病请描述：外伤性颈动脉海绵窦瘘是个啥？ 一、概述： 1、病因：外伤导致走行在海绵窦内的颈内动脉及其分支破裂所致，高压的动脉血进入低压的海绵窦内，引发的一系列静脉回流障碍导致的症候群。 2、表现：外伤性颈内动脉海绵窦瘘的常见症状包括但不限于：搏动性突眼、眼球向外突出、颅内搏动性杂音、眼球运动受限、复视、眼睑淤血肿胀、外翻，结膜血管增粗、充血、部分患者有头痛、耳鸣等症状。 3、危害：本病若不及时处理， （1）可导致视力下降，重者永久性失明； （2）少部分患者因为鼻腔大量出血导致突然死亡。 （3）可诱发脑缺血或脑出血，甚至出现瘫痪、失语等功能障碍 二、治疗 1、介入堵塞瘘口 2、入路：静脉入路和动脉入路 三、实战病例： 1、交通伤、TCCF、外院转入 2、难度： （1）局部存在弹簧圈遮挡，瘘口显示困难； （2）机器：单C，难以多个方向观察； （3）半夜三更进行手术 3、克服之前的弹簧圈遮挡、单臂机器和手术时间的限制和困难，重新超选瘘口、球囊封堵、追加3个弹簧圈+onyx18胶，消灭瘘口，消除盗血。最终，左侧TCCF瘘口不显影。
赵开军 2023-11-16阅读量1477
病请描述：膀胱炎是发生在膀胱的炎症，主要由特异性和非特异性细菌感染引起，还有其它特殊类型的膀胱炎。特异性感染指膀胱结核而言。非特异性膀胱炎系大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌和金黄色葡萄球菌所致。其临床表现有急性与慢性两种。前者发病突然，排尿时有烧灼感，并在尿道区有疼痛。有时有尿急和严重的尿频。女性常见。终末血尿常见，严重时有肉眼血尿和血块排出。慢性膀胱炎的症状与急性膀胱炎相似，但无高热，症状可持续数周或间歇性发作，使病者乏力、消瘦，出现腰腹部及膀胱会阴区不舒适或隐痛。膀胱炎是一种常见的尿路感染性疾病，约占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。其致病菌多数为大肠杆菌，约占75%以上，通常多发生于女性，因为女性的尿道比男性的尿道短，又接近肛门，大肠杆菌易侵入。膀胱炎主要的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛，终末血尿常见，部分患者迅速出现排尿困难。膀胱炎是因细菌感染而引起的膀胱炎性疾病，占尿路感染总数的50％～70％，致病菌多数为大肠杆菌。尿频、尿急、尿痛甚至有急迫性尿失禁，可以有血尿和脓尿是膀胱炎最典型的膀胱炎症状。膀胱炎分为急性与慢性膀胱炎，两者可以互相转化。1、慢性膀胱炎症状与急性膀胱炎相似，其特点是发病"慢"，炎症反应"轻"，病变部位"深"。慢性膀胱炎膀胱刺激症状长期存在，且反复发作，尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些病人多有急性膀胱炎病史，且伴有结石、畸形或其它梗阻因素存在，故非单纯性膀胱炎，应做进一步检查，明确原因，系统治疗。2、急性膀胱炎排尿时尿道有烧灼痛、尿频，往往伴尿急，严重时类似尿失禁，尿频尿急常特别明显，排尿终末可有下腹部疼痛。尿液混浊，有腐败臭味，有脓细胞，有时出现血尿，常在终末期明显。在膀胱充盈时耻骨上区疼痛明显，有时亦可出现尿道及会阴部疼痛，在排尿后得到缓解，血尿偶可出现。部分患者可见轻度腰痛。炎症病变局限于膀胱粘膜时，常无发热及血中白细胞增多，全身症状轻微或缺如，部分病人有疲乏感。急性膀胱炎病程较短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。3.间质性膀胱炎(Hunner溃疡)是一种特殊的慢性膀胱炎。其主要症状严重尿频、尿急、下腹痛、排尿痛、血尿等。多见于女病人。膀胱镜检查发现膀胱容量减少，在膀胱底部或三角区有粘膜下出血。初次检查时不易发现，而在排出膀胱内液体再行充盈时才能看到。亦可在膀胱顶部见到绒毛状充血，范围约有1～1.5cm直径，其中心部位呈黄色。组织学上除可观察到慢性非特异性溃疡性膀胱炎，有显著的肥大细胞浸润外，尚有神经周围的慢性炎性浸润。本病的病因不明，既无细菌感染亦无病毒或真菌可见。有人在本病病人血内查到间质性膀胱炎的抗体，而认为是一种自身免疫病。亦有人认为本病与慢性肉芽肿病有关，或认为本病为一种神经性病变。本病用抗菌药物无效，将膀胱在全麻下进行过度膨胀可取得暂时的症状缓解。其他治疗如安静剂、抗组胺药物、肝素、肾上腺糖皮质激素或直接膀胱内作硝酸银烧灼等疗效不佳。间质性膀胱炎：膀胱充盈时可出现膀胱区疼痛，伴有明显的尿意或尿频，但不会出现急迫性尿失禁，可膀胱药物灌注（二甲亚砜，肝素，硝酸银，透明质酸，卡介苗）膀胱水扩后300ml容量，维持5分钟，放水观察，可见散在的黏膜斑点状出血灶。膀胱活检阳性率低。病理可见黏膜下层水肿及出血，肌间可见纤维组织伴少量细胞及浆细胞浸润。4.