病请描述：10.前列腺特异抗原（PSA） PSA是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白，PSA主要存在于前列腺组织中，女性体内不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清参考值＜4μg/L；PSA具有器官特异性，但不具有肿瘤特异性。诊断前列腺癌的阳性率为80%。良性前列腺疾病也可见血清PSA水平不同程度升高。血清PSA测定是前列腺癌术后复发转移和疗效观察的监测指标。在血液中以两种形式存在：结合PSA和游离PSA、F-PSA/T-PSA比值是鉴别前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指标。F-PSA/T-PSA＞0.25多为良性疾病；F-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌。 11.前列腺酸性磷酸酶（PAP） 前列腺癌血清PAP升高，是前列腺癌诊断、分期、疗效观察及预后的重要指标。前列腺炎和前列腺增生PAP也有一定程度的增高。 12.β2微球蛋白(β2-MG) β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）表达在大多数有核细胞表面。临床上多用于诊断淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多发性骨髓瘤。其水平与肿瘤细胞数量、生长速率、预后及疾病活动性有关。此外，根据此水平还可用于骨髓瘤患者分期。血清β2-MG可以在肾功能衰竭、炎症及多种疾病中均可增高。故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。 13.神经元特异性烯醇化酶（NSE） NSE为烯醇化酶的一种同工酶。NSE是小细胞肺癌（SCLC）的肿瘤标志物，诊断阳性率为91%。有助于小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC）的鉴别诊断。对小细胞肺癌的疗效观察和复发监测也有重要价值。神经母细胞瘤，神经内分泌细胞瘤的血清NSE浓度可明显升高。 14.细胞角蛋白19（Cyfra21-1) Cyfra21-1是细胞角蛋白-19的可溶性片段。Cyfra21-1是非小细胞肺癌，特别是肺鳞癌的首选标志物。与CEA和NSE联合检测对肺癌的鉴别诊断，病情监测有重要价值。Cyfra21-1对乳腺癌，膀胱癌，卵巢癌也是很好的辅助诊断和治疗监测指标。 15.鳞状细胞癌抗原（SCCA） 鳞状细胞癌抗原（SCCA）是从宫颈鳞状上皮细胞癌组织提取的肿瘤相关抗原TA-4，正常人血清含量极微＜2.5μg/L。SCCA是鳞癌的肿瘤标志物，适用于宫颈癌、肺鳞癌、食管癌、头颈部癌，膀胱癌的辅助诊断，治疗观察和复发监测。 16.核基质蛋白-22（NMP-22） NMP-22(Nuclear Matrix Protein-22)是细胞核骨架的组成成分。与细胞的DNA复制、RNA合成、基因表达调控、激素结合等密切相关。膀胱癌时大量肿瘤细胞凋亡并将NMP22释放入尿，尿中NMP22可增高25倍。以10kU/mL为临界值，对膀胱癌诊断的敏感度为70%，特异度78.5%。对浸润性膀胱癌诊断的敏感度为100% 。 17.α-L-岩藻糖苷酶（AFU） AFU是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患（包括良、恶性肿瘤）。血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义，甚至优于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，在使用AFU时应与AFP同时测定，可提高原发性肝癌的诊断率，有较好的互补作用。 