病请描述： 1.脑胶质瘤是不是可以全切？一味全切会不会有什么影响？脑胶质瘤是否能全切需要考虑许多因素，比如肿瘤的大小、级别、位置以及医生的手术经验。对于低级别的、边界比较清楚的胶质瘤可以全切，尤其处于大脑无功能区的肿瘤，如在额叶、枕叶、颞叶的边缘区域的低级别胶质瘤，通过手术全切，可以达到治愈；对于在额叶、颞叶边缘区域的高级别胶质瘤，通过扩大切除肿瘤范围，少部分患者是能够将肿瘤全切的。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳但是对些特殊病例不能够一味追求全切，否则会损伤大脑的神经功能，反倒带来一些不必要的并发症。特别是对于重要功能区的胶质瘤，手术的原则是在安全前提下最大限度地切除肿瘤，也就是最大限度的保护神经功能。2.一些重要的功能区神经受到损伤后，一般可能出现哪些后果？大脑不同区域有不同的功能，如果手术损伤重要功能区，术后就会出现相应的功能障碍，比如损伤额叶优势半球的语言中枢，术后就会出现运动性失语；如果损伤颞叶后部，就会出现听觉障碍，或者感觉性失语；如果损伤中央前回或者中央后回，就会出现偏瘫、肢体运动或者感觉障碍；如果损伤枕叶，就会导致视野缺损。3.有的肿瘤如果无法全切，手术还有什么用？手术主要有几个目的，第一，通过手术可以明确病理诊断。术前通过影像学检查只是凭经验粗略诊断肿瘤的级别和恶性程度，而通过术中活检，可以对肿瘤进行明确的分级分型。明确肿瘤的病理分型对于后续的治疗以及判断病人的预后非常重要。第二，目前已有研究表明，就算有的脑胶质瘤没法达到全切，但如果胶质瘤的切除程度达到90%以上，对于延长患者的生存期也具有重大作用。当然，有些患者的颅压非常高，甚至短期内威胁到生命，那么首先手术切除肿瘤可以迅速有效的降低颅内压，缓解暂时的危险，为后续的治疗创造机会。所以，虽然有的胶质瘤不能全切，但行大部切除，尤其切除70%以上的病例对延长生存期都是非常有帮助的。4.如果手术出现肿瘤细胞残留，会不会容易复发？胶质瘤没有全切，就会有肿瘤细胞残留，若不做后续的治疗肯定会复发，因此，对这类病人必须要做一系列的后续治疗以减少复发。胶质瘤术后最常使用的治疗手段就是放化疗。在放疗方面，通常采用立体精细放射治疗，也就是适形调强放射治疗，以最大程度杀伤肿瘤而减少周围脑组织的放射性损伤。目前比较常用的术后化疗药是替莫唑胺，是目前脑胶质瘤首选的药物，较其他化疗药物效果更好，副作用更少。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9338
病请描述： 低级别胶质瘤（LGG）是一种原发性的颅内肿瘤, 约占成人原发脑肿瘤的10%，占胶质瘤的20%-25%，好发于青年人，具有弥漫浸润性生长的特点，手术切除后往往容易复发，同时常伴有恶性程度增加。WHO将其病理级别定义为II级，并根据组织成分、异柠檬酸脱氢酶(isocitrate dehydrogenase，IDH)突变和1号染色体短臂/19号染色体长臂(1p/19q)缺失状态，低级别胶质瘤分为星形细胞瘤(IDH突变型、IDH野生型、其他未特指型)、少突胶质细胞瘤(IDH突变且1p/19q联合缺失型、其他未特指型)和少突星形细胞瘤(其他未特指型)。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳影响患者生存期的风险因素包括年龄、临床特点、肿瘤性质、肿瘤大小、肿瘤生长方式、分子病理检测结果及手术切除程度等。低风险患者的中位生存期可达10.8年，但对于高风险(存在2个及2个以上不利因素)的患者，其中位生存期仅为3.9年(NCCN指南)。低级别胶质瘤的治疗策略包括手术治疗、放射治疗、药物辅助治疗、个体化治疗及观察随访。