病请描述：内镜胆管取石(ERCP)是目前诊疗肝胆胰疾病最常用的方法，它以不用开刀，创伤小，手 术时间短，并发症较外科手术少，住院时间短，患者易接受等优势，己经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段并广泛应用于临床实践中。但是ERCP毕竟为一种有创性治疗方式，其对术 者的操作技能要求高，加之患者由于疾病不适感和对治疗预后的担忧，术后极易出现各种并发症，不仅增加了患者的痛苦和二次手术率往往也会影响其治疗配合情况增加术后胆道出血率，ERCP术后并发胆道出血发生率为1%-10%。如未得到及时的有效的处理，则可能导致死亡。 本研究回顾性分析248例行ERCP术患者，22例胆道出血，226例胆道无出血。调查分析术后并发胆道出血患者凝血功能均有不同程度异常，主要体现在凝血时间延长、血小板计数减少，由此，在手术前要分析凝血异常的原因，积极纠正。同时胆道出血和原发疾病也有一定关联，胆总管结石患者术后胆道出血发生率高达40.1%，尤其是病史长、结石多、结石直径大需反复取石者。 在胆总管结石治疗时，对于胆总管多发、较大结石需要行胆管扩展或者胆管末端乳头部切开术。对于直径小于1.0cm结石的取出可以采取柱状气囊扩张或乳头小切开，此两种术式胆道出血的发生率较低分别为8.70%, 11.54%；当结石直径在1.0-1.5cm或数目大于3个时，则柱状气囊逐级扩张术胆道出血率7.69%，明显低于乳头切开术28.57%;结石直径大于1.5cm时则尽量避免强力取石而采取碎石术较为安全。胆管切开主要采用针状切开刀和弓形切开刀，结果显示针状刀切开术后胆道出血率19.05%明显高于弓形刀切开术6.80%，可能是由于针状刀切开时容易出血。 ERCP术患者术后常留置鼻胆管引流，在辅助疾病治疗同时能有效地观察术后出血情况，及早发现术后是否有出血征象，为抢救赢得充足的时间。临床上采用内镜止血能达到彻底 止血的效果，同时可应用喷洒止血药物、高频电凝、粘膜下注射止血药、止血夹等局部止血法配合静脉输注止血药物和补液治疗也能有效止血。术前要充分评估患者全身状况，尤其是凝血功能和原发疾病情况，个性化选择手术时间、确定合适的切开方式，同时告知患者术前的注意事项，预防和减少术后胆道出血的发生;加强术中、术后的护理，严密观察患者生命体征，及时处理各种不良反应。 综上所述，凝血功能、原发疾病、手术方式和操作者的经验和操作熟练程度均为ERCP术后并发胆道出血的高危因素，通过积极有效地预防措施能避免或者减少术后胆道出血，最大程度减轻患者的痛苦，提升其生活质量。 本文选自张新亚 临床医学工程2014年6月第21卷第6期
赵刚 2017-10-28阅读量1.3万
病请描述：这个夏天异常的炎热。七月底开始间断的咳嗽，以为是得了感冒，也不发热，没当回事。感冒嘛多喝水吧，可是咳嗽断断续续，总觉得有痰咳不出，突然有一天咳痰了，凭着以往的经验，以为快好了，但是好景不长，没两天痰又咳不出了。怎么办呢？看看家里有什么药吧？苏黄，沐舒坦。听说苏黄效果不错，吃起来。那胶囊可是真难吃啊，总觉得在食管里没下去，喝了很多水还是有感觉。可是这对我好像不起作用，咳依然还是咳。于是，沐舒坦也吃起来，那药片也不好吃，除了觉得难以下咽吧，口感还差，终于体会到病人不容易啊。一盒吃完了，咳依然还是咳。怎么办？还是中药吧。舌淡苔白，痰白，是寒痰，用陈皮。说是陈皮，其实就是家里吃剩了的桔子皮，晒干了，用水煮了喝。女儿听说爸爸用桔子皮止咳，于是自己吃剩的桔子皮留下，别人吃桔子的时候，也目不转睛地盯着吃剩下的桔子皮，然后收集起来，用小剪刀剪成细条，晒干，小小年纪就会照顾人了。可是，喝了几天，咳依然是咳。于是，参加培训时咳，考试时咳，上班时咳，下班时咳，门诊时咳，做内镜时咳，甚至睡觉时咳。门诊病人问我，大夫你也生病了啊？同事听见咳嗽声，就知道是我来了，真是不见其人，但闻其声。中午休息时，尽量忍着，以免打扰了别人午休。其间，一个肠息肉病人术后出血，夜间急诊止血，一直忙到凌晨2点才拖着疲惫的身体回家，感觉因此而病情加重了。就这样咳着，快一个月了，渐渐得，竟然觉得好了点。上周末赶在女儿开学前，带她出去转转，咳了这么久，也想到检查一下，可是仍然心有顾虑，生怕查出点什么，特别是在出行之前，于是给自己找出许多借口，忙忙忙，于是硬是拖到了这周一。周一下午，去放射科做了CT，躺在CT检查床上，双手向上举，一切准备就绪，只听见检查室的门被关上，感觉自己像被独自留在了地球上，感觉着床被缓缓地推入机器，盯着冰冷的球管，吸气、屏气，想想平时CT开了无数，如今轮到了自己，会查出什么结果？忐忑不安得等来结果，两下肺炎，生平应该还是第一次，以为是感冒，竟然是肺炎，幸好不是结节。呼吸科主任建议，舒萨林加左氧，可是我怕疼，自我感觉快好了，至少咳得没那么频繁了，痰也咳出来了。于是，吃药，莫昔沙星，目前服药中第三天。想想感冒拖成了肺炎，拖字真是一针见血，有病早治这个道理谁不懂呢？可是往往又不易做到，不是因为这事或者那事耽误了，或是过于自信，或是讳疾忌医，总之一拖再拖，终成肺炎了。