如何看待肿瘤标志物检测结果? 1、肿瘤标志物的检测结果仅用于参考，疾病的诊断还需要结合相关影像学或病理学检查。 2、肿瘤标志物检测呈阳性不一定就是肿瘤，而仅仅是一种提示和信号，许多其他疾病也会引起肿瘤指标的异常。 3、当然，肿瘤标志物检测呈阴性也不能100%确定安然无恙，在肿瘤较小，或者肿瘤组织表面被封闭等情况会导致标志物检测不明显。 因此，肿瘤标志物检测结果阴性但有肿瘤警告信号者仍需做进一步的防癌检查。 5种人需定期做肿瘤标志物筛查 1、40岁以上人群； 2、身体出现了“癌症信号”者； 3、严重污染厂矿企业的从业者； 4、长期接触致癌物质人群； 5、癌症高发区或有癌症家族史的人群。
叶臻 2018-12-06阅读量1.2万
病请描述：世界卫生组织指出，如果能早期诊断并及时治疗，大部分的肿瘤是可以治愈的。而早发现是解决癌症防与治的关键中的关键。现在肿瘤标志物检测，是早期发现无症状微小灶肿瘤的重要途径。 常见的肿瘤标志物有哪些，具有什么检测意义呢？ 肿瘤标志物组合筛查 没有哪一种肿瘤标志物的准确率能达到100%准确，一种肿瘤标志物也可能与多种肿瘤相关，临床上常采用组合筛查的方式。 肿瘤普查四项：AFP、CEA、Fer、β2-MG 肿瘤三项：AFP、CEA、CA199 妇科肿瘤五项：AFP、CEA、CA125、CA153、CA199 卵巢癌二项：CA125、CEA 乳腺癌二项：CA153、CA199 消化道肿瘤六项：AFP CEA CA199 CA242 CA724 CA50 肝胆肿瘤五项：AFP CEA CA199 CA125 CA50 胃癌三项：CEA CA724 CA199 肺癌三项：CEA NSE CYFRA211 前列腺癌三项：PSA FPSA PAP 前列腺癌两项：PSA FPSA 1.癌胚抗原（CEA） 癌胚抗原可谓是最广谱的指标，它的升高可见于结/直肠癌、胃癌、肺癌、胰腺癌。 一些泌尿系肿瘤如乳腺癌、卵巢癌、子宫及子宫颈癌等，其他恶性肿瘤也有不同程度的阳性率。此外，肝硬化、肝炎、肺气肿、肠道憩室、直肠息肉、结肠炎等良性病也会导致CEA升高，胸腔积液、腹水、消化液、分泌物中的CEA常常升高。约33%的吸烟人群的CEA会升高，需要特别注意。 2.甲胎蛋白（AFP） 甲胎蛋白是一个古老但优秀的肿瘤标志物，在原发性肝癌中特异性很高，阳性率达70%。 如果患者有乙肝病史、肝脏有包块、AFP＞400ng/ml且持续1个月，则很可能为肝癌。 除肝癌之外，内胚窦癌、畸胎瘤、睾丸癌、卵巢癌、胃癌伴肝转移者AFP也会升高。 病毒性肝炎、肝硬化患者绝大部分也会出现AFP升高，但不会超过400ng/ml。 3.糖类抗原125（CA125） 糖类抗原125在临床上最重要的意义就是反映卵巢癌，阳性率达61.4%。 同时CA125是判断卵巢癌疗效和复发的良好指标，治疗有效时CA125下降，复发则CA125升高先于症状。 CA125于其他恶性肿瘤如宫颈癌、宮体癌、子宫内膜癌等也有一定的阳性率。 4.糖类抗原19-9(CA19-9) 糖类抗原19-9是消化系统肿瘤中一个重要的指标，在胰腺癌、胆囊癌、胆管壶腹癌中，CA19-9明显升高，尤其是胰腺癌，晚期阳性率可达75%。此外，胃癌、结/直肠癌、肝癌中CA19-9阳性率大约为50%、60%、65%。 需要注意的是，急性胰腺炎、胆囊炎、胆汁淤积性胆囊炎、肝炎、肝硬化等一些消化道炎症中，也可能会使CA19-9有不同程度的升高。 5.糖类抗原15-3(CA15-3) CA15-3在乳腺癌诊断方面有重要的临床意义。在乳腺癌初期的敏感性较低，为30%，于乳腺癌晚期敏感性高达80%。 对乳腺癌的疗效观察、预后判断、复发和转移的诊断有重要的价值。 6.糖类抗原50(CA50) 糖类抗原50也是一个非常广谱的肿瘤标志物，肝、肺、胃、结/直肠、胰腺、胆囊、肾、子宫、卵 巢、乳腺、膀胱、前列腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤中都有升高。