病请描述：膝骨关节炎（KOA）是多发于中老年的慢性、退行性关节疾病，临床主要表现为膝关节不同程度的疼痛、肿胀、和功能障碍，严重者还可出现畸形。现阶段对于KOA的治疗通常采取的是基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次阶梯治疗策略。其中关节镜清理术就属于修复性治疗的重要类型。 什么是关节镜清理术？ 关节镜是一种微创技术，近年来在国内发展迅猛，是关节外科的重大技术突破。关节镜兼具诊断和治疗的作用，不仅可以分级判断关节软骨退变程度，同时还能通过灌洗调整膝关节腔内渗透压，冲出关节内的炎性因子，阻断恶性循环，营造良好的关节内环境。关节镜清理术，又被称为关节清理术、关节镜，是关节镜治疗的重要部分，指的是在关节镜下对关节（以膝、肩、髋关节为主）进行清理，其中以膝关节清理术最常见。膝关节清理术包括关节腔液体灌洗、摘除游离体、切除不稳定状态的软骨瓣、刨除增生肥厚的病变滑膜、半游离状态的软骨瓣、软骨成形、修整退变打磨撕裂半月板和切除骨赘等[1]，使关节症状减轻、关节功能改善。相较于传统的开放性手术，关节镜清理术具有创伤小、术后卧床时间短、恢复快、并发症发生率低的特点，开创了KOA诊断与治疗的新领域。关节清理术目前存在两种方式，广泛清理术和有限清理术[1]。关节镜下有限清理术与广泛清理术治疗KOA 的短期疗效相当，但有限清理术因其手术时间短，术后疼痛轻、恢复快等优势被更多学者推荐应用。 关节镜清理术对哪些人适用？ 关节镜清理术适用于轻度和中度OA，出现关节疼痛、关节绞锁、关节活动受限、疼痛肿胀情况与X线表现不一致，关节间隙只有轻度变窄或基本正常，关节力线基本正常(内外翻畸形轻)者；因关节软骨板破裂、游离体、关节软骨、关节软骨活瓣、滑膜皱襞，骨赘撞击而引起的绞锁或打软腿等机械性症状患者[2]；对软骨缺损范围一般不超过3cm2者，以及年轻病人的效果较好。2021年出台的《中国骨关节炎诊疗指南》推荐：伴有绞锁症状的KOA，如存在游离体、半月板撕裂移位者，通过关节镜下清除游离体、清理半月板碎片，大多数患者可在短期内改善疼痛症状和关节功能；对合并半月板退变相关症状或仅有膝关节疼痛症状的KOA患者，关节镜手术可短期内缓解疼痛症状，但中长期疗效可能并不理想[3]。 针对关节镜清理术的护理 1.术前护理：仔细了解患者既往病史，积极控制原有疾病，以降低手术风险。向患者讲清关节镜手术的过程、优势及可能出现的并发症，消除病人紧张、焦虑、恐惧的心理，使患者以较为放松的心态接受手术及后续康复治疗[4]。2.术后护理：术后早期护理的重点是要注意患者伤口渗血、疼痛等情况，特别对于高龄患者，要密切监测生命体征，观察重要脏器的功能变化，同时严格控制输液量及输液速度，防止意外发生。术后用厚敷料和弹力绷带对患者进行加压包扎，松紧度要适宜，应根据病人自我的舒适度及护理人员观察肢端血液循环及肿胀程度进行调整。患肢宜抬高20°~30°，保持关节接近伸直位，伤口处可用冰袋降温，以减少出血、缓解肿胀和疼痛[4]。3.术后并发症的预防与护理：观察肢端颜色、温度、肿胀及足背动脉搏动情况，询问患者感觉、患肢疼痛度，指导病人主动进行足趾屈伸活动及肌肉收缩运动，以防发生深静脉血栓及骨筋膜室综合征。观察并及时调整弹力绷带松紧适度，既达到加压的目的，又不会因过紧影响静脉回流继而出现渗血、关节积液。此外还要告知病人在伤口愈合前注意卧床休息，不可过早下床活动，避免膝关节屈曲负重[4]。 关节镜清理术的联合治疗关节镜清理术只能短期改善关节内环境，无法从根本上逆转KOA的病理进程，因此术后常可能伴发周围炎性改变，出现关节疼痛、肿胀、功能障碍等不适。因此常与其他治疗方法联合应用。 1.关节镜清理术联合物理治疗（1）与臭氧（O3）联合治疗：O3是一种强氧化剂，医用O3在局部使用时可缓解组织的缺氧程度，分离关节内组织的黏连，减轻膝关节滑膜组织的水肿，从而达到抗炎镇痛、调节免疫的作用。