病请描述：2019年6月6日，年仅5岁小女孩欣欣因为一次外伤，导致双下肢严重损毁，左腿更为严重。2周内她进行了三次手术，最后转入我院进一步治疗。6月6日，她在省中医院紧急进行了左下肢撕脱损毁伤清创血管神经肌肉肌腱探查修复+左胫腓骨远端骨骺分离切开复位内固定+撕脱伤原位皮瓣成形缝合术。5天后，又在省儿童医院进行了左小腿大面积皮肤挫伤坏死清创术及VSD负压吸引装置术。6月17日进行了左足开放性损伤清创探查VSD负压吸引术+右下肢石膏固定术。6月21日，为求进一步诊治，欣欣一家来到上海市第六人民医院骨科就诊。入院后文根主任团队经过详细查体发现，患者左下肢VSD引流通畅，引流管内见淡红色血性物，左足肿胀明显，左足趾活动受限，远端血运尚可，右足石膏固定无明显渗液，右足趾活动略微受限，感觉尚可，末端循环可。入院初步诊断为：双下肢开放性伤口左下肢皮肤软组织缺损左胫腓骨下端骨折伴踝关节脱位右跟骨骨折文根主任团队经过仔细讨论，考虑患者经过之前的手术处理，目前下肢血运尚可，软组织恢复尚可，但左下肢皮肤软组织存在大面积缺损，而踝关节是脚踝活动和肢体生长的部位，需要行游离皮瓣进行修复。确定方案后，在与患者详细沟通及医护人员的精心准备下，医疗团队采取了左下肢游离皮瓣移植术。术中采取仰卧位，清创左下肢，反复以双氧水、碘伏冲洗，中间用生理盐水冲净，术前CTA及术中探查见，左下肢腓动脉及胫前动脉损伤，只能以胫后动脉为供血血管。在健侧大腿外侧切取大小相当的皮瓣，仔细分离，寻得穿支血管两条，向近端分离，暴露主干血管，分离足够长度的血管蒂后，予断开，缝合固定皮瓣于缺损创面，采用缝合难度较高的端侧吻合方式将皮瓣血管吻合于胫后动脉，这样既保留了肢体血运又重建了皮瓣血运。术中即见血管通血良好，皮瓣渐红润。另外，安装外固定支架固定踝关节于中立位，皮瓣供区拉拢缝合，与患肢部分开放缺损创面VSD覆盖。经过5个半小时的紧张、有序的手术，手术过程顺利，术中出血少，未输血。术中患者情况良好，术后安返病房。术后，供区植皮完全成活，达到了预期的效果。患者家属长长地舒了一口气，放下了久久担忧自责的心。文根主任介绍到，“游离皮瓣移植术”是将某一部位带有血供的皮肤及皮下组织的皮瓣转移到另一部位，以达到修复创面，整复畸形和缺损的目的。但是，要保证移植的皮瓣存活，就需要在短时间内解决神经、动静脉血管连接等众多问题。并且患者的患处在小腿部，由于下肢创伤的复杂性及下肢解剖的特殊性，要先在患者的大腿部取下一块大小适当的皮瓣，再利用显微外科技术，将游离皮瓣与受区血管、神经吻合，以营养、修复创面严重的肢体。而在这一个过程中，稍有不慎，就有可能发生血管堵塞，造成皮肤不能成活，最终导致移植失败。不过尽管该手术难度大，手足外科依然取得了成功。- 拓展阅读 -皮瓣移植术皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体(供皮瓣区)相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他在面及深面均与本体分离，转移到另一创面后(受皮瓣区)，暂时仍由蒂部血运供应营养，等受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，始完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。在皮瓣移植手术之后需要密切观察患者的实际情况，做好术后异常处理工作，这是保证手术成功的关键。在其中需要注意的是：切取皮瓣的时候，应该和患者皮下脂肪一同掀起，并将皮瓣翻转牵开，保留 2.0 ~ 4.0 mm 的脂肪，不要显露真皮下方的血管网。而对于蒂部的脂肪组织应该多保留一些，在断蒂的时候可以及时修整。修复多指皮肤缺损的时候，根据患者的创面情况将皮瓣制作成树枝状等。专家介绍文根，男，医学博士，副主任医师,硕士研究生导师，上海市第六人民医院临港院区骨科副主任。现任“中华医学会显微外科分会青年委员会副主任委员”；“上海市医学会显微外科专科分会委员兼秘书”；“亚太重建显微外科联盟中国部青年委员”；“中国康复医学会修复重建外科专业委员会再植与再造外科学组委员”；“中国医师协会显微外科医师分会显微手功能重建专业委员会（学组）委员”。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长：1、四肢复杂骨关节创伤修复2、关节疾病的保关节治疗3、复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建4、骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建5、四肢先天及后天畸形矫正等。多次在国际和国内会议中发言，主持国家级、省部级、局级课题多项。2018年被评为“上海优秀青年医师”。自2008年以来以第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇，授权国家专利3项，参编专著1本，参译3本。
文根 2021-11-01阅读量1.0万