滤泡性膀胱炎本病常见于慢性尿路感染。膀胱膀胱镜可观察到小的灰黄色隆起结节，常被炎性粘膜包围，但有时在结节间亦可看到正常粘膜。病变常见于膀胱三角区或膀胱底部。显微镜检发现在粘膜固有层内有淋巴细胞滤泡组成的结节，需与肿瘤作鉴别。治疗是控制感染，对症处理。5.腺性膀胱炎膀胱粘膜水肿，其中有腺样结构增生，并有许多炎症细胞浸润。患者以中年女性为多见。治疗应用抗菌药物，并需去除发病因素。反复尿频尿急尿痛可伴血尿，发作时有明显的膀胱区疼痛不适。常常药物治疗后好转，后反复出现症状。膀胱镜下可见：膀胱三角区及颈部散在的乳头样新生物，部分呈片状分布，输尿管开口多数窥视不清。6.气性膀胱炎少见，由于在膀胱壁内葡萄糖被细菌(变形杆菌)侵入后而有发酵导致粘膜的气性外形。抗菌药物治疗后气体即消失。7.坏疽性膀胱炎这是膀胱损伤的一少见结果。严重感染时可见膀胱壁脓肿与坏死。有的病人在整个膀胱壁有坏疽性改变，需作耻骨上膀修造瘘和抗菌药物冲洗。8.结痂性膀胱炎常见于女病人。这是由于有尿素分解细菌感染，使尿液变成碱性，从而促使尿液内无机盐沉淀于膀胱底部，呈片状、黄白色、坚硬扁平或略隆起的病变而被炎性粘膜所包围。当沉淀的物质被揭去时，下面的粘膜极易出血。酸化尿液与控制感染后沉淀物常消失。可用氟啶酸、氟哌酸、吡叶酸等治疗。9.化学性膀胱炎静脉注射环磷酸胺可使该药物代谢产物在肝内形成从膀胱排出，刺激膀胱粘膜引起严重的膀胱炎。膀胱上皮发生溃疡。在粘膜固有层的毛细血管扩张，因而发生出血。严重的可使膀胱粘膜固有层和肌肉纤维化变导致膀胱挛缩和膀胱输尿管回流。这种膀胱炎治疗困难，有时需用膀胱扩大手术和输尿管再植手术。10.放射性膀胱炎膀胱接受放射线数月或数年，剂量超过40～65Gy(4000～6500rad)即可能出现放射性膀胱炎。血尿为其主要症状。病理改变类似环磷酸胺所致的膀胱炎。治疗不满意，与环磷酸胺膀胱炎相似。强的松、维生素E、局部应用硝酸银和福尔马林以及电烧灼均无肯定疗效。出血时虽用双髂内动脉结扎亦不易奏效。
吴玉伟 2023-10-30阅读量2010
病请描述：门诊经过 去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。 我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？” 病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。” 我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？” 病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。 我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无 最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。 我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。 住院第一天 住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。 我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。” 以后7天进行抗凝药物的过渡工作。 术前谈话 病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。 我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。” 术前CT 右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。 下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。 下图，右下肺叶的大片炎症。 手术情况 手术当天早上停用低分子肝素后手术。 胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。 术后情况 术后第一天 晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。 术后术后第三天 恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。 术后第5天， 病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。 上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。” 