病请描述：1、消化不良的定义、治疗：消化不良其定义为：上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。从病因上分为器质性化不良（OD），常见病因有消化性溃疡、胃食管反流病、胰腺炎、胆道疾病等；功能性消化不良（FD），常见病因包括性别、精神紧张、心理障碍、饮食不当、慢性胃炎等）。OD原因中除了消化科所包含的疾病外，还可以由全身其他系统疾病引起，比如内分泌疾病中的糖尿病、甲状腺功能亢进和慢性肾功能不全等，治疗以针对原发病为主。而FD的病因并不是很清楚，可能是因为运动功能不全、人体脏器的敏感性、胃内的酸度异常、幽门螺旋杆菌感染、精神心理疾患等，治疗包括一般治疗和经验性治疗，前者主要包括指引患者对于疾病的有正确的认识，调整饮食、生活方式，后者包括抑酸、保护胃粘膜、改善动力、根除幽门弯曲菌、消化酶、精神心理治疗等。但是不同的消化酶由于其不同的成分及作用机制，均有各自的优点，因此在治疗不同原因如胃肠、肝胆疾病等引起的消化不良时，应根据病人具体情况如耐受性、过敏反应、药物间相互作用、经济情况等选择不同方案。2、胆囊切除术后消化功能的减退的原因与治疗：胆汁中的成分可以作为一种化学调节剂来降低脂肪表面的张力，使脂肪裂解成直径小至单位为微米的脂肪微滴，增加了脂肪与消化液中胰脂肪酶的接触几率；另外，可以与不溶于水的脂肪分解产物形成能够溶于水的物质，并将其送到小肠粘膜表面，这样对人体消化和吸收脂肪来说，是非常有利的。有症状的胆囊结石患者，不管是开腹还是腹腔镜下手术，10%-30%的病人术后2天至25年出现或重新、反复出现的一组类似术前的症状，包括非特异性的消化道症状（如腹胀、腹部烧灼感、恶心、嗳气等）、特异性的胆道症状（典型的胆绞痛、右上腹痛、胆管炎等），伴或不伴黄疸，以上临床症状被成为胆囊切除术后综合征。胆切术后患者消化不良可能的原因有：（1）进入十二指肠的胆汁，并没有经过胆囊的加工、处理，浓度明显下降，即为稀释的胆汁，因此肠道内胆汁酸、胆盐的成分较术前是明显减少的，致使脂肪的消化和吸收出现问题。而且，而且肠道正常的酸碱度和生理功能也发生了改变。另外，有研究发现术后患者肠道菌群发生变化，易引起肠功能紊乱。（2）胆囊切除术后胃肠激素、胃电生理出现异常，影响胃蠕动、排空，造成从胃到球部、降部的协同运动出现紊乱现象，肝胆疾病的患者较正常人易发生胆汁反流，胆切术后更明显，加之不管进食与否，大量胆汁不断进入十二指肠，较术前更易发生反流。 治疗胆切术后消化不良症状并没有特效药，只是缓解症状，原则是修复胃黏膜、抑酸、促进胃肠动力等。第三代抑酸剂PPI、达喜联合应用对术后反流的疗效，结果显示联合用药明显优于单一用药，能够有效缓解患者的症状。泌特（复方阿嗪米特）联合快力（莫沙必利）对术后反流的效果好，得出消化酶与促动力药合用效果更佳，缓解快。抑酸药、抗酸药、促动力药、消化酶在治疗胆切术后消化不良方面的疗效是肯定的，而且中草药治疗反流也是一种不错的选择。另外患者消化不适在某些时候与情绪、心理状态都有一定的关系，因此，对自身疾病有要有一定认识，调整生活状态、放松心情、音乐治疗等不失为一种好的治疗方法。3、消化酶：消化酶不足或活性下降的病因有：胰腺外的病（肠胃病、肝胆病、糖尿病、老年人群等）和胰腺自身的病（急慢性胰腺炎症、胰腺肿物、先天性胰腺疾）。胆囊切除术后胆汁质和量的均有下降、餐后胆汁排泌不能满足人体需要、胆汁向肠内的排放与进食关联性减小等各种原因而影响消化过程，以致患者出现消化不良症状。如果想要达到理想的缓解消化道不适的效果，消化酶应具有一些特质。医院里常用的消化酶种类繁多,以前用的如胰酶肠溶片、多酶片等。新一代的消化酶制剂中代表药物得每通、达吉、慷彼申、泌特，克服了传统消化酶的不足，有较强的抗酸性,保证不同活性的酶可以在胃肠道的不同地方发挥作用，疗效好。总之，胆囊切除术后消化功能减退虽然不危及生命，但严重影响患者手术恢复、生活质量和身心健康，造成反复就医，复诊率高。针对胆囊切除术后消化不良的出现，应积极寻找能够有效改善患者消化不良症状的药物，而如何选择合适的治疗方案应受到临床医生的重视。本文选自：贾茸茸，消化酶与胆囊切除术后综合征。
赵刚 2021-03-20阅读量1.3万