病请描述：前交叉韧带（anterior cruciateligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见，损伤包括部分断裂或者完全断裂。可以通过自体肌腱移植进行韧带重建，恢复关节的稳定性和功能。为了恢复良好的功能状态，术后需积极康复锻炼，恢复步行、慢跑、上下楼梯等日常生活功能，现介绍ACL重建术后的康复流程。阶段一：术后0-4w 目标：膝关节活动范围0-120°； 支具保护下可行走； 控制疼痛和肿胀； 保护伤口。支具保护：膝关节矫形器通过对膝关节两侧分别施加大小不等的轴向拉伸力，根据力与反作用力原理、杠杆原理及力的分解原理，产生一个向力较小侧方向的矫正力矩，在矫正力线，减轻患者患侧负荷的同时，对对侧进行局部减荷，从而避免加剧对侧的磨损。上海交通大学医学院附属第九人民医院王金武教授、戴尅戎院士团队还将3D打印技术运用在了膝关节矫形支具的设计制造中，研发了新型个性化3D打印单侧减荷式膝关节支具，在个性化治疗的同时还减轻了矫形支具的重量，大幅度提升了患者佩戴矫形支具时的舒适度。患者未佩戴（左）和佩戴（右）新型矫形支具负重位下肢全长X线片患者佩戴矫形器行走，并通过步态实验对佩戴支具前后的步态数据进行测算、分析。实验数据结果初步证明，受试者佩戴膝关节内侧减压矫形器后，支撑相后期（膝关节承重的重要周期）膝关节外翻角增大，膝关节内侧力线向外侧转移，膝关节内侧压力降低。对于早、中期的膝骨关节炎患者，佩戴合理设计的膝关节矫形支具能够矫正下肢力线，从而减轻患髁受力，减轻疼痛、改善患处功能并增加膝关节稳定性。具体康复动作：1、踝泵，即踝关节作屈伸活动。每小时100次，每日1000次。2、直腿抬高，直腿抬高30-45度，维持10秒，放松休息10秒，每组30个，每日3-5组，可利用沙袋进行训练。3、侧卧抬腿，维持10秒，放松休息10秒，每组30个，每日3-5组，可利用沙袋进行训练。 4、主动屈膝练习，仰卧位，屈至最大时维持10s，每组15个，每日3-5组。注意：最大屈至120度，不可屈至极限。5、牵伸训练，床上坐位，如图示意，牵伸大腿后方肌肉，始终保持膝关节伸直，牵伸至最后停留10秒，放松休息10秒。10次/组，3-5组/日。6、坐在带有轮子的椅子上，双腿行走练习。每次3~5分钟，每日3组。7、运动结束冷敷15分钟。此阶段注意事项：禁止小角度主动伸膝（如坐床边的主动踢腿动作）；禁止大角度深蹲（膝角度>70°）；密切观察伤口情况，若出现伤口红肿热现象，请及时就诊。 阶段二：术后4-12周目标：无支具情况可正常步行； 术后8周时患侧膝活动角度与健膝一致； 可独立上下台阶。具体康复动作：1、 患肢与健侧一起作踮脚跟练习，无需扶物稳定。6秒/次，10次/组，每日5~6组。2、贴墙站立，微蹲练习，膝关节屈曲＜30°。6秒/次，10次/组，每日5~6组。3、患肢向前上台阶练习。10次/组，每日3-5组。4、患肢向侧方上台阶练习。10次/组，每日3-5组。5、平衡训练。6、运动结束后冷敷15分钟。此阶段注意事项：行走、上下台阶训练循序渐进，逐渐增加；此阶段若膝关节屈伸角度仍旧不达标，及时康复科就诊。 每位患者的病情会有所差异，比如年龄、移植类型、合并半月板或者侧副韧带损伤等不同，具体情况请与手术医师及康复师共同评估，从而制定合适而个性化的康复方案。
王金武 2021-05-12阅读量9664
病请描述：我国60岁以上人群膝关节骨性关节炎的发病率达64.3%，最终的解决方案是关节置换。其中全膝关节置换术中有超过45%的患者适合单髁置换。单髁置换仅对病变间室进行表面置换，不损伤膝关节其他结构，术后关节功能及运动学更接近自然关节，同时手术创伤小，出血少，手术时间短，术后康复快。如何做好术后康复？这里给出答案！ 单髁关节置换术后，需要进行科学规律的康复锻炼，和病人充分的沟通，减轻病人的焦虑，增强病人康复的信心。原则就是从小活动量开始，循序渐进，活动量以锻炼结束，经休息后不感到疲劳和不适为度。术后康复计划如下： 术后第1天 患者卧床休息为主，患肢穿戴弹力袜，预防下肢静脉血栓，24小时内应用冰袋冷敷，2小时一次，每次维持半小时，达到消肿止痛的目的。 并于小腿远端置一软垫抬高患肢，保持膝关节处于伸直位，必要时应用沙袋压在膝关节上方，使膝关节保持伸直状态。 进行踝关节背伸、跖屈训练， 即最大限度地主动屈伸踝关节， 每个动作保持10秒，屈伸重复10次为1 组，每日做2 组或3 组。 术后第2天 患者开始下地短时间站立，并在床边练习膝关节屈曲，可行走至卫生间，休息时沙袋压于膝关节上方，辅助伸直练习。 进行股四头肌训练：（1）仰卧位，主动下压膝关节，保持大腿肌肉收缩状态10秒后，放松10秒, 重复10次为1组，每日做2组或3组。 （2）仰卧位直腿抬高，抬高在20~30°，保持10秒后放下，10次为1组，每日做2组或3组。 术后第3天 患者开始助步器辅助下行走，范围限于病房内，患肢部分负重，独立行走，每次5~10分钟，每日5~10次，膝关节疼痛即停止行走，循序渐进。然后卧床休息，抬高患肢，促进肿胀消退。并加强膝关节屈伸练习，原则上一个月内屈曲达到90°即可，注意休息和锻炼分开，劳逸结合，不可急于求成。 单髁小切口 出院指导： 患者早期的康复锻炼在医院完成,建议2周内助行器辅助下行走。后期在家也要康复锻炼，主动屈伸及负重行走练习等，注意逐渐增加活动量，防止关节肿胀、积液。注意膝关节保暖，下地行走时可佩戴护膝保护。1月左右可从事日常家务及轻体力活动，避免干重活及激烈体育活动。 不断提高自我康复训练的水平，定期到医院复查，如出现伤口红、肿、热、痛，应立即就医诊治，直至膝关节功能完全康复。 