病请描述：3、急性非结石性胆囊炎的诊断 AAC 的诊断标准： 1、炎症的局部反应包括右上腹压痛，局限性腹肌紧张，腹膜刺激征，或者可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性； 2、全身炎症反应包括：患者出现寒战、发热，血常规提示白细胞升高，血清 CRP 的增高；肝功能检查提示谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶以及总胆红素有不同程度的升高。 3、影像表现：没有胆囊结石的影像，胆囊增大（长径＞9cm，胆囊横径＞5cm）、胆囊壁增厚（＞4mm），胆汁透声差或者胆汁淤积，胆囊浆膜下水肿 或者胆囊周围积液。 影像检查首选超声。对于肠管内气体过多，超声检查不满意的患者及怀疑胆囊 坏疽、穿孔的患者行腹部CT检查。磁共振成像对于鉴别急慢性胆囊炎、评估胆囊壁缺血及胆囊壁周围水肿及明确是否存在胆总管结石方面具有优势。 文献报道证实，如果能早期诊断并且给予治疗，能明显改善 AAC 的病死率 [14]。但是 典型的胆囊炎症状体征在 ICU 患者中并不常见。这是由于在危重患者中，常存在意识障碍、气管插管、气管切开等情况，患者不能及时准确的表达不适；老年患者的抵抗力较低，腹壁较松弛，对炎症刺激的反应性较差，查体时不一定出现典型的腹肌紧张及压痛；患者使用镇静镇痛药物，掩盖了患者的病情；患者的原发疾病没有得到良好的控制或者合并其他部位的感染，全身炎症反应重，使临床医生对胆囊炎的关注度不够。常因延误诊治而发生严重并发症，AAC 患者一旦出现并发症，常常是致命的，包括胆囊穿孔、胆囊坏疽、脓毒血症、弥漫性腹膜炎。 4、治疗： 4.1 内科治疗 包括抗感染、禁食、营养支持及对症治疗等，部分患者经保守治疗可缓解。 4.2 外科手术治疗 尽快手术可以提高疗效及缩短恢复时间。早期诊断、手术处理可提高治愈率、病死率。创伤后发生的 AAC 病情进展快，容易发生胆囊坏疽、穿孔，一旦诊断应立即开腹切除胆囊。 传统的方法是开腹胆囊切除术 经腹腔镜胆囊切除术（LC）；与开放手术相比，患者对 LC 的满意度相对较高，患者的住院时间、恢复时间和美容效果显著改善。。LC仅在最适合的 AAC 患者中进行，并且不适合用于危重患者 经皮肝胆囊穿刺引流术；是在超声引导下进行的胆囊穿刺置管引流，能迅速缓解胆囊内高压力状态，缓解症状。能在床旁可视下完成，操作简单、局部麻醉下进行，机体损伤少，对循环影响小，风险低，安全性高，并发症少，效果明显，可提高患者的生存率。但是这种方法常常作为一种过渡治疗的方法，缓解症状，具有复发的可能。 本文选自 付玉红 ，ICU 患者急性非结石性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-06-13阅读量9644
病请描述：一，首先要分析是什么原因1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以腹腔镜手术治疗。所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。
杨玉龙 2020-05-23阅读量8579
病请描述： 拿到一份自己的肝功能检查报告，如何看懂上面各种各样的医学符号呢？让我们来一起学习一下化验报告上的主要指标以及它们各自代表的临床意义。1、白蛋白 (正常范围3.5~5.3g/L)白蛋白是主要由肝脏合成的蛋白质，并且可以方便地测量。它是总蛋白（剩余球蛋白）的主要成分。慢性肝病，如肝硬化时白蛋白水平下降。肾病综合征时它也降低，通过尿液丢失。上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科杭化莲2、谷丙转氨酶（正常范围7~56 IU / L）谷丙转氨酶（ALT），以前称为血清谷丙转氨酶，是能量生产所必需的一种酶。存在于许多组织，包括肝脏，心脏和骨骼肌中，但发现在肝脏中的浓度最高。正因为如此，它被用在与其他肝酶结合来检测无黄疸肝脏疾病，特别是肝炎或肝硬化。此外，再结合检测天冬氨酸氨基转移酶（AST），有助于区分心脏损害和肝组织损伤。3、天冬氨酸氨基转移酶（正常范围5~47 IU / L）也叫天门冬氨酸转氨酶（AST）、血清谷草转氨酶（SGOT）或天门冬氨酸氨基转移酶（ASAT），因为它是与ALT相似的与肝实质细胞有关另一种酶。急性肝损伤时这个酶的血清测量值会升高，但是AST也存在于红细胞，心脏和骨骼肌中，并因此不具备肝脏特异性。有时AST与ALT的比值是区分肝功能损害的原因的重要参考。AST水平升高并不一定是肝功能损害，因为AST也被用来作为心脏损害的标志物。4、碱性磷酸酶（正常范围30~120 IU / L ）碱性磷酸酶（ALP）是一种存在于肝脏胆管细胞的酶。当大胆管梗阻，肝内胆汁淤积症或浸润性肝脏疾病时血浆中的ALP水平将上升。 ALP也存在于骨骼和胎盘组织，因此它在成长中的孩子（他们的骨头正在改建）和佩吉特氏病的老年患者中也偏高。5、总胆红素（正常范围0.2-1.2mg/dl）胆红素是血红素（血红蛋白的组成部分）的分解产物。肝脏负责清除血液中的胆红素。通过以下机理：胆红素被肝细胞摄取、共轭（使它具备水溶性），并分泌到胆汁中，排泄到肠道。总胆红素增加会引起黄疸，并能说明一些问题：①肝前性：胆红素产生增加。这可能是由于某些原因，比如溶血性贫血和内脏出血。②肝性：即肝脏的问题，肝脏病变会导致胆红素代谢缺陷（因为肝细胞摄取胆红素减少，胆红素修饰功能受损，肝细胞分泌的胆红素减少）。具体病变是肝硬化和病毒性肝炎。③肝后性：即胆管阻塞，反映胆红素排泄不畅。（梗阻可以位于肝内胆管或肝外胆管）。6、直接胆红素（正常范围0.1-0.4mg/dl）直接胆红素水平的检测可以大大缩窄诊断肝脏疾病的范围。·如果直接（即共轭）胆红素是正常的，那么就是间接胆红素（非结合胆红素）的水平升高，是上游胆红素排泄的问题。有溶血性疾病，病毒性肝炎，肝硬化的可能。·如果直接胆红素升高，说明肝合成直接胆红素的能力正常，但胆红素无法排泄。应高度怀疑胆管梗阻的胆结石或癌症。7、γ-谷氨酰转肽酶（正常范围0~42 IU / L）这一指标在检测肝脏和胆汁淤积伤害方面比ALP更敏感，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）在轻微的亚临床肝功能不全时就可能会升高。它还可以帮助确定仅仅有ALP升高的肝损害的原因（如在慢性酒精中毒时GGT升高）。以上我们对一些肝功能检测的主要指标做了简单讲解，如有疑问，欢迎各位患者朋友网上咨询或者来电咨询！祝您健康！
