病请描述：自古以来，妊娠纹一直是女性非常关注的问题。这一点在古埃及人的著作中表现得最为明显。他们描述了几种治疗妊娠纹的配方。最常用的治疗方法之一是从乳香树中提取的乳香，这种树脂被古埃及、古希腊等许多古代文明用于宗教和医疗目的。 大家都熟知，妊娠纹通常出现在孕产妇肚皮、大腿、臀部、胸部、上臂和下背部等身体部位。最初是红色或紫红色的，随着时间延长，会逐渐变成银灰色、白色、甚至亮色。 门诊上，如果对一个来看腿上、胸腰间或红或灰皮肤条纹的青少年说，它这是妊娠纹，从情感上讲肯定难以被接受。虽然在皮肤病学中妊娠纹、膨胀纹、萎缩纹是同义的，但它发生在不同人身上，病因有所不同。 妊娠纹（膨胀纹）的发生因为皮肤的中间层(真皮层)持续受到拉伸而撕裂，导致更深层的皮肤层显现出来，形成条纹。导致皮肤张力增加的物理因素（如锻炼），皮肤内在结构或功能的改变，以及激素的影响等很多因素均可诱发妊娠纹。 怀孕、体重增加或极度减重、青春期内长太快、激素治疗等诸多场景下均可看到妊娠纹。在皮肤科，长期外用糖皮质激素治疗的银屑病患者，皮肤普遍有萎缩纹。 这样看来，妊娠纹的发生并不局限于女性。正常男性的发病率为11%，孕妇的发病率可高达88%。有研究报道有妊娠纹家族史的女性更容易发生妊娠纹；较高的孕前体重指数、怀孕期间体重增加较多、胎龄较大、羊水过多、多胎妊娠等都是妊娠纹的危险因素。 有趣的是，大龄孕妇似乎减少发生妊娠纹，这提示中年人和年青人的皮肤在拉伸能力上存在差异。 虽然从医学上讲，妊娠纹没危害，但它作为女性焦虑的来源，影响她们的生活质量。 总体而言，目前医学上对于妊娠纹，治疗是有难度的。治疗的目标是减少条纹和邻近正常皮肤之间的颜色或纹理差异。没有任何治疗手段可以完全消除妊娠纹。一些临床研究结果表明，脉冲染料激光、点阵激光和外涂维甲酸等干预措施可能会有一些好处。（特别注意：由于已知的致畸作用，孕期和哺乳期间须避免维甲酸治疗）。
赵玉磊 2022-08-21阅读量1.1万
病请描述：肝硬化是由一种或多种病因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。在我国，多数肝硬化由HBV病毒引起，慢性乙肝患者约为 2000万。且近年来，非酒精性脂肪性肝病患病率逐渐升高。和普通人群相比，肝硬化患者胆石症患病率明显升高，约为普通人群的两倍，且多为胆色素结石。 流行病学：肝硬化患者胆结石的患病率和检出率高。整体而言，肝硬化患者胆结石的患病率为3.6%-46%，为非肝硬化人群的1.2-5倍。且以往相关研究表明，合并胆结石的肝硬化患者多数是没有症状的，多数是在超声评估肝病时发现的。 发病机制：胆结石可分为三种类型：胆色素结石、胆固醇结石、混合型结石。其中，大多数肝硬化患者合并胆结石类型为胆色素结石，约为80%。只有小部分肝硬化患者为胆固醇结石。而非肝硬化患者中，胆结石以胆固醇结石为主。胆固醇和黑 色素结石几乎都在胆囊内形成，棕 色素结石主要在胆管内形成。肝硬化患者中胆结石的形成机制是复杂的，主要与胆汁成分的改变、胆汁的结晶形成增强及胆囊排空异常有关。 2.1胆汁成分改变--胆色素结石形成机制： 胆色素结石主要包括黑色的胆色素结石和褐色的胆色素结石，黑色的胆色素结石常见于胆囊，体积小（约3mm），在慢性肝病患者中较多见。褐色的胆色素结石常见于胆囊外的胆道系统。褐色结石的形成通常与细菌感染和寄生虫感染有关。肝硬化患者肝脏不能转换所有未结合胆红素，所以有一部分未结合胆红素就进入胆囊。同时，部分结合胆红素也可能在细菌作用下形成未结合胆红素。这些增多的未结合的胆红素聚合和/或者与游离的钙离子结合，从而形成胆色素结石。脾功能亢进时继发性溶血增多（尤多见于肝硬化合并胆结石患者），未结合胆红素增多，致胆色素结石的形成。未结合胆红素被认为是胆泥的一部分，而胆泥是胆结石的前体。 2.2胆汁成分改变--胆固醇结石形成机制： 肝硬化患者中胆固醇结石的比例整体较低，国外学者对369例移植肝硬化和胆囊结石患者进行检查发现，仅有51例（13.8％）患者为胆固醇结石。有研究表明，胆固醇结石主要发生在丙肝病毒感染和非酒精性脂肪性肝病相关的肝硬化病患者中，机制是由胆固醇过饱和胆汁引起的。丙肝病毒感染是肝硬化患者合并胆结石的危险因素。晚期肝纤维化或肝硬化患者中，胆结石比例更高。大量研究表明，适量的酒精摄入可降低了胆固醇结石形成的风险。主要由于酒精降低胆固醇饱和度，从而降低胆固醇结石的形成，并可能导致胆固醇向胆汁酸转化的增加。相反的是，大量摄入酒精反而会促进肝纤维化和肝硬化的形成，而二者均为胆结石（尤其是胆色素结石）形成的危险因素。 2.3胆囊排空机制： 近期肝硬化患者的胆囊动力学研究显示在超声检查和放射性核素胆碱化试验中表现为胆囊收缩力降低，排空不畅。在多数超声研究中显示，肝硬化患者空腹胆囊体积显著增加，同时伴有张力减退的征象。国外研究显示中、重度肝功能不全患者的自主神经功能受损。因此，肝硬化患者合并胆结石可能与自主神经功能受损有关，相关机制研究显示与胆囊和Oddi 括约肌运动功能受损相关。另外，相关研究表发现，慢性肝病患者中高水平的雌激素和孕激素可能通过类似于妊娠中观察到的胆囊排空受损的机制而导致胆结石的发病率升高。 本文选自：张丛琳等，300例肝硬化患者胆石症的检出率及相关危险因素分析。
赵刚 2022-08-21阅读量1.1万