程千｜副主任医师 上海交通大学医学院附属同仁医院骨科 骨科门诊时间： 周一全天 骨关节专家门诊 周三上午 骨科特需门诊 擅长： 髋、膝、肩、肘、踝等关节疾病的诊治，关节置换及关节镜治疗；熟练开展老年股骨颈骨折人工关节置换，膝骨性关节炎单髁置换手术，让患者快速康复；擅长肩周炎，肩袖损伤，膝半月板、韧带损伤等关节镜微创手术。 执业经历： 博士，副教授，硕士研究生导师，上海市科技专家，长宁区卫健委医疗质量控制组组长。中国康协肢残康复委员会委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会关节外科学组委员，骨与软骨再生修复专业委员会委员，冲击波医学专业委员会委员，《中国骨质疏松杂志》编委，亚洲人工关节学会《Arthroplasty》杂志特约审稿专家，SCI杂志《International Journal of Molecular Medicine》审稿人，《实用医学杂志》、《中国组织工程研究杂志》审稿专家。曾赴德国 Johanna Etienne Hospital交流学习，师从德国肩肘外科大会主席、南部德国骨科学会主席、著名运动医学及关节外科专家Jerosch教授，学习关节置换与关节镜技术。擅长各类关节疾病的诊断和治疗，尤其在髋、膝、肩、肘等关节置换及微创治疗上有一定的造诣。编写骨科专著3部，其中海外留学生骨科英文教材1部，发表SCI论文5篇，核心期刊论文10余篇，获国家发明专利5项，主持省市厅级课题多项。
程千 2021-01-09阅读量1.1万
病请描述：半月板损伤是膝关节的常见病，随着我们年龄的增长，半月板也在退变，变得非常脆弱，有的人做盘腿或者跳跳广场舞都能够把半月板撕裂。 半月板撕裂示意图 但是，不要害怕，目前我们都是应用关节镜微创治疗，恢复您的膝关节功能，避免膝关节进一步损伤。 关节镜治疗简易示意图 然而，患者术后要有个恢复过程，虽然术后患者即可下地活动，但真正恢复日常的生活状态，往往需要3个月时间。在这期间的康复治疗尤为重要。患者会出现懈怠、锻炼依从性差等情况，疼痛和肿胀会伴随整个康复期。 术后6小时： 应给予冰袋冷敷或加压包扎，以减轻关节肿胀，积血及其它因素带来的不适。 术后第1天： 正确体位摆放，患腿抬高放于枕头上，足尖直立，膝关节下方应空出，使患肢处于伸直位。 (1)可扶双拐患肢部分负重行走(仅限去厕所)。 (2)踝泵训练：用最大力上勾脚尖10秒，再向下用力向下踩10秒，10次／组，10组／天。 (3)股四头肌收缩训练：用力收缩大腿前侧肌肉10秒，放松10秒，10次／组，10组／天。 踝泵训练示意图 股四头肌收缩训练示意图 术后第2天： (1)继续以上练习。 (2)踝泵改为抗重力练习(可由他人协助，用手扶住大腿，踝关节系砂袋)。 (3)直腿抬高练习：保持膝关节伸直，膝关节伸直抬高至足跟离床15cm，坚持10秒，放松10秒，10次／组，10组／天。 直腿抬高练习示意图 术后3～7天： (1)屈曲伸直练习：微痛范围内练习为主，避免过度锻炼引起膝部肿胀及不适；同时适当按压膝关节，保持膝关节伸直，做膝关节伸直锻炼。 (2)下地行走练习：在疼痛可耐受时拄双拐站立，并下床近距离行走，健侧肢体带动患肢，但行走时间不应过长，膝关节疼痛即停止行走，循序渐进。然后卧床休息，抬高患肢，促进肿胀消退。 膝关节屈伸训练示意图 出院指导： 患者早期的康复锻炼在医院完成,后期在家也要康复锻炼，主动屈伸及负重行走练习等，注意逐渐增加活动量，防止关节肿胀、积液。避免深蹲，注意膝关节保暖，下地行走时可佩戴护膝保护。1月左右可从事日常家务及轻体力活动，避免干重活及激烈体育活动。 不断提高自我康复训练的水平，定期到医院复查，如出现伤口红、肿、热、痛，应立即就医诊治，直至膝关节功能完全康复。
程千 2020-11-22阅读量1.0万
病请描述：初次膝关节前交叉韧带重建手术的成功率达90％以上，75％～90％的患者可恢复损伤前的水平。然而膝关节前交叉韧带重建术后，康复过程很漫长，往往需要3～6个月。患者会出现懈怠、锻炼依从性差等情况，疼痛和肿胀会伴随整个康复期。术后我们常规需要镇痛、消肿治疗，同时患者家属及亲友的陪伴、鼓励，不断的支持及监督也相当重要。术后第1天：术后24小时可扶双拐患肢不负重行走(仅限去厕所)，下地一定要佩戴支具固定。 (1)踝泵训练：用最大力上勾脚尖10秒，再向下用力向下踩10秒，10次／组，10组／天； (2)股四头肌收缩训练：用力收缩大腿前侧肌肉10秒，放松10秒，10次／组，10组／天； (3)正确体位摆放．患腿抬高放于枕头上，足尖直立，不能歪向一边，膝关节下方应空出，使患肢处于伸直位。踝泵训练示意图股四头肌收缩训练示意图术后第2天： (1)继续以上练习； (2)踝泵改为抗重力练习(可由他人协助，用手扶住大腿，踝关节系砂袋)。 (3)侧抬腿练习：患者侧卧，健肢在下，患肢在上，两腿伸直，患肢朝上抬起，坚持10秒，放松10秒，10次／组，10组／天； (4)后抬腿练习：俯卧(脸向下趴在床上)，患腿伸直向后抬起至足尖，离床面5cm，坚持10秒，放松10秒，10次／组，10组／天。侧抬腿练习示意图术后3～7天： (1)继续以上练习； (2)屈曲练习：微痛范围内，以不疼痛适当练习为主； (3)直腿抬高练习：锻炼时一定要把支具活动卡盘卡紧，保持膝关节伸直，膝关节伸直抬高至足跟离床15cm，坚持10秒，放松10秒，10次／组，10组／天。直腿抬高练习示意图术后1周后带卡盘式支具扶拐下地，避免负重。术后3周在支具的固定保护下，患膝在屈曲0～30度活动；4～6周为0～60度，7～9周为0～90度，9～12周带支具但不限制活动。12周后去掉支具正常活动。8个月～1年后从事正常的体育活动。膝关节支具示意图出院指导： 患者早期的康复锻炼在医院完成，后期在卡盘式支具的固定保护下经过12周严格的康复锻炼后才可正常活动。要求患者不断提高自我康复训练的水平，定期到医院复查，直至功能完全康复。
