病请描述：有些演员演技不佳，演什么都一个表情时，大家经常用“面瘫”这个词来形容。但是，有些面瘫可能是一种病征。在炎热的夏季，由于贪凉狂吹空调，让不少年轻人都患上了面瘫。夏季吹空调为什么会引起面瘫？得了面瘫怎么办？下面我们就来一起看看。 一、夏季吹空调为什么会引起面瘫夏季长时间吹空调者，其面部易受到风寒侵袭。面部长期受冷会使面部经络阻塞、气血不畅，面部血管因血流循环障碍而易发生挛缩，导致面神经出现缺血及水肿，从而表情肌出现运动障碍而无法完成皱眉、闭眼、撅嘴等动作，导致患侧口角下垂、眼睑不能闭合，最终形成面瘫。 二、夏季如何正确吹空调1、不要直接对着吹吹空调时应该避免让空调出风口对着自己的身体，尤其是头和肚子。空调吹出的是冷风，远远低于人体的温度，直接吹到人的身上可能会引发风湿、疼痛等症状。在安装空调时应该选择远离床、沙发的地方。 2、不要长时间吹空调夏天外界温度比较高，有些人就喜欢在屋里一直吹着空调，甚至有的人在晚上睡觉时都会一直开着空调。这种做法是不对的，长时间吹空调对身体的危害非常大。当屋内温度降下来以后，建议关闭空调以免受凉。 3、温度保持在26度左右，不要小于23度使用空调时不要把温度调的过低，一般在23度以上，国家建议的温度是26度，不仅节能还在人体舒适的范围内。温度太低会使人体不适应，长时间在低温下逗留，会减慢新陈代谢，不利于身体健康。另外房间内外温差太大，很难再适应外界的温度。 4、每天开窗通气3到4次，每次30分钟为了让房间内的冷气保持的时间更久，通常开空调时会关闭门窗。空调虽然具有换气的功能，但是换气量很小，远远不能满足我们的要求。若不及时开窗通风换气，会使得房间内的氧气减少，让人感觉呼吸不顺畅、胸闷。同时房间内还有很多物品会散发出各种气味，长时间不开窗会导致房间内空气污浊，容易滋生细菌。因此，建议每天开窗通气3到4次，每次30分钟，以保证室内充分换气。 5、身体弱尽量少开空调有关节炎，风湿病的老人、儿童以及孕妇等身体免疫功能较差的人应尽量少开空调。本来身体就较虚弱，长时间开空调无疑是有害无益的。三、夏季预防面瘫做好这些事1、养成良好的生活习惯减轻心理压力，加强身体锻炼，尽量不熬夜，保证充足睡眠，避免过度劳累，提高自身免疫力。 2、注意空调的使用方式即使很热，也不要直接对着空调冷风直吹，晚上头部切忌对着空调那一边睡。同时，空调的温度最好不要低于26℃，室内外温差不要超过7℃，如果在有空调的房间内停留时间较长，应经常站立、走动，以促进血液循环。特别是中老年人夏天使用空调时应将温度调至26℃以上。 警惕：老年人一旦感觉闷热难受，如果忽然出现头痛、头晕、眼花、肢体麻木、乏力和肢体感觉异常等，很可能是中风的信号，不要以为是天热吃不好、睡不好的原因，应及时去医院诊治。 3、避免面部受持续冷刺激坐公交或是开车时，不要在高速下开窗，以免面部肌肤受刺激，还有，骑摩托车或电动车的朋友也应该注意保护面部别着凉，特别是早晚温差较大时。 4、面部受冷后出现不适要及时就医吹空调后或者面部持续受冷后，面部出现麻木等不适情况，或者有高血压、高血脂者，出现一过性手脚麻木症状，应及早就医。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-05-18阅读量1.5万
病请描述：临床工作中，经常有患者咨询，谢大夫，如果我做肺移植，术后有哪些常见风险？每一种终末期肺病病因不同，围术期风险也有差异，最常见的风险分析如下：手术相关风险一、肺叶扭转二、血管吻合口并发症由于肺移植血管吻合技术注意到吻合口对位不准确可能造成的肺动脉扭转，因此术后一般不会出现单纯的肺血管扭转。（一）血管吻合口狭窄这是一种少见、但死亡率较高的并发症，从术后早期到术后2~3年均可能发生，甚至远至术后6年。可能的原因包括：吻合技术失误、供受者血管直径差距较大、吻合口距离上叶动脉太近等。吻合口小部分狭窄患者的临床症状可不明显，狭窄范围较大时则会出现较为明显的肺缺血或肺水肿的表现。常见的临床症状有咳嗽、咯血， 发烧、胸痛、呼吸困难、持续性肺动脉高压表现、低氧血症、胸腔积液等，扣诊患侧呈实音，听诊患侧呼吸音减弱。诊断主要依靠实验室检查以及影像学检查。动脉血气分析显示通气/血流（V/Q）比值增加、氧分压下降。胸部X线/CT可见移植肺出现肺缺血或肺水肿表现，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可较为准确的观察到血管吻合口狭窄的程度。食管内超声心动图也可以观察血管狭窄的程度。当移植患者术后出现血管吻合口狭窄时，主要治疗措施包括手术和血管介入治疗。可采取电视胸腔镜辅助手术（VATS）对出现狭窄的吻合血管进行切除、修剪后进行重新吻合。也可采取血管介入进行球囊扩张或放入血管支架以扩张出现狭窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手术操作中，肺静脉采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。