病请描述：1.腺性膀胱炎 (cystitisglandularis，CG)属于膀胱黏膜化生性病变。 CG无特异性症状，其临床表现常与伴发疾病相关，表现为一类症候群，包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等，部分患者会有耻骨上区或会阴区疼痛，甚至性交痛，症状可反复发作。严重者可出现并发症，如急性尿潴留、膀胱挛缩或双侧上尿路积水。 除常见的泌尿系统疾病外，盆腔脂肪增多症患者常合并CG，究其原因可能为该病往往导致膀胱颈抬高、输尿管移位，从而引起泌尿系梗阻及感染，CG是其继发病变。 CG的确诊依然依靠经尿道膀胱镜检查和组织活检，应多点取材。 病理诊断CG有时对病理医生而言，仍然是一个挑战，尤其在高危型CG与BA的鉴别上。 临床表现上，CG易与非细菌性膀胱炎相混淆，应予以鉴别。 治疗 （1）高危型CG：治疗方式可等同膀胱乳头状瘤，建议给予经尿道膀胱病损电切术，同时力求解除慢性刺激因素，术后不推荐化疗药物灌注。可对患者进行不定期随访，一旦发生癌变即应按BA的治疗原则进行处理。 （2）低危型CG：治疗重点在于积极寻找和消除病因，不推荐盲目进行电灼术，因为有可能加重症状。如存在膀胱憩室、膀胱颈肥厚、膀胱结石、尿路狭窄、前列腺增生、膀胱尿道功能障碍、盆腔脂肪增多症等可能引起下尿路梗阻和感染的因素，可给予相应的手术以解除致病因素，合并感染者适量使用敏感抗生素、中成(草)药及对症治疗。 2.间质性膀胱炎 （IC）是膀胱功能紊乱的慢性炎症，是一种以尿频、尿急、尿痛、夜尿、慢性盆腔痛为主要临床表现的慢性疾病。 目前，没有治愈IC的方法，也无某种单一的治疗方法对大多数患者有效，可能需要联合多种治疗方式来控制症状，治疗的目的在于改善症状和提高生活质量，目前的治疗方式主要有以下几种。 口服药物 没有专一治疗药物，某些抗抑郁药有助于减轻间质性膀胱炎的疼痛和尿频。 （1）戊聚糖多硫酸钠 戊聚糖多硫酸钠是唯一一个由FDA批准的用于治疗IC的药物。其作用机制是纠正膀胱上皮的糖胺聚糖缺失。 建议：由于其可能需要6个月或1年才能起效，因此建议给予长期口服药物治疗。 （2）抗组胺药物 报道抗组胺药物治疗IC的研究大多数是无对照研究，截至目前，仍没有一项对照研究证明其疗效。 建议：羟嗪应在睡前从10mg开始给予，直至75mg，大约1~3月症状才有可能缓解。 （3）抗抑郁药 抗抑郁药（TCA，SSRIs）治疗IC的作用大部分源于其作为一种疼痛神经调节剂的作用机制。本类药物剂量应逐渐升高，以尽可能避免其副作用。 建议：可在疾病的起始阶段应用此药，特别是当疼痛是主要症状表现时。 （4）加巴喷丁 加巴喷丁（Neurontin）是一种抗癫痫药，可用在以疼痛为主要症状的IC患者中。 （5）抗胆碱能药物和抗痉挛药物 当患者有轻度症状或同时存在膀胱功能不稳定时，能通过这类药物缓解疼痛，但是对于中到重度症状，效果较差。 膀胱灌注 常用膀胱灌注药物为透明质酸钠，既往所用肝素、利多卡因、碳酸氢钠等疗效有限。 （1）透明质酸钠 文献报道，透明质酸钠膀胱灌注6~8次后逐渐见到效果，对于IC患者，缓解膀胱不适的总有效率较高，约为70%~80%。同时，对于反复性泌尿道感染的患者，长期的膀胱灌注，能够缓解复发率，尤其对于绝经后老年女性。 （2）二甲基亚砜（DMSO） DMSO是一种有机溶剂，50%DMSO灌注具有抗炎、止痛和肌肉松弛作用。同时还具有胶原溶解效应，长期应用DMSO会增加组织纤维化的可能性，有可能在治疗几个疗程后，潜在性的引起特异性、进展性抵抗。此药仍旧是部分患者主要的治疗药物，同氢化可的松、肝素和碳酸氢钠同时使用能增加其效果。 膀胱水扩张术 需在全身麻醉下进行膀胱水扩张，主要有三个目的：①扩张前膀胱镜检查排除其他可能引起症状的原因（如：结石、肿瘤）；②作为治疗手术缓解患者症状，为患者建立信息，并未可能的灌注治疗提供治疗机会；③发现由于旁观容量异常。 骶神经调节（膀胱起搏器） 适用于膀胱灌注无效，疼痛明显患者。 （1）膀胱起搏器（SNM）在IC治疗当中的临床应用 目前，在治疗IC伴随的慢性疼痛中，SNM仍旧被当做是其他保守治疗失败后的二线治疗选择。对于保守治疗无效的IC/膀胱疼痛综合征（BPS），经过恰当的评估后可选择SNM。 文献报道中，接受SNM治疗之前患者所采用的各种治疗方法变化很大，绝大部分患者均会尝试传统药物治疗，疼痛控制疗法及水扩张治疗。 目前，尚无接受过膀胱全切或尿流改道治疗后仍旧无效的患者再接受SNM治疗的文献报道，这也从侧面说明了虽然不可逆的器官切除及尿流改道手术能很好的控制IC/BPS的症状，但因其不可逆的特性，应该放在SNM治疗失败之后最后尝试。 （2）SNM治疗IC的安全性 SNM在慢性盆底疼痛随访中的疗效确切，但是也有相当一部分患者测试期无效，另一部分患者在永久植入后存在疗效丧失和电极拔除的问题，其发生率介25%~50%。 大部分患者需要后期程控进行参数调整。同时，药物联合SNM很必要。因此，患者接受该疗法之前必须明确告知其植入风险（近期、远期风险）。 其他治疗 饮食疗法、行为调节、理疗等，少数症状严重和其他治疗无效的患者可考虑手术。
吴玉伟 2022-08-20阅读量1.3万