程千 2020-11-21阅读量9151
病请描述：最近天气回暖，不少年轻人将脚踝露在外面，看似只露出一小截。但医生表示，脚踝皮下脂肪较少，保暖性能较差，如过早露出脚踝，可致踝关节疼痛、腿寒。 春季穿着应 “下厚上薄”，脚下神经末梢丰富敏感，保暖好脚才能使身体适应温度变化！露脚踝的坏处1、因为露脚踝，有感冒发烧到医院看急诊的，有总感觉踝关节疼，且疼痛加重到医院检查被医生诊断为裸关节炎的。2、骨伤科医生介绍，脚踝是人体较为脆弱的地方，脚的表皮下脂肪层较薄，不具保温性，若不注意脚踝的保暖，在春天的湿冷天气里，很容易引发关节炎和风湿痛。3、天气寒冷时经常露着脚踝，还会使抗病能力下降导致其他疾病。中医讲下肢尤其需要避免寒凉，无论男士女士，下肢受凉后，除了会出现骨关节问题增加意外，更主要的是会引起泌尿生殖系统的问题，尤其是女士容易引起宫寒，痛经，严重的会影响生育等。露脚踝的危害一年四季露脚踝易诱发踝关节炎，把脚踝露在外面，对身体的伤害是很大的。因为脚踝部虽然并不起眼，可是它上面分布着淋巴管、血管、神经等近十个重要的组织。并且，脚部被称为人体的第二心脏，那么，脚踝可以说是联系两个心脏之间的一个重要的接通枢纽。如果脚踝受凉，直接会连动对身体一系列损害。 尊贵的女王陛下脚踝也是肿的，寒凉导致的问题西医治疗效果可想而知。有人会说“在国外很多人都会冬季穿短袖短裤，脚踝也是常常露在外面，好像也没什么影响。真的是这样吗？上个月有个欧洲回来的胖友，她的姑姑是中医针灸师，在欧洲开了个中医诊所，生意非常好，一方面是医术不错，更主要的是欧洲的老寒腿太多了，严重的脚踝和大腿一样粗细，肿胀疼痛，无法行走，五十岁左右就坐上轮椅，靠中医针灸来缓解疼痛和肿胀。欧洲人尚且如此，如果是中国人，体质、生活习性、气候各方面条件都和国外不一样，所以看到很多时尚达人穿裤子卷裤腿，我们要根据自己的体质，再决定是不是去效仿。这就和在秋冬季，很多中国人习惯穿秋裤是一样的，如果是从小到大就穿秋裤，长大了就脱不掉，如果不注意保暖，身体就会出问题。”目前踝关节炎发病率虽然比髋关节、膝关节低，但它所带来的疼痛、行动上的不便，丝毫不少。脚踝承受着全身的重量，是人体比较脆弱的地方，对外伤缺乏缓冲，易于受到各种伤害。再加上踝关节周围软组织少，局部血液循环较差，它又位于裤腿或裙子下缘，如果再不穿袜子加以保护，很容易着凉。寒从脚起外出要护好下肢 在天气比较炎热的情况下，是可以裸露脚踝，在家的时候也可以不穿袜子，对着太阳晒晒脚底，这样不但可让踝关节活动自如，保证血液循环通畅，还有利于阳光中的紫外线直射足部穴位，能促进全身代谢，加快血液循环，提升内脏器官的活力。但提醒大家的是，俗话说“寒从脚起”，脚离心脏最远，血液供应少且慢，再加上脚的表皮下脂肪层较薄，保温性较差，因此，大家外出的时候还是要护好脚，以免脚部受凉还会使抗病能力下降，而要护好脚踝，必须保护好下肢免受寒凉-----记得冬天要穿棉裤。 专家提醒，睡觉时别把脚晾在外面，盖的被子一定要下过脚底，上超肩膀。学术观点，欢迎理性沟通：
马彩毓 2019-01-27阅读量1.1万
病请描述： 注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。 来源：《中华风湿病学杂志》2010年9月 第14卷 第9期 一、概述 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。美国的PsA患病率为0.1％，银屑病患者约5％～7％发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。 二、临床表现 本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。 (一)关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型，60％类型间可相互转化，合并存在。 1.单关节炎或少关节炎型：占70％，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。 2.远端指间关节炎型：占5％~10％，病变累及远端指问关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 3.残毁性关节炎型：占5％，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 4.对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 5.