病请描述：肿瘤指标糖类抗原199（CA199）常在消化系统恶性肿瘤如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等患者的血清中高度表达，它被认为是诊断胰腺癌最有价值的生物肿瘤学指标之一。有研究发现在良性胆囊疾病患者血清中CA199也能高度表达，如急性结石性胆囊炎，黄色肉芽肿性胆囊炎等。本文通过回顾性分析CA199 在三种不同良恶性胆囊疾病血清中表达的不同，探讨其临床意义。选取150 例患者，按疾病的不同分为三组，每组50 例。研究１ 组：50 例血清CA199阳性的急性结石性胆囊炎患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄22 ～68 岁，平均44 岁，本组均接受手术切除胆囊。研究2 组：50 例同期住院血清CA199 阳性黄色肉芽肿性胆囊炎患者。该组男性20 例，女性30 例，年龄24 ～72岁，平均48岁，本组均接受胆囊切除术。研究３ 组：50 例同期住院的血清CA199 阳性胆囊癌患者，该组男性20 例，女性30 例，年龄35 ～78 岁，平均59岁，本组均接受了胆囊癌根治手术治疗：胆囊及受侵犯邻近组织切除并行肝门部淋巴结清扫，均于术后１ 月左右接受放疗，６个月生存率86％，12 个月生存率68％。所选患者及体检者经检查都排除了其他原发消化系统肿瘤、胆管结石、胆管炎、胰腺炎及其他急性炎性疾病。 结果显示：研究１ 组治疗前CA199 312 Ｕ/ｍＬ，治疗后1 个月基本恢复正常，有差异；研究２ 组治疗前CA199 119 Ｕ/ｍＬ，治疗６ 个月后基本恢复正常有差异；研究３ 组治疗前血清CA199 459 Ｕ/ｍＬ，治疗后随访６ 个月，死亡７ 例，随访12 个月死亡16 例，无差异。 ３ 讨论CA199主要由胰腺、胆道、胃肠等消化系统上皮细胞合成，健康成人血清含量极少。消化系统肿瘤能刺激CA199 表达明显增强，血清CA199 ＞300Ｕ/ｍＬ往往提示恶性疾病，对于消化系统肿瘤诊断、预后意义重大。尽管CA199 敏感性高，但其特异性欠佳，这给疾病的诊断造成困难。通过研究发现尽管在急性结石性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎和胆囊癌这三种良恶性疾病中血清CA199 均有可能高度表达，但表达的临床特点和意义有所不同，可以加以区别。3.1 CA199 在急性结石性胆囊炎中表达的临床特点：该病为急性炎症，临床典型表现为急腹症，血常规检查白细胞及中性粒细胞明显上升，提示细菌感染。研究大量急性结石性胆囊炎患者后发现不少该类患血清CA199 升高，阳性率达16%，特别是急性化脓性胆囊炎和急性坏疽性胆囊炎。该类患者血清CA199 升高速度快，程度明显，甚至可达1000 Ｕ/ｍＬ以上，但经过手术治疗后很快恢复，一般在１ 个月内即可恢复正常，经随访1 年未发现反复。经手术治疗后，患者白细胞和中性粒细胞很快恢复正常，与血清CA199 改变一致。3.2 CA199 在黄色肉芽肿性胆囊炎中表达的临床特点：该病是一种少见的慢性胆囊炎症，它以慢性胆囊炎为基础，伴有黄色肉芽肿形成，重度纤维化增生，以泡沫状组织细胞为特征的炎性病变，有一定周边侵犯性。发病率占胆囊炎性疾病的0.7% ～13.2%。临床表现以慢性胆囊炎症状为主，多在体检时发现，少数合并急性胆囊炎就诊时发现。26%该类患者血清CA199 阳性，多轻度升高，少有达到300 Ｕ/ｍＬ 以上，一旦手术切除胆囊后可逐步恢复正常，６ 个月内基本恢复正常。血常规检查白细胞及中性粒细胞多数正常或轻度升高。但Ｂ 超、ＭＤＣＴ 和（或）ＭＲＩ 等影像学资料提示胆囊区结构紊乱，胆囊壁明显增厚，不均匀，周围界限不甚清楚，壁内可见结节（黄色肉芽肿）。增强扫描表现为不均匀强化，向肝脏侵犯趋势，与早期胆囊癌的影像学表现相似。单纯胆囊切除后预后较好。病理诊断是最可靠确诊方法。本文选自李勇等，安徽医药 ２０１６，２０（１０）
赵刚 2020-05-03阅读量1.2万