O3用于治疗KOA，主要机制在于其能够抑制炎性细胞因子，增强机体清除自由基的能力，减轻关节软骨的破坏。不过，O3无法清除已产生的炎症细胞因子，而关节镜清理术则可以清除坏死组织及炎症因子，二者联合治疗，可互补不足，改善膝关节内环境，缓解患者的临床症状[5]。（2）与电针联合治疗：电针是一种增强针刺治疗的方法，用于治疗KOA可改善膝关节的关节运动度，调节膝关节的肌力平衡，改善软骨细胞TNF-α和IL-1β的表达，从而缓解患者的疼痛。研究显示，电针与关节镜清理术联合治疗，先通过关节镜进行有限清理，清除关节内的磨损，减轻炎性反应，术后再进行电针治疗，可起到改善局部微循，促进局部组织代谢和修复[5]。 2.关节镜清理术联合药物治疗（1）与关节腔注射药物联合治疗：如糖皮质激素、医用几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。以玻璃酸钠为例，其主要成分为透明质酸，在关节腔内主要由滑膜B细胞分泌，可在关节运动时起到润滑和吸收震荡的作用。行关节镜清理术后，大量等渗盐水冲洗关节腔时可能引起滑液丢失、致使关节内透明质酸含量降低，导致患者术后感觉关节干涩、锻炼时关节有不适感。清理术后注射玻璃酸钠可对关节内透明质酸含量进行补充，润滑关节，抑制炎症产生，缓解关节疼痛，有效控制病情[5]。然而关节腔注射药物需进行关节腔穿刺，属于有创治疗，多次的有创治疗不仅增加了患者的就诊次数和难度，还会增加关节感染的风险。（2）与中（成）药联合使用：中（成）医药治疗KOA历史悠久，疗效确切，不良反应小，患者依从性较高，行关节镜清理术后联合使用中（成）药，可改善关节镜术后不良反应并提高预后。以复方杜仲健骨颗粒为例，其主要成分包括杜仲、白芍、续断、牛膝、人参等，具有滋补肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效。现代药理学研究证明，该药提取液可直接作用于软骨细胞，改善其代谢障碍，治疗退行性病变[6]，从而保持关节软骨的正常结构和功能，控制KOA进展。同时可减轻滑膜炎症，调节血液微循环，对关节镜术后关节肿胀具有调节作用，提高关节镜术后中远期效果[6]。 综上所述，关节镜清理术是KOA的一种姑息疗法，也是诊断与治疗膝关节疾病重要手段。在临床中关节镜清理术与其他疗法联用治疗KOA，较单纯应用关节镜清理术更能缓解关节疼痛，减少并发症的发生，改善患者预后。相信随着科学的不断进步，医疗技术的不断发展，关节镜清理术结合其他优势疗法治疗KOA会取得更好的疗效。 图片来源：pexels 参考文献：[1]夏卫明,蒋聿瑛. 关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的疗效比较[J]. 中国现代医生,2018,56(5):1-3,6.[2]王晓强,马仁忠,张建勇,等. 关节有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎[J]. 中国社区医师（医学专业）,2010,12(23):48.[3]中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.[4]李利平,闫立红,申云开,刘宇艳.膝骨性关节炎病人行关节镜清理术的护理[J].全科护理,2013,11(14):1277-1278.[5]郑吉元,安文博(综述),姜劲挺(审校).关节镜清理术治疗膝骨性关节炎临床研究进展[J].医学研究生学报,2015,(7):776-779.[6]肖磊,周至游,李全,黄轩,陆喆,王一,汪滋民.关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎的临床对照研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):565-568.
