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病请描述： 梅毒( syphilis)是由梅毒螺旋体( Treponema pallidum,TP)引起的一种慢性传染病，主要通过性接触、母婴传播和血液传播。本病危害性极大，可侵犯全身各组织器官或通过胎盘传播引起死产、流产、早产和胎传梅毒。 【病因和发病机制】煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，是厌氧生物，离开人体不易存活。表面的黏多糖酶可能与其致病性有关。TP对皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含黏多糖的组织有较高的亲和力，可借助其黏多糖酶吸附到上述组织细胞表面，分解黏多糖造成组织血管塌陷、血供受阻，继而导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎，出现坏死、溃疡等病变。特异性抗体（即抗TP抗体）对机体无保护作用，在血清中可长期甚至终身存在。梅毒的唯一传染源是梅毒患者，患者的皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在。其常见传播途径有以下几种： 1.性接触传染：95%的患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染，未治疗患者在感染后1-2年内具有强传染性，随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上患者基本无传染性。 2.垂直传播：妊娠4个月后，TP可通过胎盘及路静脉由母体传染给胎儿，可引起死产、流产、早产或胎传梅毒，其传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的概率分别为70%~100%、40%、10%。分娩过程中新生儿通过产道时也可于头部、肩部擦伤处发生接触性感染。 3.其他途径：冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，输入此种血液可发生感染；少数患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。 【临床分型与分期】 根据传播途径的不同，可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒。 【临床表现】 (一)获得性梅毒 1.一期梅毒 主要表现为硬下疳和硬化性淋巴结炎，一般无全身症状。(1)硬下疳:由TP在侵入部位引起，好发于外生殖器(90%)，男性多见于阴茎冠状沟、龟头、包皮及系带，女性多见于大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈，发生于生殖器外者少见，后者易被漏诊或误诊。典型的硬下疳初起为小红斑迅速发展为无痛性炎性丘疹数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径为1~2cm、圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清楚，周边水肿并隆起，基底呈肉红色，触之具有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量的TP,传染性极强。未经治疗的硬下疳可持续3~4周或更长时间，治疗者在1~2周后消退，消退后遗留暗红色表浅性瘢痕或色素沉着。有些患者损害表现为生殖器黏膜糜烂或多发性溃疡，合并细菌感染时损害出现脓性分泌物或疼痛。(2)硬化性淋巴结炎：发生于硬下疳出现1一2周后。常累及单侧腹股沟或患处附近淋巴结，受累淋巴结明显肿大，表面无红肿破溃，一般无疼痛、触痛，消退常需要数个月。淋巴结穿刺检查可见大量的TP。 2.二期梅毒 一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP由淋巴系统进入血液循环形成菌血症播散全身，引起皮肤黏膜及系统性损害，称二期梅毒。常发生于硬下疳消退3~4周后（感染9~12周后），少数可与硬下疳同时出现。 (1)皮肤黏膜损害： 1)梅毒疹：皮损内含有大量TP,传染性强、不经治疗一般持续数周可自行消退。皮损通常缺乏特异性，可表现为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，常以一种类型皮损为主，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。