虽然也曾有人在动物实验中证实肺静脉－肺静脉的吻合方式也是可行的，但是该吻合术式发生吻合口血栓形成的比率较高，基本不采用。如果吻合技术恰当，肺静脉栓塞发生率很低。Bartley P等报道，60例单肺移植、74例双肺移植患者中均只有1例发生肺静脉栓塞[。 肺静脉发生栓塞的临床表现有咳泡沫状血痰，胸痛、胸闷、呼吸困难等肺水肿的症状，胸管的引流液有所增加、肺动脉楔压升高，但单凭症状诊断肺移植后肺静脉栓塞有困难。X线片可显示移植肺出现弥漫性间质性肺水肿表现；肺核素灌注扫描显示移植肺灌注降低；肺血管造影可以较为清晰地显示栓塞的部位以及程度。对于左房血栓，使用血管造影检查效果一般不佳，可以采用食管内超声心动图观察血管吻合口的情况以及左房内有无血栓。三、肺移植手术后胸腔大出血大量持续胸腔出血是肺移植术后早期死亡的危险因素。各个移植中心报道的肺移植受者选择，手术技术等情况不尽相同，术后出血发生率有明显差异。Lehmkuhl等报道，235例肺移植手术，4例（1.7％）发生术后出血，其中肺动脉出血3例、凝血功能障碍1例。Gomez报道68例肺移植，6例（9％）需再次手术止血，其中4例死亡；与术后出血关系最密切的危险因素是体外循环。（一）大出血原因与预防血管吻合口出血肺动脉与左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合时要对合准确。由于左心房壁较薄弱，加上连续缝合，一旦出血不易控制。因此，对左房壁薄者可加上垫片，以防撕裂。此外，患者侧卧位术毕变动体位时宜轻柔，再次肺移植时尤要注意。胸腔粘连处出血胸腔粘连特别是严重肺部感染性病变引起的粘连以及胸部手术后引起的粘连，其粘连条索内含有丰富血管，而且可与体循环的动脉如支气管动脉、食管床动脉或肋间血管形成交通，容易导致大出血。仔细运用电刀分离，用氩气刀喷射创面，结合必要的结扎、缝扎是预防此类出血的关键。肺移植术后大量失血多见于以前有肺手术史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger综合症广泛侧支循环的患者。1986年Burke报道，28例心肺移植，8例围术期死亡，术后出血重要的危险因素为继往开胸手术史。Curtis等报道，有气胸治疗史的囊性肺纤维化患者常常有胸膜腔致密粘连，与其他无胸腔粘连患者相比，肺移植术后出血等手术并发症发生率没有差异。其他来源的出血肋间血管、胸壁组织血管、食管床动脉分支和支气管动脉及其分支多来源于体循环，压力高，也是引起胸腔内大出血的重要原因。肋间血管的破裂多发生于关胸时缝针的损伤或肋骨断端的损伤，因此在关胸前应对肋间的缝线周围仔细检查，如有活动性出血，应严密缝扎；针对肋骨断端，也可以预防性地在其上、下侧缝扎肋间血管，避免术后断端对肋间血管的损伤。严重的胸腔粘连或壁层胸膜剥离，胸膜外胸壁组织损伤出血，这类出血单纯依靠电凝往往难以彻底止血，关胸后痂皮脱落和胸腔负压的形成，将引起较大的活动性出血，因此运用缝扎的方法较为可靠。游离支气管容易损伤支气管动脉及其分支，而此类血管的位置相对隐蔽，容易疏忽，因此在操作中应注意手法轻柔，避免粗暴牵拉游离，多用钳子钳夹周围组织后再离断结扎为妥；关胸前应格外注意支气管周围，观察有无活动性出血。由于肺血管床的压力较低，如果不存在明显的胸部残腔或者明确的凝血机制障碍，通常因肺实质的粗糙面引起的大量胸腔出血较为少见。虽然如此，手术中耐心细致的解剖，肺粗糙面严密褥式缝扎或使用自动切割缝合器，分离粘连时充分利用电刀分离止血，应用氩气电刀止血，将生物胶喷涂于肺出血面等。另外应尽量避免胸部残腔的形成。（二）大出血的监测与治疗术后血性胸液较多者，应严密观察血压、脉搏变化，保持胸腔引流管通畅，及时输入新鲜血液，给予纤维蛋白原、止血药物或钙剂。如果早期出现失血性休克的各种临床表现，中心静脉压低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特别是在输给足够的血液后，休克现象和各种检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转尔后又恶化者，都提示手术后出血。一般认为，血性胸液超过150～200ml/h，并持续呈血性超过3～4h，是剖胸止血的指针。或者胸腔引流量少，但患者出现心率加快、血压下降等出血性休克表现，血球压积和血红蛋白低下（失血时如果未及时补充晶、胶体，血球压积和血红蛋白指数也可假性正常），若有心包填塞的表现或胸片提示胸腔内有较大血凝块时，也应剖胸探查。体外循环手术后引流液多有两种可能：凝血机制障碍、出血。引流液多但激活全血凝固时间（Activated coagulation time，ACT）测定及凝血化验均在正常范围，提示胸腔内活动出血。抢救需要大量输血、输液、补充血容量的不足，同时测CVP以避免补液过多引起肺水肿。大量输血可导致体液转移，血流动力学紊乱，激发炎症反应，增加肾功能不全和肺功能不全。