病请描述： 中西医对抑郁的表现，认知基本一致，凡情绪低落，兴趣下降，反应迟钝，沉默寡言及行动减少者，均认为是抑郁，中医称为郁证，西医称为抑郁状态或抑郁症。 中医认为郁证的病因在肝，“百病生于郁，郁而不舒皆肝木之病矣。”治宜疏肝理气，活血，并佐以温运开郁之法，方可有效。常用中药有郁金，延胡，柴胡，木香，香附，苏子等。 西医认为抑郁的病因，为大脑神经递质的紊乱，脑内五羟色胺，去甲肾上腺素水平低下等原因，造成情绪抑郁。治疗则为针对神经递质水平进行调整，比如五羟色胺再摄取抑制，特异性去甲肾上腺素再摄取抑制剂等，治疗目的是提高相应的神经递质水平。常用药物如舍曲林，文拉法辛等。 尽管中西医对抑郁的病因，治疗方法不尽相同，但治疗目的是一致的，都是要消除抑郁症状。因为中医强调辩证施治，综合治疗的原则，同时还需要对个体郁症之外的问题进行调整，但疗效可能较为缓慢。西药因为属于化学药物，相对于中药起效较快。因此，中西药对抑郁的治疗方面各有所长，目前不少医生采用中西药结合治疗的方法，这样可能起到了优势互补的作用，也使治疗的疗效更稳定，药物的副反应也相对减少。
刘双臣 2022-08-14阅读量1.3万
病请描述：跨越4500余公里，只为降服“黑龙” 一、颅内“黑龙” 青年男性，35岁，近1个月来出现头痛头晕、流涎、味觉渐渐消失、饮水呛咳、讲话缓慢含糊不清、右侧肢体无力、右侧躯干、肢体及面枕部麻木等症状，并呈进行性加重。在当地医院行颅脑CTA检查，结果发现颅内脑干前方有一个又长又粗的迂曲血管，并向上向前蔓延，像一条匍匐的大“黑龙”（图1A，非真实大小，外面还布满血栓），头颅CT测量最宽处直径15.5mm（图1B，正常2-3mm），诊断：椎基底动脉冗长扩张症。此病是一种罕见的疑难杂症，病因未明，可能与局部血管结构先天或者后天的薄弱所致。此处血管布满许多脑干穿支和分支血管，周围毗邻众多的颅神经、脑干（内含重要的传导束、神经核团等）、小脑、三脑室及其下行的脑脊液管道系统等重要结构。当此处的血管迂曲变长变粗之后，就会压迫上述的正常结构出现相应症状，诸如，脑梗塞、出血、占位效应（诸如三叉神经痛）和脑积水等症状。患者一旦出现症状，进展大多迅速，死亡率和致残率极高，本病为最复杂、最棘手和最有挑战性的脑血管病之一，文献大多集中在流行病学和影像学方面。目前，国际上没有成熟的可以推荐的治疗方法可以借鉴，治疗的不确定性让人望而生畏。 图1.椎基底动脉冗长扩张症的治疗过程 二、求医之路 患者出现症状之后，开始进行性加重，家人心急如焚。经多方打听、网络查询和医生推荐，全家最终决定到上海市东方医院神经外科进行治疗。 由于患者症状进行性加重，又出现头痛呕吐症状，家人决定放弃飞机改为高铁，从家乡跨越4573公里（图2），从中国的最西边到最东边，辗转来到上海市东方医院南院。 图2.求医之路 三、降服“黑龙” 该患者有明显的脑干压迫症状、中后组颅神经症状、小脑症状及颅内压增高（腰穿证实）等，治疗的目标：血管恢复正常，症状消失。但是，目前没有成熟的方法可以借鉴。由于该病的个体差异性、复杂性和治疗的高风险性，全面的评估和个体化的方案对最大程度降低治疗的风险都是必不可少的。全面评估和权衡后，我们决定采用相对较为稳妥安全的分期治疗的方法：首先闭塞一侧椎动脉，然后二期植入支架。然而，治疗是有挑战性的。该例患者理想的闭塞靶点位置（椎动脉的末端）可见粗大的脊髓前动脉和异位的小脑前下动脉，一旦受到影响，术后会出现小脑梗塞、四肢瘫和呼吸肌麻痹等症状，危及患者生命；除此之外，最有挑战性的还是充满不确定性的二期支架植入,术后发生穿支事件的风险较高。 手术当日，造影发现患者的血管形态已经在短时间内明显发生改变，局部血管继续增粗扩张，并呈现明显的瘤样突起（图1C-1D），一期闭塞血管显然已经不是最佳选择。基于我们术中充分的影像学评估，决定为患者进行血流导向装置（Tubridge）植入术。血流导向装置又称为密网支架，是一种新型的介入材料，是神经介入材料的一次革新，改变了囊状大型动脉瘤的治疗史。由于其支架的网眼非常小，导丝非常细，会干扰并减少从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，表现为“血流导向”作用，导致动脉瘤内血栓形成，主要用于前循环颅内大型囊状动脉瘤的治疗。但是，在含有众多穿支和分支血管的椎基底动脉上植入国产新型血流导向装置是一个全新的尝试，手术需要同时达到以下目的：支架的周围慢慢形成血栓、基底动脉的众多穿支和分支血管通畅、瘤样突起消失、对侧椎动脉冲击血管的地方血流减少，这对术者和围手术期管理都提出了极高的挑战，让人望而却步。再次和患者家属进行充分沟通后，全麻下顺利完成手术，导管安全到位，规格合适的Tubridge打开充分并良好贴壁，瘤样扩张的地方和右侧椎动脉汇合冲击的地方进行了专门调控加固，局部拥有了更高的金属覆盖率。术后,上述目的全部达到(图1E)：血管得到重建、穿支/分支保留、瘤样扩张得到控制、支架局部的高金属覆盖率让来自右侧椎动脉的冲击血流减少。 四、“黑龙”消失 术后，患者精神状态明显改善，症状持续进行性缓解或消失：头痛头晕消失、右侧躯干肢体及面枕部麻木基本消失、消失的味觉重新恢复、饮水呛咳和流涎明显缓解、共济失调明显改善、讲话清晰、右侧肢体肌力恢复正常。术后10天再次DSA复查：扩张的血管已经恢复正常（图1F）。目前，患者及家人已乘飞机安全返回家乡，很快就会重返工作岗位。 五、医者箴言 目前，椎基底动脉冗长扩张症的治疗没有成熟的经验可以借鉴，治疗的过程充满不确定性，对术者和患者来说都是一场艰难的修行。该病死亡率和致残率高，仍然需要谨慎安全的开展。“生命至上，追求卓越”的理念将激励着我们“敬畏每一台手术，善待每一位患者”，做精做细传统手术，谨慎开展新的技术。