病请描述：大家都觉得癌症是非常可怕的，往往会跟死亡紧密相连，但是癌症引起的死亡往往也需要一段时间。 而急性化脓性梗阻性胆管炎，大家可能都没有听说过，但是这种疾病往往可以在短时间内引起死亡。今天我们病房又收治了一个急性化脓性胆管炎的患者。急性梗阻性化脓性胆管炎，往往是因为胆囊内的结石掉到胆总管里梗阻而诱发，胆总管内因梗阻可以出现大量的脓性胆汁，患者可以出现腹痛，寒战，高热，黄疸，休克和精神神经系统症状，是一个极其危重的疾病，如果无法得到有效及时的救治，严重的可以在24~48小时内就死亡了。以往需要做T管引流来解除胆道梗阻，而且2月后需再次入院接受治疗。感谢医疗技术的发展，我们可以通过新的技术：腹腔镜下的微创手术lcbde+1期缝合来治疗，一次手术同时解决胆囊和胆总管的问题。胆囊管内的结石可以通过术中胆道镜直视下取出。
徐彬 2021-01-31阅读量9660
病请描述：3、ERCP术后急性胆囊炎的诊断 急性胆囊炎的诊断标准：依据2018年东京急性胆囊炎指南，以下三个方面为基础：(A)局部炎症征象，包括(1)墨菲征；(2)右上腹部象限肿块/疼痛/压痛，(B)全身炎症征象，包括(1)发热，(2)CRP升高，(3)白细胞计数升高；(C)急性胆囊炎的影像学表现。怀疑诊断：A1项+B1项目；明确诊断如下：BC中一项中有一项。值得注意的是，PEC除了具有一般急性胆囊炎的特点以外，其还具有以下临床特点：（1）发病时间:症状出现的较晚，一般于ERCP术后24-48小时后才开始出现症状，一般术后第一天可能没有明显症状，甚至出院后才出现腹痛等症状；（2）白细胞计数较高，一般多在15.0×109／L以上；（3）影像学特点:除了胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊周围积液等表现之外，有时候胆囊壁或胆囊内，甚至胆囊周围和腹腔显示空气，此时应该考虑气肿性胆囊炎，这种病人胆囊往往已经坏疽。（4）早期很容易与ERCP术后急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等其他并发症互相混淆，增加诊断及治疗的难度。（5）病情较重，进展快，容易发生急性坏疽性胆囊炎，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳。 4、ERCP术后急性胆囊炎的治疗 4.1胆囊切除术：首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，在如病人能耐受手术，应该尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果病人不能耐受手术，可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流，通过保守治疗情况好转后行LC。手术风险高的患者行LC时，须注意预防术中损伤，必要时，及时开腹手术或腹腔镜胆囊次全切除术。ERCP术后急性胆囊炎其与普通的急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，容易发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，保守治疗效果差，应该尽早行手术治疗。 4.2经皮经肝胆囊穿刺引流法（PTGBD）对于有严重基础疾病，病情危重，无法耐受全麻手术，患者及家属拒绝手术或者合并肝胆恶性肿瘤晚期保守治疗的患者,可采取在Ｂ超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流的治疗手段，该技术具有快速、简单、疗效好、创伤小、安全性高及并发症少等优点。PTGBD经过多年的发展已成为以上不适合急诊LC的重症胆囊炎患者的重要治疗方法。PTGBD可以迅速地降低胆囊内的压力，创伤小，有效改善临床症状，明显降低急性期死亡率。对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果。但长时间外引流可引起水电解质紊乱，管口皮肤感染，引流管脱落等问题。 4.3超声内镜引导下胆囊引流（EUSGBD） EUSGBD是一种新的胆囊引流术式，可以提供生理性胆汁引流，避免与外部引流（PTGBD）相关的问题，提高患者的生活质量。有文献报道，EUSGBD在多方面优于PTGBD，因此，EUSGBD可作为急性胆囊炎患者的初始、中期，甚至最终治疗。因此，内镜胆囊引流术已被用于高龄合并胆囊切除术高危患者，作为手术前的临时措施或作为最终治疗手段。