血气分析检测便于及时通过氧气供给和调整补液，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，凝血时间的检测以及即时运用凝血制剂纠正凝血功能低下。近来报道，重组活化VII因子治疗肺移植术后出血，剂量为60～90ug/kg，止血效果明显，没有发生与治疗相关的血栓性疾病。抑肽酶也可明显减少术后出血和输血量。保守治疗无效者，剖胸探查均发现为活动性出血。剖胸止血中，先快速清除积存于胸腔的积血和凝血块，然后逐一检查可能的出血点。有时可能出现无法寻及出血点的情况，切忌草率关胸，应清洗胸腔，保证良好视野，并等待血压逐渐恢复正常后，再次逐一查看胸腔。四、气道吻合口并发症肺移植术后气道吻合口并发症较常见，发生率约15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狭窄达12％～23％，平均出现在术后3～6个月。发生在术后近期的吻合口裂开、广泛坏死多由于吻合技术缺陷导致，常需立即开胸修补，随着近些年肺移植技术基本成熟规范化现已少见。目前国内外单/双肺移植吻合口都选在支气管水平，以缩短供体支气管长度、减少缺血区域，所以肺移植术后气道并发症主要表现为术后远期支气管吻合口狭窄。（一）气道吻合口狭窄的原因和预防吻合口狭窄是组织缺血状态下的修复和过度增生造成的。手术过程中游离气管/支气管很容易影响血供，因此单、双肺移植均采用支气管吻合，尽可能改善吻合口受者端缺血。为恢复中断的支气管动脉系统，有人建议支气管动脉重建：或将供者支气管动脉的胸主动脉起始处与受者主动脉吻合、或将供者支气管动脉与受者胸廓内动脉吻合；但由于手术时间长、操作复杂，未能推广。此外，采取供肺保护措施、对某些患者术后应用增加血流的药物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于减少供肺支气管的缺血-再灌注损伤。支气管吻合方式主要有套入式缝合支气管、单纯连续缝合法和改良式套入吻合法等，对气道吻合口并发症都有一定的影响。套入式吻合较单纯连续缝合减轻气道吻合口的缺血，但增加了吻合口狭窄和术后肺炎的风险，在选择吻合方式上目前争议颇多。肺移植术后曲霉菌的感染率较高，约为6.2％～12.8％，许多学者发现如果早期从吻合口坏死组织中检出曲霉菌，则晚期气道并发症的发生率大大增加。曲霉菌感染与支气管壁缺血之间的因果关系不能确定，究竟是吻合口坏死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染导致吻合口坏死还不清楚，但二者常同时存在。吻合口狭窄也与免疫状态下的增生或与大量使用激素等有关。随着对肺移植的深入研究，手术后气道并发症的原因中激素的大量使用是一个不可忽视的方面，实验证明激素并没有防止早期排斥的作用，故有人建议避免术前应用激素，术后最好推迟到2～4周以后；或者改用小剂量用法﹙15mg/d﹚来改善肺的再灌注损伤。（二）气道吻合口狭窄的诊断和治疗临床表现为不同程度的呼吸困难、活动后气急、胸闷、咳嗽、咯痰困难；听诊呼吸音低、增粗，可闻及哮鸣音，远端痰液潴留则可能闻及湿罗音。早期症状和排异反应极其相似，肺功能检查和临床表现均不能鉴别。胸片可显示远端肺不张或萎缩。纤维支气管镜是确诊的关键，通常将口径小于正常的50％作为狭窄的诊断标准，外观表现为纤维素性、肉芽肿性、骨软化和硬性瘢痕组织增生性狭窄。第一次支气管镜检查一般在术后10～14d进行；有人主张在拔管前或怀疑存在感染、排异时于术后2～3d即可行检查，观察吻合口愈合情况、清除坏死脱落的粘膜及帮助患者排痰。气道吻合口狭窄的治疗主要有激光烧灼、冷冻、球囊扩张、硬支气管镜及硬管扩张、放置气道支架、腔内放射治疗等，一般根据气道狭窄的性质选用。对于吻合口纤维性坏死及局部肉芽肿增生性狭窄, 多采用硬支气管镜下激光烧灼/冷冻来清创治疗，清创时应特别注意防范支气管纵隔瘘，处理后因局部水肿呼吸困难常不会很快好转，待坏死组织脱落后才能明显改善。软骨部的局限狭窄可考虑球囊扩张，但应在早期支气管周围无硬瘢痕组织时才易于成功，用不同的中空金属圆柱管作扩张器，在扩张的时候能保证被扩张的气管通气。扩张和清创无效或骨软化性狭窄需放置支架。目前常用支架分硅胶和记忆合金两种，在纤维性和肉芽肿性狭窄中常放置硅胶支架，便于调整，但有易于闭塞和移位的缺点；骨软化性多选用金属支架，其管腔相对较大不易移位、松脱，对纤毛运动损伤小，但不便做调整和取出。吻合口狭窄大部分是组织的过度增生造成的，所以往往会反复狭窄，近来有人对支气管狭窄复发的患者采用腔内高剂量近距离照射(铱-192)，取得了满意疗效。所有方法都不能奏效的患者，可进行袖状切除狭窄段支气管、双肺叶切除及再植。五、术后心血管系统并发症肺移植术后心血管系统并发症包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，与之相关的死亡率在小儿为2%，成人为6%。
谢冬 2018-02-26阅读量9818