杭化莲 2019-12-27阅读量8942
病请描述： 杭化莲 夏强（上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科 200127）作者简介:杭化莲 1980.02生 博士 主治医师 通讯作者:夏强 email:xiaqiang@shsmu.edu.cn上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科杭化莲肝脏移植已经成为治疗各种终末期肝病的有效方法，改善了患者生活质量。然而，肝移植术后胆道并发症仍是移植技术中难以处理的一个薄弱环节，被称为阿基里斯之踵[1]，严重影响了肝移植患者的生活质量和长期生存率，已经引起全球肝移植界的密切关注[2]。但胆道并发症发生率各中心报道不同，其主要形成原因较为复杂，诊断及处理方法也值得我们展开进一步探讨。一、胆道并发症概况自1963年Starzl施行首例人体原位肝移植术以来，肝移植已成为治疗各种终末期肝病的有效手段，随着肝移植手术技术的日趋成熟，移植例数的逐渐增多，围手术期处理也逐渐标准化，但是胆道并发症的发生率仍然有5.8～24.5％[3]，平均10％左右，并以术后早期多见，严重影响手术的成功和病人的康复。胆道并发症主要包括胆道狭窄、胆漏、胆道结石、胆泥、管型、胆汁瘤、胆道出血及壶腹部功能障碍等，其中胆道狭窄和胆漏最为常见，约占70％，主要发生在肝移植术后早期．一般与胆道重建技术有关；而晚期的胆道狭窄和梗阻的原因比较复杂，可能与肝动脉闭塞、缺血再灌注损伤、慢性排斥反应等相关[4]。二、胆道并发症形成的原因1. 缺血性损伤（包括热缺血损伤、冷缺血损伤及缺血再灌注损伤）：随着供肝短缺的矛盾日益突出，无心跳供者（NHBD）作为一种器官来源受到愈来愈多的关注。与脑死亡供者不同，来自NHBD的供肝均不可避免地经历了一段热缺血损伤，随后在已存在热缺血损伤的供肝将面临继后的冷保存缺血损伤。上述经历冷、热缺血的胆道，在恢复血流灌注后必然要经受缺血再灌注损伤的打击。而胆管上皮细胞是保存及再灌注损伤的敏感部位，研究显示胆管上皮细胞较肝细胞更能抵抗缺血损伤，而耐受再灌注损伤的能力则远低于肝细胞，原因是再灌注过程中胆管上皮细胞产生的毒性氧自由基是肝细胞的5倍，而作为内源性抗氧化剂的谷胱苷肽含量确较肝细胞少7倍[5]。2.免疫损伤：Logistic回归分析表明，在常见的几个因素中，急性排斥反应是重要的危险因素。排斥反应的靶器官为胆道上皮，可直接造成胆道损伤，继而胆管狭窄或形成胆结石，这与Turrion[6]等的观察结果相符。3.肝动脉栓塞（HAT）：胆道的单一血供与肝脏的双重血供不同，肝外胆道的上部由肝右动脉的分支供血，肝外胆道的下部由胰十二指肠后上动脉供血，而胆道直接血供主要来源于胆道周围的毛细血管丛（PBVP），所以一旦发生HAT，必然会影响胆管血液供应，导致胆管吻合口愈合不良，最终引起胆漏、胆道狭窄等并发症。Zheng SS等[7]报道肝动脉间断吻合组（1/102）HAT发生率明显低于肝动脉连续吻合组（6/96）。4.胆道重建技术：胆道重建一直是肝移植术中最薄弱的环节，早在1976年就被Calne称之为“阿基里斯的足踝”。胆道重建技术直接影响着肝移植术后胆道并发症的发生，各大移植中心都在不断地改善吻合方式和吻合技术。目前，胆管对端吻合术仍然是主要术式。从吻合技术角度而言，采用显微外科吻合技术和适宜的吻合材料至关重要。无论是间断还是连续吻合技术，都需要外科医师娴熟的显微外科技术作为保障，以保证胆道血供、充分把握对位和驰张。T.Bacchella[8]等通过一组临床资料回顾分析表明，采用胆管对端连续吻合，术后无一例胆漏发生，胆道并发症明显减少，而其中壶腹部功能障碍占62.5%。5.肝脏及胆道灌注保存液：充分有效的胆道灌注冲洗能使胆道在冷保存期间获得最佳的保护。原因是胆盐对缺血状态下的胆管上皮具有毒性作用，其程度是基于胆盐的浓度和成分[9]。6.感染因素：胆管上皮损伤会引起细菌性、真菌性、病毒性胆管炎。Starzl[10]等发现胆泥和胆石的发生与感染关系密切，并认为感染也与狭窄有关，可促进狭窄的加重。7.ABO血型不符：肝脏因在免疫学上的特殊性，加之供肝来源的限制，临床上屡有供受体ABO血型不合的肝移植报道，其中不乏长期存活者。但ABO血型不合者移植术后的胆道及血管并发症发生率增多，可高达56％[11]，主要原因是受体的抗体作用于内皮细胞及胆管上皮细胞的供体抗原，造成上述结构的损害。数据统计表ABO血型不合肝移植术后发生急性排斥反应、肝叶坏死和血管、胆道并发症均较血型相符者多[12]。8.其他：引起肝移植术后胆道并发症的原因众多且复杂，还有原发性疾病复发，如原发性硬化性胆管炎；药物损伤等，移植术后抗排、抗病毒及抗生素的应用均可能引起胆管损伤的副作用。三、胆道并发症的诊断肝移植术后胆道并发症主要通过临床表现、实验室检测和影像学检测进行诊断，术后早期应常规行腹部B超、动态CT及MRCP检测等影像学检查，目前世界多个大中心提倡积极的诊疗模式（aggressive treatment）[13-15]。1．临床表现和生物化学检查：约50％的胆道并发症发生在术后3个月，故肝移植术后早期应严密行肝功能监测。若患者出现氨基转移酶、胆红素、碱性磷酸酶和Y一谷氨酰转肽酶升高等肝功能异常情况，尤其当后三者升高程度与氨基转移酶升高程度不成比例时，提示有胆道并发症可能，应进一步行影像学检查，以明确诊断。患者的临床表现决定于胆道并发症的性质和程度。胆漏发生时，患者可出现腹肌紧张、腹痛、反跳痛等腹膜炎体征，腹腔引流管内引出胆汁样液体，严重时胆汁可经手术切口或引流管孔口周围溢出。轻度胆道狭窄在较长时期内可无明显症状和体征，仅在常规胆道造影时发现轻度狭窄或胆管内膜粗糙征象。中到重度胆道狭窄可出现进行性严重肝功能损害和胆管炎的症状，当伴有肝动脉血栓形成时尤为明显，甚至移植肝失去功能。