病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。 术后第6天， 患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。 家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。” 术后第9天 胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。 术后第10天， 刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。 术后第14天， B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。 术后第16天， 胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！ 术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。 术后病理： 患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。 最终 病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。 你可以点击参考下面的胸外科奇事系列文章链接： 胸外科奇事一 食管癌术后患者无切口疼痛 胸外科奇事二 巨大肺癌患者术后为什么第一天看见我就笑？ 胸外科奇事三 食管癌患者术前隐瞒大面积脑梗塞，术后连耳聋也一起治好了 胸外科奇事四---病人直接咳出一块肿瘤后确诊肺癌 胸外科奇事五：以为患有肺癌，结果没有肺癌却有食管癌和淋巴瘤 我创造一个奇迹：一个病房两个病人术后体重均上升 胸外科奇事七食管癌术后体重不下降且肿瘤化疗加免疫治疗后消失 胸外科奇事八 肺肿瘤术后急性呼吸衰竭，体重居然回升至术前
陆欣欣 2023-10-11阅读量1.1万
病请描述：今日话题：椎基底动脉延长扩张症的干预时机？ 一、治疗现状 椎基底动脉延长扩张症是目前治疗最棘手、最复杂、最无解的脑血管病之一。病变大多缓慢进展，也可以急性进展，可以表现为缺血症状、压迫症状，也可以表现为出血症状，预后极差。目前，国内外没有确切的方法可供参考。 二、进展机制 夹层是椎基底动脉延长扩张症急性进展的重要机制之一。受血流的冲击，薄弱、冗长、扩张的血管壁犹如断壁残垣，一旦出现急性撕裂，病变大多进展迅速。患者死亡率极高。 三、干预时机 由于没有确切的治疗方法，至于在整个病程的哪一个阶段进行治疗更为合适也是一个值得商榷的问题。稳定阶段病人不太接受、医生也不愿意冒险；急性进展阶段扩张迂曲的血管在风雨中飘摇……。此时，尽管病人愿意奋力一搏，此时的治疗也更为棘手复杂。 四、治疗选择 最佳治疗或许在早期或者病程的某个阶段，也或许在某个神器或者药物出现之后……… 五、实战病例 图1-3，急性期干预 图1-9，稳定期干预
赵开军 2023-08-02阅读量950
病请描述：今日话题：穿越迷雾，直捣破裂夹层 52岁男性患者，在家搬重物时突感颈部疼痛，以为颈椎病犯了，立即喊120送到医院，路上耗时20分钟，进入医院，做了一个脑CT…… 回到诊室，正在准备开具药物，患者突然说：我讲不出话来了，很快昏迷，心跳呼吸停止，双侧瞳孔散大，立即给予心肺复苏，同时完善术前检查，绿色通道开启…… 复苏完毕，直入手术室，造影发现，双侧椎动脉都有一个夹层，左侧远端还有粗大的脊髓前动脉，右侧夹层比左侧夹层更大，两个都像破裂的夹层。 第一套方案： 按照传统的作法，一个闭塞，一个重建。不过问题来了。 1、两侧同时治疗太麻烦，而且重建侧万一形成血栓了，也就危险了； 2、如果闭塞左侧，远端存在粗大的脊髓前动脉，术后会不会引起低灌注或者闭塞出现呼吸肌麻痹或者四肢无力甚至瘫痪？ 3、如果闭塞了左侧，那就只能重建右侧，万一破裂的是右侧，会不会诱发术后出血？ 第二套方案： 仅仅闭塞破裂的夹层，问题又来了，你能准确判断破裂的一定是哪一侧吗？看着两侧都鼓鼓的，右侧更大，似乎右侧更像一点……，实际上还真不是右侧； 如果闭塞了左侧，右侧夹层的血流增多，会诱发右侧夹层得二次破裂吗？ 第三套方案：准确识别破裂侧，仅仅“确切”的重建性治疗破裂的责任病灶。术中我们完成多维度的分析，准确确定：左侧为责任病灶，鉴于远端存在粗大的脊髓前动脉，尽管PO或者Trapping更为确切的止血，但重建血管我们也有足够的经验和信心，而且不存在诱发闭塞左侧右侧血流增多夹层破裂的顾虑。 手术的中间，造影发现，左侧夹层的远端小泡隐约闪现，进一步证实了我们的判断：左侧就是责任病灶，顺利给予左侧夹层的靶向确切治疗。病变完全不显影，所有分支（包括脊髓前动脉）保存良好。 术后，双侧瞳孔恢复正常，术后第3天，刺疼可以睁眼，自主呼吸恢复。复查脑CT，颅内出血明显减少………，继续腰大池等引流中。 手术仅仅是整个救治过程的一小部分，过了止血关，后面还要穿越脑水肿关、脑血管痉挛关、颅内感染关、脑积水关、肺部感染关等，期待患者能尽早冲出困境，重新回归社会。