奚肇宏 2017-08-30阅读量1.2万
病请描述：一、病史摘要 患者，女性，66岁。因“阵发性右侧面部不自主抽动６年余，术后再发2年”入院。患者６年前出现右侧下眼睑不自主抽动，半月后发展到整个右侧面部，为阵发性发作，每次持续数秒至5-6分钟不等，情绪紧张、激动时可诱发，发作时伴同侧耳鸣，打鼓样响，耳鸣总是与面部抽动同步。无听力减退，无面部麻木、疼痛，无吞咽困难，无饮水呛咳、声音嘶哑。3年前曾在外院行“右侧面神经微血管减压术”，根据外院提供的手术记录资料，当时术中发现小脑后下动脉PICA压迫面神经REZ区。术后面肌痉挛及耳鸣均缓解。但是，术后15月右侧面部抽动再次发作，并逐渐加重，抽动部位、性质同前，同时伴耳鸣，耳鸣性质与术前相同，以中药、针灸控制，效果不理想。为进一步治疗，来我院就诊，拟“复发右侧面肌痉挛”收入院。查体：面部抽动发作时见右侧眼睑、口角抽动，右侧眼裂较左侧明显缩小，口角向右上歪斜，发作间期额纹、口角及鼻唇沟均对称；鼓腮、吹哨正常。 患者入院后，完善术前准备，行右侧面神经微血管减压术（再次手术），术中发现原先对PICA进行减压的Teflon减压材料位置良好，仔细探查发现新的压迫点，即小脑前下动脉（AICA）对面神经脑池段的压迫，并导致神经变性。再次手术后，面肌痉挛即刻完全缓解，耳鸣同时缓解，无面瘫，无其它并发症。随访一年无复发。 二、术前影像学检查 术前头颅3D-TOF-MRI：双侧椎动脉严重扭曲，并向右侧偏移，左侧椎动脉并有成角。左侧椎动脉较粗，右侧较细 （图1-2）。右侧面神经旁血管影经过。右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大 （图3）。 图1：双侧椎动脉严重扭曲，左侧椎动脉较粗，右侧较细。左侧椎动脉有成角。 图2：双侧椎动脉严重扭曲，向右侧偏移。 图3：箭头所示，右侧面神经旁可见明确的血管影，似从基底动脉发出，故AICA可能性较大。 三、术中所见与处理 在AMR术中监测下行右侧面神经微血管减压术（二次手术）。右枕下乙状窦后入路，原切口切开头皮、肌肉，分离肌层，撑开，将原钛板、钛钉取出，暴露骨窗缘，向前方扩大并显露乙状窦。“T”形剪开硬脑膜，并悬吊，见小脑与硬膜间有部分粘连，小心松解、缓慢放出脑脊液，以明胶海绵及脑棉保护小脑，于小脑外下方间隙逐步分离蛛网膜进入桥小脑角。充分剪开蛛网膜以及周围粘连，见后组颅神经，松解周围蛛网膜并向头端探查，见上次手术置于PICA与脑干之间的Teflon减压材料位置良好，PICA与面神经已无接触（图4）。调整显微镜视角，发现AICA压迫面神经IV区起始段 （图4），抬起AICA后见面神经呈透明变性状，压迹明显 （图5），将血管小心松解后Teflon棉垫入血管与脑干之间 （图6），此时电生理监测显示异常肌反应波形消失 （图8-9）。探查面神经远端，见近内听道处AICA与面神经接触，也予垫开，减压满意。探查面神经全程，未见其他责任血管。由于面神经明显变性，为防止术后面瘫，术中始终避免接触变性部位，包括Teflon减压材料也不触及变性区 （图7）。无菌生理盐水反复冲洗手术野，未见出血。逐层关颅。 图4：可见第一次手术使用的Teflon，以剥离子挑起AICA。 图5：调整视角，发现AICA压迫使面神经脑池段明显变性（箭头所指）。 图6：将Teflon垫入AICA与脑干之间。 图7：面神经完全减压，箭头所示变性区，避免与减压材料直接接触。 图8：减压前，可记录到典型的AMR。 图9：面神经完全减压后，AMR波消失。 四、专家点评 根据Huh等（Huh, R., Han, I. B., Moon, J. Y., Chang, J. W., and Chung, S. S. Microvascular decompression for hemifacial spasm: analyses of operative complications in 1582 consecutive patients. Surg Neurol, 69: 153-157; discussion 157, 2008）大样本回顾性分析，面肌痉挛术后的复发率仅0.4%，复发往往发生于术后2年之内。本例术后第15月症状复发，与文献一致。 三叉神经痛的术后复发多由于新生静脉引起，而面肌痉挛的情况不同，因为静脉压迫引起面肌痉挛极为少见。Li等（Li, C. S. Varied patterns of postoperative course of disappearance of hemifacial spasm after microvascular decompression. Acta Neurochir (Wien), 147: 617-620; discussion 620, 2005）认为，面肌痉挛术后复发主要与责任血管遗漏有关，或者减压材料滑脱移位引起，因此对于面肌痉挛术后复发应积极考虑再手术。本例患者二次手术发现，原先的Teflon减压材料位置良好，PICA也不接触面神经，而发现AICA对面神经IV区压迫明显，以至于变性，说明在首次手术中遗漏了此处压迫。由于面神经变性严重，手术操作应严格避免对面神经的医源性损伤，以免术后面瘫。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.2万