2．胆道造影术：胆道造影术是诊断胆道并发症的金标准，能准确显示胆道管径大小、形态、分布、狭窄和胆漏部位。包括ERC、PTC和经T管造影，因狭窄早期常不伴有症状，尤其对于肝段胆管狭窄者，B超、MRCP诊断较困难，Mount Sinai中心主张早期应用ERC和PTC，可通过ERC和PTC可直接放置支架引流解除狭窄，因PTC为有创性，具有一定的风险，某种程度上ERC更优于PTC，但对于胆肠吻合的患者PTC为首选的诊治方式[12]。3．核磁共振胆胰管造影（MRCP）及锝肝胆闪烁扫描（HBS）：MRCP是最近发展起来的一种检查手段，无创伤，也不需要造影剂，其诊断价值尤为突出，应用也越来越普及。联合应用胆道造影术和MRCP可提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，为胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据，对疑有胆道并发症的患者均应进行MRCP检查。MRCP的特异性和敏感性均接近90%，HBS可提示胆道系统的胆汁淤滞，敏感度和特异度分别为75%和100%，这两种诊断方法主要的缺陷为不能直接作为治疗方法使用。4．超声检查、CT扫描：B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，胆道狭窄患者可有黄疸、瘙痒、转氨酶升高，但早期常不伴有明显症状，诊断首先应基于腹部B超检查，B超提示胆道明显扩张后可具有较高的阳性预测值，但敏感性低（38%-66%），进一步确诊则可依靠MRCP、HBS检测，CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。四、胆道并发症的治疗策略胆道系统的并发症一旦出现，早期诊断、早期治疗则显得更为重要。随着胆道重建方式由早期的胆肠吻合逐渐被胆道端端吻合替代以及内镜技术的发展，再次手术因其风险高、创伤大，已经退居为二线的治疗方法。目前大多数中心采用的主要的治疗方式为，首先考虑介入治疗（conventional modalities），介入治疗不成功或有禁忌症者再考虑手术治疗。介入途径主要包括PTC、ERC及T管途径，虽然PTC治愈率可能较ERC较高，因其为有创性，导致胆漏、出血等的风险较高，除非适用于胆肠吻合者，一般采用ERC途径，对于胆漏主要通过放置鼻胆管引流减低胆道压力促进愈合的方式，胆道狭窄则主要通过放置支架引流、球囊扩张的方式矫正。若胆道感染、胆泥形成反复发生恶性循环，可导致胆管的进一步狭窄，造成末梢胆管的节段性扩张，呈串珠样改变，处理则较为困难，球囊扩张及胆道放置支架，均不能解决根本问题，根据我院的经验，再次肝移植常常是唯一解决问题的方法。1.胆漏的治疗 胆漏是肝移植术后的一项重要并发症，发生率在2%-21%不等[13]，根据发生部位，可以分为吻合口和非吻合口胆漏，以前者最常见，与外科吻合技术及局部缺血坏死有关，一般发生在术后早期，据报道绝大部分胆漏发生于术后1个月之内[14]，非吻合口胆漏发生在留置T管位置、胆囊管残端、或是活体肝移植供肝肝断面等等。多中心报道证实胆漏为术后晚期发生狭窄的独立危险因素，胆漏因常可引起腹腔感染、脓毒血症等严重并发症，所以一般应在引发严重感染之前及时治疗。肝移植手术后任何可疑的胆漏迹象（引流液异常、腹腔积液包裹等）均立即行辅助检查或穿刺予以排除，ERCP被认为是诊断胆漏的金标准，同时也可以提供极好的治疗手段，包括乳头括约肌切开和置入胆道支架大约2-3月，这种方法能够治愈90％以上的胆漏[14]，较小的胆漏，可以仅仅通过括约肌切开治疗。对于ERCP不可行，其他的治疗方法包括PTC引流或是外科手术重建。当然，一般不提倡手术治疗，根据我们的经验再次手术很难修复胆漏。香港移植组则提出尽量避免行PTBD，该中心有3人因治疗术后胆道狭窄行PTBD，损伤动脉、门脉后导致死亡[19]。日本京都组则提出[14]，在胆肠吻合的患者，首选采用PTBD治疗，在检测引流液AMY高或患者状况较差者，再行手术治疗，如直接修复难度大，可行Roux-en-Y肠段造瘘，并吻合口放置支架引流；在端端吻合的患者，则首选放置支架ERBD引流。但采用内镜或是放射介入治疗缺血性胆漏较为困难，一般需要外科手术重建。2.胆道狭窄的治疗胆道狭窄在肝移植术后的发生率约2-12%，活体肝移植较尸体肝移植发生率高，无心跳供体较脑死亡供体更为普遍。胆道狭窄可以发生在肝移植术后的任何时间段，但以术后5-8月最为高发[14]。根据发生的部位不通，胆道狭窄可被分为吻合口胆道狭窄和非吻合口胆道狭窄[15]。吻合口胆道狭窄多发生在肝移植术后早期，通常与外科技术相关，包括不适合的吻合技术、胆管口径较小、供受体口径不匹配、吻合口存在张力、过度使用电刀控制胆道出血、感染以及胆漏。治疗吻合口胆道狭窄主要依靠ERCP，其兼具诊断和治疗两方面作用。ERCP过程中，导丝通过狭窄后，通过球囊扩张狭窄部位然后置入塑料支架，通常需要2-3月行ERCP一次以球囊扩张狭窄及更换支架。非吻合口胆道狭窄的发生率大约为0.5%-9.6%。其发生机制是由于胆管异常，根据不同解剖位置、病理变化及严重程度，从轻微的、局部粘膜不规则到广泛弥漫性胆管狭窄不等。非吻合口胆管狭窄能进一步分为3种类型：大血管病变、微血管病变及免疫原性病变；其中大血管病变型主要来源于肝动脉血供不足如肝动脉栓塞，微血管病变型主要包括过长的冷热缺血时间，无心跳供与受体再次动脉化导致胆管上皮细胞缺血再灌注损伤，而胆管上皮或血管上皮免疫性损伤主要因为慢性排斥反应、ABO血型不符合、巨细胞病毒感染、或是原发性硬化性胆管炎复发。继发于早期肝动脉栓塞引起的非吻合口胆道狭窄通常需要紧急行血管重建或行再次肝移植术，而由晚期肝动脉栓塞或其他原因引起可以通过内镜治疗[12]，具体治疗方法与吻合口胆道狭窄相似，主要包括取出胆泥和管型，球囊扩张所有可以通过的狭窄，置入塑料支架并一年中每3-6月换一次，但其成功率低于吻合口胆道狭窄。非吻合口胆道狭窄治疗上较为困难，包括移植物失功甚至死亡等更多的并发症和较少的理想治疗结果，大约80％的病人需要行再次肝移植术[16]。3.胆道结石、胆泥和管型肝移植术后胆道结石的发生率约3.3-12.3%[17]。