赵开军 2023-07-19阅读量1411
病请描述：泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第2期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第2次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任主持，与会者包括：普外一科张剑教授、泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、心血管外科乌立晖副教授、肿瘤科柳珂副教授、影像科范丽副教授、病理科张晶副教授以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肠癌前列腺转移 患者85岁男性，主诉：前列腺癌术后3月，会阴部疼痛伴血尿2月。患者3月前因会阴部疼痛不适在外院前列腺增强MRI检查提示前列腺癌侵及精囊可能，T-PSA 1.07ng/ml，当地医院行前列腺穿刺活检提示前列腺腺癌，GS评分4+4=8分。就诊我院，于2023年3月我院行智能臂辅助腹腔镜下前列腺癌根治术，术中发现前列腺癌侵及双侧精囊和膀胱颈口，术中留置双侧双J管。术后病理提示肠癌前列腺转移。既往史：2020年11月因结肠梗阻在外院行肠镜检查发现升结肠近肝曲可见巨大增值性肿块，菜花样伴肠腔梗阻，镜身无法通过。外院行腹腔镜下右半结肠肿瘤根治性切除术。术后病理提示中分化腺癌，浸润至浆膜层，无淋巴结转移。术后患者疼痛较前减轻，但仍偶有血尿。术后3月复查腹部CT提示盆腔肿物复发可能。近1月患者并发尿路感染，外院予以对症治疗后缓解，但仍有会阴部疼痛。现患者食欲稍差，一般情况稍差。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否还有手术机会？放疗、靶向治疗和化疗的时机？ 普外一科张剑教授：患者目前肾盂无明显积水，根据患者基因检测结果，患者对免疫治疗可能不够敏感，现阶段首选化疗加放疗的治疗方案，具体可采用卡培他滨联合放疗进行治疗，若患者耐受情况良好，可加用贝伐珠单抗治疗，需要结合患者具体情况制定个体化治疗方案。后期可考虑手术可能性，但需联合骨肿瘤科进一步会诊确定手术方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者目前一般情况较差，局部疼痛症状明显。根据病理报告，肿瘤特征是细胞分化差，恶性度高，目前放疗是一个合适的选择，既能控制肿瘤进展，也能有效减轻患者的疼痛症状。 泌尿外科任吉忠教授：患者术中已留置支架管，可以保持尿液引流通畅，对肾功能保护效果较好。在控制肿瘤进展的同时，也要注意提高患者生活质量。放疗可以减轻患者疼痛，在此基础上，适当采用靶向治疗等方式。 肿瘤科柳珂副教授：患者既往肠癌病史，且恶性度较高，浸润浆膜层，要考虑种植转移的可能性。患者肠癌恶性度高，待患者一般情况允许，可考虑完善PET-CT检查。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状。目前治疗可选小剂量卡培他滨+贝伐珠单抗联合治疗，后线治疗可考虑靶向药物+放疗+免疫的治疗组合。 影像科范丽副教授：患者肠癌病史，结合病理考虑肠癌前列腺转移，现阶段盆腔病灶复发，后续可考虑完善PET-CT检查，明确全身其他部位转移情况。 病理科张晶副教授：患者病理提示肠癌，已进行多种免疫组化标志物确认，如CDX-2（+），肿瘤恶性度较高，需要更为积极的治疗方式。 泌尿外科任善成教授：患者现阶段一般情况较差，且会阴区明显疼痛，结合各位教授的意见，优先考虑放疗，待患者一般情况缓解，再加用系统治疗，包括化疗和靶向治疗等。患者病情复杂，更应该进行个体化治疗，根据患者病情情况采用合适的治疗方案。 病例2 肾癌肺转移 患者59岁男性，主诉左肾根治术后3年，确诊右肺转移1年余。患者3年前体检发现左肾占位，考虑肾肿瘤，于2020年3月于我院行腹腔镜左肾癌根治术，术后病理：左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP II级，紧贴肾包膜，累犯肾实质及肾窦，肾门血管及输尿管残端未见癌。术后规律复查胸部CT、腹部CT、血尿常规、生化、肿瘤指标等。患者术前肺部CT提示双肺多发小结节，直径小于5mm，建议随访。术后1年半复查胸部CT提示右肺下叶背段脊柱旁见实性结节，大小10mm，PET-CT提示FDG轻度增高，SUV2.4，考虑右肺转移瘤。