简单地说，高危的PEC患者可以用内镜下放置的鼻胆囊管或塑料支架进行引流术。但该技术开展受到医院条件和医生能力的影响，同时价格较高。 4.4保守治疗：保守治疗包括（1）禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质异常、维持内环境稳定等对症、支持治疗；（2）解痉镇痛、给予广谱抗生素进行抗感染治疗。但是，PEC的治疗与一般急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳，不宜过长。如果通过抗生素保守治疗24～48小时后，如果患者病情无好转反而加重，则应该积极采取外科手段治疗。 本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-27阅读量1.3万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万
病请描述：任何一种微创技术都有其特点和优势，利用好其各自的优势就是最好的选择，否则就不可能是最好的！ 目前有两种内镜微创技术：腹腔镜+胆道镜技术和十二指肠镜技术（ERCP技术）。这两种技术治疗胆总管结石有各自的适应证。 内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，其中ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。所以采取哪种方法不能以医生自己所掌握的技术作为选择标准，而是要以疾病本身的特点和病因为治疗方法选择标准！我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。 腹腔镜技术+胆道镜技术是从胆总管内向下观察胆总管，胆胰汇合部疾病难以发现，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头肿瘤、乳头过长、乳头旁憩室，而这些病变影响胆胰流出道的通畅，是结石的发病原因也是复发的原因。另外对于难以耐受麻醉和手术的病人和高龄老人，反复多次腹腔胆道手术因为粘连较重，增加手术副损伤的机会如肠管损伤等，这些都增加了腹腔镜技术+胆道镜技术的风险。另外，对于胆总管直径比较细的（小于6毫米），为了防止缝合胆总管导致的狭窄需要放置较长时间的T管，延长了住院时间，也给病人带来不便。 那么哪些病人适合选择做这类手术呢？或者说适合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，胆总管结石是继发结石，如胆囊内结石脱落到胆总管内的，没有胆胰汇合部疾病的（这就是说胆胰流出道通畅的，结石的发生不是因为胆胰汇合部疾病引起的），胆总管直径超过8毫米的（缝合胆总管不会发生狭窄）。 总之，每种技术都有自己独特的优势和不足，选择适合的才是好的，这也要求我们肝胆外科医生技术全面，病情适合哪种我们就选择哪种方式，病人的受益和需求就是我们医生的追求目标！
杨玉龙 2020-05-17阅读量9091
病请描述：任何一种微创技术都有其特点和优势，利用好其各自的优势就是最好的选择，否则就不可能是最好的！目前有两种内镜微创技术：腹腔镜+胆道镜技术和十二指肠镜技术（ERCP技术）。这两种技术治疗胆总管结石有各自的适应证。内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，其中ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。 我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。 腹腔镜技术+胆道镜技术是从胆总管内向下观察胆总管，胆胰汇合部疾病难以发现，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头肿瘤、乳头过长、乳头旁憩室，而这些病变影响胆胰流出道的通畅，是结石的发病原因也是复发的原因。另外对于难以耐受麻醉和手术的病人和高龄老人，反复多次腹腔胆道手术因为粘连较重，增加手术副损伤的机会如肠管损伤等，这些都增加了腹腔镜技术+胆道镜技术的风险。另外，对于胆总管直径比较细的（小于6毫米），为了防止缝合胆总管导致的狭窄需要放置较长时间的T管，延长了住院时间，也给病人带来不便。 那么哪些病人适合选择做这类手术呢？或者说适合的病人有哪些呢？ 一是能耐受全麻麻醉的，心肺肝功能好的，胆总管结石是继发结石，如胆囊内结石脱落到胆总管内的，没有胆胰汇合部疾病的（这就是说胆胰流出道通畅的，结石的发生不是因为胆胰汇合部疾病引起的），胆总管直径超过8毫米的（缝合胆总管不会发生狭窄）。 总之，每种技术都有自己独特的优势和不足，选择适合的才是好的，这也要求我们肝胆外科医生技术全面，病情适合哪种我们就选择哪种方式，病人的受益和需求就是我们医生的追求目标！