移植术后结石和胆泥形成的原因主要可能是狭窄部位机械型梗阻、细菌感染、胆汁逆流以及胆道粘膜炎症。通过ERCP乳头括约肌切开可以非常成功的移除几乎所有病例中90-100%的结石或碎片[14, 18]。胆道管型的形成原因主要包括由延长的冷缺血时间、短暂的或进行性的缺血、慢性排斥反应、感染、胆汁淤积以及胆汁环境的变化造成的胆管上皮坏死分解。管型通常发生在肝移植术一年以内，治疗方法更具有挑战性，有时需要多种方法像乳头括约肌切开、球囊扩张、网篮取出、支架置入、碎石术和PTC等[19]，倘若内镜治疗不成功可能需要外科手术解决，胆道管型综合征中大约22％的病人需要行再次肝移植[20]。4. 奥迪括约肌功能障碍奥迪括约肌功能障碍在肝移植术后发生率约为5％左右[17]，其发生原因不明，可能与移植手术操作过程中过度游离胆管壶腹区域神经有关，导致壶腹部松弛异常而增加胆管内胆汁压力[14]，临床上若表现为胆汁淤积的情况下转氨酶持续升高可怀疑为奥迪括约肌功能障碍，在没有吻合口原因导致胆道梗阻的证据情况下，若有留置T管松开T管可明显改善症状，胆道造影显示胆总管明显扩张直径大于10mm且对比造影剂延迟排泄（大于15min），则可进一步提高诊断的准确性[21]。Thuluvath[14]等报道CMV和其他机会性感染在肝移植术后奥迪括约肌功能障碍的病理学成因上也扮演重要角色。肝胆闪烁扫描术、括约肌或T管测压法可被用来作为诊断方法。ERCP下内镜括约肌切开或胆道支架置入是一种常规且通常是成功的治疗手段。5.胆汁瘤胆汁瘤是指由于缺血继发吻合口漏造成肝内或肝旁局限性胆汁样液体的聚集，有关肝移植术后胆汁瘤发生率方面的报道性资料较为有限，由于胆汁瘤是一项重要的感染性并发症，故肝移植术后病人出现发热、腹痛或转氨酶异常应该考虑是否发生胆汁瘤的可能。胆汁瘤超声上表现为散在的、圆形低回声，而CT上则呈现低密度液体聚集[22]；胆汁瘤与胆树结构相通的多数可自行消失或者需要内镜支架置入，不相通的胆汁瘤通常需要使用抗生素和经皮穿刺引流两者联合治疗[23]。胆道并发症是肝移植术后重要并发症，尽管在过去的几年发生率已显著降低，胆道狭窄和胆漏仍然是病死率发生的重要来源，因此，为提高早期干预治疗的成功率，探索发现早期、高效的诊断指标和方法显得至关重要；目前胆道并发症的治疗策略主要包括非外科和外科手段，结合国内多家报道及我中心经验认为：ERCP在治疗由于胆石、胆泥和奥迪括约肌功能障碍所致胆道狭窄、胆道梗阻是较为有效的手段，倘若内镜治疗不可行或不成功，则外科手术治疗甚至再次移植是必须的。但是，必须指出的是国内肝移植的临床研究还多局限于回顾性分析研究，缺少前瞻性研究，这需要国内肝移植工作者进一步努力。在肝移植手术各个环节预防术后并发症的发生，努力提高肝移植患者的长期生存率任重道远。不仅需要我们及时吸收国外的先进经验，同时寄希望于我国肝移植医师能奋勇探索、精益求精，深入开展系统的基础和临床研究，使临床肝移植更好地造福于人类。参考文献[1] Calne RY. 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杭化莲 2019-12-27阅读量9406
病请描述：Q：我刚确诊前列腺癌，而且转移了，为什么医生建议我优先服用阿比特龙？它失效以后不是没有其他有效药物了吗？我先服用其他药物，后面再使用阿比特龙会不会更好？ A：对于新发的转移性前列腺癌，特别是转移个数比较多（>3处）或者存在内脏转移等高危患者，现在国际上的主流观点是优先使用阿比特龙。根据2019年6月的LATITUDE终期实验结果，优先使用阿比特龙联合去势治疗，平均有效治疗时间是33个月，失效以后再更换为其他药物，还能再维持有效治疗时间近2年。如果这类患者采用其他口服药物，平均有效治疗时间只有7.4个月，之后也需要更换为阿比特龙等新型内分泌药物，而此时的阿比特龙有效时间只有14个月左右。两者相比（阿比特龙有效治疗时长：先用阿比特龙 VS 后用阿比特龙： 33个月 VS 7.4个月），显然是优先使用阿比特龙的患者更能获得长期有效治疗时间。而代价就是阿比特龙比较贵，花费较多。而且随着科技进步，在阿比特龙失效以后，包括恩扎卢胺，阿帕他胺在内的其他新型内分泌药物，以及多西他赛，卡巴他赛等静脉化疗药物，以及很多临床研究的药物都有可能帮助阿比特龙失败以后的患者延长有效治疗时间。所以，综上所述，有条件的患者，在新发的转移性前列腺癌阶段就应该优先使用阿比特龙。 Q:阿比特龙为什么要空腹服用? A: 前列腺癌患者在服用阿比特龙时一般需要空胃服用，在服用阿比特龙剂量前至少2小时和服用阿比特龙剂量后至少1小时不应进食。因为当单剂量醋酸阿比特龙用餐与空腹状态比较阿比特龙血药浓度和生物利用度分别增加较高至17倍和10倍。可能会导致阿比特龙在体内的药物浓度异常升高，也可能因为食物的作用，降低阿比特龙的吸收和浓度，影响疗效。总之就是存在比较大的不确定性。 Q:阿比特龙一般多久耐药？ A:关于阿比特龙的实验研究发现，之前进行过化疗且疗效欠佳的患者服用阿比特龙，阿比特龙使用的无疾病进展生存期是10.2个月，总体生存时间是15.8个月。如果没有化疗的患者服用阿比特龙，无疾病进展生存期是11.1个月，总生存期是34.7个月。一般而言，阿比特龙的耐药时间为14.8个月，但有的患者可以长达几年的时间，和自身的体质有很大的关系，我手术的病人，阿比特龙最长有效治疗时间已经长达6年。具体的有效时间要根据临床检查报告和临床医生经验判断。而且也不能因为PSA升高就贸然停用阿比特龙药物。 Q：阿比特龙常见副作用有哪些？ A：阿比特龙常见的副作用在说明书上写道：高血压，低钾血症，和由于盐皮质激素过量导致的液体潴留；肾上腺皮质功能不全；肝功能异常；血糖异常。服用期间需要注意定期复查肝功能、电解质并控制血压。 我在临床工作中处理了数百例阿比特龙用药经验，我的体会是：1）最常见不适是乏力和出虚汗。这个与阿比特龙的作用原理有关，由于明显降低睾酮，导致雄激素下降，不可避免出现乏力，同时也因为体内微环境特别是激素水平异常，不可避免出虚汗。2）高血压和低血钾偶有碰到，不适特别常见。主要是需要注意监测，及时纠正，一般问题不大。3）部分患者服用后血糖会升高，这个要特别注意。特别是既往有糖尿病的患者，往往服用阿比特龙联合强的松治疗后出现血糖明显升高，这个需要调整用药，控制血糖，例如加大胰岛素用量，这个需要专业的内分泌科或者糖尿病医生来调整方案。4）肝功能异常。时有发生，所以需要监测肝肾功能，特别是初期，每半个月需要复查一次。需要依据肝功能异常的具体指标来调整用药。这个需要有经验的医生来指导。 Q：肝功能不全者如何调整阿比特龙剂量？ A：1、轻度肝损伤患者无需调整剂量； 2、中度肝损伤患者将推荐剂量调整为250mg，每日一次。 对于中度肝损伤患者，在治疗前的第一个月，每周进行肝功能监测，接下来的两个月，每两周进行肝功能监测。在中度肝损伤患者中，如果ALT或AST的升高超过5倍正常上限或总胆红素超过3倍正常上限，停止使用阿比特龙，并且不再使用阿比特龙治疗。 3、重度肝损伤患者，不可使用阿比特龙。