病请描述：腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的首选方法，终末期肾病血液透析患者合并胆囊结石由于其特殊的生理病理变化，手术风险陡然增加。本组7例，男4例，女3例。年龄37-65岁，胆囊结石病史2-7年，平均5年。均有反复发作右上腹疼痛、恶心呕吐史。B超及CT提示胆囊结石、胆囊炎，排除胆管疾病。血液透析原因:慢性肾炎5例，糖尿病肾病1例，移植肾失活1例。血液透析时间3-11年，平均5年。2次/周2例，3次/周5例。均有高血压史，其中2例伴心律失常。心电图显示:左室高电压，房性早搏，ST-T改变等。慢性支气管炎及糖尿病各1例。7例术前实验室检查，尿素氮23.92-32.45mmol/L，肌苷747-925μmol/L，红细胞1.85-2.83x1012/L，血红蛋白55-86g/L，红细胞比容22.7%-28.5%，血小板90-180x109/L，血钾4.1-4.5mmol/L，凝血酶原时间延长2例。7例手术均成功，手术时间平均30min，出血5-20ml。术后48小时内恢复肛门排气并进食，腹腔引流24小时内拔除。7例恢复良好，无戳孔及腹腔感染，无肺部感染。术后住院4-6天，随访7-36个月，无胆道残余结石、黄疽及腹痛等并发症，仍维持血液透析治疗。33%的血液透析患者可出现胆囊结石并和年龄有关。血液透析患者由于体液和细胞免疫受到损害，发生感染的危险性远高于普通人群。一旦并发胆道急性感染，对预后产生不良影响。目前主张对有症状或准备肾移植的胆囊结石患者应行腹腔镜胆囊切除术。血液透析患者普遍存在贫血、营养不良、高血压、心肺血管疾病、糖尿病、凝血功能紊乱等，这些症状又互为因果。本组均有贫血、营养不良，引起这两者的主要原因是促红细胞生成素合成减少，蛋白摄人不足或丢失过多。现已证实红细胞具有免疫功能并产生许多相关的免疫物质。红细胞比容低于30%时可引起出血时间延长，手术创面易出血，增加了手术难度和风险。需针对病因给予纠正。用促红细胞生成素及铁剂纠正贫血。促红细胞生成素既纠正贫血，也改善患者的营养状况。血清纤维蛋白原在贫血被纠正后增高，血小板凝聚能力增强使出血时间异常得到明显纠正。高血压及心肺疾病是血液透析患者常见的严重并发症。气腹使隔肌抬高，有心肺功能障碍者一度被视为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。此类患者高血压的原因以容量增加占多数，血液透析对以容量增加为主的高血压有显著的疗效，对多种原因引起的高血压除血液透析外还需服降压药维持血压平稳。还应查找引起心律失常的原因并给予纠正，控制高血糖。术中气腹压力维持在12mmHg以下。用化痰药、雾化吸人等促痰液排出净化呼吸道，改善肺通气功能。用敏感抗生素预防感染。鼓励患者近一早下床活动，控制补液量及补液速度，以防出现心力衰竭。这些措施对保证术中安全及术后恢复具有重要意义。维持性血液透析为此类患者手术安全提供了保障，目前提倡术前1天用低分子肝素透析一次，既可清除体内毒素，又具有良好的抗凝作用减少出血。术后初次透析时间不要超过3天，否则尿素物质蓄积可产生相应的并发症。头孢类药物33%-99%由肾脏排泄，血液透析患者使用时应减少剂量或隔日应用，否则可因浓度过高产生精神症状。腹腔镜手术创伤小，对肌体免疫抑制作用少，对水电平衡影响小，术后能早期活动，胃肠道功能恢复快，肺部并发症少，更适合血液透析患者。但必须根据患者全身情况，各自不同复杂的并发症和实验室检查评估其对手术的耐受力，实施个体化的治疗措施，使其平安渡过围手术期。本文选自中国微创外科杂志2008年9月第8卷第9期。
赵刚 2017-08-04阅读量1.1万