脊柱关节病型：约5％，男性，年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 (二)皮肤表现 根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35％二者相关。 (三)指（趾）甲表现 约80％PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20％，因此指（趾）甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 (四)其他表现 1.全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等。 2.系统性损害：7％~33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 3.附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 (一)症状和体征 1.皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致询问病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮、脐周或肛周）和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。 2.指（趾）甲表现：顶针样凹陷（>20个），指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指（趾）甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 3.关节表现：累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 4.脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 (二)辅助检查 1.实验室检查 本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率（ESR）加快，C反应蛋白（CRP）增加。IgA、lgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子（RF）阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性。 2.影像学检查 (1)周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指（趾）骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽（pencil-in-cup）样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 (2)中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。 (三)诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断标准，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清IgM型RF阴性（滴度<1：80）。 四、鉴别诊断 (一)类风湿关节炎（RA） 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指（趾）炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。RF阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。 (二)强直性脊柱炎（AS） 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 (三)骨关节炎（0A） 二者均侵蚀远端指间关节，但OA无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。 五、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 (一)一般治疗 适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 (二)药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1.非甾体抗炎药（NSAIDs） 适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2.改善病情的抗风湿药（DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤（MTX）作为联合治疗的基本药物。 (1)MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌肉注射和静脉注射。开始7.5~25 mg，每周1次，宜从小剂量开始。