正文

我是上海瑞金医院普外科的费健。
甲状腺外科做了32年，我常跟患者说一句话：“同样是甲状腺癌，有的人术后啥事没有，有的人却要面对复发——关键在于风险分层。”

2025年，美国甲状腺协会（ATA）发布了新版《成人分化型甲状腺癌管理指南》，对沿用十年的2015版风险分层系统进行了重大更新。2026年，意大利学者Moneta等在《Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism》上发表了首个真实世界验证研究，ATA指南的两位执笔主席——Ringel教授和Sosa教授也同步发表点评，对新分层体系给予了高度评价。

今天我就把这次更新的核心逻辑讲清楚——风险分层不是“贴标签”，而是为每个人量身定制治疗方案的地图。

一、从“三层”到“四层”：中危被“拆开”了

2015版ATA分层把患者分为低、中、高三类，但中危组跨度太大——从“比低危高一点”到“接近高危”都挤在一起，导致不少患者被“一刀切”地推荐了不必要的碘131治疗。

2025版指南最大的变化，就是把中危组拆成了两层：中-低危（复发风险10%-15%）和中-高危（复发风险16%-30%）。

Moneta等人在670例甲状腺乳头状癌患者中的验证结果显示：

2015版低危组中，有22.3%被“升级”到中-低危（原因包括：单侧多灶、双侧微小癌、肿瘤>4cm等）；
2015版中危组中，有5.2%被“升级”到高危（原因主要是淋巴结外侵犯或肿瘤>4cm合并镜下腺外侵犯）；
2015版中危组中，也有1.5%被“降级”到低危（原因是淋巴结转移灶仅2mm）。

有人升级、有人降级，这才是精准分层的意义所在。

二、新分层体系在真实世界“站住脚”了

这项验证研究最关键的发现是：不同风险层级的患者，结构性复发率确实有显著差异。

2025版低危 vs 中-低危 vs 中-高危 vs 高危的结构性复发率依次递增，各组之间区分明确；
2015版中危组中，被划入2025版中-低危的患者，复发率显著低于仍留在中危或升级到中-高危的患者；
被“升级”的低危患者，RAI治疗比例（36.2%）显著高于未被升级的低危患者（19.7%），说明临床医生在实际操作中已经凭直觉捕捉到了这部分“隐藏风险”。

这组数据说明：2025版分层体系不仅理论上更精细，在实际临床中也确实能更好地指导治疗决策。

三、但“分层”只是第一步，真正的关键是“动态评估”

Ringel教授和Sosa教授在点评中特别强调：初始风险分层不是终点，必须结合术后动态评估（DATA框架：诊断-评估-治疗-再评估）。

什么意思呢？
一个患者初始被划分为中-高危，但如果术后3个月复查，甲状腺球蛋白（Tg）测不到、超声干干净净（即“极佳应答”），那么他的实际复发风险可以降到和低危患者差不多，可能就不需要做碘131治疗了。

反过来，一个初始低危患者，如果术后Tg持续升高或超声发现可疑淋巴结，那么即使初始分层“好看”，也需要调整管理策略。

这就是“动态风险分层”的精髓：让治疗决策跟着“实时数据”走，而不是死守着术前的“标签”不放。

四、对患者的三点实在建议

别只看“我属于哪一层”，更要问“我的术后评估结果怎么样”
如果你做完手术后3个月，Tg测不到、超声干净，即使初始是中-低危甚至中-高危，也可以和医生认真讨论“不一定要做碘131”。
如果2015版被归为“低危”，但2025版被“升级”了——别慌
这种“升级”不是因为你的情况变坏了，而是因为过去的分层不够精细，现在有了更准确的尺子。被升级后，你的随访可能会更密一些，但这恰恰是为了“不漏掉”潜在风险。
如果2015版被归为“中危”，但2025版被“降级”了——恭喜你
说明你实际上比之前认为的更安全，可以避免不必要的治疗和心理负担。

最后和你说句掏心窝的话

32年外科生涯，我越来越觉得，医学的进步不总是“发现了新药”，有时候是把旧工具打磨得更精准。2025版ATA风险分层就是这样的打磨——它让“该治的不会漏、不该治的不会过”。

如果你对你的复发风险分层有疑问，或者术后不知道下一步该怎么走，欢迎在评论区留言。费医生陪你一起，把这条路看得清清楚楚。

本文观点参考自Moneta G, et al. Validation of the 2025 ATA Risk Stratification System in a cohort of patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2026; Ringel MD, Sosa JA. The Evolution and Validation of Thyroid Cancer Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. 2026;及ATA 2025指南官方文件。个人观点仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。
作者：费健 主任医师 | 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科
从医30余年，甲状腺外科32年，微创消融8年，全网科普粉丝超100万，线上咨询超10万例。

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