在肺炎、肾炎、胰腺炎、结肠炎等某些感染性疾病中也会升高。某些溃疡性疾病、自身免疫性疾病也有CA50升高的现象。 7.糖类抗原242（CA242） CA242是与胰腺癌、胃癌、大肠癌相关的糖脂类抗原。血清CA242用于胰腺癌，大肠癌的辅助诊断，有较好的敏感性（80%）和特异性（90%）。肺癌，肝癌，卵巢癌患者的血清CA242含量可见升高。 8.胃癌相关抗原（CA72-4） CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7％。结/直肠癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌也有一定的阳性率。 9.铁蛋白（SF） 铁蛋白升高可见于下列肿瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L，当肝癌时，AFP测定值较低的情况下，可用铁蛋白测定值补充，以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因可能是由于细胞坏死，红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。
叶臻 2018-12-06阅读量1.4万
病请描述： 患者提问：疾病:怀过唐氏儿病情描述:生过一个健康的孩子，为什么还会怀唐氏？唐氏不是遗传吗？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：唐氏儿是遗传病的一种。所谓遗传病并不是特指通过遗传的方式传承给给下一代的疾病。遗传病的定义是遗传物质发生了异常导致的疾病。遗传病可以通过遗传的方式遗传给下一代，而遗传病中还有很常见的一部分是由于遗传突变造成。每个人在孕育下一代时都在面临的类似风险，虽然这种风险是我们所不愿承受的，但我们应该正确的认识这种风险，这种风险更像是“交通意外”，一种为了妊娠而必须承担的意外。河北省人民医院生殖遗传科张宁遗传病分为染色体病，单基因病，与多基因病。其中单基因病和多基因病多和家族史有一定的关系，染色体病绝大多数的情况下和家族史没有关系。常见的单基因病包括，地中海贫血，耳聋，苯丙酮尿症，色盲，进行性肌营养不良等，多基因病其实更多，糖尿病，高血压，克罗恩氏病，乳腺癌，许多我们临床是上接触到的病就是多基因病。染色体和基因分别代表了遗传物质的不同层面。就好比世界的本质是物质，而物质是由于分子和原子组成的。原子组成了分子。基因组成了染色体。分子通过不同的排列组合组成了不同的物质。而原子通过不同的排列组合组成了分子。基因通过不同的排列组合形成了染色体，染色体通过不同的排列组合形成了不同的物种。染色体就好比骨架，如过染色体出现问题多表现为自然流产，少数是出生缺陷。而基因多属于小的改变，如果改变的部位比较关键就导致了后天性发病。唐氏儿属于遗传病中的染色体病。这种类型的遗传病绝对大数（约97%）都和父母本身染色体是否正常没有关系，而和父母遗传物质交融时产生的错误有关系。这种错误每个人每次怀孕都有可能遇到，只是一次意外而已。再次妊娠再次发生率约为2%。再次怀孕后可以通过羊水穿刺进行产前诊断，或者进行无创静脉血进行筛查。患者提问：那我们再怀孕的话还需要染色体检查吗？如果我们夫妻两人做染色体检查需要多少钱啊？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：我们医院也人的染色体收费是460元。国家规定的是360元，但是现在许多医院已经收费到了500元甚至更多。当然如果按国家的规定收费就会很久很久才能出报告。是否需要检测那要看那个唐氏儿的核型报告，如果是唐氏儿合并异位就检查夫妻双方的染色体，如果就是唐氏儿没有合并异位就不用查夫妻双方的染色体。唐氏儿合并异位的比例约占2%。患者提问：就是要看我们做的那个羊穿报告吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：是的。