病请描述：胆囊结石是一种常见疾病，发达国家约有１０－１５％的人群、中国约有１３％的人群患有胆囊结石。胆囊结石可导致右上腹疼痛不适、恶心、呕吐、餐后饱胀感，严重影响患者的生活质量。胆囊结石的治疗目标是治疗感染，预防胆管炎、胆囊炎、肝纤维化及胆管癌等。胆囊结石患者中，约１５％合并胆总管结石。前期研究显示，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术（PTBD）治疗胆总管结石安全、可行，取石成功率高，尤其适用于心、肺等脏器功能不佳、无法或拒绝行内镜治疗或外科手术的患者。由于建立了经皮经肝的通道，可将胆囊结石转化为胆总管结石，将PTBD应用于胆总管结石合并胆囊结石的患者。 纳入标准：（１）胆总管结石合并胆囊结石，所有患者均有急性胆管炎、胰腺炎或胆囊炎的症状；（２）因心肺功能不全，无法耐受或拒绝气管插管全麻、ERCP／EST／EPBD或外科手术；（３）胆囊收缩功能不佳和／或胆囊管不扩张的患者；（４）既往曾行Billroth II式手术或胃肠道结构发生改变，无法行ERCP或EST。 首先应用ＰＴＢＤ治疗胆总管结石，术后于胆总管留置引流管。１周后经原穿刺通道引入导丝，导丝远端进入胆囊，应用球囊扩张胆囊管。应用取石网篮将较大的结石拖曳至胆总管内，应用ＰＴＢＤ方式将结石推送入十二指肠内。对于直径较小的结石或泥沙样结石，可应用导引导管吸出体外。观察指标包括住院时间、手术成功率、失败原因和手术相关并发症。 结果： 16例患者（94.1％）中取得成功，共取出35枚胆囊结石。平均住院时间为16天。10枚结石（28.6％）直径＜10 ｍｍ，21枚结石（60％）直径在10－20ｍｍ之间，４枚结石（11.4％）直径＞20ｍｍ。16枚为胆固醇结石，４枚（11.4％）为胆色素性结石，15枚（42.9％）为混合型结石。PTBD术后１例术后发生高热（Ｔ３９．５°Ｃ）和寒颤，胆汁中发现大肠埃希菌，明确为胆系感染。１例患者术后发生胆道出血，经静脉应用止血药和夹闭引流管后出血停止。围手术期未见胰腺炎、胃肠道／胆道穿孔等严重并发症。术后２个月未见结石复发和返流性胆管炎等。 结论： 针对胆总管结石合并胆囊结石的患者，依次实施PTBD可以作为一种安全、有效的方法，该方法与外科手术相比，无需气管插管全麻，对心肺功能的要求相对较低；患者所受的创伤小、费用低，术后并发症的发生率也较低。与ERCP／EST／EPBD相比，适用于胃肠道发生改变、合并十二指肠乳头旁憩室、胃肠道狭窄或食管静脉曲张的患者；无需联合外科手术即能序贯处理胆总管结石及胆囊结石。不足之处：（１）作为一项初步研究，样本量过小；（２）该技术目前还仅限于因心肺功能障碍无法耐受气管插管全麻、胃肠道结构发生改变的患者，受众群体较小。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-11阅读量1.1万
病请描述：胆总管结石是一种常见疾病，总体的发病率约为20％。早期可以没有临床症状，偶尔伴有腹部饱胀不适感。较小的结石可以自行排入十二指肠，较大的结石如果崁顿，可表现为阻塞性黄疸、胆管炎、胰腺炎等，严重影响患者生活质量。因此，对于有症状的胆总管结石，建议积极治疗。 近年来，胆总管切开取石＋Ｔ管引流术、内镜下胰胆管逆行造影（ERCP）、内镜下乳头肌切开术（EST）、内镜下十二指肠乳头肌球囊扩张术（EPBD）在临床得到广泛应用，取得了较好的疗效，是治疗胆总管结石的常见手段。胆总管切开取石＋Ｔ管引流术是常见的外科治疗手段，需在气管插管全麻下进行，对心、肺等脏器功能要求高，住院时间长、手术花费高，手术风险及术后并发症的发生率亦较高。与外科手术相比，ERCP／EST／EPBD等内镜操作虽属微创治疗手段，但是对于胃肠道结构有改变的患者，例如曾接受过Billroth II式手术、胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者，内镜操作有困难或存在禁忌，成功率较低。另外一部分患者，由于自身各种原因，本身抗拒外科手术或内镜治疗。