杨玉龙 2020-05-17阅读量9054
病请描述：原发性胆汁性胆管炎，过去叫做“原发性胆汁性肝硬化”，是一种慢性胆汁淤积性肝病。其主要特征是慢性非化脓性破坏性胆管炎，导致小胆管进行性减少，进而发生肝内胆汁淤积、肝纤维化、肝硬化。有哪些临床表现？ 早期多无症状，或表现为乏力、瘙痒、右上腹不适、黄疸，由于肝内胆汁淤积、分泌和排泄到肠道的胆汁减少，可以合并骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、高脂血症、脂肪泻等，也常合并其他自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎、干燥综合征、自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎等）。 如何诊断？ 根据2018年美国肝病学会PBC诊断标准，满足下列3条标准中2条即可诊断：①血清生化提示碱性磷酸酶升高；②自身抗体中的AMA阳性，或AMA阴性时其他PBC特异性自身抗体，如sp100、gp210阳性；③组织学证据提示非化脓性破坏性胆管炎和小叶间胆管损伤。 如何治疗？ 目前国际公认的治疗药物是熊去氧胆酸。经研究统计近40%患者对熊去氧胆酸应答不佳。布地奈德、贝特类药物、奥贝胆酸、免疫抑制剂等被认为有一定的效果。 中医对该病的认识 中医认为该病主要为气虚及气阴两虚为主。大部分患者会出现疲劳，而且可发生在病程的任何阶段，与组织学分期及肝功能损伤程度无相关性。可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。笔者经过一些临床实践及课题研究，发现益气养阴中药可改善疲劳程度，提高熊去氧胆酸改善肝功能疗效。
蒋式骊 2020-05-11阅读量1.2万
病请描述：肿瘤指标糖类抗原199（CA199）常在消化系统恶性肿瘤如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等患者的血清中高度表达，它被认为是诊断胰腺癌最有价值的生物肿瘤学指标之一。有研究发现在良性胆囊疾病患者血清中CA199也能高度表达，如急性结石性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎等。本文通过回顾性分析CA199 在三种不同良恶性胆囊疾病血清中表达的不同，探讨其临床意义。选取150 例患者，按疾病的不同分为三组，每组50 例。研究１ 组：50 例血清CA199阳性的急性结石性胆囊炎患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄22 ～68 岁，平均44 岁，本组均接受手术切除胆囊。研究2 组：50 例同期住院血清CA199 阳性黄色肉芽肿性胆囊炎患者。该组男性20 例，女性30 例，年龄24 ～72岁，平均48岁，本组均接受胆囊切除术。研究３ 组：50 例同期住院的血清CA199 阳性胆囊癌患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄35 ～78 岁，平均59岁，本组均接受了胆囊癌根治手术治疗：胆囊及受侵犯邻近组织切除并行肝门部淋巴结清扫，均于术后１ 月左右接受放疗，６个月生存率86％，12 个月生存率68％。所选患者及体检者经检查都排除了其他原发消化系统肿瘤、胆管结石、胆管炎、胰腺炎及其他急性炎性疾病。 结果显示：研究１ 组治疗前CA199 312 Ｕ/ｍＬ，治疗后1 个月基本恢复正常，有差异；研究２ 组治疗前CA199 119 Ｕ/ｍＬ，治疗６ 个月后基本恢复正常有差异；研究３ 组治疗前血清CA199 459 Ｕ/ｍＬ，治疗后随访６ 个月，死亡７ 例，随访12 个月死亡16 例，无差异。 ３ 讨论CA199主要由胰腺、胆道、胃肠等消化系统上皮细胞合成，健康成人血清含量极少。