需要根据你胎儿的染色体核型决定是否给你们夫妇进行染色体核型分析。如果是47，XN+21，这种情况就不用针对夫妇染色体核型进行分析，这种比例能占大唐氏儿的98%。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述：乳腺癌患者术后患侧上肢肿胀的发生和应对 1、发生率 国外 6～60% 国内 15～33% 2、发生时间 术后六月～四年 3、原因 先天性的淋巴管发育不全 手术→切除、术后疤痕粘连 放疗→局部组织纤维化 4、分级 轻度：患侧周经比健侧粗3CM以下，或上肢近端，或病程短（半年内）。 中度：患侧周经比健侧粗3CM～6CM，或整个上肢。 重度：患侧周经比健侧粗6CM以上，或皮肤硬韧，或手指、前臂、上臂、肩关节肿胀活动严重受限，易感染出现丹毒、皮下毛细淋巴管炎等发作。 5、预防 （1）减少血液淋巴液回流受阻的因素 术后早期适当活动 患侧上肢不输液、抽血、测血压 预防患侧上肢感染（淋巴管炎） 衣服袖口、乳罩的带子应宽松 （2)减少血液淋巴液流入患侧上肢 患侧上肢避免提重物 减少患侧上肢的下垂（平时尽可能将手放在上衣或裙子的口袋里) 避免手臂过热或过冷 注意低盐饮食 (3)帮助血液、淋巴液回流 抬高手臂，高于心脏的位置 加压绷带、加压服 (4)放射治疗时，减少对皮肤的摩擦 宜穿纯棉衣服 保持其清洁和干燥，不要贴胶布等刺激性的东西。 坚持锻炼 6、治疗 药物治疗：利尿剂、迈之灵、爱脉朗（地奥司明）等 物理治疗：手法淋巴引流按摩、口腔负压吸引 压力泵治疗？(有争议） 低水平放射治疗、低功率激光治疗 手术治疗：淋巴管－静脉吻合加压力治疗
谢轶群 2018-11-08阅读量1.4万
病请描述： 乳腺癌无腋窝淋巴结转移，是否化疗要根据肿瘤大小和ER、PR、Her-2来决定。同济大学附属东方医院肿瘤科周俊1、ER、PR阳性，HER-2阴性，肿瘤≤0.5cm，只需要内分泌治疗；肿瘤≥0.6cm，需要21基因RT-PCR复发风险检测，如果复发评分超过30分，需要辅助化疗。2、ER、PR阴性，HER-2阴性，肿瘤≥0.6cm，就需要辅助化疗；肿瘤≤0.5cm则无需化疗。3、ER、PR阳性，HER-2阳性，需要内分泌治疗联合赫赛汀治疗，肿瘤>1cm的需要辅助化疗；肿瘤<1cm则无需化疗。4、ER、PR阴性，HER-2阳性，肿瘤≥0.6cm就需要辅助化疗联合赫赛汀治疗；肿瘤≤0.5cm就只采用赫赛汀治疗。5、如果肿瘤≤0.5cm，淋巴结有微转移，ER、PR阴性，无论HER-2是阳性还是阴性，都需要辅助化疗。术后可以考虑中药扶正抗瘤，治则多为疏肝理气、健脾消痰。
周俊 2018-10-22阅读量9403
病请描述： 拉帕替尼用于化疗和赫赛汀治疗失败的HER2阳性晚期或转移性乳腺癌，直至肿瘤进展或患者死亡。用法：拉帕替尼1250mg，每天一次，饭前或饭后至少一小时口服;联合卡培他滨2000mg/m2，每12小时一次，饭后半小时内口服，用2周停1周。注意：如果左室射血分数减少，应停用。当左室射血分数恢复正常，且患者无任何异常症状至少2周后，可重新用拉帕替尼，剂量减到1000mg/m2。如果药物毒性到2级或更高，立即停药，只有毒性改善到1级或更低，才能重新服用1250mg/m2，如果毒性再现，则应减到1000mg/m2。严重肝功能不全者，剂量减到750mg每天。
周俊 2018-10-22阅读量9199
病请描述： CA125增高不仅见于卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、乳腺癌等妇科肿瘤，还可以见于胰腺癌、肠癌、胃癌等消化道肿瘤，另外，盆腔炎、囊肿、肝炎等良性疾病也可以增高。如果增高幅度在正常上线一倍以下，不能说明良恶性；恶性常常大于400ku/L。肿瘤术后如果复发或转移引起CA125增高通常会早于能检查出瘤体的2-6个月。
周俊 2018-10-22阅读量9940