病请描述：在之前的推送的系列文章中，我们就斜视到底需不需要手术，术后眼睛红怎么办，术后要不要挂水等问题进行了许多说明，但是在临床上医生确诊了斜视且需要手术矫正后，患者及家长问的最多的是，“医生，这个斜视手术要全麻吗，算不算大手术啊，手术有什么风险啊？……”,今天我们就来说说斜视手术到底有什么风险，具体的从麻醉风险，术中风险及术后风险三个方面来解释。 一、麻醉风险 我们大家都知道手术需要麻醉，而麻醉又分为全身麻醉和局部麻醉。一般情况下心智正常的成年人我们建议局部麻醉手术，因为手术中可以配合医生，并且可以当场根据病人的主诉做调整，如看东西有没有重影等，但复杂手术的成年人建议全麻手术。而儿童一般都是全麻手术。说到这，家长们比较关心的问题就是全身麻醉是否会影响小朋友的智力发育。近期，美国食品和药物管理局（FDA）发布的研究成果指出，只有3岁以下或妊娠最后3个月，多次手术、手术时间超过3小时才会对儿童发育产生影响。一个正规医疗单位都有经过严格培训的麻醉医师，所用药品也都是经过临床反复验证的，并且斜视手术时间一般都很短，所以全身麻醉下行斜视矫正手术对大脑发育不会产生不良影响。当然，儿童的麻醉风险要高于成人，专业的麻醉师针对不同年龄，不同身体状况的患者会有不同方案，所以，只要平常身体还可以，在正规医院行手术前麻醉的风险还是很低的。麻醉的风险存在于一切需要麻醉的外科手术中，特别是全身麻醉的手术，所以手术前我们常规对患者进行心、肝、肾功能检查，排除全身麻醉的禁忌症，且要求欲行全身麻醉的患者手术前8小时禁食禁水，手术后6小时禁食禁水，以预防手术中及手术后一定时间内因患者呛咳，而导致胃里的东西进入气管，堵塞气道。还有极少数特殊体质的的人对麻药过敏，所以手术前都会详细询问患者有没有麻醉史。 二、手术中的风险 1、手术中出血，斜视手术过程中难免会伤及血管，导致出血，所以有少量出血是正常现象，在之前的“手术后眼睛什么会红”的文章中有详细说明。特别是局部麻醉的患者，当你紧张，抗拒时，医生轻柔的操作可能也会导致出血，所以手术过程中一定要放松，配合医生的操作。而对于高血压的患者，手术前尽量将血压控制在理想范围内，不但能减少手术中出血，对手术后的恢复也有帮助。 2、巩膜的损伤，巩膜就是大家所指的眼睛白的部分，大都斜视手术需要在巩膜上做操作，一般情况下对巩膜没有特别的影响，手术后外观上也没有改变。但有特殊病史的患者，如第二次，甚至第三次斜视手术的患者，有眼部外伤史的患者，甲状腺眼病的患者，高度近视眼的患者等，这些人的巩膜可能很薄，划破巩膜伤及血管层会大量出血，但在经历了上千台斜视手术的医生手中一般不会发生。所以手术前详细的检查和询问病史尤为重要，需要病人及家属积极配合，这样才能为手术中遇到的各种情况，做好应对的准备。 3、眼心反射，是指在手术中，当医生牵拉眼球肌肉或压迫眼球时，患者可能出现心率减慢，心律异常伴有胸闷不适等异常症候群的现象。有部分人在手术过程中会出现眼心反射，手术过程中都有心电监护，如患者出现眼心反射医生及麻醉师会及时知道，并做出相应的处理保证患者的安全及手术的顺利进行。 4、手术过程中其他风险，如局部麻醉患者由于过度紧张，配合不了医生，导致手术终止；隐瞒病情或特殊病情，术中发现异常情况，导致手术终止等。三、手术后的风险 1、欠矫、过矫及二次手术：这种情况大都因为术前检查时，患者由于紧张等原因或是未成年患儿，不能完全配合检查，从而造成手术设计上的误差。但绝大多数斜视患者越早手术越有利于双眼视功能的回复，所以我们术前只能反复检查，以期得到满意的效果。如果术后发现有小角度的斜视，可以戴三棱镜治疗，有的患者甚至可以不戴镜。若经过医生的检查，发现经一段时间观察后，有稳定大度数的斜视，可进行二次手术。还有部分儿童患者，随着年龄增长，眼位发生变化，可能需要二次手术。 2、复视：因为异常视网膜对应、双眼单视范围小等原因少部分人手术后会出现复视，就是一个物体看成两个，大多数患者的复视能在短时间内自行消失，儿童的双眼视功能转变快，复视消失比成人快。临床研究表明，手术后转变的复视不需要特殊处理，必要时可用三棱镜矫正，若有不能忍受的复视可再次手术矫正。部分患者手术前即存在的复视，斜视手术后可能无法消除。 3、术后疼痛及感染：患者斜视手术后或多或少有疼痛感，一般身体健康的患者按医生的嘱咐术后按时用药，注意眼部卫生，不会发生感染。如眼睛红肿疼痛日渐加重，应及时就诊。 4、术后存在的其他风险；如眼球运动受限（手术前就有眼球运动受限的患者）不能彻底改善，头位（手术前就有头位的患者）不一定完全改善等。总之，手术都是有风险的，斜视矫正术相对其他手术，风险要小一点，在患者及家属的积极配合下，经验丰富的医生的诊治下，让我们一起将斜视手术风险降到最低，达到患者和医生都满意的手术效果！
赵晨 2017-07-07阅读量1.0万
病请描述： 息肉“变形记” 作者：崔灿 指导：王振宜 随着社会经济的发展，人们饮食结构逐渐改变，以及现代人对自身健康更加重视等因素，临床筛查出的息肉病人逐渐增多。肠息肉已经越发成为一种常见的肠道疾病。但大部分人对息肉并不是很了解。面对一纸肠镜检查结果，多的是茫然与忧虑。更不知其危害及如何治疗，甚至会认为得了什么恶性病。 1.什么是息肉？危害大不大？ 肠息肉是结直肠黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前统称为息肉。它可小至绿豆，也可大至核桃。数量可从1个至数百不等。 1.形态：根据息肉与肠壁的附着关系可分为带蒂息肉、亚蒂息肉和广基息肉。 2.大小：相关研究显示息肉的大小与癌变率呈正相关，研究显示，直径<1cm 的息肉恶变约1%；1～2cm之间的腺瘤仅10%恶变可能性；大于2cm的腺瘤恶变的概率为46%。 