消化系统肿瘤能刺激CA199 表达明显增强，血清CA199 ＞300Ｕ/ｍＬ往往提示恶性疾病，对于消化系统肿瘤诊断、预后意义重大。尽管CA199 敏感性高，但其特异性欠佳，这给疾病的诊断造成困难。通过研究发现尽管在急性结石性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌这三种良恶性疾病中血清CA199 均有可能高度表达，但表达的临床特点和意义有所不同，可以加以区别。3.1 CA199 在急性结石性胆囊炎中表达的临床特点：该病为急性炎症，临床典型表现为急腹症，血常规检查白细胞及中性粒细胞明显上升，提示细菌感染。研究大量急性结石性胆囊炎患者后发现不少该类患血清CA199 升高，阳性率达16%，特别是急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎。该类患者血清CA199 升高速度快，程度明显，甚至可达1000 Ｕ/ｍＬ以上，但经过手术治疗后很快恢复，一般在１ 个月内即可恢复正常，经随访1 年未发现反复。经手术治疗后，患者白细胞和中性粒细胞很快恢复正常，与血清CA199 改变一致。3.2 CA199 在黄色肉芽肿性胆囊炎中表达的临床特点：该病是一种少见的慢性胆囊炎症，它以慢性胆囊炎为基础，伴有黄色肉芽肿形成，重度纤维化增生，以泡沫状组织细胞为特征的炎性病变，有一定周边侵犯性。发病率占胆囊炎性疾病的0.7% ～13.2%。临床表现以慢性胆囊炎症状为主，多在体检时发现，少数合并急性胆囊炎就诊时发现。26%该类患者血清CA199 阳性，多轻度升高，少有达到300 Ｕ/ｍＬ 以上，一旦手术切除胆囊后可逐步恢复正常，６ 个月内基本恢复正常。血常规检查白细胞及中性粒细胞多数正常或轻度升高。但Ｂ 超、ＭＤＣＴ 和（或）ＭＲＩ 等影像学资料提示胆囊区结构紊乱，胆囊壁明显增厚，不均匀，周围界限不甚清楚，壁内可见结节（黄色肉芽肿）。增强扫描表现为不均匀强化，向肝脏侵犯趋势，与早期胆囊癌的影像学表现相似。单纯胆囊切除后预后较好。病理诊断是最可靠确诊方法。本文选自李勇等，安徽医药 ２０１６，２０（１０）
赵刚 2020-05-03阅读量1.2万
病请描述：胆囊结石是一种常见疾病，发达国家约有１０－１５％的人群、中国约有１３％的人群患有胆囊结石。胆囊结石可导致右上腹疼痛不适、恶心、呕吐、餐后饱胀感，严重影响患者的生活质量。胆囊结石的治疗目标是治疗感染，预防胆管炎、胆囊炎、肝纤维化及胆管癌等。胆囊结石患者中，约１５％合并胆总管结石。前期研究显示，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术（PTBD）治疗胆总管结石安全、可行，取石成功率高，尤其适用于心、肺等脏器功能不佳、无法或拒绝行内镜治疗或外科手术的患者。由于建立了经皮经肝的通道，可将胆囊结石转化为胆总管结石，将PTBD应用于胆总管结石合并胆囊结石的患者。 纳入标准：（１）胆总管结石合并胆囊结石，所有患者均有急性胆管炎、胰腺炎或胆囊炎的症状；（２）因心肺功能不全，无法耐受或拒绝气管插管全麻、ERCP／EST／EPBD或外科手术；（３）胆囊收缩功能不佳和／或胆囊管不扩张的患者；（４）既往曾行Billroth II式手术或胃肠道结构发生改变，无法行ERCP或EST。 首先应用ＰＴＢＤ治疗胆总管结石，术后于胆总管留置引流管。１周后经原穿刺通道引入导丝，导丝远端进入胆囊，应用球囊扩张胆囊管。应用取石网篮将较大的结石拖曳至胆总管内，应用ＰＴＢＤ方式将结石推送入十二指肠内。对于直径较小的结石或泥沙样结石，可应用导引导管吸出体外。观察指标包括住院时间、手术成功率、失败原因和手术相关并发症。 结果： 16例患者（94.1％）中取得成功，共取出35枚胆囊结石。平均住院时间为16天。10枚结石（28.6％）直径＜10 ｍｍ，21枚结石（60％）直径在10－20ｍｍ之间，４枚结石（11.4％）直径＞20ｍｍ。16枚为胆固醇结石，４枚（11.4％）为胆色素性结石，15枚（42.9％）为混合型结石。PTBD术后１例术后发生高热（Ｔ３９．５°Ｃ）和寒颤，胆汁中发现大肠埃希菌，明确为胆系感染。１例患者术后发生胆道出血，经静脉应用止血药和夹闭引流管后出血停止。围手术期未见胰腺炎、胃肠道／胆道穿孔等严重并发症。术后２个月未见结石复发和返流性胆管炎等。 