斑疹性梅毒疹表现为淡红色或黄红色斑疹，直径0.2~1cm,类似于病毒疹、玫瑰糠疹、麻疹猩红热样药疹或股癣等。丘疹性梅毒疹表现红色丘疹、斑丘疹，表面可脱屑或结痂，类似于皮炎、湿疹、扁平苔藓、银屑病等。表现为红色斑块或结节的梅毒疹常误诊为皮肤淋巴瘤。脓疱性梅毒疹多见于体质衰弱者表现为潮红基底上的脓疱，可伴发溃疡或瘢痕形成。掌跖部位梅毒疹表现为绿豆至黄豆大小红色浸润性斑疹或斑丘疹，常有领烟样脱屑，不融合，具有一定特征性。 2)扁平湿疣：好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位。损害表现为肉红色或粉红色扁平丘疹或斑块，表面糜烂湿润或轻度结痂（图29-2C),单个或多个，内含大量TP，传染性强。 3)梅毒性秀发：由TP侵犯毛囊造成玉发区血供不足所致。表现为局限性或弥漫性脱发，虫蚀状头发稀疏，长短不齐，可累及长毛和短毛；秃发非永久性、及时治疗后毛发可以再生。 4)黏膜损害：多见于口腔，舌、咽、喉或生殖器黏膜。损害表现为一处或多处边界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。少数患者表现为外生殖器硬性水肿 (2)骨关节损害 P侵犯骨骼系统可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎。骨膜最常见，多发生在长骨，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节腔积液、关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。 (3)眼损害 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、基质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害。 (4)神经损害 主要有无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。无症状神经梅毒仅有脑脊液异常；梅毒性脑膜炎可引起高颅内压症状、脑神经麻痹等；脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存，主要侵犯脑动脉造成管壁增厚、狭窄，导致血供不足。 (5)多发性硬化性淋巴结炎：发生率为50%~80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大。 (6)内脏梅毒：此病变少见，可引起肝炎、胆管周围炎、肾病和胃肠道病变等。二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2~3个月可自行消退。患者免疫力降低可导致二期复发梅毒，皮损通常数目少，形态奇特。 3.三期梅毒 早期梅毒未经治疗或治疗不充分，经过3~4年（最早2年，最晚20年)，40%患者发生三期梅毒 (1)皮肤黏膜损害：主要结节性梅毒疹和梅毒性树胶肿，近关节结节少见。 1)结节性梅毒疹：好发于头面、肩、背及四肢伸侧。皮损为直径0.2~1cm,呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面可脱屑或坏死溃疡，新旧皮损可此起彼伏，迁延数年，呈簇集状、环状、匐行奇异状分布或融合，无自觉症状。 2)梅毒性树胶肿：又称为梅毒瘤是三期梅毒的标志，也是破坏性最强的一种皮损。好发于小腿，少数发生于骨骼、口腔、上呼吸道黏膜及内脏。小腿皮损初起常为单发的无痛皮下结节，逐渐增大和发生溃疡，形成直径2-10cm的穿凿状溃疡，呈肾形或马蹄形，边界清楚，边缘锐利，溃疡面有黏稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕。黏膜损害也表现为坏死、溃疡，并在不同部位出现相应临床表现（如口腔黏膜损害导致发音及进食困难，眼部黏膜损害导致眼痛、视力障碍、阿-罗瞳孔甚至失明等)。 (2)骨梅毒：发生率仅次于皮肤黏膜损害。最常见的是长骨骨膜炎，表现为骨骼疼痛、骨膜增生，胫骨受累后形成佩刀胫：骨髓炎、骨炎及关节炎可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸形等 (3)眼梅毒：表现类似于二期梅毒眼损害 (4)心血管梅毒：发生率为10%，多在感染10~20年后发生。表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不至、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等。 (5)神经梅毒：发生率为10%，在感染3~20年后发生。