赵开军 2022-08-12阅读量1.0万
病请描述：1、术后胃肠功能紊乱1.1概念：术后胃肠功能障碍是由于各种原因导致的手术后患者腹痛、腹胀、排气或排便消失、恶心、呕吐等临床症状。1.2病因：传统医学中并无术后胃肠功能障碍的病名，但是根据中医文献记载及术后胃肠功能表现出的临床症状如纳呆、腹胀、腹痛、胃脘部不适、肛门无矢、大便不通的病症特点，可归属于“肠痹”“肠结”“腹痛”“腹胀”等范畴。关于病因，《四库全书总目提要》将其描述为“三因学说”（中医病因学）中的“不内不外因”之金刃伤。腹腔镜术后对机体打击导致正气受损，加上术中失血、失液，导致脾失健运，生化乏源，兼术中失血、失液，致气血两虚，气虚大肠传递无力，血虚津枯无以濡养大肠，大肠功能失司。加上术中时间过长，导致阳气虚弱无以温阳脏腑，也会出现大肠功能失司。术手术损伤机体正常的气机升降，若气机阻滞中焦，则会出现腹胀、腹痛不适；若气机升多降少则会出现恶心、呕吐等不适；若升少降多则会出现排气、排便困难等不适。术中金刃所伤，血溢于脉外，瘀血滞于肠间，则血凝不通，气血瘀滞则腹部胀痛不舒，食纳不佳。故以上因素共同作用，导致机体气机不利，脾胃升降功能失调，肠腑传化功能失司，从而出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。2、针灸治疗针刺方法是促进术后胃肠功能恢复非药物防治的主要手段。目前研究主要集中在穴位选择、介入时机、刺激方式和其他相关疗法。2.1穴位选择主要选择具有健脾和胃、行气通腑、调理气血等功能的穴位进行刺激，涉及经络主要为胃肠经络为主，来促进腹腔镜术后胃肠功能恢复。郑春丽等选用脾经、胃经、任脉的腧穴为主，特定穴主要是下合穴、合穴、募穴，其中足三里、上巨虚、天枢、三阴交、内关、中脘最具有治疗意义，其中足三里应用足三里44次，上巨虚20次，天枢12次，内关11次，合谷5次。王士源等发现：穴位选用均以肘膝以下穴位为主，选用次数最多的依次为足三里穴。在肘膝穴位的基础上加用了天枢或中脘等腹部穴位，且均能避开手术伤口，这是符合临床腹部术后患者针灸治疗特点的。2.2刺激方式：主要包括：普通针刺、电针、艾灸、按摩、艾灸、穴位敷贴、穴位埋线等。A、针刺：华尚伯等人纳入腹腔镜胆囊切除术后患者60例，分为治疗组和对照组各30例，对照组外科常规方案治疗，治疗组在对照组基础上，联合针刺疗法：手术后6小时开始针刺，取穴为内关、公孙、上巨虚、足三里，每次留针30分钟，每天2次。针刺后腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠鸣音情况，两组差异均具有显著差异。李著艳等人针刺妇科腹腔镜术后患者，每日1次，连续3天，对照组术后常规护理干预，针刺组术后疗效、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后胃肠功能评分及术后72小时腹胀评分均优于对照组，且针刺组总有效率94.28%。B、电针：徐某人８０例腹腔镜术后患者，将患者分为对照组电针足三里组４０例和治疗组电针足王里、上巨虚、下巨虚组４０例。两组均给予常规治疗，每日分别给予两组电针治疗两次。结果示治疗组患者第一次排气、第一次排便、肠鸣音恢复时间的时间均早于对照组。常建华等人腹腔镜术后患者予电针刺激治疗选取足三里三阴交、内关穴位，针刺得气后连接针治疗仪，进行持续电针刺激20分钟。结果示电针治疗提高临床疗效，促进胃肠功能恢复，改善症状。本文选自：谢莉平，针刺治疗腹腔镜术后胃肠功能障碍的研究进展。
赵刚 2022-08-11阅读量1.3万
病请描述：宫颈癌是原发于宫颈部位的恶性肿瘤，是全球女性第4大常见恶性肿瘤，也是女性癌症死亡的主要原因之一。高危HPV感染是宫颈癌的主要病因，相较于国外，我国HPV疫苗上市晚，宫颈癌仍然呈现出发病率死亡率较高的特点。对于早期宫颈癌而言，大多数患者通过手术治疗即可治愈；而晚期或复发转移的宫颈癌无法手术，以往多选择综合治疗手段，且预后不佳，5年生存率仅为28-70%，成为了临床医生治疗的“瓶颈”问题。随着对免疫治疗研究的深入，越来越多的免疫治疗手段上市，像大家可能听过的CAR-T治疗、K药、O药等，科学家们逐渐发现免疫治疗在晚期宫颈癌的治疗中似乎有不俗的效果，就此开启了宫颈癌治疗的新篇章。 首先我们需要明白的是，什么是肿瘤的免疫治疗？实际上，肿瘤免疫治疗已经有一百多年的历史了，早在1891年国外一科学家发现肿瘤患者在细菌感染之后，机体的免疫力被激活，使得肿瘤病情有所好转，从此开启了肿瘤免疫治疗的研究。正常情况下，免疫系统可以识别并清除肿瘤细胞，将肿瘤细胞扼杀在萌芽阶段。但为了生存和生长，肿瘤细胞也能够采用不同策略，使人体的免疫系统受到抑制或识别不出肿瘤细胞，不能正常的杀伤肿瘤细胞，就将发展为恶性肿瘤，这被称为免疫逃逸。而肿瘤免疫治疗主要是利用各种手段来增强和激活患者抗肿瘤的免疫反应，把肿瘤免疫逃逸的机制给“掐断”，恢复机体抗肿瘤的免疫功能，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。 绝大部分宫颈癌都是高危HPV长期感染的结果，因此相比于其他肿瘤而言，病毒感染本身就会激活机体的免疫反应，因此宫颈癌局部的免疫细胞是相对活跃的。此外，高危HPV感染会使得病毒基因整合到患者的基因组内，使得被感染细胞表达病毒抗原，这可以作为免疫治疗的靶点之一。