林国文 2019-12-20阅读量1.2万
病请描述：肝内胆汁淤积引起的黄疸同样表现为直接胆红素升高为主，早期即伴有肝细胞损害引起的黄疸，血清 ALP 和 GGT，ALT，AST 明显升高，是胆汁淤积最具有特征性表现。 引起肝内胆汁淤积性黄疸的病因很多，包括炎症、酒精、药物、免疫、代谢、遗传等多种因素。 本研究中发现 5 例肝内胆汁淤积性黄疸患者有长期大量饮酒病史，由此推测过量酒精摄入损害肝脏细胞可能是发生肝内胆汁淤积性黄疸的重要因素。 AST、ALT 是反映肝细胞损伤的较敏感指标，特别是对急性肝细胞损伤诊断的意义重大。 发生肝内胆汁淤积性黄疸患者术前肝功能正常，术后第 1～3 天即有肝酶明显升高，说明在原有的肝细胞损害基础上，机体对手术的应激反应和麻醉状态都能对肝脏产生很大的影响。 因此通常将这种由于外界因素如激素、药物、手术、麻醉等导致的胆汁淤积，亦称为获得性胆汁淤积，如果未加重视，可能对患者术后恢复产生严重影响。 肝内胆汁淤积性黄疸的临床特点和治疗： 本研究重点分析了 LC 术后肝内胆汁淤积性黄疸和残余结石性（肝外胆汁淤积）黄疸的临床特点，7 例肝内胆汁淤积性黄疸患者，均在术后 1 周（平均 2.6 d）内出现黄疸，同时有明显的肝功能损害。6 例残余结石性黄疸患者在术后 5～21 d（平均 9.5 d）发生黄疸，亦伴有肝功能损害。术后第 3 d 时肝内胆汁淤积性黄疸患者肝酶学指标明显高于残余结石性黄疸患者，术前和术后 7 d 无差异。 二者均表现为以直接胆红素升高为主的黄疸，但是肝内胆汁淤积性黄疸患者肝酶学指标异常和黄疸出现较早，且无明显临床症状，可能与术前潜在的肝功能损害有关。残余结石性黄疸患者肝酶学指标和黄疸出现稍晚，且伴有腹痛发热等临床症状，考虑与肝外胆管代偿性扩张或者残余结石未能导致胆管下端完全梗阻有关。因此 LC 术后早期（1～3 d）出现非胆管损伤性黄疸时，应考虑到肝内胆汁淤积性黄疸的可能性。本研究中明确诊断后均给予保护肝功能、对症治疗，包括 UCDA，还原性谷胱甘肽，SAMe 等药物，1 个月后复查肝酶指标亦恢复正常。 综上所述，我们认为在 LC 术前询问用药史（包括保健品）和饮酒史可为诊断肝内胆汁淤积性黄疸提供关键的线索。术前完善各项相关检查，准确评估手术的难度；术中仔细操作、确切止血；术后避免使用损害肝细胞药物。如果术后早期出现黄疸时，做到心中有数， 应考虑到是肝内胆汁淤积性黄疸的可能，依照诊断流程，除外胆道损伤后，迅速做出正确的诊断，对 LC 术后非胆管损伤性黄疸的治疗及预后有一定的积极作用。 本文选自 田志宏，中国药物与临床 2018 年 10 月第 18 卷第 10 期。
赵刚 2019-11-03阅读量9758
病请描述：作为治疗胆囊良性疾病的首选术式，腹腔镜胆囊切除术（LC）后胆管损伤性黄疸发生率已经逐步下降，非胆管损伤性黄疸的发生却屡见报道。现施行LC 2535例，术后发生黄疸共16例，其中非胆管损伤性黄疸13例（残余结石性黄疸6例，肝内胆汁淤积性黄疸7例），经积极治疗均获治愈，现报告如下。 治疗方法：发生非胆管损伤性黄疸的13例患者，出现黄疸后进行鉴别诊断，定期化验肝功能，同时行MRCP。诊断为胆总管残余结石性黄疸的患者，逆行胰胆管造影（ERCP）下十二指肠乳头切开（EST）术，网篮成功套取结石等。诊断为肝内胆汁淤积性黄疸的患者，均给予保护肝功能、对症治疗，包括熊去氧胆酸（UCDA），还原型谷胱甘肽，S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）等药物。 讨论：有文献报道，LC术后非胆管损伤性黄疸的发生率约0.56％。可再分为外科性黄疸和内科性黄疸两种。外科性黄疸主要为术后胆管内结石残留所引起肝外胆汁淤积，内科性黄疸的原因较为复杂，最多见的是肝内胆汁淤积性黄疸，其发生是由于各种原因导致肝细胞摄取、转运和排泄胆红素障碍，导致血中胆盐、胆红素升高，临床表现与肝外胆汁淤积性黄疸酷似，但其胆道无明显阻塞。 判断非胆管损伤性黄疸类型：首先确立胆汁淤积性黄疸的诊断。根据皮肤巩膜黄染、大便颜色，以及总胆红素、直接胆红素明显增高，ALT、ALP、GGT升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性等，可初步明确存在胆汁淤积性黄疸。其次，区分肝内胆汁淤积与肝外胆汁淤积至关重要，因为两者发病机制及治疗原则上有显著差异，肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管（<15μm，亦称闰管或Hering管）及小叶间胆管（15～100μm）病变或阻塞所致胆汁淤积称肝内胆汁淤积；间隔胆管、区域胆管、节段胆管、左右肝管、胆总管至壶腹部的病变或阻塞所致胆汁淤积称肝外胆汁淤积。肝内胆汁淤积多采用内科治疗，而肝外胆汁淤积常需尽早行外科手术、内镜或介入治疗。 胆管残余结石所致为肝外胆汁淤积性黄疸，主要是因为胆道梗阻导致胆汁排泄障碍所引起，早期以直接胆红素升高为特点，后期因肝细胞损害出现血清AST，ALT，AKP和GGT升高。本研究显示LC术后胆管残余结石性黄疸发生率为0.24％（6/2535），6例胆管残留结石患者术前无发热、黄疸或胰腺炎病史，B超和MRCP未提示胆总管结石或扩张，术前胆红素及肝酶均正常，术后5d AST，ALT，GGT，ALP，TBIL和DBIL开始逐渐升高，其中4例伴有腹痛和发热，立即给予B超检查确定无胆汁渗漏和腹腔积液，再行MRCP明确为胆总管下端结石，采用逆行ERCP下EST术，取出结石，解除胆道梗阻，临床症状消除，保护肝功能治疗1个月后复查肝酶指标正常。 本文选自田志宏，中国药物与临床2018年10月第18卷第10期。