手术时机选择：对于影像学提示低级别胶质瘤且伴有明显临床症状的患者，手术切除是首选的治疗方案；对于影像学提示低级别胶质瘤但暂无明显临床症状的患者，如有高级认知功能损伤，可选手术切除，没有症状，可随访观察；影像学不能确定是否为弥慢性低级别胶质瘤或怀疑其他疾病时, 可通过活检的方式进行确诊。手术治疗：手术的目的：安全全切肿瘤；降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；明确组织病理学诊断；化疗药物筛选；降低颅内压；缓解神经功能障 碍。手术虽能解除肿瘤的占位效应和提供病理诊断依据，因肿瘤浸润生长无明显边界的特点而不能完全治愈。有临床症状、累及功能区的胶质瘤可行术中唤醒手术；未累及脑功能区的胶质瘤患者及不具备开展唤醒手术条件的可全麻手术。功能MRI、神经导航、术中MRI、术中超声、电生理检查及术中唤醒技术等的应用对功能区肿瘤已可进行术前评估，术中进行较精确的功能定位，做到非功能区肿瘤全切、功能区肿瘤达到最大程度切除同时亦降低并发症。虽然肿瘤存在内在的不均一性，但对于功能区且不愿接受或者不能接受手术、要求延迟手术而需要明确诊断的患者，活检仍不失为明确病理诊断的一种策略。放射治疗：放疗成为胶质瘤特别是恶性胶质瘤重要的辅助治疗手段。目前大多数研究认为低级别胶质瘤术后放疗能有效控制肿瘤的局部生长和防止复发。至于是否有助于延长患者生存期，目前尚无定论。同时在选择放疗的时间上仍存在争议，目前总体的观点认为：(1)术后早期放疗：对于预后不良、生存期较短的患者，术后早期放疗可明显延长肿瘤复发或进展的时间, 并可有效地控制癫痫的发作，提高患者的生活质量；(2)术后延迟放疗：对于年纪较轻且预后较好的患者，可选择术后观察的方法，以避免发生远期放射性神经毒性的潜在风险。化学治疗：化疗对进一步杀灭残存肿瘤细胞起到了作用，推荐有条件的医疗单位对低级别胶质瘤的患者进行分子病理检查：Ki-67≤3%、1p19q缺失、IDHl/2突变、MGMT启动子区甲基化、TP53突变、ATRX缺失等这些分子标志物对于化疗药物的敏感性及对患者的生存预后具有重意义。1p/19q联合缺失者化疗效果好；推荐替莫唑胺和PCV（甲基苄肼、洛莫司汀和长春新碱）作为低级别胶质瘤辅助治疗的化疗药物。个体化治疗：应根据病人的肿瘤情况、身体情况及病人和家属的治疗倾向选择手术时机和手术方法，即临床治疗必须个体化，同时结合低级别胶质瘤的分子生物学、遗传学特征判断肿瘤对放射治疗及化学药物治疗的敏感性，制定相应的辅助治疗措施。随访观察：部分功能区域的肿瘤以及脑深部（如脑干）不能手术的区域，手术可能引起永久性神经功能损害甚至危及患者生命，对年轻及处于工作年龄段的病人，这种神经功能损害会导致严重的社会和经济问题。因此，在影像学及病理活检诊断为低级别胶质瘤后，密切临床观察、随访，每3~6个月复查MRI，采用延迟手术并进行动态观察的方法对此类病人可能更为适宜。预后：在最大安全的范围下切除累及功能区的低级别胶质瘤和全切除非功能区低级别胶质瘤可使患者获得较好的预后；含有少突胶质成分的低级别胶质瘤患者的预后较好。在分子病理方面，当肿瘤发生IDHl/2突变、1p/19q联合缺失对患者的预后有利；年龄较大，肿瘤体积较大，术前存在神经功能缺失，累及功能区域的患者预后相对较差。复旦大学附属肿瘤医院 脑脊柱外科 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量1.1万