病请描述：乳腺疾病是当前高发的一种疾病，乳腺癌的年轻化趋势十分明显，上海市乳腺癌发病率长期位列全国首位。根据2018年有关国际报告中披露的数据，我国乳腺癌5年生存率处于相对较高的水平（约80%左右）且逐步提高。尽管乳腺癌患者生存率不断提升，但治疗过程中的放疗、化疗等治疗措施仍不可避免的会导致女性卵巢早衰，进而导致不孕。有数据显示，80%的肿瘤生存患者经治疗后罹患不孕症。在临床工作中，经常会遇到因不了解或没条件进行生育力保存而失去孕育生命机会的乳腺癌患者，十分令人惋惜。对乳腺癌患者特别是年轻乳腺癌患者而言，生育力保存同样应该受到高度重视。本文就乳腺癌患者的生育力保存做一浅析，希望能帮助到更多的患者。一、乳腺癌治疗为何会影响生育力？乳腺癌患者术后化疗、放疗、内分泌治疗等抗癌治疗对生育力均会产生一定的影响。化疗会破坏女性卵巢内的储备卵泡。比如，烷化剂（化疗药物的一类）可以诱导交叉连接、破坏单链DNA，进而导致DNA损伤。对接受化疗的患者进行组织标本和组织学检查时，能观察到组织间质纤维化和卵巢血管损伤以及卵泡数量的减少甚至完全丧失。就放疗而言，人卵母细胞对辐射的有害影响非常敏感，2Gy的剂量就会损害50%的卵巢储备功能。放疗损伤卵巢的程度受到辐射场、辐射剂量和暴露时年龄等多因素的影响。内分泌治疗对卵巢的影响，可以分为直接效应和间接效应。直接效应指发生于治疗期间发生, 出现排卵和子宫内膜功能障碍。间接影响指延迟发生，可能导致卵巢衰老等结果。二、乳腺癌患者能否妊娠？乳腺癌患者妊娠是否有风险，这是一个一直存在争议的话题，这也是令很多乳腺癌患者放弃生育的原因。近年来，越来越多的证据表明妊娠对乳腺癌患者是安全的。2017年在国际肿瘤权威期刊Journal of the National Cancer Institute（JNCI）上发表的一项回顾性分析显示雌激素受体ER(+)、ER(-)及所有乳腺癌患者妊娠组和非妊娠组的无病生存期未见差异。ER(+)乳腺癌患者妊娠组和非妊娠组间的总生存期未见差异。特别是在ER(-)乳腺癌患者中，妊娠队列的总生存期明显改善。同时，无论乳腺癌患者的ER状态如何，流产对其预后均没有影响。这些研究表明，乳腺癌患者经过科学规范的评估和治疗，是可以妊娠的。三、乳腺癌患者的生育力保存方法有哪些？乳腺癌患者的生育力保存在目前临床上主要可行的方法有辅助药物和辅助生殖技术。应用辅助药物促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）保护卵巢生育力一直存有争议。2015年的有研究分析了12个随机对照试验（RCT）、1231名乳腺癌患者，促黄体激素释放激素类似物（LHRH-a）在乳腺癌患者化疗中的保护作用。乳腺癌患者化疗过程中应用LHRH-a可使卵巢早衰发生率显著降低、妊娠率明显提高。但从目前临床实践来看，效果仍存在争议，需进一步研究明确。辅助生殖技术，主要包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等技术。胚胎冷冻技术是将通过试管培育得到的胚胎进行长时间冷冻保存。冻融周期胚胎与新鲜周期胚胎相比，妊娠率明显提高，这可能是由于在冻胚移植周期中胚胎与子宫内膜的同步性得以提高。卵母细胞冷冻，也就是常说的冷冻卵子。目前，玻璃化冷冻卵母细胞的复苏率能达到92.5%。卵巢组织冷冻技术通过冷冻部分卵巢，可将卵巢组织“储存”起来，应用卵巢组织冷冻技术，卵巢解冻移植后成功分娩的案例，截至2017年6月活产数已超过130个。此外，还有一些现代生物技术，如干细胞治疗、人造卵巢技术等。以上这些方法，无论是辅助药物，还是胚胎冷冻、卵母细胞冷冻或卵巢组织冷冻，都各有优缺点，并存在与乳腺癌治疗时间窗口的重叠，需要乳腺科医生、生殖科医生和患者及家属进行充分的沟通和科学的决策。四、我们的经验和做法我院乳腺外科与长征医院生殖中心较早就乳腺癌患者的生育力保存开展了合作和探索，本人也有幸担任中国妇幼保健协会生育力保存委员会委员。