结论： 针对胆总管结石合并胆囊结石的患者，依次实施PTBD可以作为一种安全、有效的方法，该方法与外科手术相比，无需气管插管全麻，对心肺功能的要求相对较低；患者所受的创伤小、费用低，术后并发症的发生率也较低。与ERCP／EST／EPBD相比，适用于胃肠道发生改变、合并十二指肠乳头旁憩室、胃肠道狭窄或食管静脉曲张的患者；无需联合外科手术即能序贯处理胆总管结石及胆囊结石。不足之处：（１）作为一项初步研究，样本量过小；（２）该技术目前还仅限于因心肺功能障碍无法耐受气管插管全麻、胃肠道结构发生改变的患者，受众群体较小。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-11阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石是一种常见疾病，总体的发病率约为20％。早期可以没有临床症状，偶尔伴有腹部饱胀不适感。较小的结石可以自行排入十二指肠，较大的结石如果崁顿，可表现为阻塞性黄疸、胆管炎、胰腺炎等，严重影响患者生活质量。因此，对于有症状的胆总管结石，建议积极治疗。 近年来，胆总管切开取石＋Ｔ管引流术、内镜下胰胆管逆行造影（ERCP）、内镜下乳头肌切开术（EST）、内镜下十二指肠乳头肌球囊扩张术（EPBD）在临床得到广泛应用，取得了较好的疗效，是治疗胆总管结石的常见手段。胆总管切开取石＋Ｔ管引流术是常见的外科治疗手段，需在气管插管全麻下进行，对心、肺等脏器功能要求高，住院时间长、手术花费高，手术风险及术后并发症的发生率亦较高。与外科手术相比，ERCP／EST／EPBD等内镜操作虽属微创治疗手段，但是对于胃肠道结构有改变的患者，例如曾接受过Billroth II式手术、胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者，内镜操作有困难或存在禁忌，成功率较低。另外一部分患者，由于自身各种原因，本身抗拒外科手术或内镜治疗。对于这部分患者，国外有文献报道可以经皮穿刺肝内胆管（PTCD）依次置入导丝及球囊，扩张Oddi括约肌，然后应用球囊将结石（直径＜１０ｍｍ）推送入十二指肠内。该方法顺行推送结石，不受胃肠道解剖结构改变的影响；与外科手术相比，不需要气管插管全麻，对心、肺等脏器功能的要求较低。 PTCD纳入标准包括：（１）胆总管结石诊断明确；（２）ERCP／EST／EPBD治疗失败的胆总管结石；（３）心、肺等脏器功能较差，不能进行ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（４）不愿接受ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（５）Billroth II式术后合并胆总管结石的患者；（６）胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者；（７）术前无法明确原因的梗阻性黄疸，经皮穿刺胆道造影显示胆总管结石； 结果： 101例患者均通过PTBD取石成功，其中结石最大直径＞10mm 63例，＜10mm 38例，结石最大直径约22mm。11例曾行腹腔镜胆囊切除术（LC）；25例有Billroth II式手术史；23例合并十二指肠乳头旁憩室；17例为内镜治疗失败；36例合并严重心、肺、肝、肾功能不全。95例接受了１次PTBD治疗，６例患者术后１周胆道造影明确有残余结石，接受了２次及以上PTBD治疗。PTBD术后１周及１个月血检查指标均低于术前，差异均具有统计学意义。平均手术时间为45分钟。近期并发症发生率：围手术期胆系感染3.96％（4／101），胆道出血1.98％（2／101），胰腺炎0.99％（1／101），无胆道穿孔、胃肠道穿孔等严重并发症。术后２年结石复发率为10.89％（11／101），返流性胆管炎发生率3.96％（4／101）。 研宄结论： 经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术治疗胆总管结石手术成功率高、术后并发症发生率低，具有较高的可行性和安全性，尤其适用于内镜治疗、外科手术失败以及胃肠道解剖结构发生改变或存在异常的患者，有望成为一种有效的替代治疗方法。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-04阅读量1.1万