因此，理论上来说，宫颈癌患者更容易从免疫治疗中获益。 肿瘤免疫治疗方法多种多样，包括：溶瘤病毒疗法、癌症疫苗、细胞因子疗法、过继性细胞疗法和免疫检查点抑制剂等。在临床上，过继性细胞疗法和免疫检查点抑制剂是最主要的免疫治疗手段，而在宫颈癌的治疗中，又以免疫检查点抑制剂应用最为广泛。 1.免疫检查点抑制剂 免疫检查点是免疫系统的调节分子，在免疫耐受、肿瘤的免疫逃避中发挥重要作用，目前宫颈癌治疗中常用的免疫检查点包括程序性死亡蛋白1（PD-1）及其配体（PD-L1）、细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）和T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白（TIGIT）。以PD-1和PD-L1为例，我们来讲讲免疫检查点抑制剂的作用原理。实际上，PD-1是一种重要的免疫抑制分子，主要与PD-L1进行结合，两者就像钥匙和锁，当搭配到一起使，才能发挥出作用。在人体中能杀死肿瘤细胞的免疫细胞，如T细胞、NK细胞上存在着PD-1的表达，而PD-L1在肿瘤细胞上有所表达，而当两者结合的时候，T细胞的激活就会受到抑制，进而导致T细胞的衰竭、功能障碍和死亡。肿瘤细胞则通过这个机制达成免疫逃避，不断生长。而PD-1、PD-L1抑制剂则能定点和T细胞、肿瘤细胞表面的PD-1、PD-L1进行结合，抑制它们发挥作用，破坏肿瘤的免疫逃避，从而达到杀灭肿瘤的目的。 目前用于宫颈癌的PD-1、PD-L1抑制剂包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、西米普利单抗等等。根据目前2022年NCCN指南，可作为复发/转移性宫颈癌的二线治疗，就是指在化疗等治疗手段不佳时进行应用，但需要患者肿瘤细胞有PD-L1的表达，临床上会进行一个CPS评分，当CPS评分≥1时即可使用。研究发现，对于晚期复发/转移性宫颈癌，二线单用帕博利珠单抗治疗的有效率为14.6%，西米普利单抗的有效率为16.4%，疗效优于化疗，但有效率还是较低，仍需要寻找更有效的治疗方法。因此，临床医生开始研究PD-1、PD-L1抑制剂与化疗的联合应用。根据KEYNOTE-826的研究结果显示，帕博利珠单抗联合一线化疗（紫杉醇＋铂类）相比于单独应用化疗而言，患者的无进展生存时间和总生存时间显著延长，但仍然要求患者的PD-L1 CPS≥1分。因此，在2022年NCCN指南中建议其联合一线化疗可用于宫颈癌的一线治疗方案。 除PD-1、PD-L1抑制剂外，以抑制TIGIT为原理的免疫制剂目前也处在晚期宫颈癌的临床试验当中，并且其单一用药治疗的安全性和耐受性已经确立，有望也加入在宫颈癌的治疗队伍中来。 除了但免疫检查点抑制剂外，近期全球首个双免疫检查点抑制剂（PD-1、CTLA-4）在国内上市，被批准用于既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者。研究发现，相较国内已获批的疗法，其在全人群复发或转移性宫颈癌患者中的中位总生存期达17.51个月，比已获批疗法延长8至13个月的总生存期。 2. 过继性细胞疗法 过继性细胞疗法是通过分离并采集患者自身的免疫细胞，经过体外培养，使其数量扩增成千倍，或对自身的免疫细胞进行基因改造(通过基因疗法)以增强其抗癌能力，使其能够靶向杀死肿瘤细胞，然后再回输到患者体内，从而杀灭体内肿瘤细胞的方法，大家可能听过的CAR-T治疗就属于其中的一种，但CAR-T在宫颈癌患者治疗方面的研究仍处于探索阶段。 目前过继性细胞疗法中的TIL疗法在宫颈癌患者的临床研究中显现出效果。TIL细胞是肿瘤浸润淋巴细胞，简单来说就是一群隐藏在肿瘤内部的“卧底细胞”，但肿瘤病人体内的TIL细胞数量不足，其杀伤肿瘤的能力难以发挥出来。因此，我们就可以通过分离TIL细胞，再让其在体外增殖，回输到患者体内，从而杀灭肿瘤。研究发现，TIL疗法在27名宫颈癌患者中，客观缓解率可高达44.4%（12名患者），其中3名患者完全缓解，9名患者部分缓解。TIL细胞疗法在宫颈癌患者中也显现出较好的疗效。 但需要注意的是，免疫治疗同样是一把双刃剑，部分患者可出现腹泻、结肠炎、皮疹、肝毒性、胰腺炎、肾炎等并发症，但目前的临床试验都说明，相比于其他肿瘤治疗手段而言，免疫治疗的副作用是处在可接受范围的。 总之，免疫治疗已经逐渐在晚期宫颈癌患者的治疗中崭露头角，目前也有部分药物上市可直接使用，同时也存在着大量药物还处在临床试验的。但对于晚期宫颈癌患者而言，在参考肿瘤特征、副反应发生情况后，如果患者的经济情况允许（目前免疫治疗药物都较为昂贵），选择免疫治疗不失为一种好的选择。
武欣 2022-08-11阅读量1.2万