我院乳腺外科作为上海市最早成立的乳腺外科专科之一，是上海市特色优势学科，而长征医院生殖中心是中国妇幼保健协会生育力保存委员会主任委员单位。在近年的合作中，我们对乳腺癌患者的治疗和生育力保存逐步形成了一套较为规范完善的程序和方法，既确保肿瘤治疗效果，又为患者留下了孕育生命的机会，已成功的为数名乳腺癌患者进行了生育力保存。在临床工作中，我们会对预后较好的育龄期女性乳腺癌患者进行是否需要生育力保存进行询问，了解患者的需求情况。对有生育力保存要求的患者，首先由专门的医生结合患者情况进行专业咨询，对生育力保存的方法、利弊及乳腺癌治疗方案进行介绍。对需要进一步具体实施辅助生殖的患者，我们会与长征医院生殖中心联系，安排至长征医院就诊咨询。就诊后，由患者、我们乳腺外科、生殖中心三方共同进行研究协商，制定安全可行的实施方案，安排具体治疗流程并长期进行跟踪随访。我们希望通过自己的努力，为更多年轻乳腺癌患者保留孕育生命的希望，圆一个做母亲的梦想，帮助她们从生理上、心理上完整的回归社会、回归家庭，实现真正意义上的完全康复。
谢轶群 2018-09-04阅读量1.8万
病请描述： 摘要：分析系统论在乳腺癌预后多因素研究中的指导和预见作用，阐明在临床科学研究中自觉、主动地运用系统论的科学方法，可以拓展研究思路，为乳腺癌的治疗提供新的方法；同时也提示还原法仅是系统论研究的基础方法之一，而非唯一方法。在基于系统论的研究中，应当将还原法、整体法有机结合。上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群 关键词：乳腺癌，多因素研究，预后，还原论，系统论 The system theory perspective of multivariate analysis of breast cancer prognosis Xie yi-qun,Yi Hai-ying,BAO Jia-lin, Wu yin，Department Of Breast disease,Shanghai Huangpu Center Hospital, Shanghai 20002, China Abstract : To analyze the directory and prophetic effect of system theory in the study of multivariate analysis of breast cancer prognosis.The consciousness and initiative application of system theory in medical study could extend the research thoughts and provide new ways to therapy of breast cancer．Reduction method is just one of basic methods of system theory study ,not the only way.Reduction method and wholeness method should be combined organically inthe study based on system theory. Key words: breast cancer,multivariate analysis, prognosis, reductionism,system theory 乳腺癌是西方国家女性最常见的恶性肿瘤[1]，在我国乳腺癌已经位居女性恶性肿瘤首位，且发病率逐年上升。影响乳腺癌的预后因素很多，目前的研究虽然在某些方面达成了共识，但似乎又存在争议、矛盾。这就需要通过系统论来找到出路。大致来讲，哲学包括本体论和方法论。其中方法论的研究因其对科学研究的指导和预见作用而备受关注。而方法论经历了从还原论到系统论的发展。