3.数量：息肉数目越多癌变率越高。 一般来说，肠息肉是一种良性病变，绝大多数的结直肠息肉是无症状的，当结直肠息肉出现相关临床症状，如息肉逐渐增大而致部分阻塞肠腔，溃破出血，感染等时，要警惕息肉癌变的可能性。患者应尽早做结肠镜检查排除相关恶性疾病的可能，以免延误病情。 2.为什么会生息肉？与哪些因素相关？ 具体相关诱发因素，现代医学研究并未给出具体的解释。但与诸多因素相关。 1.研究认为与遗传、种族等息肉家族史等因素有关； 2.与年龄相关，约90%病例于50岁后发生，男性多于女性； 3.饮食与环境因素可能在结直肠息肉的发生发展中发挥作用，高脂肪摄入、红肉比例高、低纤维饮食、吸烟、饮酒、肥胖等生活方式可能是发生结直肠息肉的危险因素。 3.如何诊断？ 虽然肠息肉有癌变的可能，但早发现、早治疗对愈后有很重要的意义。及时打断息肉转变为恶性肿瘤的进程。那临床上如何进行肠息肉的筛查呢？ 1.粪便隐血实验是最为简便的一种筛查办法，但假阳性率较高； 2.钡剂灌肠检查曾经是低位胃肠疾病诊断主要方法，但阳性率较低，对于直径小于1.0 cm 的息肉更不易被发现。 3.结肠镜检查是被认为是结直肠疾病筛检的金标准，并可以通过内镜下直接切除息肉。但由于该方式为一种侵入式的检查方法，部分病人耐受性较差，有肠道出血及穿孔的可能性。价格较其他检查项目稍昂贵，所以正常人群每隔十年进行一次检查最经济有效，而高危人群必须进行密切的检查及随访。 4.如何治疗？ 随着电子结肠镜逐渐广泛应用于临床诊疗之后，临床医师对结直肠息肉的治疗方法有了质的飞跃，内镜下切除息肉已经成为一种成熟的治疗方法。当然并非所有的息肉都可以在内镜下治疗，对于较大，息肉较多，内镜下操作风险性较大的患者，则需要选择其他方式手术治疗。 (王振宜—上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任、主任医师，副教授，医学博士。擅长使用中西医结合药物治疗各种肛肠病，中医调治慢性便秘，溃疡性结肠炎；手术治疗痔疮，高位复杂性肛瘘，陈旧性肛裂，肛门狭窄，肛管息肉，大肠癌术后调理等。专家门诊为星期一下午，岳阳医院青海路特诊部，星期四下午，岳阳医院甘河路总院)
王振宜 2017-06-18阅读量1.4万
病请描述： 肝硬化患者的胆囊结石发病率显著高于无肝硬化的患者，一般认为与下述因素有关: ①肝脏病变导致胆色素代谢异常; ②脾功能亢进所致慢性溶血; ③胆囊排空障碍，胆汁淤积; ④胆道感染。手术适应证：患者肝功能异常，凝血功能差，生物合成能力降低，脾功能亢进，多数合并门脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高，因此应严格掌握手术适应证。慢性结石性胆囊炎有反复胆绞痛病史，肝功能和乙肝五项检查结果表明为肝炎非活动期，Child分级为B级以上的患者可以作为手术指征。患者急性胆囊炎发作期，可以通过消炎、利胆和解痉等保守治疗，以达到症状缓解的目的，并可择期行手术治疗，不宜行急症手术;对于不伴有胆囊结石的慢性胆囊炎患者，多表现为胆囊壁增厚，排空功能差，胆汁淤积等，可以通过保守治疗，缓解症状，不宜作为手术指征。胆囊结石合并慢性活动性肝炎患者须行手术治疗时，应在肝功能稳定、一般情况良好时进行。慢性活动性肝炎患者并非胆囊切除手术的绝对禁忌证，但应特别慎重。手术要点：肝硬化患者常有右肝叶萎缩，左肝叶代偿增生，胆囊转位。应常规行CT检查，根据CT所示胆囊的位置，采用右侧抬高体位，选择右肋缘下斜切口，充分显露术野。肝硬化患者门静脉压力升高，胆囊静脉与肝门、肝内静脉侧支吻合，有时可见曲张静脉沿胆总管或肝总管壁的全层及周围走行，形成胆囊、肝十二指肠韧带、肝总管、胆总管的广泛静脉曲张。同时肝表面肝窦通过肝包膜与门静脉相吻合，分离胆囊床如损伤肝实质也会导致较多出血。此外肝炎导致肝周围炎，胆囊和肝十二指肠韧带水肿，与周围组织粘连，组织脆性大，上述这些病理解剖学的因素导致此类患者行胆囊切除术时，分离粘连多，出血量大，增加了手术难度，因此术者在分离胆囊三角及剥离胆囊时，动作应轻柔，操作应仔细，切不可过分牵拉，以防组织撕脱，并应全部结扎所有分离的组织。如遇大出血，应在控制肝十二指肠韧带后，显露出血点，缝扎止血，严禁盲目钳夹，大块结扎，以防损伤胆总管和门静脉。因肝硬化患者伴有肝右叶萎缩，胆囊转位，术野难以显露，一旦术中出现大出血，止血较困难，必要时可用框架式拉钩，以充分暴露术野。我们认为此种情况不宜行小切口胆囊切除和腹腔镜胆囊切除术。围手术期处理：1、肝硬化患者肝脏功能时常波动，术前肝功能多有异常，应行保肝治疗。2、由于麻醉、手术和出血，术后患者再度出现不同程度的肝功能损害，特别是出血量直接影响患者的肝功能，术后应常规进行保肝治疗，避免使用损害肝脏的药物。3、由于此类患者抗感染能力降低，术后应常规应用抗生素预防感染。4、对同时伴有原发性肝癌的患者，应将肝癌的治疗放在首位，此时胆囊结石已成为一个次要的问题。如肝癌切除损伤不大，术中经过平稳，胆囊结石症状明显，可考虑同期手术。对于有消化道出血病史的患者，是否在断流术同时行胆囊切除术仍是一个值得进一步探讨的问题。本文选自 杨荣华, Med J Beiiine Military Region.October 2001. Vol. 13 No.5