患者遂于2022年 1月于我院行肺楔形切除术，术后病理：右肺下叶结合病史及免疫组化：大小0.9cm，考虑肾细胞癌肺转移。术后予以多吉美靶向治疗。患者2023年1月胸部CT随访发现右肺3mm结节，较前新发。胸部增强CT示右肺下叶结节1cm，考虑转移瘤可能。患者未予特殊重视。于2023年6月胸部增强CT示右肺中叶内侧段结节，较前明显增大，转移可能。此次会诊主要目的：决定患者下一步治疗方案？是否手术？药物治疗的选择？ 心血管外科乌立晖副教授：患者目前肺转移灶考虑单发，存在手术的可能性，但患者有既往肺部病灶手术史，手术难度增大。也可考虑肺肿物的穿刺活检，取得病理后，再配合射频消融治疗。 肿瘤科柳珂副教授：患者肺部转移瘤考虑复发，单用多吉美疗效欠佳。建议更换为索坦药物治疗，或者阿西替尼联合免疫药物的方案，但需要考虑到患者后续用药选择越来越少的情况。 泌尿外科任吉忠教授：患者肾癌恶性度较高，药物治疗应该更加积极，靶向+免疫的联合治疗方案能使患者获得更大益处。用药后，应该更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 泌尿外科任善成教授：患者肿瘤进展快，治疗应该更为积极。肿瘤组织样本获取困难时，可考虑血液样本的基因检测，根据基因检测结果，选择更合适的靶向药物。目前可考虑靶向+免疫药物的联合治疗，情况允许的话，可配合射频消融，后续根据患者情况变化可进行序贯治疗。 此外，本期MDT讨论中还对第1期会诊过的病例进行了病情跟踪和随访，并制定了下一步明确的个体化治疗方案，与相应患者进行了再次交流。 多学科诊疗（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）是一种由多学科专家共同讨论的方法，旨在为患者制定个性化的诊疗方案，优化治疗流程，以达到最佳治疗效果。面对复杂晚期肿瘤患者诊疗困难，疗效差，病情进展快，对患者威胁大等问题，泌尿外科任善成主任积极推动成立了长征医院泌尿系统复杂肿瘤MDT协作专家组，联合了普外科、骨肿瘤科、肿瘤科、影像科、病理科等相关科室的多为专家，针对泌尿系统复杂肿瘤共同进行多学科联合诊治。通过这种综合讨论，针对治疗的模式，为肿瘤患者提供最优化的诊疗方案，争取进一步提高治疗效果，改善患者的生存期和生活质量。 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第3期 2023年6月27日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第3次研讨会，会议由泌尿外科任善成教授主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、肿瘤科王湛副教授、病理科张晶副教授、影像科周秀秀主治医师、血管外科王超主治医师以及泌尿外科等科室的医生。此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科疑难肿瘤病例。 病例1 肾癌伴腔静脉癌栓 患者64岁男性，主诉：纳差、反酸2月。患者诉2月前无明显诱因出现食欲减退，伴进食后反酸，近半年体重减轻约10KG。2023年6月，入院后查胸腹部增强CT提示:1.右肾下极巨大肿块占位，性质待定：考虑右肾癌可能大，并累及右肾盂，右肾静脉癌栓形成可能大。2.右肺下动脉局部少许栓塞。MRI平扫提示: 1.右肾下极巨大混杂信号占位，性质待定，右肾癌并累及右肾盂可能大；2.右肾静脉及下腔静脉信号不均，静脉癌栓可能大。PET-CT：1.右肾下极高代谢肿块，考虑恶性肿瘤 ；2.右肾临近下腔静脉、右肾静脉、右肾盂高代谢影。考虑下腔静脉癌栓可能性大。3.慢支，双肺陈旧性肺结核。此次会诊主要目的：1.癌栓明确分级2.肺动脉的二级分支内是血栓还是癌栓3.下一步治疗方案4.手术是否需要准备血管重建材料。 泌尿外科阴雷副教授：患者一般情况尚可，肿瘤负荷较大，可考虑手术治疗，但需进一步明确癌栓的分级、范围，以决定具体手术治疗的方案，同时可以帮助制定术中主要静脉血管阻断的顺序和策略。 泌尿外科任吉忠教授：手术治疗的关键在于腔静脉的阻断，难点在于目前癌栓的范围、形态还不十分明确，建议进一步行肿瘤及瘤栓部位的3D影像重建，以进一步指导精准手术。 血管外科王超主治医师：患者静脉癌栓诊断明确，球囊阻断在腔静脉癌栓治疗中的作用效果不明确。患者右肺下动脉存在血栓可能，建议术前进行积极抗凝治疗，口服抗凝药物或静脉滴注低分子肝素均可，另外要注意围手术期出血风险。 影像科周秀秀主治医师：患者有双肺陈旧性肺结核病史，观察到患者右肺下动脉血栓。另外影像学读片结果提示右肾肿瘤，下腔静脉癌栓Ⅱ级，肾静脉癌栓。 泌尿外科任善成教授：此患者治疗方案考虑手术切除右肾肿瘤，同时取出腔静脉癌栓。