微医药 2022-05-31阅读量1.5万
病请描述：OA治疗的最终治疗目的是缓解或消除疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量。《骨关节炎诊疗指南》2018年版提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型的阶梯治疗策略。 1 KOA阶段治疗的4级治疗结题 1.1 KOA的基础治疗 KOA的基础治疗由预防保健和治疗康复两方面组成，包括对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼以及适宜活动指导。 1.1.1 患者教育 主要帮助患者了解KOA的发生发展过程，帮助患者与医生密切配合，指导患者规范用药。 1.1.2 运动和生活指导 肥胖患者应当敦促减轻体重，指导患者避免损害关节的运动，例如长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯等。 1.1.3 科学合理的关节肌肉锻炼 进行有氧运动；适度进行太极拳、八段锦运动；膝关节在非负重状态下做屈伸活动；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。 1.1.4 中医和物理治疗 急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的主要是增强局部血液循环并改善关节功能。 中医治疗的主要目的是减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等。同时应注意对膝关节产生的潜在损害，防止可能对后期治疗可能增加的意外风险。 1.2 KOA的药物治疗 根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。药物作用范围分为局部用药和全身用药。根据药理作用分为糖皮质激素、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、慢作用抗炎药物、镇痛药、抗焦虑药、中成药，以及透明质酸钠、几丁糖、富血小板血浆等关节内注射药物。 1.2.1 局部外用药物治疗 建议早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，先选择局部外用药物治疗（如氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等）。当皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。 1.2.2 口服药物 局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大。 NSAIDs类药物是治疗KOA最常用的Ⅰ类药物，建议首选选择性COX-2抑制剂，相对而言其胃肠道的副作用小，如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。 缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物，如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。 阿片类镇痛药物，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药；对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，单独使用或联合使用阿片类镇痛药，但应注意其不良反应及成瘾性。 抗焦虑药可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能，尤其对于关节置换术后慢性疼痛可考虑使用抗焦虑药物，如合用多塞平与阿米替林，或者单独使用乐瑞卡等。但应用时需注意药物不良反应。 目前有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛，缓解OA的疾病进程，改善挂接功能。 1.2.3 肛门栓剂 具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，用于不便口服药物的患者。 1.2.4 静脉输入 限于医疗机构内使用。用于不便口服药物的患者，多用于围手术期。常用的有NSAIDs类药物（如帕瑞昔布钠）、氟比洛芬酯、阿片类药物等。 1.2.5 关节腔内注射药物 常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。 1.3 KOA 的修复性治疗 1.3.1 关节镜清理术 关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者，通过关节镜游离体清理、半月板成型等，能减轻部分早中期患者的症状。对已出现力线异常、明显骨赘增生的晚期患者，单纯关节镜冲洗或清理手术效果差。 1.3.2 关节软骨修复术及生物治疗 采用干细胞、软骨移植、微骨折技术、富集血小板血浆等多种组织工程及外科手段修复KOA病损的透明软骨，其疗效尚需进一步研究探索。 1.3.3 膝关节周围截骨术 适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者，包括胫骨结节截骨（纠正髌股关节轨迹不良）、股骨髁上截骨（股骨侧力线不良，多为膝外翻）、胫骨高位截骨（胫骨力线不良，多为膝内翻）。