赵刚 2017-06-17阅读量1.0万
病请描述： 最近10年，随着饮食结构的改变，肠癌的发病率在国内逐年攀升，肠癌作为最常见的癌症之一靠近了我们。曾几何时，大江南北流行一句”最悲哀莫过于人没了，钱还没花光”，在著名的温州民营企业家王某因肠癌去世留下庞大遗产后，温州的企业家蜂拥到医院进行全身体检。毋庸置疑，定期体检是非常重要的，也是一种早期发现疾病的手段。然而，除了到医院定期体检之外，我们对肠癌的早期发现就束手无策了吗？ 笔者在临床工作20余年，碰到太多的肠癌病人往往是等疾病发展到晚期不可收拾的地步，甚至发展到出现完全肠梗阻伴有腹痛腹胀等急腹症情况出现后才到医院看急诊!而当疾病发展到这个阶段的时候，治疗效果已经不理想，而治疗也会增加很多麻烦。 从病史上看，肠癌的发展是要经历一定的过程的。从肠息肉发展到肠癌晚期肿瘤占据肠腔一圈引发肠梗阻，肿瘤往往需要2年左右的时间发展。而除了到医院做肠镜检查发现病灶外，人体也在疾病很早期的阶段就通过各种异常生理变化提醒我们要关注自己的肠道病变。这其中最为直观简单的信号就是排便习惯改变！由于发生在肠道黏膜的炎症、息肉、肿瘤等病变造成了黏膜破坏、出血、肠壁收缩蠕动异常、肠腔狭窄、排空障碍等。排便习惯的改变就成了消化道各种疾病的普遍症状。 很多病人常说我每天有排便，习惯很好，没有异常。殊不知，排便习惯不仅指排便的频次，不仅仅指便秘，包括每天排便次数、排便的时间、大便的软硬形态、颜色、粗细、条形是否完整、有否带血、排便和腹痛的关联、是否有里急后重、是否有脓、有粘液等都属于排便习惯的范畴。这其中有变化就应该引起我们警惕。当我们注意到排便习惯的改变后就需要及时到正规医院去做个简单检查，化验一下粪便常规及隐血，请外科医生检查一下直肠，做个肛指，如果有需要则进一步做个肠镜检查。如果能排除肠道的恶性疾病，也可以采取中西医方法治疗各种良性疾病引起的症状。如果查获了恶性肿瘤，那么我们绝大多数的晚期肠癌病人就可能在疾病的相对早期就得到诊断和合适的治疗，早期肠癌的5年生存率已经非常高了，比较早期和晚期肠癌，目前治疗的手段和疾病的预后差别是巨大的。 对我们来说，平时养成并保持一个良好的排便习惯就显得非常重要，这有助于我们及时发现排便习惯的改变，及时就医。 肠癌的发病和人的饮食、工作环境、遗传等多因素有关，而在所有的消化道恶性肿瘤中，肠癌无疑是一种最为容易发现和预防的癌种。如果每个人都能关注自己的排便习惯，肠癌对社会和个人的危害将大大降低。
许阳贤 2017-06-06阅读量1.3万
病请描述： 3、喝酒后恢复 ： 如果一时未能把控好，已经喝过量，要及时采取补救措施： (1)催吐。用手指刺激咽喉部催吐，这是最直接的方法，将还未消化吸收的酒精吐出来。 (2)多喝水。这是永不变的基调，最方便的就是喝白开水。各种蔬果汁均有利尿作用，可以多喝，如蜂蜜水、西红柿汁、葡萄汁、芹菜汁、酸奶、袖子汁等。浓茶和咖啡均含兴奋物质，不能用于解酒。 (3)解酒药。目前临床上具有促进肝脏代谢酒精的药物有腺昔蛋氨酸和美他多辛。前者有针剂和胶囊二种剂型，后者只有胶囊。必要时也可在酒后服用1一2天。喝醉了，大家往往以为一觉醒来就没有问题了，其实不少人就已经得了酒精肝。 四、伤肝了怎么办? 酒精对人的肝脏、胃肠、胰腺、心脏、大脑等多个器官均有损害，当然，首当其冲的是肝脏。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。 酒精性肝病在临床上可分为以下四个阶段或类型： (1)轻症酒精性肝病：无明显不适，查肝功能指标、肝影像学和组织病理学检查轻微异常。 (2)酒精性脂肪肝：感乏力、月干区隐痛等不适，查肝影像学符合脂肪肝诊断标准，肝功能指标轻微异常。 (3)酒精性肝炎：是短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有或无肝硬化的基础上，主要表现为明显乏力、食欲减退、恶心、呕吐、尿黄、全身发黄，严重时可出现浮肿、腹胀、腹部膨隆、出血，查肝功能指标显著异常，胆红素明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。可直接诱发肝衰竭而致命。 (4)酒精性肝硬化：有乏力、面色黝黑、贫血、腹胀、浮肿、易出血等临床表现，查肝功能提示肝脏代谢功能明显下降。得了酒精肝，首先是要戒酒，轻症酒精性肝病和酒精性脂肪肝只要及时戒酒，一般情况下肝脏的病变就可以自我修复。对于酒精性肝炎和肝硬化患者就必须找专业的医生救治。对于喝酒成瘾的人来说，戒酒是一件非常艰难和痛苦的事，家人的责备往往是无用的，此时更需要亲人的关怀、鼓励与照顾。酒精依赖也是一种精神疾病，需要得到专业医生的治疗。临床上已经有纳曲酮、阿坎酸和巴氯芬三种药物用于酒精依赖的治疗，必要时可在专业医生的指导下合理选用，可以明显提高戒断的成功率。戒酒时可发生酒精戒断综合征，表现为血压和心率增加、颤抖、反射亢进、易怒、头痛、恶心呕吐等，严重时可出现震颤性澹妄、癫痈、昏迷、心跳骤停，甚至死亡。长效苯二氮卓类药物如安定、利眠宁等可以减轻或控制酒精戒断综合征。 本文选自：叶卫江、郭意男等 ，喝酒前你必知的几个问题。