赵刚 2019-10-26阅读量9770
病请描述： 克唑替尼是治疗肺癌ALK基因突变的一线靶向药。ALK基因融合作为非小细胞肺癌的“钻石突变”，一代靶向药耐药后，还有新一代ALK抑制剂不断出现。药物众多也为如何制定合理的序贯治疗方案，以期取得最理想的生存获益提出了挑战。Lung cancer杂志发表一项法国的BRIGALK研究最新结果，看看国外临床中ALK 肺癌患者如何序贯治疗，尤其还有布加替尼如何后劲十足。这项研究成果主要如下: ①这项研究表明了布加替尼对至少两种ALK抑制剂耐药患者的临床活性，布加替尼的中位PFS和OS分别为6.6个月和17.2个月，ORR和DCR分别为50.0%和78.2%。 ②本研究中最常见的序贯治疗是克唑替尼-色瑞替尼-布加替尼，和化疗-克唑替尼-色瑞替尼-布加替尼。但即便将布加替尼放在≥5线的位置，患者也能获益，无进展生存时间也有3.8个月。 ③布加替尼启动时，74.5%的患者存在脑转移。布加替尼耐药后，只有29.4%的患者存在脑转移，证实了布加替尼对ALK 肺癌患者中枢神经系统转移具有较高的疗效。 ④布加替尼耐药后，还可以用劳拉替尼挽救治疗，延长生存期。甚至患者如果出现L1198F的耐药突变，还能从克唑替尼获益。 非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗进入了个体化分子靶向治疗时代。目前临床应用的个体化分子靶向治疗主要针对表皮生长因子受体(EGFR)突变型和间变淋巴瘤激酶(ALK)的融合基因型肺癌。这2种基因变异型的靶向药物显著提高了晚期NSCLC的临床疗效。2007年,日本学者Soda等首次报道从1例62岁吸烟的肺腺癌患者肿瘤组织中扩增出由3926bp组成的DNA片断,编码1059个氨基酸组成的蛋白质,即融合蛋白EMLA-ALK,即棘皮动物微管结合蛋白4(EML4)与ALK的融合基(EML4-ALK)蛋白,并明确了EML4-ALK融合基因具有致癌性,是肺癌的驱动基因之一。EML4和ALK2个基因分别位于人类2号染色体的p21和p23带,相隔约10Mb距离。这2个基因片段的倒位融合能够使组织表达新的融合蛋白EML4-ALK,含EMLA的氨基端和ALK的胞内酪氨酸激酶。迄今,已经发现多种融合类型,均为相同的ALK断裂位点与不同EMLA断裂位点之间的融合,其中常见的融合类型为E13:A20和E6a/b:A20,即变体1和3a/b,在NSCLC患者融合类型中分别占33.0%和29.0%。除了EML4外,肺癌中与ALK基因融合的其他基因还包括TFG、KIF5B、KLCI、STRN等。国内外大量的研究数据显示,发生ALK重排的NSCLC患者占3%~7%。 下面回顾一下ALK阳性非小细胞肺癌的第一、第二、第三代靶向治疗药物。 一、ALK阳性非小细胞肺癌的第一代靶向治疗药物 克唑替尼(crizotinib)是一种小分子ATP竞争性抑制剂,对ALK、C-MET和ROS1驱动的肿瘤具有选择性抑制作用。2011年8月26日,美国FDA批准了克唑替尼用于ALKFISH阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者,2013年6月,克唑替尼在中国上市。PROFILE1007研究为评估克唑替尼对比培美曲塞或多西他塞二线治疗晚期ALK重排NSCLC患者的Ⅲ期临床试验。共入组347例患者,接受克唑替尼和接受化疗患者的客观缓解率(ORR)分别为65%和20%(P<0.001),克唑替尼组的PFS也显著优于化疗组(7.7个月vs.3.0个月)(P PROFIE1014研究为评估一线克唑替尼对比标准化疗治疗晚期ALK重排NSCLC患者的Ⅲ期临床试验。共人组343例患者,结果提示克唑替尼组的ORR显著优于化疗组(74%vs.45%)(P<0.001)。克唑替尼组的PFS也显著优于化疗组(10.9个月vs.7.0个月),该研究结果奠定了克唑替尼作为晚期ALK阳性NSCLC患者的一线治疗地位。 克唑替尼常见的不良反应(≥25%)为视觉异常、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、水肿、氨基转移酶升高及疲劳，但通常这些反应的级别为1或2级。PROFILE1014研究中3/4级不良反应中发生率较高的为氨基转移酶升高(14%)及中性粒细胞减少(11%),临床应用中需关注肝功能及血常规的检测。严重不良反应为间质性肺炎,但发生概率低,PROFILE1014发生率约1%,在临床中应用中一旦出现间质性肺炎,需永久停药。克唑替尼推荐起始治疗剂量为250mg,每日2次,口服。治疗过程中,如果出现3或4级不良反应,需1次或多次减少剂量。中国临床肿瘤学会(CSCO)推荐第1次减少剂量200mg,每日2次;第2次减少剂量250mg,每日1次;如果每日1次250mg不能耐受,则永久停药。 另外，有一个失败研究也要关注，ALK-TKI联合免疫治疗，CheckMate370研究是1项Ⅰ/Ⅱ期评估克唑替尼联合Nivolumab即纳武单抗OPDIVO一线治疗晚期ALK阳性NSCLC的安全性和耐受性研究，结果发现克唑替尼250mg每天2次口服联合Nivolumab240mg每2周1次,5/13(38%)因严重肝毒性而停止联合治疗,其中,有2例患者可能因严重肝毒性而死亡。因此，该研究结果不支持该剂量的克唑替尼联合Nivolumab作为晚期ALK阳性NSCLC的一线治疗。 二、ALK阳性非小细胞肺癌的第二代靶向治疗药物 （一）艾乐替尼 艾乐替尼(alectinib)是第二代ALK抑制剂,是一种强效的选择性ALK抑制剂,其效力比克唑替尼强10倍。P糖蛋白在血-脑脊液屏障上有典型表达,与克唑替尼和色瑞替尼比较,艾乐替尼不是P-糖蛋白的底物,它能够很好地通过血一脑脊液屏障。 美国FDA已批准艾乐替尼作为ALK阳性晚期NSCLC患者的一线治疗。ALEX研究是1项比较艾乐替尼与克唑替尼一线治疗303例ALK阳性晚期NSC的Ⅲ期临床试验。