本文试图通过分析系统论在乳腺癌预后多因素研究中的指导作用和预见作用，阐明在临床科研中自觉、主动地运用系统论的科学方法，可以拓展研究思路，进而引领乳腺癌治疗进入新的飞跃。 1 以还原论为基础的近现代乳腺癌预后多因素的研究 还原论是指把物质的高级运动形式归结为低级运动形式，用低级运动形式的规律去代替高级运动形式的规律的形而上学观点。还原方法指简化、缩减、降低、归并，这种把较高（复杂）层次分解为较低（较简单）层次的研究方法。还原论与还原方法既有联系又存在着质的差别，还原作为一种方法对科学研究来说是必要且有效的，但就对事物的认识而言并不充分；还原论则是对还原方法的认识功能不加限制地扩大所形成的一种哲学思想[2]。迄今为止，以还原论为哲学指导的医学研究已经取得了辉煌的成就，并诞生了相应的学科，诸如分子生物学等[3]。 在乳腺癌预后多因素研究方面，亦是如此。学者们通过将影响乳腺癌预后的多个因素分解，诸如年龄、病理类型、肿瘤大小、淋巴结转移、雌激素受体（estrogen receptor， ER）及孕激素受体（progesterone receptor，PR）状态等，分别进行了它们各自对乳腺癌预后影响的单因素研究，然后在还原论的指导下将各结果简单相加，进而指导治疗及预后，显著提高患者生存率。如关印等[4]通过对128例10个以上淋巴结转移乳腺癌患者的单因素分析显示，淋巴结转移个数大于20个，转移淋巴结比例大于0.8，有脉管瘤栓者无病生存和总生存较差；受体阴性者总生存较差；放疗可改善无病生存。 在乳腺癌预后多因素研究中，还原论发挥了重要的作用，但本身也存在不可避免的局限。如单因素分析发现化疗在浸润性乳腺癌患者中均具有极高的价值，但多因素研究发现年龄因素应与化疗同时考量，不同年龄组患者化疗效果存在明显差异。 2 以系统论为方法的乳腺癌预后多因素研究现状 所谓系统论指把研究对象如实的作为一个系统（包括若干相互作用的要素并有确定性能的整体），按照系统特性和系统规律来处理和认识问题的思路和方法。系统特性和系统规律包括整体性原理、联系性原理、有序性原理、动态性原理及整体最佳原理。系统生物学正是以此方法论为基础而应运而生的。 同样在乳腺癌预后多因素的研究中，人们发现多因素共同作用的结果并不简单等于各因素作用之和。如在单因素研究中，激素受体状态对乳腺癌预后的影响较为明确，ER（-）者预后较差，而不同化疗方案（阿霉素、环磷酰胺、多西他赛，ACT及环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶，CAF）对预后的影响存在争议，进而引发了对二者的多因素研究。Berry等[5]回顾分析了6644例有淋巴结转移的乳腺癌患者。ER（-）和ER（+）患者接受术后辅助化疗获益更多,且ACT方案较CAF方案复发率及死亡率低50％。可见激素受体状态与化疗方案存在交互作用，激素受体状态对化疗方案对乳腺癌预后的影响有作用，这两个因素对预后的影响不是简单的累加。诸如此类的多因素研究，还有人类表皮生长因子受体2(Human Epidermal growth factor Receptor-type 2，HER2)的状态与化疗方案对乳腺癌预后的影响。Pritchard KI等[6]在Mammary 5随机对照研究中，观察了710例淋巴结转移的绝经前乳腺癌病例中肿瘤组织中有HER2基因扩增的患者，若根据无复发生存率来评价，环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶（CEF）方案要优于环磷酰胺、氨甲碟呤和氟脲嘧啶（CMF）方案，总体生存率评价的结果也是如此。肿瘤组织中无HER2扩增者，CEF并不能提高其无复发生存率，也不能提高其总体生存率。治疗与HER2扩增的相互作用经校正后的OR值分别是：无复发存活率为1.96、总体生存率为2.02。可见，乳腺癌细胞中HER2的扩增状态与含蒽环类抗癌药物的化疗方案存在交互作用，HER2的扩增状态对化疗方案对乳腺癌预后的影响有作用，这两个因素对预后的影响也不是简单的累加。 