病请描述：病例信息病史：患者，女，69岁，教师，以“进行性行走困难4年”为主诉就诊。患者4年前出现双下肢行走缓慢，未重视及治疗，症状进行性加重，近1年曾出现数次摔倒，外出需扶行。无肢体僵硬、震颤。无饮水呛咳、吞咽困难。3年前拟诊“帕金森病”，服用“美多芭”，早期感症状有所减轻，近期剂量加至1＃ Tid，疗效欠佳。情绪稍焦虑，无记忆力下降，睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患有患有糖尿病10年，高血压3年,血糖、血压均控制尚可。个人史：无化学物品、农药、重金属等毒物接触史，无吸烟、饮酒嗜好，无特殊药物服药史。 婚育史、家族史：无特殊。体格检查BP：140/80mmHg(卧位) ，140/78mmHg(立位3min)；四肢未见震颤，双下肢肌张力轻度增高，左上肢快速轮替动作完成稍差。行走在起步、转身时出现冻结步态，双上肢联带摆臂动作减少。眼球各向运动无受限，双侧指鼻试验准确，四肢肌力5级，四肢腱反射（++），病理征（-）。实验室检查血常规、血生化、甲状腺功能、铜蓝蛋白、风湿免疫等均无明显异常。UPDRSIII评分UPDRSIII总分：15分运动亚组评分：震颤0分，强直2分，运动迟缓4分，中轴8分神经心理检查MMSE28分，MoCA27分，HAMD20分，HAMA15分影像学检查1.头部CT和磁共振未见异常头颅影像（矢状位）2.脑[18F]F-Dopa PET显像 本例患者 正常对照结论：双侧纹状体[18F]F-Dopa摄取值对称性显著下降，以壳核为重。3.脑[18F]FDG PET显像（SPM分析）结论：双侧颞、顶、枕叶葡萄糖代谢轻度降低。诊断分析1.帕金森病支持点： 老年女性，慢性起病，有肢体僵硬、动作迟缓、行走困难症状，早期对左旋多巴治疗有效，PET显像提示双侧纹状体F-Dopa摄取减少。不支持点： 早期起病即出现步态异常，易摔倒，肢体僵硬震颤不严重，步态对左旋多巴疗效欠佳。2016年中国帕金森病诊断标准¹（1）帕金森综合征：必须有运动迟缓和静止性震颤或肌张力增高两者之一（2）支持标准（2项以上）：明确有益的多巴胺能药物治疗效果明确存在左旋多巴诱导的异动症明确的肢体静止性震颤存在至少一个特异性大于80%的阳性鉴别诊断指标。绝对排除标准¹明确的小脑症状：包括小脑性步态、肢体共济失调和动眼障碍（持续性眼球震颤、眼球颤动、过度眼球跳动）核上性下视共视障碍或颤动发病5年内出现额颞痴呆或原发性进行性失语（不包括其它痴呆）病程三年后仍仅局限于双下肢PD症状多巴胺受体拮抗剂导致剂量和时间依赖的帕金森综合症中重度PD病人对高剂量左旋多巴治疗仍无疗效明显皮层感觉障碍（如：肢体失用、进行性失用）分子影像检查显示纹状体多巴胺神经元突触前未稍数量正常有证据显示PD表现是由其他病因所致，或运动障碍病专家经过评估认为可能有其它疾病引起的PDS警示征象(Red Flags)¹在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅发病5年内病情无进展发病5年内出现明显球麻痹（如：构音障碍、吞咽障碍）发病5年内出现吸气性呼吸障碍，如吸气喘鸣发病5年内出现严重植物神经障碍，并排除其它原因发病3年内频繁出现跌倒（>1年）（不包括晕厥、癫痫）发病10年内出现不对称性手、脚挛缩 发病5年后仍缺乏常见非运动症状（如：睡眠障碍、白天过度睡眠、RBD、植物神经症状、体位性低血压、精神症状） 存在明显锥体系损害症状双侧对称性发病或检查时双侧运动症状对称结论：不符合临床确诊PD的诊断标准支持标准（1条）绝对排除标准（1条）警示征象（2条）FDG PET不符合PDRP诊断标准 本例患者 PD患者2.进行性核上性麻痹支持点： 老年女性，慢性起病，早期表现行走困难症状，易跌倒，对左旋多巴治疗疗效欠佳。PET提示双侧纹状体F-Dopa对称性摄取减少。不支持点： 无垂直眼球活动受限，无肢体后仰姿势，FDG PET显像不支持典型PSP特点（额叶内侧和中脑代谢减低）。结论：基本可排除。FDG PET不符合PSP特点 本例患者 PSP患者FDG PET显像和病理学特点3.路易体痴呆支持点： 有帕金森症候群，PET提示枕叶代谢减低及多巴胺能功能受损。不支持点： 病程4年仍无视幻觉、波动性智能减退。结论：基本可排除。2015年路易体痴呆中国专家共识²４.多系统萎缩：无小脑及植物神经受损症状。５.脑血管病：头颅影像不支持。6.原发性冻结步态原发性进行性冻结步态（Primary progressive freezing gait，PPFG)：为一组十分罕见神经退变性综合征，为一组多病因和病理发病机制异质性的疾病谱。2006年Factor等3对9例原发性进行性冻结步态的患者随访6～16年，其中2例尸体解剖分别诊断为苍白球黑质丘脑下核变性(PNDL)和路易体痴呆，其余分别诊断进行性核上性眼肌麻痹和皮质基底节变性。临床特点³：病初３年内以FOG为主要表现除震颤和运动迟缓外，肌张力增高不明显对左旋多巴疗效欠佳，对MAO-B抑制剂、利他林、多奈哌齐可能有效最终结论诊断：帕金森病（PIGD型） 原发性冻结步态FOG的发病机制假说41.中枢系统驱动和自动化运动能力出现问题：受损部位在基底节区掌控自发运动的区域（supplementary motor area loop for self-initiated movement）。 2.姿势步态耦合的异常：辅助运动区＋运动皮质协调耦合异常，部位在脑桥延髓网状系统。3.前额叶功能受损：执行功能下降。4.感知觉的失灵：处理导航的视觉过程中可能存在问题。5.步态模式的异常产生：脊髓的步态中枢异常输出造成。FOG影像学改变51.中脑运动区：中脑运动区存在结构（灰质萎缩）与功能性改变。这种改变导致中脑结构在皮质运动调控功能降低时不能作出代偿，进而触发冻结步态。2.额顶叶皮质：患者额顶叶的皮质萎缩、血液灌注减少。这种改变与执行功能失调和感知障碍者的改变模式相符。3.脑桥脚核(PPN)：脑桥脚核的改变包括体积的缩小、代谢的改变、内部纤维增多等。