ASCO2018报道了ALEX的最新研究款据,艾乐替尼的中位PFS为34.8个月(17.7个月至未达到),显著优于克唑替尼的10.9个月(9.1个月至12.9个月,HR0.43)。对于基线存在脑转移的患者,艾乐替尼的中位PFS未27.7个月(9.2个月至未达到),克唑替尼为7.4个月(6.6~9.6个月,HR0.35)。相较于克隆替尼,艾乐替尼发生率更高的不良反应包括贫血(20%vs.5%）、肌痛(16% vs.2%)、血胆红素升高(15%vs.1%)、体重增加(10%vs.0)、肌肉骨骼疼痛(7%vs.2%)、光敏反应(5%vs.0),而克唑替尼组发生率更高的不良反应包括恶心（48%vs.4%）、腹泻（45%vs.12%）和呕吐（38%vs.3%),3~5级不良反应艾乐替尼组发生率为41%,而克唑替尼组为50%,其中常见的为实验室指标异常包括丙氨酸转氨酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、肌酸激酶升高、QT间期延长、血胆红素升高等。 此外,艾乐替尼已获美国FDA批准用于克唑替尼治疗进展的ALK阳性NSCLC患者的治疗。艾乐替尼对L1196M、C1156Y、G1269A、S1206Y。L1152R,、F1174L、1151Tins等ALK激酶区突变引起的克唑替尼耐药有效,对G1202R.Ⅰ1171N、Ⅰ1171S等效果不佳,2项单臂Ⅱ期临床试验(NCT01871805和NCT01801111)提示艾乐替尼治行克唑替尼进展的ALK阳性患者,客观缓解率分别为38%和44%,中位缓解时间分别为7.5个月和11.2个月。对该2项试验颅内转移患者数据进行Pooled分析,基础有可测量颅内病灶的患者,艾乐替尼的颅内客观缓解率为64%,颅内疾病控制率为90.0%,中位缓解时间为10.8个月。可见,艾乐替尼对有无颅内转移的克唑替尼治疗失败的ALK阳性NSCLC患者疗效较好。 有一个研究值得关注，ALK-TKI联合免疫治疗，在2018年ASCO上报道了一项Ⅰb期Alectinb联Atezolizumab（阿特朱单抗)治疗晚期ALK阳性NSCLC患者的安全性和临床疗效结果,研究未发现剂量限制性毒性,治疗相关不良反应(≥10%)包括皮疹、疲劳、便秘、天冬氨酸转氨酶升高、丙氨酸转氨酶升高、肌痛、发热、血碱性磷酸酶升高、腹泻、味觉障碍、恶心和血肌酐磷酸激酶升高。Alectinib联合Altezolizumab的客观缓解率为85.7%，中位PFS为21.7个月（13.1个月至未达到）。可见Alectinib联合Altezolizumab有较好的安全性和疗效。 （二）色瑞替尼 美国FDA已批准第二代ALK抑制剂色瑞替尼(ceritinib，LDK378)作为ALK阳性晚期NSCLC患者的一线治疗。色瑞替尼是一种二氨基嘧啶化合物。对ALK酪氮酸激酶的抑制活性是克唑替尼的20倍,可抑制胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R),但对其抑制活性低于ALK激酶的1/50,对MET无抑制活性。 ASCEND-4是1项对比色瑞替尼和化疗一线治疗晚期ALK阳性NSCLC的Ⅲ期临床试验。共入组376例患者,接受色瑞替尼治疗189例,化疗组187例。色瑞替尼对比化疗显著延迟患者PFS,分别为16.6个月和8.1个月(P＜0.0001)。色瑞替尼组2年生存率为70.6%,化疗组为58.2%,其中有72%的患者在化疗进展后接受ALK抑制剂的治疗。色瑞替尼的总缓解率也显著高于化疗组(72.5%vs.26.7%)。平均应答时间色瑞替尼为6.1周,e疗组为13.4周。对于脑转移患者,色瑞替尼同样有效。色瑞替尼治疗脑转移的PFS为10.7个月,化疗组为6.7个月。 此外,色瑞替尼已获美国FDA批准用于克唑替尼治行进展的ALK阳性NSCLC患者的治疗。体外实验显示,色瑞替尼对L1196M、G1269A、S1206Y、11171T等ALK激酶区突变引起的耐药具有显著活性,但对C1156Y、G1202R、1151Tins、L1152R、F1174C等引起的耐药活性差。ASCEND-5是一项全球、多中心的色瑞替尼对比二线化疗治疗既往化疗和克唑替尼治疗进展的ALK阳性NSCLC患者,色瑞替尼治疗的PFS显著长于化疗(5.4个月vs.1.6个月,P<0.0001)，两者的总缓解率分别为39.1%和6.9%,疾病控制率分别为76.5%和36.2%。对于基有脑转移的患者,色瑞替尼PFS为4.4个月,化疗为1.5个月。因此,色瑞替尼治疗克唑替尼进展的ALK阳性NSCLC患者优于二线化疗,颇内转移患者也能从色瑞替尼治疗中获益。
王智刚 2019-10-19阅读量1.1万
病请描述：据报道胆囊结石的患病率为10％～15％，其发生的危险因素具有“5F”特征，即女性(female)、肥胖(fatty)、中年(forty)、多产妇(fertile)、家族史(family)。按照胆石成分，胆结石可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石，其中胆固醇结石占胆囊结石的70％。国内胆石症的发病情况在20世纪末发生了根本性的转变，目前我国大部分地区胆石类型已从胆色素结石转向胆固醇结石，其转变主要与生活方式及环境因素有关，而与后者相关的疾病还包括代谢综合征、肝硬化、胃肠道功能障碍等，这些疾病的发生与胆囊结石密切相关，不仅具有共同的病理过程，还可能相互促进。 胆囊结石与代谢综合征 代谢综合征是以肥胖、糖代谢异常、血脂异常、高血压等多种疾病或危险因素在个体聚集为特征的一组临床症候群，有学者认为胆囊结石也应归属于代谢综合征的范畴。研究发现，肥胖儿童胆石症患病率随着年龄增长以及BMI的增加而升高。国内古应超等研究发现，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、BMI、收缩压与胆囊结石的发生呈正相关，高密度脂蛋白与胆囊结石发生呈负相关。胆固醇结石与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)具有共同的危险因素(肥胖、2型糖尿病、高血压、高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白血症)。