对于这部分患者，国外有文献报道可以经皮穿刺肝内胆管（PTCD）依次置入导丝及球囊，扩张Oddi括约肌，然后应用球囊将结石（直径＜１０ｍｍ）推送入十二指肠内。该方法顺行推送结石，不受胃肠道解剖结构改变的影响；与外科手术相比，不需要气管插管全麻，对心、肺等脏器功能的要求较低。 PTCD纳入标准包括：（１）胆总管结石诊断明确；（２）ERCP／EST／EPBD治疗失败的胆总管结石；（３）心、肺等脏器功能较差，不能进行ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（４）不愿接受ERCP／EST／EPBD或手术治疗的胆总管结石；（５）Billroth II式术后合并胆总管结石的患者；（６）胃肠道狭窄、食管胃底静脉曲张以及合并十二指肠乳头旁憩室的患者；（７）术前无法明确原因的梗阻性黄疸，经皮穿刺胆道造影显示胆总管结石； 结果： 101例患者均通过PTBD取石成功，其中结石最大直径＞10mm 63例，＜10mm 38例，结石最大直径约22mm。11例曾行腹腔镜胆囊切除术（LC）；25例有Billroth II式手术史；23例合并十二指肠乳头旁憩室；17例为内镜治疗失败；36例合并严重心、肺、肝、肾功能不全。95例接受了１次PTBD治疗，６例患者术后１周胆道造影明确有残余结石，接受了２次及以上PTBD治疗。PTBD术后１周及１个月血检查指标均低于术前，差异均具有统计学意义。平均手术时间为45分钟。近期并发症发生率：围手术期胆系感染3.96％（4／101），胆道出血1.98％（2／101），胰腺炎0.99％（1／101），无胆道穿孔、胃肠道穿孔等严重并发症。术后２年结石复发率为10.89％（11／101），返流性胆管炎发生率3.96％（4／101）。 研宄结论： 经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术治疗胆总管结石手术成功率高、术后并发症发生率低，具有较高的可行性和安全性，尤其适用于内镜治疗、外科手术失败以及胃肠道解剖结构发生改变或存在异常的患者，有望成为一种有效的替代治疗方法。 文本选自刘斌，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张术治疗单纯胆总管结石。
赵刚 2020-04-04阅读量1.2万
病请描述： 目前内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石，而实际的情况不是这样的，每个技术都有其独特的优势和价值，ERCP取石后的复发率明显低于腹腔镜取石后。 我们胆石病中心因十二指肠镜及腹腔镜均由本科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小，更重要的是可以同时观察和诊断胆胰汇合部疾病，对伴有像十二指肠乳头炎性狭窄等胆胰汇合部疾病的病人可同时给予了通畅胆胰流出道的治疗，避免了结石复发！而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,括约肌的切开是十二指肠乳头括约肌而不是Oddi括约肌的切开，并不会破坏胆道的密闭性，而且目前多主张乳头小切开，尽可能的保留胆管下端壶腹括约肌的功能，因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状临床观察并不多见，相反这部分群体的术后复发率明显降低。
杨玉龙 2020-02-11阅读量9768
病请描述：胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这离不开胆囊疾病的高发，胆囊疾病主要包括结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊，部分患有胆囊结石.息肉的人群，照样大鱼大肉仍未见异常，这里，我们来说说哪些胆囊是“要不得的”。胆囊科普：胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁能够乳化脂肪，促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩（经胆囊浓缩过的胆汁浓度是肝脏分泌出来的10倍）。