病请描述： 声带白斑病因的研究 陈敏 吴海涛 （复旦大学附属眼耳鼻喉医院，上海） 【摘要】声带白斑被认为是喉鳞状细胞癌前病变之一，术后容易复发，并且存在癌变的可能，了解声带白斑的病因研究进展，针对病因进行尽早防治，对于声带白斑和喉癌的诊断及治疗具有重大意义。 【关键词】声带白斑，病因，癌前病变。 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，主要的病理类型为鳞状细胞癌。声带白斑又称喉白斑，指声带粘膜表面呈白色斑块状隆起、也可呈白色脚状突样病变[1]，是由于声带粘膜上皮生长异常或成熟异常及过分角化引起的喉炎症改变。其病理类型差异较大，包括炎性或单纯鳞状上皮增生（角化、过度角化、角化不全）和异型增生（轻度、中度、重度）。喉粘膜上皮的过度角化具有一定的恶变倾向[2]，在临床上常声带白斑也被称为喉鳞状细胞癌的癌前病变。目前认为病变程度和不典型增生程度是声带白斑复发和癌变的危险因素[3]。临床常见症状为声嘶，治疗方式为保守治疗和显微喉镜下切除有白斑的声带粘膜。 声带白斑多见于40岁以上的男性，其发病可能与吸烟、嗜酒、胃咽反流等局部因素及维生素A缺乏等全身因素有关。但其病因尚不明确，现就声带白斑的病因研究进展作以下综述。 1.物理因素 声带白斑的发生与长期用声有关[4]，声带发声损伤引起的微血管损伤，可能造成大分子免疫复合物沉积在受损的微血管，从而引起继发炎性改变[5]，这可能与声带白斑和声带小结的形成有关，但是有的患者有声带小结却并不伴有白斑，因此用声不当与白斑的关系需要进一步明确。 2.化学因素 最近有研究表明吸烟在喉部慢性疾病发病中作为了一种独立影响因素存在[6]，除了吸烟、嗜酒，近些年有很多关于反流与声带白斑相关性的研究。Beltsis等通过24小时pH监测声带损伤切除者的胃食管反流和咽喉反流情况进行检测。结果与一般胃食管反流患者相比，咽喉反流在声带损伤患者中更普遍存在[7]，胃食管反流与咽喉反流常同时存在。Kelly等发现长期暴露于胃蛋白酶作用下的下咽部鳞状细胞的细胞迁移与集落形成能力高于对照组，提示长期胃蛋白酶的作用促进了气道上皮癌变与转移[8]，说明了胃食管反流引起了胃蛋白酶在咽喉部的致癌作用。 但李湘平等通过对19例声带癌及17例声带白斑拟行手术治疗的患者，术前进行吸烟饮酒等生活史采集，24小时多通道腔内阻抗-PH监测，与16例健康成人对照比较。结果发现声带癌和声带白斑患者发生咽喉反流、胃食管反流与吸烟史、饮酒史均未发现相关关系。虽然反流阳性率较高，但反流与声带白斑的相关性缺少统计学支持，应重视反流内容物非酸反流对声带粘膜的损伤[9]。 长期胃咽反流的刺激可能在声带白斑的形成中起到一定的作用，但是否是白斑及喉癌的独立危险因素还存在争议。 3.生物因素 相关研究的流行病学数据和结果表明人乳头状瘤病毒可能是上呼吸道肿瘤的危险因子之一。同样在喉癌的癌前病变中也起到了一定作用，在16例声带白斑中有6例检测到有HPV 的DNA存在[10]。Waters等人通过对15例声带白斑患者进行组织活检，结果1例为HPV阳性，14例为阴性，所有患者在之后的随访中均未发生恶变，所以认为人乳头状瘤病毒在非进展性、高分化的喉部病变中可能并不起作用[11]。但最近有研究认为HPV感染与喉鳞状细胞癌和癌前病变有关,但危险因素与亚型分布没有显著相关性[12]。尽管HPV是否与声带白斑的发生有关，目前还不能确定，但HPV的检测对于临床诊断喉癌和癌前病变还是具有有重要意义的。 有关于喉癌患者喉粘膜微生物研究表明幽门螺杆菌（HP）定植于喉粘膜，喉部可能作为其传播中的感染微环境之一，推测HP的感染可能是喉癌的危险因素[13]。那么，声带白斑的发生是否也与HP的感染有关，尚需要研究证明。还有EB病毒感染与鼻咽癌的高度相关，未查到EB病毒与白斑的相关记录，但是与EB病毒感染相关的疾病有传染性单核细胞增多症、慢性活动性EB病毒感染、噬血细胞综合征、鼻咽癌、淋巴瘤及X连锁淋巴组织增生性疾病等疾病患者的免疫功能有不同的改变,与感染EB病毒引起的免疫系统紊乱有密切关系[14]。那么声带白斑的发生可能也是由于免疫功能的改变造成的，其是否也与EB病毒感染有关需要进一步研究。有研究直接检测慢性喉炎患者组织中的细菌，提示慢性喉炎与细菌细胞膜有关[15]。细菌细胞膜是否也与声带白斑的形成有关？因此声带白斑与微生物感染的关系还值得进一步的研究。 4.炎症因子 4.1 成纤维细胞在组织损伤后的修复过程中起着关键的作用，在调节细菌感染引起的炎症反应中，能表达一些炎症介质。King等人将来自息肉、瘢痕和正常组织的声带成纤维细胞（VFF）与CD14 +单核细胞共同培养7天，再加入脂多糖（LPS），收集培养上清液，ELISA检测TNF-α，IL-6，IL-8，IL-10，IL-1，IL-12，MCP-1的浓度。24小时后在脂多糖作用下，与VFF共同培养的巨噬细胞中TNF-α，TNF-β，IL-1，IL-12和IL-10表达相比正常的VFF和CD14 +单核细胞的对照组显著增加[16]。