病请描述： 病史简介：患者，女，53岁，“视野缺损1年余伴头晕1个月”入院。查体：患者双颞侧偏盲，视力尚可，余神经系统查体未及阳性体征。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳鞍区MRI示：垂体窝占位性病变，大小约2.5*2.7cm，类圆形，向鞍上生长，T1等信号，T2等信号，轻度强化（图1）。头颅CT示：鞍区占位性病变，呈等高密度，未见钙化（图1）。 图1门诊拟“鞍区肿瘤”收治入院。诊疗经过：入院后进一步完善相关检查。内分泌检查见（图2）,视力视野检查见（图3）。 图2 图3科室讨论：根据影像学及辅助检查结果，考虑垂体瘤可能性大，脑膜瘤及颅咽管瘤不能排除。手术指正明确。手术治疗：全麻下经蝶鞍区肿瘤切除术，术中见：肿瘤位于垂体上方，肿瘤呈灰白色，质韧，可刮出，血供丰富，取肿瘤组织送检（图4）。 图4病理结果：我院病理结果如下（图5、6） 图5 图6术后病理提示：神经垂体颗粒细胞瘤。免疫组化指标详见（图6）术后视力视野检查如下（图7） 图7术后患者恢复顺利，术后7天出院，密切随访中。讨论：鞍区颗粒细胞瘤(granular cell tumors, GCTs)是一类起源于神经垂体和(或)垂体柄的罕见肿瘤。Boyce和Beadles早在1893年最早对一位于漏斗部的GCT(当时病理不详)予以描述；30年后，则由Sternberg首先鉴定并定义为GCT。GCT发病率有一定性别差异，男女比约1:2。一般认为，GCT生长缓慢，很少压迫垂体/垂体柄、视交叉或下丘脑而产生临床症状(内分泌异常、视力视野受损或头痛等)。GCT在MRI中缺乏特异性表现，很难与鞍区其他肿瘤相鉴别。据大多数文献报道，相较于周围脑组织，GCT在T1和T2像表现为等信号，可表现为中至重度均匀或不均匀增强；有时，还伴有正常神经垂体的高信号消失，但10%~20%的正常人可有此表现，故亦非特异性表现。目前临床上对GCT治疗策略存在一些争议，缺少共识。GCT多为良性肿瘤，且生长缓慢，大部分呈偶发表现，或由尸检发现。需注意与鞍区常见肿瘤(垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤)和其他罕见肿瘤(垂体细胞瘤、梭形细胞嗜酸细胞瘤、胶质瘤等)的鉴别诊断。同时，由于鞍区GCT肿瘤质地偏硬、血供丰富、且邻近重要组织，建议随访观察或行肿瘤部分切除术；对于术后是否需行放化疗，目前还无定论，需要更大样本量、更长随访时间的观察，以进行更深入的分析研究。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9227
病请描述： 从20世纪70年代开始，实时B型超声波技术使术中超声得到迅速发展。至90年代，彩色多普超声进一步扩大了术中超声在神经外科的应用范围。在术中，可以根据超声的实时影像特点明确肿瘤的切除程度、了解血管的位置及血流状态等。与神经导航相比，超声的实时性可避免因脑脊液释放、肿瘤组织分块切除所带来的脑移位误差。术中超声检查操作简便、设备简单，可短时间内重复进行，相较于术中MR、CT等具有一定的优势。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳颅腔内容物根据超声信号的强弱分为高回声（即超声信号表现为雪亮的白色，正常结构有大脑镰、天幕、脉络丛等；异常结构有新鲜出血、转移癌、海绵状血管瘤、脑膜瘤、血管网状细胞瘤的实质性结节、钙化灶等）、标准回声（是正常脑组织）、无回声或低回声（超声信号是黑色的，正常结构有含脑脊液的脑室和基底池等；异常结构有陈旧性出血肿瘤囊性或坏死部分）。常见脑部病变声像特点如下：1．胶质瘤高级别的胶质瘤多伴有囊性变和坏死，超声影像通常表现为回声不均、信号强弱不等，若病灶周围水肿明显，则表现为较强回声；低级别胶质瘤通常表现为较周边脑组织结构回声略高，肿瘤边界显示较为明显；囊实性病灶的囊性部分表现为无回声，实性部分呈均质的结节状或带状稍强回声，信号接近或低于大脑镰和脉络丛的高信号，瘤周多无水肿。 Solheim等报道156例高级别胶质瘤中，超声图像显示良好和中等占83％，良好指肿瘤四周分界清楚，中等包括深部信号不易和周围正常脑组织区别者；而图像显示不好的占17％，指肿瘤信号和周边脑组织界限几乎不能明显区别。