建议患者手术前进一步完善3D影像重建，评估腔静脉癌栓的高度及其属支静脉情况；根据3D重建影像，评估术中使用人工血管的可能性和必要性，同时制定血管阻断的顺序和策略。下一步拟安排患者入院进行手术治疗，密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 病例2 孤立肾肿瘤复发 患者60岁男性。主诉：双肾癌术后5年余，肉眼血尿伴左肾盂旁肿物2年余。5年前体检发现双肾肿物，考虑肾肿瘤，于2018年1月行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理提示左肾透明细胞肾细胞癌，WHO/ISUP I-II级；1月后行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术。2021年6月PET-CT提示双肾部分切除术后，右肾中部可疑病变，肿瘤待排；腹部CT提示右肾紧贴肾盂处占位，于我院行腹腔镜右肾癌根治术，术后病理提示右肾透明细胞肾细胞癌， WHO/ISUP II级，肿瘤大小1.8cm。2021年8月、11月多次出现血尿，腹部CT提示右肾缺如，左肾部分切除术后；左肾门、肾窦区病变，较大者直径3cm。2021年11月，膀胱镜+左输尿管软镜提示肾盂一球形隆起，表面血管怒张，易出血。患者拒绝行左肾癌根治术，予多吉美+替雷丽珠单抗治疗，肿瘤缩小，2022年3月停用单抗。2023年3月、6月，出现肉眼血尿，当地医院查MRI提示肾盂旁见两枚铸形生长软组织结节影，较大者约2.2cm。此次会诊的目的：下一步治疗方案？左肾根治+术后透析？续服多吉美，还是更换？或再次基因检测后决定？ 泌尿外科任吉忠教授：患者目前一般情况尚可，但血尿持续时间较久，病史为既往右肾癌根治术以及左肾癌肾部分切除术，术后三个月又发现了左肾肿瘤，经药物治疗，3年内肿瘤进展相对缓慢。目前如进行左肾癌根治术，患者后续需要持续接受血液透析或肾移植治疗，后续生活质量明显降低，同时后续肿瘤存在复发风险，目前在药物治疗的基础上，讨论保肾治疗的可能性及可行方案。 泌尿外科阴雷副教授：患者双侧肾癌手术治疗后复发，目前复发肿瘤为肾癌或肾盂癌性质未定，如行根治性手术切除，则肿瘤控制结果最佳，但患者目前保肾意愿强烈。目前可尝试药物综合治疗，但存在后续肿瘤进展及转移的可能性。 肿瘤科王湛副教授：患者既往使用多吉美+替雷丽珠单抗治疗后，副反应较大，可考虑更换为不良反应较小的药物如阿昔替尼+免疫药物的联合治疗方案。放疗效果较好，但可能诱发或加重患者的感染、血尿症状，治疗过程中需注意对症治疗。 血管外科王超主治医师：患者近3年来，药物治疗控制肿瘤的效果尚可，目前可以继续药物综合治疗，同时考虑进行介入化疗。用药后，应更加密切随访患者病情，适时调整用药和治疗方案。 影像科周秀秀主治医师：结合腹部CT影像读片判断，提示左肾复发肿瘤为肾癌可能性较大，肾盂癌的可能性较小。PET-CT结果显示：全身其它部位未发现明显转移病灶。 病理科张晶副教授：为进一步判断患者复发肿瘤是肾癌还是肾盂癌，建议条件许可情况下行穿刺活检明确肿瘤性质，同时可行基因检测来帮助确定药物治疗的方案。 泌尿外科任善成教授：患者本次复发的肿瘤性质，通过综合判断，是肾癌的可能性更大，证据包括：同时发生肾癌和肾盂癌可能性较低；输尿管软镜检查中未发现典型的肾盂肿瘤。目前可以考虑行介入穿刺活检以明确诊断，但肿瘤位置特殊，可能对穿刺活检造成一定挑战性。如能通过穿刺活检取得病理组织，则可以同时完成基因检测，可以指导下一步综合药物治疗方案，在此基础上，还可以考虑针对肿瘤的包括射频消融技术在内的局部介入治疗。通过上述综合性系统加局部治疗，争取有效控制肿瘤发展，同时保证患者生存质量，后续可根据患者复查情况进一步调整方案。
阴雷 2023-07-10阅读量2246
病请描述： 患者准备：完善实验室检查及器械检查，排除左心房及左心耳血栓尤为重要，选择经食管超声心动图或左房/肺静脉CT成像（左心耳三维重建有助于选择房间隔穿刺位点、预选Watchman封堵器型号以及操作风险；肺静脉解剖有助于预判冷冻消融操作的难易程度）。房颤冷冻消融术前一般建议抗心律失常药停用5个半衰期以上（β受体阻滞剂除外），胺碘酮停用2周或以上，目的在于术中提高触发灶的检出率。患者存在抗凝药物使用禁忌，则不应考虑消融治疗。术前4小时禁食、禁水。如果全身麻醉，则术前6-8小时禁食、禁水，有的中心要求10-12小时以上，麻醉师也会关照提醒。术前抗凝治疗，口服新型抗凝药物的患者，一般术前无须停药，手术当日的用药请于术后4-6小时使用。 术后密切关注生命体征，心电、血压、指脉氧监测至少24小时，尤其是出现血压降低、心率过快/过慢、胸闷、呼吸困难、出汗等症状，需警惕心包积液/心脏压塞。术后复查心电图。左心耳封堵术和（或）房颤冷冻消融术术后2小时查一次床旁心脏超声，排除心包积液或其它严重出血性并发症。延迟性心包积液偶可见。