脑桥脚核在冻结步态的发生中起到关键性的作用。4.其他脑区：在严重的FOG患者中，还存在楔叶、楔前叶、舌回、后扣带回皮质的萎缩；枕颞部视觉通路区域的活动减弱。脑网络结构分析fMRI相关文献报道PD-FOG患者存在双侧颞、顶、枕叶脑网络功能受损6。FOG治疗措施FOG对多巴胺反应复杂，大致可分为三类7：① Dopamine-responsive FOG：服用左旋多巴后可以缓解发作② Dopamine-resistant FOG：左旋多巴可以缓解PD其他症状，但对FOG无效③ Dopamine-induced FOG：在关期没有FOG，但服用左旋多巴后出现FOG发作PD步态障碍2020年《中国帕金森病治疗指南》推荐8雷沙吉兰治疗冻结步态相关疾病的疗效据相关文献报道，雷沙吉兰对原发性冻结步态和帕金森病冻结步态均有显著疗效9-10。对 PRESTO和LARGO 两项临床研究进行事后分析研究11提示，与单纯使用复方左旋多巴对比，添加使用雷沙吉兰，不仅可以进一步改善PD患者运动迟缓症状，而且可以显著改善姿势稳定性和步态等中轴症状。该患者治疗方案调整前美多芭 0.125 Tid泰舒达 50mg QD（晚）金刚烷胺 0.1 Qd（早）草酸艾斯西酞普兰 10mg Qd调整后美多芭 0.125 Tid泰舒达 50mg QD（晚）雷沙吉兰 1mg qd金刚烷胺 0.1 Bid（早午）草酸艾斯西酞普兰 10mg Qd通过2周药物调整，结合步态康复训练治疗，患者症状显著改善，UPDRSIII总分：8分其中震颤0分，强直2分，运动迟缓3分，中轴3分小 结帕金森病步态障碍随病程逐渐进展，机制复杂，指南推荐MAO-BI(雷沙吉兰)用于PD步态障碍的治疗。原发性进行性冻结步态(PPFG)是一组FOG相关的多病因和病理发病机制异质性的疾病谱，长期跟踪随访有利于疾病的确诊MAO-BI、康复治疗等可能改善PD和PPFG等疾病的步态障碍。参考文献1.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业.中国帕金森病的诊断标准(2016版)[J].中华神经科杂志,2016,49(4):268-271.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.04.002.2.中国微循环学会神经变性病专业委员会.路易体痴呆诊治中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(4):339-344.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2015.04.001.3.Factor, Stewart A et al. “Primary progressive freezing gait: a syndrome with many causes.” Neurology vol. 66,3 (2006): 411-4. doi:10.1212/01.wnl.0000196469.52995.ab4.Nutt, John G et al. “Freezing of gait: moving forward on a mysterious clinical phenomenon.” The Lancet. Neurology vol. 10,8 (2011): 734-44. doi:10.1016/S1474-4422(11)70143-05.王鑫惠,白岩,魏巍,申雨,王梅云.多模态影像技术在帕金森病冻结步态中的研究进展[J].磁共振成像,2021,12(8):81-84.DOI:10.12015/issn.1674-8034.2021.08.017.6.Tessitore, Alessandro et al. “Resting-state brain connectivity in patients with Parkinson's disease and freezing of gait.” Parkinsonism & related disorders vol. 18,6 (2012): 781-7. doi:10.1016/j.parkreldis.2012.03.0187.Nonnekes, Jorik et al. “Freezing of gait: a practical approach to management.” The Lancet. Neurology vol. 14,7 (2015): 768-78. doi:10.1016/S1474-4422(15)00041-18.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组,中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第四版）[J].中华神经科杂志,2020,53(12):973-986.