2．脑膜瘤超声显示高回声信号且边界清楚。巨大脑膜瘤内部囊性变或坏死可呈现分隔的低回声信号。3．海绵状血管瘤海绵状血管瘤可有高回声边缘，内部因为陈旧性出血表现为低回声，而彩超可看见周边小的血管环绕。4．转移瘤转移瘤在MR上多数强化明显，超声通常显示为高信号，含有囊性或坏死部分为低信号。5．动静脉畸形术中彩色多普勒超声可显示动静脉畸形血流信号和清楚的边界。磁共振影像导航术中脑漂移常在0.1-8.7mm，对于脑深部小病灶，上述脑漂移程度足以导致术中病灶不能精确定位。锁孔手术时，为良好地显露病灶，术中可能采取释放脑脊液、使用甘露醇等使脑组织压力下降、塌陷的措施，因此脑移位是普遍存在的现象，仅仅依赖术前神经导航，并不能完全满足精确定位病灶、掌握病灶切除程度的要求。术中超声可以在很大程度上纠正脑移位造成的误差，并具有实时、迅捷、无创、廉价、可重复进行等优点。术中超声在明确肿瘤边界和切除程度方面具有独特的优势，这一优势主要体现在低级别胶质瘤的手术切除中。低级别胶质瘤在磁共振上通常表现为T1像等低信号，T2像高信号。单纯依据术前的磁共振影像，很难完全界定肿瘤的边界以及术中需要切除的范围，依据超声声像特点可以提示肿瘤实质与周边脑水肿，进而提供给术者需要切除的范围。彩色多普勒超声对血管和血流的显示，使其在富血供的肿瘤以及脑血管畸形的切除术中可发挥重要作用。对病灶周围及内部血管的实时显示可以避免手术对大血管的损伤，提高手术的安全性。对于脑动静脉畸形，彩色多普勒超声对供血动脉及引流静脉的显示，对术者有较好的指导作用。超声虽能为术者提供磁共振、CT等检査手段以外更多的影像资料，但并不能完全取代上述检查，尤其在术前进行手术计划制定时，声波无法穿透骨质导致超声完全无用武之地。即使术中超声能发挥较大的作用，也是建立在术前CT、MR等检查手段已经对病灶的具体位置、大小及可能的病理类型有所了解基础之上。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9541
病请描述：恶性胶质瘤的症状、临床表现（例如头痛、呕吐、癫痫、失语、瘫痪）不具有特异性，换句话说，不可能根据病人的临床表现来判断肿瘤的良恶性。所以恶性胶质瘤的术前诊断主要依靠影像学检查。 头颅CT（循证医学推荐）：CT平扫，肿瘤密度不均匀，一般为低密度，合并出血或钙化则为高密度，可见瘤周水肿和占位效应，侧脑室受压变小、中线移位。恶性胶质瘤常见出血、坏死、囊变。肿瘤边界不清。增强扫描显示不规则环形强化。胶质瘤病则多无强化或轻微斑块样强化。 头颅磁共振MRI（循证医学强烈推荐）：MRI平扫通常为混杂信号病灶，T１相为等信号或低信号，T２相为不均匀高信号，多伴有出血、坏死或囊变。瘤周水肿和占位效应明显。肿瘤常沿白质纤维束扩散。增强呈现结节状或不规则环状明显强化，而胶质瘤病则多无强化或轻微斑块样强化。髓母细胞瘤一般表现为小脑蚓部肿块，均匀明显强化，有时可见沿脑脊液扩散。磁共振DWI成像对恶性胶质瘤与脓肿的鉴别有价值，DTI能够反映胶质瘤对神经传导束的侵袭，BOLD-fMRI可以判断胶质瘤与大脑皮层功能区的关系。MRS显示恶性胶质瘤Cho 峰增高，NAA峰降低，出现Lip或Lac峰。NAA/Cr，NAA/Cho，Cho/Cr比值可鉴别胶质瘤的良恶性程度，并判断恶性胶质瘤周围是否存在肿瘤细胞浸润。 核医学显像（PET-CT）：根据肿块的葡萄糖代谢和氨基酸代谢水平，有助于鉴别恶性胶质瘤和放射性坏死。 当然，最准确的诊断是术后病理诊断，因此对于高度怀疑是恶性胶质瘤的患者，家属通常都抱着宁可信其有的态度，积极手术治疗。 关于恶性胶质瘤的诊断与鉴别诊断方面更多专业知识，请参阅郑学胜大夫患友会——恶性胶质瘤知识库 ；我们会实时发布最新研究进展。
郑学胜 2017-08-30阅读量1.4万