左心耳封堵术后24小时内常规行经胸超声心动图，了解封堵器位置，排除心包积液及其它出血并发症。术后次日复查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、心电图。 术后家属及医护观察穿刺点，有无渗血、血肿。有无右下肢静脉瘀血、右下肢动脉缺血症状以及右股神经受损的症状，如足背动脉搏动减弱、静脉显露、水肿、感觉异常。 一般术后6小时，右手桡动脉止血带可去除（全麻患者术中行直接动脉血压监测，故有一个动脉穿刺点）。术后12小时内右髋关节制动，右下肢肌肉自下而上被动按摩，患者主动做勾脚活动。目的是预防右下肢静脉血栓形成。也可术后4小时连续使用低分子肝素2次，间隔12小时。12小时后右髋关节可活动，仍需注意穿刺点有无肿痛。24小时后可下床活动，下床时用手稍微压迫一下右股静脉穿刺点。 术后48小时后可拆线，用拆线包或找个尖刀片挑断缝线，戴无菌手套拔掉线头，碘伏消毒，两三片纱布覆盖，粘胶布固定。右腋静脉穿刺点敷料直接去掉，可涂抹少许碘伏消毒。 术后可预防性使用抗生素24小时。 术后一个月进食易消化的温和食物，杜绝生、硬、带刺、带骨、高温食物，避免辛辣刺激食物。若出现发热、呕血、胸痛（尤其是沿食管区）、新发/多发躯体活动感觉障碍异常，必需立即联系手术医生，警惕少见并发症左心房-食管瘘。 口服质子泵抑制剂（如奥美拉唑）一个月。房颤冷冻消融术后抗凝建议：术后持续抗凝至少3个月，随后根据卒中风险评估决定是否继续抗凝治疗。如利伐沙班标准剂量（也是最大推荐剂量）20mg，1次/日，与食物同服。肌酐清除率30-49ml/min、低体重和＞75岁患者，使用15mg，1次/日。具体病人需要个体化处理，综合评估血栓栓塞风险及出血风险。口服胺碘酮（缓慢负荷方案:0.2g 3次/日 4周；随后0.2g 1次/日 直至3个月）或普罗帕酮（无器质性心脏病者）3个月，注意药物的致心律失常作用，如QT间期延长、心动过缓。 左心耳封堵术后抗凝建议（《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019）》）：①术后3个月 如GFR≥30 ml/min，且HAS⁃BLED评分<3分，建议：使用NOAC或华法林（维持INR 2~3）+氯吡格雷或阿司匹林抗凝3个月；如GFR≥30 ml/min，且HAS⁃BLED评分≥3分，建议：单独使用标准剂量的NOAC（包括利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班或达比加群）抗凝3个月或者单独使用华法林（维持INR 2~3）抗凝3个月；如GFR<30 ml/min（大多数NOAC使用存在禁忌证或慎用情况），且HAS⁃BLED评分<3分，建议：使用华法林（维持INR 2~3）+阿司匹林抗凝3个月；如GFR<30 ml/min，且HAS⁃BLED评分≥3分，建议：单独使用华法林（维持INR 2~3）抗凝3个月，或者使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板3个月。②术后3-6个月 ；3个月时复查经食管超声心动图，如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流，推荐停用口服抗凝药，予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板继续治疗3个月；③6个月后：6个月时复查经食管超声心动图，如果排除装置相关血栓和>5 mm的残余分流，推荐阿司匹林长期治疗（如果不耐受阿司匹林，可使用氯吡格雷替代）。④特殊情况：（1）如果左心耳封堵术后任何时候经食管超声心动图或心脏CT成像探测到5 mm以上残余分流，均视为封堵失败，假设没有补救措施，则需要长期维持口服抗凝治疗。（2）如果术后任何时候经食管超声心动图探测到装置相关血栓，应加强抗凝（可使用华法林或NOAC+阿司匹林或氯吡格雷）治疗2~3个月后复查经食管超声心动图直至装置相关血栓消失。根据有限证据，如果使用华法林方案，建议维持INR2.5~3.5；如果使用NOAC，建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群 ；也可使用低分子肝素抗凝治疗2~4周。（3）如果术后抗凝药物治疗期间发生严重出血，应立即停用，必要时给予抗凝药物的选择性拮抗剂。出血控制后可予低强度抗凝或双联抗血小板治疗，必要时缩短抗凝/双联抗血小板时间。 左心耳封堵术患者，术后3月、6月各进行一次经食管超声心动图，如若不能耐受也可选择CT心脏成像，了解有无装置相关血栓和残余分流。左心耳封堵术患者，术后1、3和6个月各进行1次经胸超声图检查是合理的，探测封堵器是否在位，明确是否存在心包积液及程度，评估心脏收缩和舒张功能、明确瓣膜功能及病变情况，以及其他解剖结构变化。 