主要类型有无症状神经梅毒、脑膜梅毒、实质型神经梅毒（脊髓痨、麻性痴呆）、脑（脊髓）膜血管型神经梅毒和树胶肿性神经梅毒等。 (二)先天梅毒 先天梅毒分为早期先天梅毒、晚期先天梅毒和先天潜伏梅毒，特点是不发生硬下疳，早期病变较后天性梅毒重，骼及感觉器官受累多而心血管受累少。 1、早期先天梅毒：患儿常早产，发育营养差、消瘦、脱水、皮肤松弛，貌似老人，哭声低弱嘶哑，躁动不安。 (1)皮肤黏膜损害：多在出生3周后出现，少数出生时即有，皮损与二期获得性梅毒相似。口周及肛周常形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕，具有特征性。 (2)梅毒性鼻炎：多在出生后1~2个月内发生。初期为鼻黏膜卡他症状，病情加剧后鼻黏膜可出现溃疡，排出血性黏稠分泌物，堵塞鼻孔造成呼吸、吸吮困难，严重者可导致鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷，形成鞍鼻。 (3)骨梅毒：较常见，可表现为骨软骨炎、骨髓炎、骨膜炎及梅毒性指炎等，引起肢体疼痛、活动受限，状如肢体麻痹，称梅毒性假瘫。此外常有全身淋巴结肿大、肝脾大、肾病综合征、脑膜炎、血液系统损害等表现 2.晚期先天梅毒：一般5~8岁发病，13~14岁才相继出现多种表现，以角膜炎、骨损害和神经系统损害常见，心血管梅毒罕见 (1)皮肤黏膜梅毒：发病率低，以树胶肿多见，好发于硬腭、鼻中隔黏膜，可引起上腭、鼻中隔穿孔和鞍鼻。 (2)眼梅毒：约90%为基质性角膜炎，初起为明显的角膜周围炎，继之出现特征性弥漫性角膜浑浊反复发作可导致永久性病变，引起失明。 (3)骨梅毒：骨膜炎多见，可形成佩刀胫和 Clutton关节（较罕见，表现为双侧膝关节无痛性肿胀、轻度强直及关节腔积液)。 (4)神经梅毒/3~1/2患者发生无症状神经梅毒，常延至青春期发病，以脑神经损害为主，尤其是听神经、视神经损害，少数出现幼年麻痹性痴呆、幼年脊髓痨等。 (5)标志性损害：①哈饮森牙：门齿游离缘呈半月形缺损，表面宽基底窄，牙齿排列稀疏不齐；②桑葚齿：第一白齿较小，其牙尖较低，且向中偏斜，形如桑葚：③胸锁关节增厚：胸骨与锁骨连接处发生骨疣所致；④基质性角膜炎；⑤神经性耳聋：多发生于学龄期儿童，先有眩晕，随之丧失听力。哈钦森牙、神经性耳聋和基质性角膜炎合称为哈钦森三联征。 (三)潜伏梅毒 凡有梅毒感染史无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常者称为潜伏梅毒，其发生与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关。病程在2年以内的为早期潜伏梅毒，病程>2年为晚期潜伏梅毒。
阳运忠 2024-10-12阅读量2450
病请描述：斑秃（Alopecia Areata, AA）作为一种常见的炎症性非瘢痕性脱发疾病，其发病机制复杂且病程多变。根据《中国斑秃诊疗指南（2019）》，我国AA的患病率为0.27%，而国外研究显示人群终生患病率约为2%。本文将基于最新发布的指南，从病因、临床表现、诊断、治疗等多个方面进行详细解读，帮助医生更好地理解和应用该指南。 文 | 刘驰 斑秃的病因与发病机制 01 遗传因素 斑秃的病因尚不完全明确，但遗传因素被认为在其发病中具有重要作用。指南指出，约1/3的AA患者有阳性家族史，同卵双生子共患率约为55%。此外，多个基因位点被发现与AA相关，包括HLA、ULBP1、CTLA4及IL-2/IL-21等，这些基因的变异可能通过影响免疫系统的调控，增加毛囊免疫攻击的风险。 02 免疫机制 AA被认为是由遗传和环境因素共同作用所致的毛囊特异性自身免疫性疾病。毛囊的主要组织相容性复合物(MHC)Ⅰ类和Ⅱ类抗原的表达程度很低，被认为是免疫豁免器官之一。然而，某些非特异性刺激如感染和局部创伤等可引起前炎症细胞因子的释放，如干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α等，从而暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原。AA进展期毛球部朗格汉斯细胞数量增加，并出现淋巴细胞浸润，CD8+T细胞识别这些自身抗原，导致免疫攻击，破坏毛囊上皮细胞，最终形成AA。 03 环境因素与精神应激 环境因素，如感染、局部创伤等，可能作为斑秃的触发因素。此外，精神应激也被认为与AA发病密切相关。研究表明，精神应激可能通过多种途径影响免疫系统，进一步加重AA的病情。 斑秃的临床表现与分类 01 临床表现 斑秃的典型临床表现为突然发生的斑状脱发，脱发斑多呈圆形或椭圆形，大小不等，单发或多发，主要见于头皮。