声带息肉及瘢痕VFF可以调节异常炎症反应，那么声带白斑作为一种慢性炎症疾病，VFF和巨噬细胞分泌的炎症介质可能也参与其中。 4.2 白细胞介素10启动子单核苷酸多态性与声带白斑的易感性研究发现，IL-10启动子区一1082／-819／-592多态性及血浆中高浓度的IL一10与声带白斑的发生有关，同时，突变基因型与IL一10血浆浓度有关[17]。声带白斑患者中IL-10启动子区多态性位点的突变率较正常对照人群高，突变的基因型调节血浆中IL一10的浓度，使此类人群体内IL-10处于高水平，高水平IL-10通过下调巨噬细胞表面分子，调节自身的达到抑制效应，这些巨噬细胞的表面分子能够降低对T细胞的抗原提呈功能，从而进一步抑制T细胞介导的肿瘤免疫功能。因此，IL-10可以作为一个喉癌癌前病变(声带白斑)的危险指标和预后的影响因子。 5.免疫异常 树突状细胞（DC）作为体内最重要的抗原呈递细胞，它的功能是提醒适应性免疫系统警惕潜在威胁，将外源或致病性的分子(称为抗原)呈递给效应细胞，使其对感染或肿瘤生长做出应答。金丹等研究报道声带息肉、喉黏膜白斑及声门型喉鳞癌均存在免疫活动异常，声带白斑组织中DC数量较正常组增高，但较声带息肉组减少[18]。表明声带白斑的免疫功能减低程度更大，提示这是喉黏膜白斑易癌变的一个危险因素。病变从喉黏膜白斑发展到声门型喉鳞癌，DC数量减少，说明癌前病变的喉黏膜炎症等因素的持续刺激，使机体的免疫系统受到抑制，导致机体免疫逃逸的发生，最终癌变，因此喉黏膜白斑组织中免疫系统监视功能的减弱是从癌变前的阶段向恶性转变的重要原因之一。 6.基因蛋白调控 6.1.热休克蛋白70(HSP70)是所有原核和真核细胞在高温或应激情况下产生的一组非常保守的蛋白质分子, 作为分子伴侣可以控制蛋白质的质量或与许多重要的调节因子相互作用调节细胞的增殖、生存和死亡。杨田田等发现HSP70及其上游调控因子HSF1在喉乳头状瘤、声带白斑中的表达高于声带息肉,差异有统计学意义,声带白斑在所有组织中表达最高[19]。因此，推测声带白斑的发生可能与其高表达的HSP70 有关。 6.2 近年来的研究表明，Notch 信号通路在不同器官的多种细胞类型中对细胞的增殖分化发挥着重要作用，可能诱发包括恶性肿瘤在内的多种疾病。Notch 1 是Notch 信号通路中重要的跨膜蛋白。徐成志等人运用免疫组化的方法，检测喉癌组织中Notch 1 蛋白的表达，同时选取不典型增生、声带白斑、声带息肉标本作为对照，喉癌组织中Notch 1 蛋白高表达率为61.3%，不典型增生中高表达率为13．3％，声带白斑中高表达为10.0%，声带息肉中无高表达[20]。这提示Notch 1与声带白斑的形成以及喉癌的发生发展有一定的相关性。 6.3基质金属蛋白酶（MMPs）几乎能降解ECM中的各种蛋白成分,破坏肿瘤细胞侵袭的组织学屏障，在肿瘤侵袭转移中起关键性作用，从而在肿瘤浸润转移中的作用日益受到重视，被认为是该过程中主要的蛋白水解酶。Bartlett等对临床诊断为声带白斑的患者的声带组织活检的结果表明，在异型角化上皮中四个基因（IGF-1、EPDR1、MMP-2、S100A4）相比非异型角化上皮细胞显著上调，基质金属蛋白酶(MMP-1, MMP-2, MMP-9)基因的表达不同提示疾病的发展与细胞外基质的变性与血管的生成有关[21]。Sandner等研究发现胃液作用下MMP9的表达显著上调，并且DNA 链的断裂增加。反流引起的基因不稳定性变化可能会导致适合肿瘤生长的微环境的改变[22]。声带白斑的癌变可能与基因型有关，这将为今后临床诊断提供帮助。 6.4通过检测Rab coupling protein（RCP）mRNA及蛋白在头颈部鳞状细胞癌组织、癌旁组织、声带白斑中的表达，发现RCP在癌旁组织、声带白斑、头颈鳞癌组织中的表达呈梯形依次增高，差异具有统计学意义，而且RCP表达抑制后能明显减弱头颈鳞癌细胞的体外增殖、迁移及侵袭能力[23]。声带白斑组织中RCP的表达高于正常组织，提示RCP可能在白斑的形成，头颈鳞癌的恶性进展过程中发挥了重要作用。 6.5 细胞外基质为肿瘤转移的重要组织屏障，细胞外基质蛋白（ECM1）是肿瘤细胞和肿瘤微环境之间相互作用的分子基础，ECM1与多种恶性肿瘤的侵袭和转移相关。有研究通过分析细胞外基质蛋白1（ECM1）在8例喉良性病变、9例声带白斑和29例喉癌患者中的表达，有25%的喉部良性病变患者表达ECM1，78%的声带白斑患者表达ECM1，100%的喉癌患者表达ECM1[24]。这提示ECM-1在促进癌前病变（声带白斑）以及喉癌的发生、发展及转移过程中起到重要作用。 6.6 肿瘤抑制因子p53在维持基因稳定性与抑制肿瘤方面起着至关重要的作用，鼠双微基因（MDM2）蛋白在调节p53起着发挥重要作用，即使是表达上小的改变也会影响p53通路。MDM2的启动子序列单核苷酸多态性被证明与肿瘤危险因素的增加有关。