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 哪些情况下需要切除胆囊？虽然胆囊非常重要，但如果胆囊出现了严重的病变，就有必要切除，否则会带来更加严重的病变。 “要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。“要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。“要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，他们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。“要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。“要不得的胆囊”之五:有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基底，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。“要不得的胆囊”之六:高度怀疑恶变的胆囊这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。胆囊切了会怎样？像之前说的，胆囊是胆汁的存储和浓缩器官，而不是分泌器官，所以，并不是“胆囊没有了就不能吃肉了”，胆囊切除后，饮食是完全可以和术前一样的。胆囊切了以后，身体少了胆汁浓缩这一步骤，胆汁由肝脏直接进入肠道，因此胆囊切除后初期少部分人会出现一定程度的腹泻，然而人体具有良好的适应机制，往往一个月到几个月后，这种腹泻症状就会消失。另外，近年来有研究提出，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率较未切除人群高，也是所谓“保胆取石”（由于大多数胆囊结石不止一颗，单纯取石很难取干净，特别是细小的结石，甚至贴在胆囊壁上的结石，要取干净更是不可能的任务。另外胆囊既然长了结石，即使取干净了结石，也极容易再次长出新的结石，而无论是结石摩擦还是多次取石对胆囊壁的刺激，都可能导致胆囊恶变。）推崇者抨击胆囊切除的一大论据。有关这个观点是起源于1978年国外学者Capron的报道，作者认为胆囊切除术可增加结、直肠癌危险性，尤其是女性右半结肠癌，后来的研究还列举了胆汁未经浓缩直接进入肠道的弊端，那么到底是这样的吗？最新研究结果显示，在结肠癌患者中，既往有胆囊切除术史的比例大约在1.16%～3.25%，合并胆囊结石的患者可占到10.57%～23.53%，对超过10万例的胆囊切除患者随访20年，并未发现这部分人群结肠癌发生的危险性增加，因此，胆囊切除手术与结肠癌的高发这一谣言就不攻自破了。胆囊切除后注意事项：在做完胆囊手术之后，多吃清淡食物，少吃辛辣刺激食物，这样也能够避免消化不良的产生。有部分人除了消化不良之外，还会出现胃胀胃酸。有部分患者可能会发现自己平时每天都有正常的饮食，甚至吃的东西还很多，但是却常感觉自己的胃部非常的不舒适，其实就是因为胃部出现了异常。在刚刚做完手术之后，胃胀胃酸的现象也是发生得比较多的，过一段时间之后会逐渐的减轻。胆囊作为人体的非常重要的一个器官，能够储存和消化人的食物。出现了胆囊病变，应该及时做胆囊切除手术，在切除了胆囊之后人的身体会出现一些术后症状，但是这些症状会随着时间而逐渐缓解，不需太过担心，只要注意身体变化，后遗症也会逐渐减轻。
童仙君 2020-01-17阅读量1.1万