脱发斑通常边界清晰，皮肤外观基本正常，无明显自觉症状。部分患者还可出现指（趾）甲的病变，如甲点状凹陷、点状白甲和甲纵嵴等。 02 分类 根据病情的进展，斑秃可分为以下类型： 斑片型：最常见的形式，单发或多发，脱发斑面积较小，通常易于恢复。 网状型：脱发斑多而密集，形成网状分布。 匐行型（ophiasis）：主要发生于发际线部位，治疗反应较差。 中央型或反匐行型：主要发生在头顶部区域。 弥漫型：全头皮弥漫性脱发，通常呈急性经过，一般不形成全秃。 全秃（alopecia totalis）：所有头发均脱落，预后较差。 普秃（alopecia universalis）：全身所有毛发均脱落，预后最差。 斑秃的病情严重程度评估通常参考SALT(Severity of ALopecia Tool)评分系统，其中S代表头发脱落面积，B代表头发以外的体毛脱落情况，N代表甲受累情况。例如，S1表示头发脱落＜25%，S5表示头发完全脱落。 实验室及辅助检查 01 拉发试验 拉发试验是诊断斑秃活动性的重要方法。患者在3天内不洗发，然后用拇指和食指拉起一束大约五六十根毛发，轻轻向外拉，若有超过6根毛发脱落则为阳性，表明有活动性脱发。 02 皮肤镜检查 皮肤镜检查在斑秃的诊断、鉴别诊断和病情活动性评估中具有重要价值。AA的皮肤镜特征包括感叹号样发、黑点征、黄点征、断发、锥形发等。其中，感叹号样发是AA的特异性表现。 03 组织病理检查 AA的组织病理表现为毛球部周围炎性细胞浸润，主要以淋巴细胞为主，并伴有少量嗜酸性粒细胞和肥大细胞。此外，还可见毛囊微小化及营养不良的生长期毛囊，尤其在进展期和恢复期AA患者中较为明显。 04 实验室检查 实验室检查通常不作为AA的诊断依据，但用于排除其他免疫异常及过敏性疾病。例如，甲状腺功能检查、抗核抗体及血清总IgE等有助于鉴别并发症。 诊断与鉴别诊断 01 诊断标准 AA的诊断通常基于临床表现和皮肤镜检查结果。典型AA患者无需特殊检查即可确诊，但对于表现不典型的患者，则可能需要进一步的实验室检查和组织病理检查。 02 鉴别诊断 斑秃需与其他脱发疾病鉴别，主要包括： 拔毛癖：常表现为不规则形状的斑片状脱发，边缘不整齐，且脱发区毛发不完全脱落。 头癣：除脱发外，头皮常伴有红斑、鳞屑及结痂等炎症改变，皮损中可见真菌。 瘢痕性秃发：由多种原因引起的局限性永久性脱发，头皮可见萎缩、瘢痕或硬化。 梅毒性脱发：皮肤镜表现及组织病理表现与AA相似，但血清梅毒特异性抗体阳性，临床上可见虫蚀状脱发斑。 斑秃的治疗 01 一般治疗 斑秃治疗的目标是控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发，并提高患者的生活质量。一般治疗包括避免精神紧张、保持健康的生活方式、均衡饮食及充足的睡眠。 02 局部治疗 外用糖皮质激素：适用于轻中度AA患者，常用药物包括卤米松、糠酸莫米松及丙酸氯倍他索等强效或超强效外用糖皮质激素。若治疗3-4个月无效，应调整治疗方案。 皮损内注射糖皮质激素：适用于脱发面积较小的稳定期患者，常用药物为复方倍他米松和曲安奈德注射液，注射时需适当稀释药物，皮损内多点注射。 局部免疫疗法：适用于重型AA患者，包括多发性AA、全秃和普秃，常用药物为二苯基环丙烯酮(DPCP)和方酸二丁酯(SADBE)。 03 系统治疗 糖皮质激素：适用于急性进展期和脱发面积较大的中、重度患者。口服剂量一般≤0.5 mg/(kg·d)，疗程为1-2个月。 免疫抑制剂：如环孢素，适用于对糖皮质激素无效或不宜使用的患者，治疗期间应监测血药浓度及不良反应。 04 新药及老药新用 近年来，JAK抑制剂、抗组胺药物和复方甘草酸苷等新药在AA治疗中显示出一定的疗效，但其安全性和长期效果仍需进一步研究。 预后与复发管理 01 预后因素 AA的病程与预后因人而异。轻度患者大部分可自愈或在治疗后痊愈，欧美研究显示34%~50%的轻症患者可在1年内自愈。然而，14%~25%的患者病情可能持续或进展到全秃或普秃。全秃及普秃患者的自然恢复率＜10%。 02 复发管理 斑秃的复发率较高，影响复发的因素包括儿童期发病、病程长、脱发面积大、病情反复等。建议长期随访，并根据病情变化及时调整治疗方案。 本文通过对《中国斑秃诊疗指南》的详细解读，帮助医生在临床实践中更好地理解和应用指南内容。未来，随着研究的深入，斑秃的治疗方法可能会有进一步的突破，医生在治疗过程中应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。 引用文献： [1]中国斑秃诊疗指南(2019)[J].临床皮肤科杂志,2020,49(02):69-72.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2020.02.002.