Zhou等人对146名喉鳞状细胞癌、61例声带白斑和21例健康人进行MDM2基因型检测和血浆MDM2水平的监测，研究了MDM2-309启动子基因的多态性、血浆MDM2与喉鳞状细胞癌的相关性[25]。结果表明MDM2-309的GT基因型与TT基因型相比，不容易发展为白斑和喉癌，血浆MDM2水平在喉癌患者中更高。可以认为MDM2在喉部鳞状细胞癌的形成过程中起到一定作用。 7.其他因素 喉部的癌前病变常好发于40-50岁的男性[26]，Zhukhovitskaya等人对声带良性病变患者性别和年龄的调查发现，声带假性囊肿主要发生在年轻（18-39岁）女性，任克间隙水肿发生于老年（＞39岁）的女性，声带白斑和声带息肉主要存在于男性[27]。声带白斑的发生在男女比例上的差别，这可能是由于体内性激素水平的不同，喉的解剖以及发声生理上存在差异。 营养素的缺乏，维生素A的缺乏可能会造成喉上皮的角化，因此临床上维生素A常用于治疗声带白斑。有研究报道过维生素A缺乏的大鼠会表现出声带上皮的角化，并且角蛋白10 和谷氨酰转移酶1发生上调，表明在正常声带上皮中维生素A 通过抑制谷氨酰转肽酶的表达来抑制上皮的角化[28]。所以维生素A缺乏导致的谷氨酰转移酶的上调可能与喉上皮的角化有关。Erdogan等发现一定剂量的维生素A在声带息肉和声带小结的治疗中疗效并不明显，他们表示更高剂量或者更长疗程的使用是否在其他良性或恶性声带病变中有一定疗效还不确定[29]。 上呼吸道的阻塞可能也与声带白斑有关，例如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）患者夜间食管高压容易发生胃食管反流，其存在与反流相关的喉部其他疾病如声带白斑、任克水肿等的易感因素[30]。 综上所述，声带白斑的病因有很多，但尚无定论。最近几年的研究主要在胃咽反流和基因蛋白调控方面，但在微生物感染、炎症因子的介导以及免疫因素是否与声带白斑相关的研究不多。因此对于它的病因还需要进一步的研究，针对病因进行早期防治，对于声带白斑以及喉癌的治疗是极为重要的。
吴海涛 2017-03-14阅读量1.7万
病请描述： 从1882年Forlainini首创人工气胸治疗肺结核至20世纪四十年代抗结核药物的出现，外科手术曾经是治疗肺结核的唯一手段。随着异烟肼、利福平等广泛应用于临床，外科治疗范围明显缩小，手术适应证也有较大改变。目前，手术切除仍是治疗部分耐多药肺结核或肺结核并发症的有效手段，对内科复治不愈、空洞不闭、痰菌不能转阴、病变呈不可逆性者，不失时机地进行手术切除，对消灭传染源、减少后遗症具有积极意义1-2。 一、肺结核发病概况和当前的治疗特点 近二十余年来，由于耐药结核的病发病率上升、AIDS等免疫功能低下患者的出现，肺结核的发病率呈上升趋势，1993年世界卫生组织发表“全球结核病紧急状态宣言”。我国属结核病高流行地区，多年来疫情下降缓慢，有些地区还有回升，全国活动性肺结核患病率约为523/10万；发病率高，每年至少有113万新病例；肺结核死亡率为19/10万。近年来耐药肺结核患者比例有所上升，世界卫生组织估计，全球受耐药结核菌感染的人数已达5000万，现结核病患者中≥2/3的患者有发生耐药的危险。1989-1990年，我国第3次全国结核病流行病调查显示，耐异烟肼和利福平初始耐药达0.5%，获得性耐药达0.8%3。2000年第四次全国结核病流行病调查结果显示：初始耐药达7.6%，获得性耐药达17.1%4。通过规范的化疗方案实施，大部分肺结核患者可以治愈，需要外科手术的病例已显著减少，但据国内报道2%-5%的肺结核患者需外科手术治疗。 总体而言，我国肺结核在过去20年间，发病率、死亡率均已显著下降。 二、肺结核外科治疗适应症及变化 外科治疗的首要条件是病变通过化疗，病情已经稳定，不再处于活动进展播散期。手术目的是使痰菌转阴，症状减轻或消除，随着肺结核化疗观点及治愈标准的改变，外科治疗原则也在调整，即在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜，尽量保留肺功能，改善患者术后生活质量，及有效预防并发症。 1、局限性耐多药结核：对至少包括异烟肼和利福平两种或两种以上药物产生耐药的结核病为耐多药结核病(multidrug resistant Tuberculosis，MDR-TB)。我国每年新发的MDR-TB患者12万例，位居全球第2位，MDR-TB的总体治愈率约为62%，病死率约为11%，外科干预与预后呈正相关5。近来多数人认为，是否发现空洞不应该是外科治疗耐多药结核的必要条件，只要是耐多药株感染所致的局限性疾病，不论何种类型，都是明确的手术适应症。局限性病变是指经一次或两次肺切除能完全清除的病变。恰当的手术能使绝大多数患者术后痰菌立即转阴。 2、大咯血：由于结核性支扩、肺门淋巴结结核钙化、结核空洞溃破，使支气管动脉破裂，均可引起咯血，大量咯血可危及生命，是急诊手术指征。大咯血，经内科疗法及支气管动脉栓塞治疗效果不佳，而出血部位确定者，外科手术的咯血控制率约为90%。 3、结核瘤：①结核瘤经规则抗结核治疗18个月，痰菌阳性，咯血者。 ②结核瘤不能排除肺癌者。③结核瘤直径大于3cm，规则化疗下无变化，可作为手术相对适应症。 4、结核性空洞：空洞型肺结核的手术指征趋于慎重，空洞本身不是外科手术适应症，但出现以下几种情况应手术治疗：①耐多药或非结核分枝杆菌引起的空洞；②非耐多药，但经抗结核药物初治和复治规范化疗12-18个月，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性；③结核菌阴性的空洞，有反复继发感染、咯血等临床症状（继发真菌感染，如肺曲菌球病，抗真菌治疗效果很差，一旦发现即应考虑手术。）；④不能排除癌变可能；⑤痰菌阴性，但直径>3cm的巨大空洞、壁厚>0.3cm的厚壁空洞、多个空洞聚集或者周边肺纤维化，估计不可能自行闭合；⑥空洞位于肺门部、考虑有侵蚀大血管、大支气管可能者，或位于肺周边部、有破溃而造成脓胸或支气管胸膜瘘可能。 5、肺结核的后遗症：肺结核虽已治愈，但由于纤维化、瘢痕收缩等原因，局部肺与支气管发生解剖结构变化，以下情况需手术治疗：①支气管狭窄：支气管结核后遗症期继发肺不张或阻塞性肺炎，是手术切除的适应证。活动期应以积极抗痨治疗为主，禁忌手术。②支气管扩张症：痰结核菌阴性，但有反复咯血、继发细菌、真菌感染等并发症者，可在继发感染、咯血等得到有效控制后切除病变所在的肺组织。③肺大泡：有呼吸困难、反复气胸等症状者应手术。 6、结核性脓胸： ①内科疗效不佳、纤维板增厚明显、有明显脓腔残留或出现支气管胸膜瘘者需手术治疗。②中毒症状明显或有混合感染的病例，如果胸腔穿刺抽液术不能充分引流，应尽早行胸腔引流术。③本身比较局限的病灶（如单纯性结核性包裹性脓胸），或经引流后局限的病灶，可以根据具体情况选择胸膜纤维板剥脱术、带血管蒂大网膜胸内填充术、胸廓改形术等，切除病灶并消灭残腔。 7、支气管胸膜瘘：常伴发于结核性脓胸，或为肺切除手术后的严重并发症，支气管残端修整缝合术或胸廓成形术合并肌瓣或大网膜填充术是常用的手术方法。 8、毁损肺：①一侧肺组织结构已经严重破坏，初治或治疗不规则的病例在正规抗结核治疗6个月后，痰菌仍持续阳性者，应及早手术切除。②痰菌阴转的病例，反复继发感染，药物治疗不佳，而同位素扫描示该侧全肺或肺叶通气或血流受阻（即无功能肺），可在感染基本控制时手术。一般行患侧肺叶或全肺切除术，胸膜腔粘连严重者可行胸膜全肺切除术。③痰菌阴性，也无咯血、继发感染等症状，通气或血流同位素扫描显示一侧部分肺叶无功能，可行肺叶切除术，改善肺功能。 9、支气管结核：对于非活动性支气管结核可考虑外科手术治疗，如气管狭窄合并严重呼吸困难，并有窒息先兆者；支气管瘢痕狭窄超过管腔周径的2/3，并合并有远端肺组织反复感染，或呈现支气管扩张及肺毁损等不可逆改变者，目前对其确切的手术指征尚存在争议。支气管结核外科手术治疗的时机和方式非常重要，一般手术时机应选择在患者经过充分、规范的抗结核治疗，支气管结核处于非活动期为宜。支气管结核首选腔内介入治疗，在难以获得满意临床疗效的情况下，再考虑外科手术治疗。 10、肺内或纵隔内淋巴结结核压迫气管支气管，常见于儿童的原发型肺结核。肿大的淋巴结常可造成支气管阻塞，但化疗可以使大多数儿童肺结核几乎完全治愈。除非压迫症状明显、药物治疗效果不佳，才考虑手术摘除肿大的淋巴结或，解除压迫症状，或切除相应不张的肺叶，如中叶综合征。 11、不能耐受肺切除术的患者可以考虑外科治疗的一些特殊情况：①感染菌体的毒力强或病人全身情况差，不宜行肺切除术时，可考虑胸廓成形术等萎陷疗法。②免疫功能受损，尤其是AIDS患者，合并支气管胸膜瘘或脓胸者，对于化疗反应差，且身体虚弱、不能耐受肺切除手术，各种萎陷疗法在这类患者中也得到越来越多的应用。③空洞性结核病，除常规的肺切除术外，空洞切开加肌瓣移植填塞术可消灭空洞，适合于肺功能较差，不能耐受肺切除术者。 三、术式类型的选择 肺切除的范围要根据病变的性质、部位和累及肺组织的多寡而定。楔形切除术只适合于较小的结核球及其他结核病灶。肺段切除术适用于局限性残余空洞及纤维干酪样病变。病变局限于一个叶内的作肺叶切除术；累及同侧肺的几个肺段或两肺的不同肺叶和肺段，可作多段切除，多叶或肺叶加肺段切除术，常用者为左肺上叶及下叶背段切除术；双侧上叶肺有空洞时，用化疗控制后，可同期或分期作上叶切除术。肺段或复合肺切除术的术后并发症发生率高，故目前多选择肺叶切除术。一侧毁损肺，有持续痰菌阳性，反复咯血或继发感染的病例，应用全肺切除术。上叶和下叶肺切除后，若仅留存中叶，术后易引起中叶支气管扭曲，造成中叶不张或肺梗塞，也应考虑全肺切除术。对于肺结核并发支气管结核者，手术方式多采用将狭窄段气管、支气管连同受累肺叶一并切除，然后进行气管、支气管成形6。对于其中病变范围局限、肺组织毁损较轻者，应尽可能进行气管、支气管的节段性切除；而对于合并远端肺毁损、严重支气管扩张或肺不张等不可逆病变的支气管结核患者，手术范围应包括狭窄的支气管及远端肺组织，术式多采用袖状切除术。 