病请描述：随着我国社会已经步人老龄化，胆道疾病中的老年患者比例必然明显增高。传统的治疗方法为急诊或限期全身麻醉下手术治疗，对于高危胆道疾病患者实施急诊手术的病死率较高。针对此类患者，如果通过较为简单的处理使患者平稳度过了炎症急性期，就为下一步的择期手术创造了良好条件．这也体现了现代外科的控制性治疗理念。 一般资料：本组12例，男3例、女9例。结石性胆囊炎4例．非结石性胆囊炎6例，急性胆管炎合并胰腺炎2例伴发高血压病10例、糖尿病4例、肺心病6例、严重心律失常8 例、红斑狼疮 1列。本组病例的手术指征包括：并有严重合并症的高危患者，ASA分级3级以上，麻醉手术高风险患者。②急性胆囊炎或胆管炎诊断明确，③胆囊炎患者经超声及cT证实胆囊明显肿大，伴有或不伴有胆囊结石；④胆管炎患者肝内脾管不扩张，不易行PTCD；⑤排除经肝脏穿刺禁忌症。 术后处理：穿刺后患者均予以禁食．补液、支持、抑酸、抗感染治疗，待炎症逐步治消退后可进低脂流食，并逐渐过渡到正常饮食。 联合应用第三、四代头孢菌素及抗厌氧菌药物抗感染治疗，可以同时抽取胆汁送细菌培养，待培养和药敏结果回报后再调整为敏感抗菌 药。引流管按照以下原则处理：①带管时间应超过4周，以保证窦道形成良好。防止拔管后 胆汁漏入腹腔，如果患者存在糖尿病、低蛋白等危险因素，应推迟至8周。②对于无结石性 胆囊炎患者，待胆囊炎症状完全消失，超声或CT提示胆囊大小形态恢复正常，经引流管造影显示胆囊管及胆总管通畅。并夹闭引流管3天，观察无症状反复后可拔管，此类无结石性 胆囊炎患者通常需要等待较长时间，最长者可达3月。③对于结石性胆囊炎患者，可在胆囊切除术前或术中拔出引流管。④不进行确定性手术者，不宜将引流管轻易拔除，需要长期带管生存。 讨论： 有关胆囊穿刺的路径一直有所争论，报道较多的是经腹腔的直接穿刺．此方法确实有简单、易于操作的优点。在床边即可进行，但是缺点是发生胆漏的比例较高。我们认为经皮 肝脏的穿刺（PTC）有明确的优点：①几乎所有的病例均可适用，经腹腔的直接穿刺必需在肋缘下能找到胆囊，有些胆囊虽然肿大但是被肠管包裹就无法穿刺；②不易发生胆漏；由于肝脏组织对穿刺管的压迫作用，胆汁不易沿引流管渗漏。而且经肝脏的穿刺点在胆囊高位．不同于经腹腔的直接穿刺在胆囊低位，所以不易发生胆漏。③引流管不易滑脱；有报道置管后的导管脱出牢为5％-10％。 PTC具有操作难度低．成功率高的特点。对于低位胆道梗阻所致急性胆管炎合并胆囊增大的患者能起到迅速引流胆汁，降低胆道压力的作用．减轻中毒症状。为以后的择期手术提供了窗口，也提供了除 ERCP以外的另一种可选样的治疗方法，而且较ERCP风险更低：但对于胆囊增大不明显的患者．则可能有胆囊管阻塞。对胆囊进行穿刺不能引流胆总管，需谨慎选择。 本文选自 须新涛，医学信息，2015，28（50）。
赵刚 2019-11-23阅读量1.1万
病请描述：4、胆囊切除术后胆总管残余结石的诊断及处理原则： 胆囊切除术后胆总管残余结石大多因为术前漏诊继发性胆总管结石，或术中操作使胆囊内的小结石进入胆总管内所致。对于胆囊切除术后近期内出现胆管炎相关症状时，如腹痛、发热、黄疽等，在排除胆道损伤因素后，应考虑胆总管结石残留的可能。胆总管残余结石的诊断主要依靠影像学检查。目前MRCP检查是诊断胆总管残余结石最为有效的影像学手段。MRCP检查能精确了解胆总管结石的具体情况以及手术区域情况，如结石位置、大小、数量及胆管有无变异等，有助于评估手术难度和选择具体的手术方式。 对于临床上B超检查不能排除，但又高度怀疑胆总管结石者，可行MRCP检查。 对于明确诊断的胆总管残余结石，胆总管直径<8mm且结石较小时，内镜球囊扩张取石是首选治疗手段。 胆总管扩张直径>8mm，应充分考虑是否需要保留Oddi括约肌功能的问题，胆总管探查手术是合适的选择，首选手术方式为腹腔镜胆总管切开取石术。 推荐意见5：胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理，根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。(证据等级：中级；推荐等级：强烈推荐) 5、结语 腹腔镜胆囊切除术及开腹胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病(胆囊结石、胆囊息肉及胆囊炎等)最为常见的手术方式，在基层医院得到普遍应用。在微创技术快速发展的同时，存在部分手术适应证把握不严，治疗不够规范，并发症处理不够及时、合理等情况。因此，希望通过本共识的制订，能够指导临床工作规范有序进行，及时、规范处理并发症，减轻患者痛苦，提高生命质量。 本文选自：中华医学会外科学分会胆道外科学组，全科医学临床与教育，2018年5月第16卷第3期。