刘驰 2024-08-30阅读量1646
病请描述：肉毒毒素注射是近年来备受欢迎的皮肤微创美容手段之一。随着不同肉毒毒素产品的批准及更多适应症的开发，亟需系统整理循证医学证据，指导临床应用。为此，中国医师协会皮肤科分会及广东省医师协会皮肤科医师分会联合发布了《肉毒毒素注射在皮肤美容中应用的专家共识》。本文将详细解读该共识的主要内容，帮助医生在临床中精确应用。 文 | 刘驰 肉毒毒素的常见品牌与特点 目前市场上主要使用的A型肉毒毒素（BoNT-A）包括： 01 保妥适（Botox） 美国Allergan公司生产，分子量为900 kDa。主要以50U和100U规格储存，2℃～8℃保存，自生产日期起有效期为36个月。 02 衡力 中国兰州生物制品研究所生产，分子量为900 kDa，50U和100U规格，2℃～8℃保存，有效期36个月。 03 吉适（Dysport） 英国Ipsen公司生产，分子量为500～900 kDa，以300s.U规格储存，2℃～8℃保存，有效期24个月。 04 乐提葆（Letybo） 韩国Hugel公司生产，分子量为900 kDa，50U和100U规格，2℃～8℃保存，有效期36个月。 05 关键要点 虽然这些BoNT-A制剂的核心神经毒素（NT）相同，但不同产品的血细胞凝集素（HA）存在多种类型，分子量差异可能对药物的疗效、稳定性和安全性有一定影响。因此，不建议在临床上简单进行剂量单位换算，而是应根据产品特点及推荐剂量制定合理的注射方案。 肉毒毒素的作用机制 BoNT-A是一种神经毒素，主要通过特异性水解突触前膜上的SNAP-25蛋白，阻断由胆碱能神经肌肉支配的横纹肌和平滑肌，从而达到除皱的效果。此外，BoNT-A还能够抑制由胆碱能神经支配的外分泌腺分泌，如汗腺的分泌。 01 关键机制 BoNT-A通过影响周围神经系统和中枢神经系统化学突触的传导，阻断如乙酰胆碱、谷氨酸、降钙素基因相关肽（CGRP）等神经递质的释放，这些递质在痛觉及瘙痒传导中起关键作用。 肉毒毒素的推荐注射方法 01 面颈部皱纹 眉间纹（Glabellar lines）： 推荐的注射方法为经典的五点注射法，注射点包括降眉间肌中部、每侧皱眉肌的下内部分和外上部分。建议每点4 U，总量20 U（或10 s.U，总量50 s.U）。由于亚洲人皱眉肌较薄，女性患者可采用3点注射，初始剂量8 U（20 s.U），4周后评估效果，必要时补充剂量。男性患者需5～7点注射，总用量一般不超过40 U（100 s.U）。 额纹（Forehead lines）： 额纹主要由额肌收缩形成，推荐的注射剂量为每点0.5～2 U，女性总剂量6～12 U，男性8～20 U（20～60 s.U）。注射前需观察患者眉毛位置，避免注射过量导致眉毛和上眼睑下垂。 鱼尾纹（Crow’s feet）： 推荐每侧眼轮匝肌外侧缘区域选择3～7点注射，每点2～4 U（5～10 s.U），总剂量女性12～24 U，男性18～36 U（40～90 s.U）。注射层次为皮下或皮内，30°左右斜行进针。 02 肌肉体积缩小 咬肌肥大（Masseter Hypertrophy）： 推荐采用单侧3点注射法，单侧剂量20～30 U（100～140 s.U），通常在咬肌最突出点选择注射点。