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200331-00233.9.Coria, Francisco, and María del Puig Cozar-Santiago. “Rasagiline improves freezing in a patient with primary progressive freezing gait.” Movement disorders : official journal of the Movement Disorder Society vol. 23,3 (2008): 449-51. doi:10.1002/mds.2186810.Rahimi, Fariborz et al. “Patterns and predictors of freezing of gait improvement following rasagiline therapy: A pilot study.” Clinical neurology and neurosurgery vol. 150 (2016): 117-124. doi:10.1016/j.clineuro.2016.08.02511.Elmer, Lawrence W. “Rasagiline adjunct therapy in patients with Parkinson's disease: post hoc analyses of the PRESTO and LARGO trials.” Parkinsonism & related disorders vol. 19,11 (2013): 930-6. doi:10.1016/j.parkreldis.2013.06.001
微医药 2022-08-09阅读量1.3万
病请描述：背景信息我院皮肤科目前正在开展一项“一项在成人斑秃患者中评价SHR0302片的有效性和安全性的随机、双盲和安慰剂对照III期研究”。本研究已获得国家药品监督管理局的批准，且也获得我院伦理委员会的批准，由北京大学人民医院牵头，计划在国内约30家大型医院招募约330例重度斑秃患者。SHR0302片是由瑞石生物医药有限公司研制的一种高选择性JAK1抑制剂。国内外同类JAK抑制剂现有数据显示其对斑秃治疗具有一定疗效。因此SHR0302片也是治疗斑秃的一种潜在候选药物，斑秃在民间俗称“鬼剃头”。入选标准 此临床研究的基本招募要求如下：1. 年龄在18至60岁之间（含18周岁和60周岁）；2. 临床诊断为斑秃，且没有其他引起头发脱落的病因；3. 头皮脱发面积≥50%，包括全秃或普秃；4. 当前头发脱落持续时间为6个月至8年，且近6个月内没有发生终发再生；5. 自愿签署知情同意书且在研究期间依从性良好；6. 有生育能力的患者需根据要求避孕等注：以上为基本入选条件，最终能否入选将由您的研究医生评估决定。如果您同意参加本研究，研究医生会详细向您介绍本研究的情况，并在获得您的知情同意后开展相关的研究步骤。在研究期间临床医生将对您的病情进行密切的观察和治疗，为您的治疗提供咨询及帮助。您的身份及相关隐私信息都是保密的，不会出现在任何研究报告和公开出版物中。如果您对此临床研究有兴趣或希望了解更多的信息，请联系：医院名称：复旦大学附属华山医院专业科室：皮肤科主要研究者：杨勤萍联系人：余老师/张老师联系方式：18608541421/18207484502地址：复旦大学附属华山医院门诊三楼皮肤科
杨勤萍 2022-08-08阅读量1.7万
病请描述：男性群体中，存在一种疾病，部分阴囊外观如同盘曲错落的虫类，有文献曾称之为“袋蠕虫”。这种疾病就是精索静脉曲张！精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，部分患者可肉眼看到阴囊内迂曲扩张的静脉团。通常见于左侧，约占77%～92%，亦可双侧发病，约占7%～22%，少见单发于右侧，约占1%。危害到底是什么？精索静脉曲张可导致阴囊的疼痛不适及进行性的睾丸功能减退，患者常常由于缺乏自觉症状而得不到及时诊治，最终导致部分患者生精能力受损，是男性不育的常见原因之一。 其按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成，平卧后不能缓解。精索静脉曲张在普通男性人群中患病率约10%~15%，在原发性男性不育中为30%~40%，在继发性男性不育中为69%~81%。 精索静脉曲张患者不仅在身体上会感到不适，对于“袋蠕虫”亦存在恐惧心理，这种视觉上的刺激可加重患者的心理负担，百害无一利。精索静脉如何形成的呢？ 如同其他器官，睾丸亦有动脉供血和静脉回流，精索静脉曲张患者的精索内静脉存在返流，导致血液回流不畅，造成静脉回流血液瘀滞在睾丸附近，静脉内血液增多、压力增大，使得静脉管径增粗，增粗的静脉在充盈的状态下可表现为阴囊表面的“袋蠕虫。那么临床上到底怎么治疗它呢？ 临床上，精索静脉曲张一般采用保守治疗与手术治疗等方式，对于保守治疗效果欠佳，伴有精液质量异常影响男性生育或精索静脉曲张性阴囊疼痛不适严重影响生活者，均可酌情采用精索静脉结扎术，其通过结扎精索内静脉，阻断静脉内的异常返流，解除对睾丸的影响。 需要注意的是，精索静脉结扎术术后“袋蠕虫”短时间内仍然会存在，但静脉内已无返流，已不影响睾丸功能。所以，对于精索静脉曲张患者，尤其是精索静脉曲张术后患者，完全不必有任何心理顾虑。保持良好的心理状态、良好的情绪状态，无疑更有利于疾病的控制和恢复。总结曲张 第一可以做试管 第二可以做手术 第三也可以用用药试试看1356上午门诊 夏医生贵宾楼4楼 3号诊室
夏烨 2022-08-05阅读量1.1万