可见，在乳腺癌预后多因素的研究中自觉、主动地运用系统论的科学方法，可以拓展研究的新思路，解决一些长期疑惑的问题。 3 乳腺癌多因素研究中系统论的发展 目前以系统论为方法的乳腺癌预后多因素的研究主要是以还原方法为基础，进一步研究其交互作用，仍是先分割再组合，仅意识到组合不是简单的加法，意识到“整体大于部分之和”。但是我们必须明白，从系统的发生学来看，存在两个系统：组合系统和分化系统。对于组合系统，我们当然可以以还原方法来进行系统的研究。但是对于分化系统，不能被分割或者分割后完全改变了系统自身固有的特性，不能再称之为“系统”。如果还是用基于还原方法的系统论方法是行不通的，并可能产生错误的结论。可见还原方法仅是系统论研究的基础方法之一，而非唯一方法，基于系统论的研究方法应当将还原法、整体法有机的进行结合。 对于一些分化系统，其整体不能分割，若强行进行分割研究，由于分割后的部分可能完全不同于原整体而出现错误的研究结果，这时只有将这个系统作为一个整体来研究。如在乳腺癌预后多因素的研究中，乳腺癌激素受体状态及内分泌治疗两者不可分割，存在统计学中共线性，应作为一个整体来研究。 同样，对于其他一些组合系统，其各组合部分又可分为组合亚系统和分化亚系统，整体只能进行部分分割，则必须以还原法和整体法相结合的方法来研究。如在乳腺癌预后多因素的研究中，预后的结果和发生预后结果的时间不可分割，而其又受多因素影响，这些因素有些可以分割，可以以还原法进行研究；有些则必须做为整体研究的。而影响因素之间可能不存在相互作用，可能存在协同作用或拮抗作用。英国统计学家Cox提出的比例风险模型正是基于这样的系统方法论的考虑。但目前国内Cox比例风险模型应用并不广泛，且由于不能认识到因素间的交互作用，往往不能加入因素乘积相来探讨其交互作用，只是将各因素简单的做线性相加，这正是阻碍多因素研究的原因之一。因而，乳腺癌预后多因素研究中，运用结合整体法和还原法的系统论方法是必要且有效的。 综上所述，在乳腺癌预后多因素研究中，还原论确实发挥了巨大作用，但伴随生物科学和复杂性科学的兴起,还原论的局限性逐渐显露，成为阻碍科学进步的绊脚石,为此超越还原论成了科学发展的一个共同目标[7]，由此也诞生了系统论。在临床医学科学研究中自觉、主动地运用辩证思维方法和系统论的科学方法，可以拓展思路，为疾病的诊治提供最佳方案，对促进和指导临床治疗有极其重要的意义，就系统论的具体研究方法而言，还原法仅是系统论研究的基础方法之一，并非唯一方法，基于系统论的研究方法应当将还原法、整体法有机的结合。
谢轶群 2018-07-28阅读量5238
病请描述： 乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，发生率约3 ～8％，除外全身性疾病、垂体肿瘤和药物等原因（可通过血液检查、病史询问排除）外，多数为乳腺本身病变所引起，常见原因为导管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性增生、乳腺癌和乳腺急慢性炎症等．目前针对乳头溢液的检查方法，有溢液涂片细胞学检查、选择性乳腺导管造影术、乳管镜检查等。乳管镜检查因其诊断率高、直观反应病变情况，兼具乳管炎症治疗效果而越来越收到重视。上海市黄浦区中心医院乳腺外科谢轶群 乳管镜的延生于80年代后期，至1991年冈崎亮(Okazaki)等与藤仓株式会社共同研制开发成功纤维乳管镜(Fiberoptic ductoscopy，FDS)（由冷光源、影像监视器、影像记录器和光导纤维组成），是目前临床应用之基础。 纤维乳管镜是一种微型内镜，其目前临床的主要应用为：1、作为乳头溢液病因的重要检查手段；2、治疗乳管炎的最佳方式之一。 乳管镜的操作简单步骤为：1、扩张溢液乳管（略感疼痛）；2、插入纤维乳管镜，同时注入含局麻药、抗生素、抗炎药的液体（疼痛消失）；3、开始检查并治疗患者；4、拔出乳管镜，局部涂抹金霉素眼膏，24小时内禁浴。
谢轶群 2018-07-28阅读量7228