注射后2～4周开始起效，10～12周达到高峰，效果可维持约6个月。 腓肠肌注射： 推荐终浓度为10～40 U/ml（200 s.U/ml），单侧总剂量50～150 U（300～360 s.U）。注射点分布在腓肠肌内外侧头的体表位置，注射深度为1～2 cm，注射后1周到1个月开始见效，单次效果可维持6～8个月。 斜方肌注射： 推荐在斜方肌上部b、c区每侧各分5～7点注射，每点5～10 U，单侧总剂量50 U（30～100 s.U），不超过100 U（300 s.U）。斜方肌体积减小在注射后1个月最明显，单次注射效果可维持4～6个月。 03 多汗症的治疗 腋部多汗症： 推荐适当稀释肉毒毒素，终浓度为25 U/ml（100 s.U/ml），每点2.5～5 U（10～20 s.U），单侧总剂量50～100 U（100～250 s.U），治疗后止汗效果可持续6～10个月。 手掌多汗症： 推荐稀释浓度为25～40 U/ml（100～200 s.U/ml），每侧注射点5～50个，单侧总剂量50～100 U（100～200 s.U），注射深度为皮下2 mm，注射后疗效可持续3～12个月。 足底多汗症： 足底注射深度可达4～4.5 mm，推荐浓度为25～40 U/ml，单侧总剂量50～200 U，每点注射剂量2.5 U，止汗效果可持续6～10个月。 04 肉毒毒素微滴注射 减少皮脂分泌： 推荐肉毒毒素稀释浓度为20～25 U/ml（50 s.U/ml），单点注射0.025～0.05 ml，每点间隔1 cm，额部注射总剂量为10～20 U（30～45 s.U），效果可持续4～6个月。 治疗红斑毛细血管扩张型玫瑰痤疮： 推荐浓度为10～20 U/ml（37.5～100 s.U/ml），每点注射量少于0.05 ml，总剂量每侧8～25 U（10～50 s.U），不超过每侧30 U。效果可维持3～4个月。 提升面部轮廓： 推荐注射浓度为20～28 U/ml（71.5 s.U/ml），点间隔1 cm，中面部注射点15～20点/侧，下面部及颈部注射40～60点/侧。建议术后避免揉搓、按压注射部位，减少药物向肌层的弥散。 05 雄激素性秃发 推荐肉毒毒素稀释浓度为20～100 U/ml，单点注射0.8～5 U，点间隔1.5～2 cm，总剂量不超过150 U。建议3～6个月注射一次。 06 病理性瘢痕防治 推荐肉毒毒素稀释浓度为10～75 U/ml，每点注射0.5～5 U，注射点间隔1 cm，总量不超过100 U。对于增生性瘢痕，推荐联合糖皮质激素皮损内注射。 不良反应与安全注意事项 肉毒毒素注射的不良反应主要包括局部瘀斑、红斑、肌肉无力等，严重的不良反应如眼睑下垂、吞咽困难多发生于高剂量或错误注射部位。因此，医生应严格遵循注射指南，合理控制注射剂量，确保患者安全。 本指南为医生提供了详细的操作指导和循证医学依据。通过深入理解和严格执行这些指南，医生可以进一步提高治疗效果，保障患者的安全与满意度。在不断发展的医疗美容领域，医生应保持对新技术和新研究的敏锐度，持续提升自己的专业水平。 引用文献： [1]吴艳,吴琳,于波.肉毒毒素注射在皮肤美容中应用的专家共识（2023版）[J].中国美容医学,2023,32(11):1-9.DOI:10.15909/j.cnki.cn61-1347/r.006008.