赵刚 2017-04-29阅读量1.2万
病请描述：导语：心血管内科的常规检查在心血管疾病的临床诊断、危险分层、治疗方案选择以及预后判断中都有重要意义。下面是小编为大家整理的心血管内科相关检查项目及注意事项。 一、心脏电生理检查 1.常规心电图（ECG） 为临床上应用最广的无创性常规检测心脏的方法，也是心血管病诊断中最常用的检测技术。心电图可以作为心律失常诊断的“金标准”。可诊断的疾病包括心律失常，心脏扩大、肥厚，心肌缺血，心肌梗死等。 [注意事项]：①检查前不能饱饮、饱食、吃冷饮和抽烟，需要平静休息20分钟。②检查时应平躺，全身肌肉放松，平稳呼吸，保持安静，切记讲话或移动体位。③应把以往心电图报告交给医生查看。如正在服用洋地黄、钾盐、钙类及抗心律失常药物，应告诉医生。 2.动态心电图(DCG) 动态心电图为一种随身携带的心电图记录仪，可连续检测人体24h-72h的心电变化，经回放及信息处理分析结果。可分析诊断的疾病包括心律失常、心肌缺血、心率变异性、起搏信号异常等。 [注意事项]：①宜动不宜静：佩带记录仪后，日常起居应与佩带前一样，受检者应做适量运动。根据病情和检查目的，住院病人可慢步、上下楼等；疑心绞痛者则可选择可能诱发疾病发作的较为激烈的运动，以便观察运动量与心肌缺血、心律失常的关系，供医生诊断参考。不过病情严重者应遵循医生吩咐。②皮肤宜干燥：患者须保持皮肤干燥，因此检查日不能洗澡、避免出汗，如发现电极片因受潮脱落，请及时用胶带将其固定，如不能自行处理应及时与医院联系。③远离电磁场：应避免接触强烈的磁场和电场（如频繁的使用手机、电脑、电视等）以免造成心电图波形失真而影响最终诊断。 3. 心脏电生理检查（EPS） 心脏电生理检查是以整体心脏或心脏的一部分为对象，记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，藉以诊断和研究心律失常的一种方法。对于窦房结、房室结功能评价，预激综合征旁路定位、室上性心动过速和室性心动过速的机理研究，以及筛选抗心律失常药物和拟定最佳治疗方案，均有实际重要意义。用于起搏器或心脏自动心律转复除颤器(ICD)、导管消融治疗的疗效作出预测与评价。 常采用的心脏电生理检查方法分为非创伤性和创伤性两种。 1）非创伤性：即食道调搏，是一种对人体无损伤的常见的电生理检查方法。临床应用于测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能，明确心律失常的发生机理及诊断，以指导进一步治疗。 2） 创伤性：即经静脉穿刺心内放置电极电刺激检查。该检查方法对一些疑难疾病的诊断是非常必要的。医生可以确定在心脏内引起严重心律紊乱的异常部位。 [注意事项]：①医生应向患者及家属说明检查的必要性及应注意事项，争取最好的合作。②做好术前各项准备工作，如餐后至少4h。 4.24小时动态血压监测(ABP) 24小时动态血压指使用动态血压监测仪器测定一个人昼夜24小时内的血压波动。临床应用于明确高血压病诊断，确定高血压类型，指导合理用药，预防心脑血管并发症，判断高血压病人有无靶器官损害，预测一天内心脑血管疾病突然发作的时间。 [注意事项]：①检查前一日洗澡并着全棉内衣，遵医嘱决定用药与否。②检查期间可正常日常活动，不得同时洗澡、游泳，应避免剧烈活动，保持身体不做大幅度活动，避免接近有磁场或高电压场所，不使用电热毯。③动态血压记录时（绑带处出现充气时）立即停止所有活动，手臂放松垂直；随时注意绑带的位置，压力管任何时候不要处于弯曲状态。④检查期间请做好记录盒的保护，不得自行打开记录盒，监测过程中患者最好记录生活日志，一份完整详细的生活日志对于正确分析血压具有重要的参考价值。 二、心脏形态学检查 1.胸部X光片 临床上都叫胸片，胸片在临床上应用广泛。受检者取站立位，一般在平静吸气下摒气投照。心血管的常规胸片检查包括后前正位、左前斜位、右前斜位和左侧位照片。正位胸片能显示出心脏大血管的大小、形态、位置和轮廓，能观察心脏与毗邻器官的关系和肺内血管的变化，可用于心脏及其径线的测量。左前斜位片显示主动脉的全貌和左右心室及右心房增大的情况。右前斜位片有助于观察左心房增大、肺动脉段突出和右心室漏斗部增大的变化。左侧位片能观察心、胸的前后径和胸廓畸形等情况，对主动脉瘤与纵隔肿物的鉴别及定位尤为重要。 [注意事项]：①检查时应穿薄点的棉质衣服，最好不要有装饰物或油印图案。②拍片前应去除装饰物，包括胸罩、金属扣子等。③检查时需配合医生要求做吸气、屏气的呼吸运动。④复诊时带好最近的影像资料，便于医生结合病情诊治。 2.彩色多普勒超声心动图（即心脏彩超） 彩色多普勒超声心动图是唯一能动态显示心腔内结构、心肌厚度、瓣膜活动状态、心脏功能、血液在心脏内变化的仪器，对人体没有任何损伤。可诊断的疾病包括风心病、心包疾病、先心病、心肌病、各种心脏病晚期的心脏扩大等。 [注意事项]：①检查的标准体位是左侧卧位，充分暴露前胸，如特殊情况，无法保持左侧卧位者，请与检查医生沟通。②通常情况下无需空腹准备。③按时休息，避免紧张情绪。 三、心脏功能学检查 1. 超声心动图 超声心动图是利用超声的特殊物理学特性检查心脏和大血管的解剖结构及功能状态的一种首选无创性技术。临床常用的有三种：M型、二维和多普勒超声心动图。 1）M型超声心动图和二维超声心动图临床应用于观察心脏和大血管结构，对心包积液、心肌病、先天性心脏病、各种心瓣膜病、急性心肌梗死的并发症、心腔内附壁血栓形成等有重要诊断价值。 2）经食道超声临床应用于对经胸部超声不能获得满意图像及左心耳部血栓、感染性心内膜炎、主动脉夹层、术中监测等。 3）多普勒超声可探测血流速度和血流类型，因而对有分流和返流的心血管疾病诊断帮助很大，还能较准确地提供左室收缩和舒张功能的定量数据。 [注意事项]：①检查时，检者一般需要静卧于高度适当的检查床上，体位适当，自然放松，安静，充分暴露检查部位，一般要求腰部以上没有衣物覆盖，尤其是胸前区域。受检者体位依检查部位和状况而异，一般常规胸骨旁、心尖部检查时，受检者通常取仰卧体位或45度左右的左侧卧位，左侧卧位的倾斜程度需根据检查目的进行调整。②经食管超声检查者，检查前须禁食4-6小时。 2. 心电图平板运动试验 心电图运动试验（即运动平板心电图）是心电图负荷试验中最常见的一种，故又称运动负荷试验，它是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。临床应用于1）估计冠状动脉狭窄的严重程度。2）测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度。3）观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。 [注意事项]：有以下症状者不能进行运动平板试验①近期内心绞痛发作频繁，新进有心肌梗死者。②心脏明显扩大伴有心力衰竭，严重心律失常者。③有明确的心脏瓣膜病、心肌病及血压在160~180/100~110mmHg以上者。④年老、体弱、行动不便者及经期妇女。 四、冠状动脉形态学检查 1.心肌灌注显像（ECT） 心肌灌注显像是通过特定的显像仪，利用心肌血流灌注显像剂的示踪特性，获得在特定条件下的心肌血流灌注影像，以此了解心肌的供血和存活情况。临床应用于诊断冠心病、心肌梗塞面积或缺血部位、大小和范围，冠脉搭桥术及溶栓治疗的监测。 [注意事项]：①ECT需提前预约，检查前停用抗心律失常或减慢心率的药物48h，停用硝酸酯类药物12-24h。②检查当日准备脂肪餐，如牛奶、煎鸡蛋、肉包子等到核医学科。③检查完毕后体内含有放射性残留物，请远离孕妇、儿童，不要到人口密集的地方，第二天后体内放射性残留将消失。 2. 冠状动脉CT血管造影（简称冠脉CTA） 冠状动脉CT血管造影是一项无创性冠脉检查方法，可以评价冠状动脉有无斑块，血管狭窄情况，血管有无变异等，也可用于冠状动脉支架术后与搭桥术后的评价。 [注意事项]：①检查前一餐清淡饮食，禁食4小时，保证休息。②机器噪声稍大，造影剂注入时，部分患者可能会有身上发热感觉，属正常反应，无需紧张。③规范屏气要求：吸气后憋住，保持胸廓静止，至少15秒以上（勿用力深吸气，保持每次吸气幅度一致）。 3. 冠状动脉造影 冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。 [注意事项]：①术前应完成医生要求的所有检查，并告诉医生目前服用的所有药物，穿着舒适，以带纽扣的开衫为宜。②手术前夜充分休息，术前禁食2小时，禁饮1小时，不禁药，穿上手术服，并排尽小便。③随时将感到的不适告诉医护人员，术后24小时内应多喝水，以2～3升为宜，目的是将体内的造影剂尽快排出体外。术后24小时内在咳嗽、打喷嚏时应轻轻压住腿部伤口，以免震动引起疼痛及出血。④若出现胸痛、伤口肿痛或肢体出现麻木、刺痛或皮肤颜色改变应及时通知医护人员。伤口出血停止后尽早下床活动，以免血栓形成。 小编提醒：以上所列是心血管内科常规检查项目及其注意事项，具体门诊就诊时，医生会根据患者的实际情况选择合适的检查项目，以明确心血管疾病的病因，从而采取更加有效的治疗手段。更多心血管内科优质医院推荐，请点击→《医院推荐 | 全国心血管内科优质医院推荐》
就医指导 2017-04-28阅读量4.9万