赵刚 2019-07-06阅读量1.0万
病请描述：胆囊残端是由于胆囊切除不完全，导致术后胆囊残留或胆囊管残留过长(>lcm)形成的，伴有或不伴有胆囊结石的遗留。可引起类似胆囊炎的临床表现，与此有关的疾病统称为胆囊残端疾病。该病常使患者蒙受再次手术的痛苦，超声表现多种多样，易造成误诊。 1、一般资料： 20例胆囊残端疾病中，男9例，女11例，年龄29～70岁，平均55岁。术前均做过超声检查，诊断明确，临床诊断：胆囊炎并结石8例，胆结石5例，胆囊息肉样病变3例，胆结石并胆总管结石4例：其中6例行腹腔镜胆囊切除手术，余14例为开腹胆囊切除手术。 2、结果： 20例患者均有胆囊切除手术史，因术后不同时间出现上腹或右上腹不适、饱胀、隐痛不适，伴有或不伴有右肩背部放射痛就诊，临床考虑胆囊切除术后综合征行超声检查：术 后出现症状时间为10天～5年，患者来院就诊时间为术后2～14年。超声诊断残余胆囊炎5例，残余胆囊并结石8例，残余胆囊合并胆总管结石4例，残余胆囊合并胆总管结石、胆管炎2例，残余胆囊炎合并息肉1例；20例患者均有不同程度的胆总管扩张。14例行残余胆囊切除手术，6例行残余胆囊切除手术加胆道探查、“T”管引流术。术后随访均已证实，且无肿瘤及恶性病变发生。 3、讨论 3．1胆囊残端疾病超声表现形式及发生的原因： 胆囊残端疾病的发生多与首次手术有关。①由于患者胆囊炎症常反复发作，胆囊三角充血、水肿、胆囊与周围组织严重粘连，或胆囊管的解剖变异等因素造成胆囊颈的残留或胆囊管残留过长。②胆囊切除后因胆道内压力改变和胆汁的作用，致残留的胆囊颈或胆囊管扩张而形成残余胆囊。③有的胆囊三角致密粘连，胆囊颈(管)结石嵌顿或匍匐于胆总管上，形成残留胆囊颈(管)的结石。④胆囊大部分切除时．残留过长的胆囊管内因部分胆囊黏膜保留完整，成石因素仍然存在，加之存在炎症反应，反复感染、内皮脱落，导致结石形成。残余胆囊结石可下移至总胆管而继发胆总管结石并胆管炎。⑤还有行腹腔镜胆囊切除手术时，对那些胆囊三角解剖不清的病例，为了不损伤胆总管，而远离胆总管处理胆囊颈部．结果造成胆囊颈管及结石的残留。 3.2避免超声诊断的漏诊： 漏诊的原因主要有以下几点：①对该病的认识不足。扫查时只注意扫查肝内外胆管有无病变，未仔细检查胆囊床区。②胆囊切除的患者，往往胃肠气体较大，残余胆囊被遮挡不易发现。③胆囊切除后Oddis括约肌张力及胆管压力改变．肝外胆管代偿性扩张．残余胆囊结石可继发肝外胆管结石。检查时常提示“肝外胆管扩张”或“肝外胆管结石”而漏诊残余胆囊。因此，对胆囊切除术后伴有胆道术后综合征的患者．超声检查时应仔细扫查胆囊床区．可避免胆囊残端疾病的漏诊。 本文选自刘宗艳等影像与介入，2012年，第19卷，第1期
赵刚 2019-05-04阅读量1.1万
病请描述：肝内胆管结石，即位于左右肝管汇合部以上的胆管结石，素以其高复发率及多种并发症的难以根治性而成为肝胆外科的＂顽疾＂，为我国良性胆道疾病重要的致死原因。肝内胆管结石多发于东南亚等亚太地区，部分地区相对发病率达到３０%－５０％，其发病机制复杂，人种、遗传、环境、卫生、营养状态、细菌感染、胆汁淤积、病毒感染、寄生虫、胆管解剖学异常等均在结石的形成中起着一定作用，己明确的危险因素包括低ＢＭＩ（低肥胖指数）、低油脂摄入、井水水源、胆道蛔虫病史和胆道炎症史。肝内胆管结石以胆红素结石为主的色素性结石多见，但近年来胆固醇性结石病例逐渐增多。鉴于肝内胆管结石并发症的严重性及潜在的癌变可能，早期、彻底的根治性治疗越来越受到胆道外科学界的重视。 1、临床表现及实验室检查 肝内胆管结石早期缺乏特异性症状，主要表现为不规则的右上腹不适，偶有轻微腹痛，有时可伴有消化功能减退，易与胃肠疾病相混淆。临床上根据主要表现分为静止型、梗阻性及胆管炎型。