刘驰 2024-08-30阅读量1469
病请描述：酮康唑洗剂作为一种局部外用的广谱抗真菌药物，在治疗浅表性真菌病方面有着广泛应用。为了更好地规范酮康唑洗剂在临床中的应用，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会毛发学组基于大量临床研究和既往指南，制定了《酮康唑洗剂专家共识》。本文将详尽解读该共识，帮助临床医师更好地理解和应用这一药物。 文|刘驰 酮康唑的作用机制 01抗真菌作用 酮康唑是一种合成的芳乙基环状缩酮类化合物，其抗真菌作用主要通过抑制14-α-甾醇去甲基化酶的活性，从而阻断真菌细胞膜中麦角甾醇的合成，导致细胞膜缺陷和通透性增加，最终引发真菌细胞死亡。研究表明，酮康唑对马拉色菌、皮肤癣菌和念珠菌等浅表真菌有极强的抑制作用。尤其是对马拉色菌，其最小抑菌浓度（MIC）低至＜0.125mg/L，明显低于其他常见抗真菌药物如氟康唑、咪康唑和特比奈芬。尽管在国外有少量报道表明部分马拉色菌株对酮康唑产生耐药性，但在中国人群中尚未发现类似情况。 02抗炎作用 酮康唑除了其强大的抗真菌作用外，还具有显著的抗炎特性。这种抗炎作用主要通过抑制5-脂氧合酶活性，阻止花生四烯酸代谢生成白三烯，从而减少炎症反应。此外，酮康唑还可以通过芳香烃受体（AhR）诱导激活Nrf2氧化还原系统，保护细胞免受氧化应激的损伤，并减少由细胞因子或多环芳香烃诱导的炎症反应。 03抗雄激素与抑制皮脂分泌作用 酮康唑通过抑制肾上腺皮质激素合成途径中的17α-羟化酶和17,20-裂解酶活性，减少雄激素前体的生成，从而降低体内雄激素水平。此外，酮康唑还是一种雄激素受体拮抗剂，能够与睾酮和双氢睾酮（DHT）竞争性结合雄激素受体，抑制雄激素的作用。这使得酮康唑在雄激素性秃发和女性痤疮（尤其是伴有高雄激素血症的患者）的治疗中具有显著疗效。 酮康唑洗剂的临床应用 01脂溢性皮炎与头皮糠疹 脂溢性皮炎（seborrheicdermatitis）和头皮糠疹（头皮屑）是常见的慢性复发性皮肤疾病，主要与马拉色菌的过度增殖有关。酮康唑洗剂是治疗这些疾病的一线药物，其疗效在20项随机对照临床试验（RCT）中得到证实。1%-2%的酮康唑洗剂每周使用2次，连续4周治疗脂溢性皮炎或头皮屑的有效率高达88%，且每周一次的维持治疗能够有效预防复发。研究还表明，2%酮康唑洗剂在改善头屑、瘙痒和红斑方面显著优于1%浓度的制剂，而两者在预防复发方面没有显著差异。 此外，酮康唑洗剂在抑制马拉色菌增殖方面表现优异，其在0.1mg/L和1.0mg/L浓度下即可产生抑菌和杀菌作用。一次使用后，酮康唑可以在表皮层中保持治疗浓度长达7天。 02花斑糠疹 花斑糠疹（pityriasisversicolor）是由马拉色菌感染引起的表皮角质层慢性真菌病。临床研究显示，酮康唑洗剂在治疗花斑糠疹方面疗效确切，复发率低。在中国人群中，使用酮康唑洗剂的临床治愈率和真菌学痊愈率达到82.6%。基于这些数据，国内外指南一致推荐酮康唑洗剂作为花斑糠疹的一线治疗药物。 03雄激素性秃发 雄激素性秃发（androgeneticalopecia）是最常见的脱发类型，其发病机制与雄激素对毛囊的作用密切相关。雄激素不仅刺激毛囊导致毛发逐渐变细，还会促进皮脂腺的过度分泌，从而引发脂溢性皮炎。研究表明，酮康唑洗剂在改善头皮微环境、减少皮脂分泌和抗炎方面具有显著效果，可以有效减轻脱发症状，增加毛干直径。日本的雄激素性秃发管理指南建议使用酮康唑洗剂治疗男性和女性的雄激素性秃发，欧洲皮肤病论坛的循证指南也支持这一应用。 04马拉色菌毛囊炎 马拉色菌毛囊炎（pityrosporumfolliculitis）是由马拉色菌感染引起的毛囊性皮肤病，常见于皮脂腺丰富的胸背部及上臂区域，表现为油腻性红斑丘疹或脓疱，伴有瘙痒。