选择股骨、胫骨或腓骨截骨术，开放截骨或闭合截骨，要根据肢体长度、韧带肌腱止点是否受干扰、骨折能否愈合等因素进行个体化选择。 1.4 KOA的重建治疗 1.4.1 膝关节部分置换术 膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。 1.4.2 人工膝关节置换术 适用于严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，其绝大多数远期疗效满意。可作为KOA晚期的终极有效治疗方法。 1.4.3 极少数KOA晚期患者 由于同时伴发的其它疾病而预期无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，不适宜进行重建治疗，而可以选择膝关节融合术甚至截肢术。 骨关节炎是第四大致残性疾病，诊断治疗都应当趁早。先改变患者的观念与习惯，治疗药物要选好。
微医药 2022-02-21阅读量1.2万
病请描述：泰安市中心医院副主任医师，山东第一医科大学附属泰安医院副教授 亓向同很多的朋友平时喜欢打球和踢球稍有不慎就有可能造成半月板损伤，此外，在进行跑步、爬山等运动时长期反复的错误姿势和习惯，也会给半月板带来伤害。不仅如此，随着年龄的增长，身体机能在逐渐下降，中老年人的半月板也会发生一定的退行性病变，稍微一运动就有可能出现损伤。半月板究竟在哪个位置？对我们的身体有什么影响？它为什么会受伤？伤了之后好不好恢复呢？什么是半月板？半月板由2个纤维软骨板构成，呈“C”字型，外缘厚，内缘薄，紧密附着在胫骨平台中部，被称为髁间结节的骨性突起处，2个半月板同时也附着在胫骨外围被称为冠状韧带的关节囊扩展结构上，它们还附着于股四头肌扩张的筋膜上。当股四头肌收缩时，半月板被向前牵拉。内侧半月板：前端窄，后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。外侧半月板：外缘的后部与腘绳肌腱相连，活动性比内侧半月板大得多，相对不易受到损伤。半月板有什么作用呢？膝关节内侧半月板和外侧半月板，构成了股骨髁的关节窝，增加了非对称凹面胫骨平台及非对称凸面股骨髁关节的稳定性。它们起到增加润滑、营养关节及减少摩擦的作用。半月板是作为缓冲器而存在的承重组织，它们帮助承受高达50％的负荷，这种负荷在膝关节屈曲时增大。半月板也在本体感觉中起作用，半月板的前部是可以移动的。随着膝关节的伸展，半月板向前滑动，随着膝关节的屈曲，半月板被向后拉。半月板为什么容易受伤？与所有纤维软骨一样，半月板易受持续压力和急性创伤的影响。当膝关节处于屈曲位而胫骨固定时，股骨下端由于外力，骤然过度旋内、伸直，可导致内侧半月板撕裂。股骨下端骤然外旋、伸直外侧半月板也可发损伤。起跳或高处落下时，如果人体的缓冲技术不到位也可以造成半月板撕裂。此外膝关节在急速扭转时，又受到横向外力也易造成半月板撕裂，同时可能并发膝关节前交叉韧带撕裂或断裂。在老年人的膝关节中，因为软骨脆弱和发生退化，极小的外伤就会导致小的撕裂，半月板的任何损伤都会增加关节软骨的承重，并且增加关节炎的发生风险。内侧半月板因为移动的幅度比较小，其受伤的可能性比外侧大。半月板损伤有哪些表现？半月板损伤后的常见表现包括：局限性疼痛、膝关节肿胀，弹响和绞锁、股四头肌萎缩、打软腿，以及在膝关节间隙或半月板部位有明确的压痛。急性期时，膝关节还会有积液，关节屈伸活动严重障碍，急性期过后肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡，下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显。预防半月板受伤的运动原则：减少踏跳时对半月板的冲击，主要是通过利用肌肉的应激收缩来缓冲踏跳时的冲击力，减少机体对半月板的冲击力。具体做法是：提高腿部肌肉力量，増加腿部肌肉离心收缩缓冲能力，综合减少半月板所受冲击力，最终延长半月板的寿命，减小半月板受伤几率。半月板损伤后如何康复？1 保守治疗急性创伤期一般为伤后3~5天，这个时期应对膝关节进行冰敷以减少关节肿胀，同时应适当制动，持拐少量负重行走，必要时使用夹板固定。如果急性期处置得当，关节肿胀有效遏制且关节在活动前后无明显疼痛感，可以在晚间休息前给予关节热敷处理，此后选择超短波、短波等具有较深穿透性的理疗方式强化消肿止痛，当肿胀疼痛不复存在时开始进行力量练习，增强关节稳定性，大腿力量训练以深蹲最为安全有效。2 手术治疗包括关节镜修复和半月板切除术。术后1周内，可进行股四头肌运动训练，促进患肢血液回流，防止肌肉萎缩。术后1~2周，在不出现疼痛的前提下主动伸膝、屈膝（屈膝不超过 90°），然后可进行直腿抬高运动训练和膝关节屈曲运动训练。术后2~4周，首先被动和主动的全范围活动膝关节，其次等长收缩腿部肌肉，逐渐过渡至对抗一定负荷的动态运动，如弹力带抗阻屈伸等，最后拄拐杖行走，逐渐过渡至不使用拐杖正常行走。术后4~8周，恢复腿部力量，关节全范围内抗阻练习。术后8~12周，使两侧肌力恢复平衡训练神经控制，恢复本体感觉。术后12逐渐进行跑跳等高冲击练习恢复对抗性运动能力。膝关节肿胀、弹响、打软腿，半月板损伤的康复治疗不能忽视，除了前面讲到的功能训练，还可以结合直流电疗法，紫外线、针灸、按摩、推拿等方法，注意在出院后不要大量行走，不能急走，不能急转弯，下床活动时要防止摔倒。继续在床上进行股四头肌等长收缩训练及直腿抬高训练！最重要的是要按时复诊！有什么具体的问题可以点击头像或者加关注后，随时联系我咨询。
亓向同 2020-06-17阅读量8715