在早期肺结核的外科治疗中，胸廓成形术曾在萎陷疗法中占有重要地位。在为结核病人开展肺切除术的早期，因顾虑术后余肺过度膨胀及肺内已静止的病灶复发活动，曾有人主张同期常规加作胸廓成形术。目前，多数学者不主张在肺切除术后同期常规作胸廓成形术。只对少数病例在上叶切除后，余肺叶较小或也有结核病灶，粘连严重，难以松解时才考虑作局部胸廓成形术。对于重症病例，全肺切除术后可能并发脓胸者，也可以考虑作附加的胸廓成形术。 四、手术时机的选择： 手术时机的选择，首先要控制患者全身结核中毒症状，其次是肺内结核病变处于稳定或相对稳定状态。原则上对肺结核合并大咯血应及时手术切除，对肺结核造成的不可逆病变或可疑肺癌者，宜及早手术。对肺结核合并糖尿病，营养不良，曲菌球或空洞性病变等，应择期手术。任何扩大肺结核外科治疗范围及仓促手术均是不可取的，但延误手术时机，则会失去治愈的机会。术前应做痰菌培养及药敏试验，以便术后更好地选用抗痨药物；营养不良者，术前术后应给予必要的营养支持；痰量多或肺内有感染时，术前给予抗生素控制肺内感染。 术前化疗是影响手术时机的最主要因素，合适的手术时机是化疗后6-9个月，在此段时间内，大部分可逆性病变多已愈合或消退。过早手术由于术前化疗不充分导致术后并发症增多，或使部分可能通过化疗治愈的病例经受了不必要的手术，另一方面，时间过长无效的内科治疗有可能对某些药物产生耐药性，或肺内播散，失去手术治疗的机会。MDR-TB主要根据耐药程度和分支杆菌计数来决定手术时机，一般选择在体内分枝杆菌数量最低时手术。对几乎所有抗结核药物均耐药的病例，通常在治疗1-2月内即接受手术治疗；对于那些部分耐药的病例，至少经过3个月的敏感药物治疗，此时痰菌能转阴，或者即使痰菌仍呈阳性，但分支杆菌计数会降低到适当水平。 五、手术效果的评估 肺结核外科治疗效果的评估，应综合考虑术后痰菌阴转率、并发症、手术死亡率以及术后生活质量等因素7。以肺叶切除的疗效最好，痰菌阴转率最高，并发症和手术死亡率最低，术后生活质量良好。全肺切除的并发症，手术死亡率稍高于肺叶切除术，术后生活质量较差，尤其合并胸廓成形术的病人。肺段切除因术后易并发肺瘘已很少采用，肺叶切除术的疗效最高，痰菌阴转率均在95%以上，并发症2%-3%，手术死亡率在１%以下。胸廓成形术痰菌阴转率约为85%。一侧肺毁损的病人施行肺切除，由于减少死腔量，阻断了病肺分流，术后在功能上有所改善，可以取得较好的效果。对于估计术后会出现呼吸衰竭或慢性呼吸功能不全者，应慎重考虑手术，除非抢救生命性手术如大咯血，一般不宜勉强手术。 六、手术后治疗 外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用有效抗结核病药物配合治疗，同时增强患者的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生2,8-9。外科治疗后仍需进行较长时间的抗结核药物治疗并随访，经过规范的抗结核药物治疗，术后效果才能令人满意。文献报道的术后抗结核药物治疗时间6-84个月不等，可采用术前相同的用药方案或根据药敏试验进行调整。对于MDR-TB，术后连续1年痰涂片阴性，且每次间隔1个月以上方可被视为治愈。 七、总结与展望 总之，随着抗痨新药的增加以及化疗方案的改进，适于外科手术的肺结核患者将会减少，手术适应症也会相应改变，今后仍要不断总结经验，严格筛选病例，掌握手术时机，实施术前、术后规范化疗，提高手术技巧，在一定范围内发挥外科手术在结核病综合治疗中的作用。 参考文献 1. 中华医学会结核病学分会．全国耐药结核病学术研讨会纪要．中华结核和呼吸杂志，2000，23：79-81． 2. 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志，200l，24：70-74． 3. 全国结核病流行病学抽样调查领导小组.第三次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，1992，15(2):69. 4. 刘守红，姜广路，赵立平等.第四次结核病流行病学抽样调查-结核分杆菌耐药性分析与评价.中华结核和呼吸杂志，2002，25(4):224. 5. 周逸鸣,姜格宁,丁嘉安.耐多药肺结核的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，2011．34(8)：614-615． 6. 中华结核和呼吸杂志编辑委员会．支气管结核的几点专家共识．中华结核和呼吸杂志，2009．32：568-571． 7. 谈彬庸.肺结核外科现状和展望.中华结核和呼吸杂志,1994,17(2):68-69. 8. 宋言峥,张新艳,魏力等. 外科手术在现代肺结核治疗中的价值(附270例分析). 中国防痨杂志,1999,21(3):150-151. 9. 熊汉鹏,谢和祥,王武明.长期排菌肺结核的外科治疗.中国防痨杂志, 2001, 23(1):35-37.
谢冬 2016-06-26阅读量1.3万