据国外报道，NAFLD患者胆石症的患病率达20％，与非脂肪肝人群有明显差异。在对行手术治疗的胆固醇结石患者行肝活组织检查时发现NAFLD比例可达55％。NAFLD与胆石症互为独立危险因素，二者相互促进。 胆囊结石与肝脏疾病 大量的临床报道表明肝硬化患者并发胆结石的发生率明显高于非肝硬化群体，且肝硬化程度越重，肝硬化发生时间越长，门静脉压力越高，脾脏越大，胆囊结石发生率越高，并且肝硬化患者以胆色素及混合性结石为主。国外研究发现，在因肝硬化而接受肝移植的患者中，胆石病的发生率为24％，并且其发病与年龄及性别无关。国内报道，肝硬化并发胆石症发生率为11．22％～17．60％，充分说明肝硬化与胆囊结石具有一定相关性。进一步研究发现，肝硬化患者胆石症发病率升高的因素可以归纳为：(1)胆汁酸、胆红素的代谢紊乱。肝硬化状态下胆汁成分改变，胆汁酸合成减少。胆汁酸减少一方面使胆汁酸池缩小，胆固醇易于形成沉淀而成石；另一方面，胆汁酸量减少，使助溶作用减退，胆汁中非结合胆红素的溶解度减低，易于引起胆红素钙盐的沉淀而成石。(2)脾功能亢进，导致慢性溶血，胆红素产生过多，与胆汁中钙结合形成结石核心。(3)肝硬化患者体内胃肠道激素水平异常，可影响胆囊排空，促进胆石形成。(4)肝脏对雌激素灭活减少、睾酮转化为雌二醇增多以及血浆中性激素结合球蛋白水平增高等因素使非结合胆红素水平增高，有利于胆色素结石形成。雌激素水平增高还可以影响胆囊排空，减少胆汁中胆盐浓度，而使胆固醇易于析出结晶成石。(5)肝脏免疫功能减低，容易造成胆系感染，胆道黏膜充血水肿，缺血坏死脱落，成为结石核心，胆道炎症时胆汁中钙离子含量增多，胆红素钙更容易形成或析出。(6)门静脉高压使胆囊及胆道静脉曲张淤血，胆囊壁黏膜下充血、水肿、增厚，胆囊壁部分纤维化，导致胆囊壁顺应性降低，收缩力减弱，胆囊排空发生障碍。(7)35％-80％的肝硬化患者可出现自主神经病变，自主神经功能障碍引起的胆囊排空过程受损也是导致肝硬化胆结石形成的因素之一。 本文选自：李娟，胆外疾病与胆囊结石相关性的研究进展，临床肝胆病杂志，第32卷第5期。
赵刚 2019-08-18阅读量1.0万
病请描述：对慢乙肝病人而言，肝功能、“两对半”、HBV-DNA、甲胎蛋白（AFP）和彩超是不可缺少的常规检查项目。肝功能不正常时，应每半个月检查一次转氨酶水平,肝功能恢复正常后头三个月应每月检查一次,如连续正常，之后可每半年检查一次,其间如出现不适则应随时检查。“两对半”、HBV-DNA,AFP和彩超一般来讲可每半年检查一次，不必每月都查。 如果病情反复波动，久治不愈，或出现一些并发症，则除了上述常规检查外，还要选择其它的检查项目。 当怀疑肝纤维化、肝硬化时，应加做血常规、肝脏弹性(硬度)检测、胃镜和肝脏穿刺活检。 如果经常出现鼻腔、牙龈出血，注射部位出血不容易止住或身上有青紫，应检查凝血功能，如凝血酶原活动度(PTA)。 如有可疑占位，应及早做增强CT或MRI等。抗病毒治疗前最好先查基线HBV DNA，肾功能和血磷，以便后续疗效和安全性监测时可以与基线程度相比对。 常见的复查项目有以下七种： 1.肝功能 肝功能包括谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、白蛋白、前白蛋白、总胆红素、总胆汁酸等多项指标。其中谷丙转氨酶、谷草转氨酶反映了肝细胞坏死、肝实质损害的严重程度。总胆红素、谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶等反映了肝脏的代谢及胆汁淤积的情况。白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶等反映了肝脏的合成功能。有时候转氨酶正常并不代表转肽酶等也正常，因此，我们还是建议慢性乙肝患者每半年查大肝功而不是小肝功。 2.乙肝病毒学指标：两对半&乙肝病毒载量(HBV-DNA) 乙型肝炎病毒DNA定量检查直接反映了乙肝病毒复制的状态及传染性的强弱，可以用来观察抗病毒治疗的效果及指导抗病毒药物的应用。乙肝两对半结果则是判断乙肝病毒感染的现状及疾病转归情况的指标，并不能直接反映病毒量和传染性。 3.腹部彩超检查 腹部彩超检查能直观反映肝脏的形态变化，能显示肝脏的大小、边缘，有无结节或硬化，有无占位、结石或囊肿等，是便宜、有效、快速监测肝脏形态学改变的利器。 4.肝脏弹性（硬度）测定 肝脏弹性（硬度）测定是通过一种瞬时弹性成像技术测量肝脏硬度的办法来评估肝纤维化及肝硬化的程度，弹性数值越大，表示肝组织质地越硬，纤维化程度越严重。肝纤维化是个损伤与修复的动态发展过程，通过一次肝穿不能检测出肝纤维化的发展过程。而相较于多次肝穿来评估肝纤维化的发展情况，肝脏弹性测定无疑以其无创、便捷性更具有优势。 5.凝血四项 肝脏是多种凝血因子合成的重要场所，也是纤维蛋白溶解酶合成的场所，肝脏疾病时，由于凝血因子合成减少或消耗，抗凝物质的生成或增加，常引起凝血机制发生异常改变。因而会有部分患者出现皮肤青紫或者因外伤出血时难以止血的情况。而凝血四项能有效反映凝血机制的正常与否，能从一定程度上反映肝功能情况和肝病的进展。 6.血常规 有很多慢性乙肝患者不理解血常规能查出什么，以为复查时查血常规完全是多余的，没有任何意义。这种想法是不正确的。肝硬化脾功能亢进的患者可能出现红细胞、白细胞、血小板三系降低的现象，并发细菌感染如腹水感染细菌性腹膜炎的时候白细胞会增高，这些病情都能通过血常规检查反映出来。而对于行干扰素治疗的慢性乙肝患者，定期复查血常规更为重要，因为干扰素可能抑制骨髓造血，降低白细胞水平。通过复查血常规，才能进一步指导干扰素治疗。 7.甲胎蛋白 虽然并不是所有肝癌患者都会出现甲胎蛋白升高，甲胎蛋白升高也不都意味着肝癌，但AFP大幅度升高还是对肝癌有一定提示和辅助诊断意义的，对于判断肝癌的病情及预后也有重要价值。因此，对于慢性乙肝患者，特别是40岁以上的男性，甲胎蛋白的检查显得非常重要。 注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。
涂文娟 2019-06-23阅读量8411