肝内胆管结石的实验室检査同样缺乏特异性，检查结果主要与病程早晚及并发症相关，主要检測血常規、肝功能、凝血、肿瘤标志物等协助判断胆管急性炎症、黄疸及肝功能状态，明确能否承受手术及提示有无胆管癌发生等，为进一步诊治提供依据。需要强调的是，肿瘤标志物中Ｃa１９９及ＣＥＡ对肝內胆管结石并发癌变的提示作用较强，需要常规检測。 2、影像学检查 肝内胆管结石的基本影像学特征在于：数目不一、形态不一的胆管腔内占位或充盈缺损，多伴有胆管扩张，好发于肝左叶和右前叶，也可多个部位共存。常用的影像学检查方法有超声、ＣＴ、ＭＲＩ／ＭＲＣＰ、胆道造影等。超声检查无创、便捷，无辐射，不需要对比剂，为初诊首选检查，其对肝内胆管结石的诊断敏感度为２０%－８０％，特异性为９５％，对胆管扩张也比较敏感。但超声对肝内胆管结石的大小、数量等判断不准确，不能直接显示胆管树全貌及狭窄病变程度，而且结石的强回声影像往往会掩盖了可能存在的肿瘤和扩张的远端肝内胆管，一般用于初步诊断和定期随访。ＣＴ可较全面显示肝内胆管结石的分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，増强扫描能够较清晰的显示胆管狭窄，具有重要的诊断价值。但ＣＴ的辐射作用对短期反复检查有一定限制，对阴性结石检出率较低，低密度结石和泥沙样结石易被漏诊或误诊。ＭＲＩ及ＭＲＣＰ在肝内胆管结石诊断中的作用日益突出，尤其ＭＲＣＰ。因其无创、无辐射、无对比剂，分辨率髙，不受梗阻影响，可多方位显示肝内外胆管全部，梗阻位置和胆管扩张程度，其对胆管结石的敏感度为９２％，特异度达９８％。但是ＭＲＣＰ对结石图像显示不如ＣＴ或超声清晰，对狭窄细胆管显示不如胆道造影准确。胆道造影包含ＰＴＣ、术中或术后经引流管造影及ERCP，即将造影剂直接注入胆道系统，通过Ｘ光摄片检查，为检査胆管内部异常的最可靠手段，几乎具有100%的敏感性，同时可以行活组织检査及取石，支架放置等治疗措施。但其难以同时显示肝实质情况，又鉴于其有创性及胆管炎等并发症可能，同时受阻塞影响，胆道造影一般只能显示阻塞上游或下游的胆管，难以显示胆管系统全部。各种检查都存在各自的优势与局限，单一检查往往难以达到诊断目的，常需多项检查合并应用，相互印证。肝胆管结石的术前诊断一般应联合应用Ｂ超、ＣＴ及ＭＲＩ为主，必要时辅助三维重建技术，以利于更完善的手术规划。 本文选自胡建军，肝内胆管结石流行病学新特征。
赵刚 2018-09-28阅读量1.1万
病请描述：ERCP在肝胆管结石中的应用 十二指肠镜技术的内容主要包括：诊断性内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP。治疗性ERCP包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)和相应的内镜内瘘术等。 肝外胆管结石以往对总胆管结石的治疗方法为开腹胆总管切开取石，无疑手术创伤大，合并症多，身体恢复时间长。不仅如此，单纯外科手术不能保证取净结石，导致结石残留，致使再次手术，再次残留，反复发作，反复手术，成为胆道外科的又一难题。ERCP技术的问世为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径，它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石从口中取出，术后即刻下地活动。胆总管结石患者绝大多数可经EST技术治疗已为临床证实。该方法为胆道内镜微创的典型代表，已可以代替某些胆道外科手术，给胆道外科带来巨大进步。EST主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石，对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，更是适应证，急诊行乳头切开取石效果尤为明显；由于内镜下各种碎石技术的应用，结石大小已基本不受限制。经ERCP证实胆总管末端狭窄段过长(>3cm)者，切开后不能完全解除狭窄，无法取出结石者不用此法；有严重出血倾向者应慎用此法。 