病情控制后逐渐减量，维持量5~10 mg每周1次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，肝功能受损，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（SSZ）：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250～500 mg开始，之后每周增加500 mg，直至2.0 g。如疗效不明显可增至每日3.0 g。主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 (3)硫唑嘌呤（AZA）：对皮损也有效，常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100 mg/d，维持量50 mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 (4)环孢素A（CsA）：美国食品和药品管理局（FDA）已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5 mg·kg-1·d-1，维持量是2~3mg·kg-1·d-1。CsA的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。 (5)来氟米特（LEF）：对于中、重度患者可用LEF，20mg/d。越来越多的国际资料显示LEF治疗PsA有较好疗效，使用方法同RA。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3.依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75～1mg·kg-1·d-1，病情缓解后逐渐减量，疗程4~8周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。 4.糖皮质激素 用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激 素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 5.生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普（etanercept）、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白：用于中、重度或其他药物治疗疗效不佳的PsA患者，每次25 mg皮下注射，每周2次。另一类为抗肿瘤坏死因（TNF）-α的单克隆抗体，包括注射用英夫利西单抗（infliximab），本品首次3~5 mg/kg静脉滴注后，第2、6周及以后每8周给予相同剂量各1次。注射用阿达木单抗（adalimumab），每2周1次40 mg皮下注射。以上药物使用前应检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的局部反应，如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，一般持续3~5 d，其他有头疼、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭及对本品成分过敏者应禁用。 6.局部用药 (1)关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过3~4次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。 (2)局部治疗银屑病的外用药：以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5％水杨酸软膏、焦油类油青、0.1％～0.5％蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇（calcipotriol，一种维生素D3的衍生物）、他扎罗丁（tazarotene，维甲酸类药）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 (三)物理疗法 1.紫外线治疗 主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法）。 2.长波紫外线照射（PUVA）治疗 即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧补骨脂，8-MOP)，再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3.水浴治疗 包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 六、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。 七、预后 一般病程良好，只有少数患者（<5％）有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。
就医指导 2016-07-05阅读量3950