临床研究显示，2%酮康唑洗剂联合口服抗真菌药物治疗马拉色菌毛囊炎效果显著，治愈率高达100%。另一项回顾性研究纳入110例患者，其中75%的患者隔日使用2%酮康唑洗剂，3-5分钟后洗净，结果显示大多数患者的毛囊炎症状显著改善。 05头癣 头癣（tineacapitis）是由皮肤癣菌感染头皮和毛发引起的慢性浅表皮肤真菌病，尤其好发于儿童。研究表明，口服抗真菌药物联合外用2%酮康唑洗剂治疗头癣的效果优于单药治疗，显著缩短了治疗时间。欧洲儿科皮肤病学会和英国皮肤科医师协会均推荐将酮康唑洗剂作为头癣的辅助局部外用药物。 06皮肤念珠菌病 皮肤念珠菌病（cutaneouscandidiasis）是由念珠菌感染引起的皮肤病，常累及皮肤皱褶处。酮康唑洗剂在治疗皮肤念珠菌病方面显示出良好的疗效，已被中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识推荐为常用药物。 07头皮银屑病 头皮银屑病（scalppsoriasis）是一种常见的慢性炎症性皮肤病，马拉色菌的定植与银屑病的发病密切相关。酮康唑洗剂通过抑制马拉色菌的生长和真菌抗原介导的淋巴细胞免疫反应，改善头皮银屑病患者的病情。研究显示，复方酮康唑发用洗剂中的酮康唑和丙酸氯倍他索能够有效控制头皮银屑病的症状，是治疗该病的理想选择。 08特应性皮炎 特应性皮炎（atopicdermatitis）是一种慢性复发性炎症性皮肤病，尤其是在头颈部的表现较为顽固。研究表明，头颈部特应性皮炎与马拉色菌感染密切相关。酮康唑洗剂通过抗真菌和抗炎作用，能够显著改善这一难治性亚型。 09寻常痤疮 寻常痤疮（acnevulgaris）是一种常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病。酮康唑能够抑制痤疮丙酸杆菌的脂肪酶活性，减少皮脂分泌和炎症反应。此外，酮康唑的抗雄激素作用使其在治疗伴有高雄激素血症的女性痤疮患者中显示出良好的效果。 酮康唑洗剂的安全性 01一般安全性 酮康唑洗剂作为局部外用药物，其全身吸收率极低。药代动力学数据显示，长期使用酮康唑洗剂后，血浆中的药物浓度低于检测限（≤5μg/L），因此不会产生系统性不良反应。该洗剂中的表面活性剂不仅具有清洁作用，还能改善皮肤微环境。总体而言，酮康唑洗剂的耐受性良好，不良反应发生率低，主要表现为局部皮肤轻度刺激或刺痛、红斑、瘙痒、烧灼感及过敏反应，停药后这些症状可自行缓解。 02复方酮康唑发用洗剂的安全性 复方酮康唑发用洗剂包含1.5%的酮康唑和0.025%的丙酸氯倍他索，用于治疗头皮银屑病和中重度脂溢性皮炎。研究表明，该洗剂的短期使用安全性良好，未见对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制作用。 03特殊人群使用 酮康唑洗剂在妊娠期和哺乳期妇女中的使用尚无充分的临床对照研究，需谨慎使用。对于12岁以上的青少年，酮康唑洗剂的安全性已得到验证，建议在医生指导下使用。对于婴幼儿，尽管有限的研究表明短期使用酮康唑洗剂不会引发全身吸收或肝功能变化，但仍需谨慎使用。 酮康唑洗剂作为一种广谱抗真菌药物，具有抗炎、抗雄激素及抑制皮脂分泌的多重作用，已在多种皮肤病的治疗中展示出显著疗效。其广泛应用于脂溢性皮炎、雄激素性秃发、马拉色菌毛囊炎等疾病，且安全性良好。随着更多随机对照试验的开展，酮康唑洗剂在临床应用中的地位将进一步提升。 引用文献： [1]章星琪,范卫新,杨勤萍,等.酮康唑洗剂专家共识[J].临床皮肤科杂志,2023,52(12):747-753.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2023.12.013.
刘驰 2024-08-30阅读量1938