EST技术在内镜治疗领域是一项复杂的技术，已日臻成熟，对内镜乳头切开取石术的合并症各家报道不一，发生率为3％～17％。尽管EST的严重合并症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等，甚至有一定的病死率，但只要熟练掌握操作技术，耐心细致，精益求精，即可降低合并症的发生率。出血乃是最常见的合并症，多为少量渗血；大量出血者极为少见。用凝切混合电流，切开速度不宜过快，电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血情况。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定，切不可一味追求绝对长度，切开长度不应超过乳头与十二指肠壁交界处，此点极为重要，只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。对未能取净结石者留置鼻胆管引流或塑料支架内引流，可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST术中出现的大出血，或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎，该手术时应及时果断，不能延误。 对胆道术后仍保留T管的胆总管残余结石或肝内胆管结石应待术后4~6周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术，应避免采取ERCP/EST取石，这是因为：①胆道镜可直 视胆管，明确病变和更细小的残石，较T管造影和ERCP诊断率更高更准确，不容易出现漏诊；②痛苦小，无ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并发症，风险大大降低；③经济：胆道 镜取石的费用远远少于ERCP/EST取石；④保留了括约肌的功能，避免了返流的发生，完整的胆道密闭性对术后的效果和结石的复发有着重要作用，尤其是对于伴有肝内胆管狭窄者。 肝外胆管结石合并肝内胆管结石肝胆管结石有以下病理特点：①结石分布广泛，左右肝管均可累及，但以左肝管为多；②结石多呈泥沙、细颗粒状，难以取尽；③常伴有慢性胆管炎、胆管环状或节段性狭窄，狭窄上方呈扩张；④由于反复胆管炎发作和长期梗阻，可导致胆汁性肝硬变及门脉高压症。鉴于此，早在上世纪70年代黄志强等就已提出了手术治疗原则“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”，作为胆道内镜微创外科的ERC治疗也同样应遵从这个原则。根据肝胆管结石的病理特点和胆道镜对肝胆管结石及狭窄的认识，EST无法取出或取净肝内结石，对肝内胆管的多发多处狭窄更是望尘莫及，虽然子母胆道镜的诞生带来了新的希望和手段，但其子镜操作的灵活性及取石、狭窄治疗配件的限制均无法与经T管瘘道胆道镜相比拟，ERCP/EST取石非但没有解决肝内胆管的结石和狭窄，相反却破坏了括约肌的密闭功能，带来了返流性胆管炎，加重了病情，不但疾病没得到治愈却更加复杂化。当今还有很多的消化内镜医师对此认识不足，盲目进行ERCP/EST取石，其结果也是惨痛的，教训是深刻的。因此，对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不宜采取EST，以免损伤了括约肌的功能，破坏了胆道的密闭性导致返流，而是采取手术和胆道镜相结合的原则，避免盲目的ERCP/EST取石。当然，在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时，ERCP/ENBD可使其化险为夷，为手术治疗争取了机会。另外，对高龄、难以耐受手术的老年患者也可行ERBD，解除胆总管梗阻，缓解症状。 本文引自杨玉龙等，胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考
赵刚 2018-08-24阅读量1.0万