房颤冷冻消融术后心律失常监测 最少进行 ４ 次常规随访（如3、6、9、12个月）,对患者的临床状态进行评估，包括是否存在房颤，抗心律失常药物的调整，卒中风险及规范抗凝情况等。建议每次随访行24h动态心电图，有症状时行12导联心电图。提倡长期随访，一年后可每半年行一次24h动态心电图，有症状时行12导联心电图。 房颤复发是指术后发生持续时间 ≥30秒的房颤／房扑／房速。术后3个月定义为“空白期”，期间复发会自行纠正，不计入总复发率。晚期复发（术后4～12个月）和远期复发（术后12个月以后）与术前的房颤类型及复发筛查手段有关。肺静脉-左心房传导恢复和非肺静脉触发灶可能是主要原因，此时需要考虑在三维电解剖标测系统指导下行射频消融术。 口服抗凝剂、抗心律失常药等，要警惕药物的副作用，如可见的或隐匿的出血、心动过缓等。有任何明显的不适症状均有必要联系一下手术医生。
蒋伟 2023-06-29阅读量1.5万
病请描述：今日话题：午夜栓塞过路性供血的以瘘为主的高流量血管畸形 39岁浙江女医生，查体发现颅内额叶深部血管畸形。 一、治疗难度： 1、年轻女医生、要求高、造影和治疗合二为一，避免了2次穿刺手术的痛苦 2、手术时机：午夜手术，1/8台，一周一个手术日，错过了再等一周 3、病变复杂：病变位置较深、供血动脉-大脑前动脉走形迂曲蜿蜒，超选困难 4、远端多支过路性供血，跨过它们几乎不可能 5、末端多个血流相关性动脉瘤，预示着随时引爆的可能 6、病变以高流量瘘为主、血流湍急，可见粗大引流静脉滚滚而去 7、Marathon微导管在迂曲蜿蜒的大脑前动脉中走形困难，导丝容易抱死，进退两难 8、在向前超选阻力大时，Marathon微导管的近段极易反复凸向粗大的大脑中动脉，失去对远端的支撑力。 9、单臂对术者的要求更高 10、在这种不利的情况下，动脉的超选极易损伤血管，出现意外。此时，对术者的超选技术要求更高。 二、治疗过程 午夜，最终克服种种困难，Marathon到位，手推造影：犹如大江里扔了个石头，造影剂瞬间消失，提示流量极大，多个血流相关性动脉瘤时隐时现，危机四伏。 栓塞过程中少有不慎，极易继发出血。多次手推造影，调整好最佳位置，抓住时机，几乎全歼过路性供血，瘘基本消失，引流静脉血流明显减慢，以至于近乎淤滞，达到一次性次全栓塞的目的。 三、随访和下一步计划 一个月后复查头颅MRI，发现畸形明显缩小为一点点。弱水三千，只取一瓢饮，后面就交给Gamma刀了。 四、小结：治疗危机四伏的高风险血管畸形需要细心、耐心和小心，谨慎稳妥的开展。
赵开军 2023-05-05阅读量818
病请描述：午夜，54岁中年女性，颅内多发动脉瘤破裂出血 ，一个左侧A1动脉瘤，一个左侧胚胎型大脑后动脉瘤（责任动脉瘤；起始部和远端上壁各见一个小泡，后面这个为破裂点；起始部累及粗大胚胎型大脑后动脉）， 急诊绿色通道给予责任动脉瘤栓塞，远端破裂小泡完全不显影，近端瘤颈处小泡也基本不显影，胚胎性大脑后动脉保留良好。 希望患者尽快度过这个黎明前的黑夜，迎接早晨的朝阳～～～
赵开军 2023-03-20阅读量967
病请描述：南京医科大学附属江宁医院神经外科近日接诊了一例很有临床教学价值的动脉瘤病例，报道如下。 患者蒋女士，57岁，头痛、言语不清、昏迷伴左侧肢体瘫痪6小时来院。急诊CT提示右侧基底节区、右侧颞叶血肿大量血肿，伴脑疝形成。 虽然从CT血肿位置形态来看，符合普通的脑溢血表现，CT上也没有蛛网膜下腔出血；但由于患者并无高血压、糖尿病病史，而且血肿紧邻外侧裂，所以接诊的李帅医生很警惕，考虑需要鉴别脑血管病，予以急诊CTA检查，结果CTA发现右侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤，因此紧急汇报郑学胜主任。 经过快速而充分的术前准备，郑学胜团队予以动脉瘤夹闭 + 脑内血肿清除术，手术很成功。 手术中郑学胜主任发现，动脉瘤位于大脑中动脉主干的分叉处，动脉瘤顶端有很大的破口，在已经临时阻断血管近端的情况下仍在喷射性出血；郑主任沉着应对，顺利夹闭动脉瘤瘤颈，出血即刻停止，同时载瘤动脉保护良好，然后全部清除脑内血肿。 术后一周左右，患者神志恢复清醒，言语对答正确，左侧肢体瘫痪也较术前有所恢复，术后两周拆线转康复治疗。 郑学胜主任指出，大脑中动脉瘤经常会表现为单纯的脑内血肿，而没有蛛网膜下腔出血，此时要非常警惕，如果误以为是普通脑溢血，在没有充分准备的情况下去清除血肿是非常危险的；所以对于紧邻外侧裂和前纵裂的脑内血肿，一定要同时做CTA进行排查。另外，后交通动脉瘤、前交通动脉瘤在出血量很大的情况下也会出现脑内血肿，但通常是合并蛛网膜下腔出血的，所以只要保持警惕性，鉴别不难。郑主任指出，像这种典型的病例，对于青年神经外科医生、急诊科医生的教学培训很有借鉴意义。
郑学胜 2023-03-15阅读量2807