病请描述:很多人都知道“痛风”这个病,即使自己没得过痛风,也听说过痛风发作时痛苦情状。你知道吗,猫和狗等其他哺乳动物从不会发作痛风,痛风这种疾病在动物中并不普遍存在,也就是,在自然界,除了人、黑猩猩、猩猩、大猩猩和长臂猿之外,其他哺乳动物都不会得痛风,痛风是人类以及等少数动物的“专利”。这到底是怎么回事呢? 首先,我们来认识一下,什么是嘌呤和黄嘌呤氧化酶? 嘌呤是我们人体内存在的一种物质,是所有动植物细胞核中染色体中DNA的重要组成部分,可以说,有细胞就会有嘌呤,没有嘌呤就没有DNA、没有生物。另外,嘌呤在能量代谢方面有十分重要,是人体的一种能量。 嘌呤在人体经过一系列代谢后,最终生成尿酸,而尿酸在水中的溶解度非常低,大量的尿酸在泌尿系统沉淀容易引起尿酸结石,在关节部位析出则引发痛风。虽然尿酸是人体代谢的终产物,但在除人、黑猩猩、猩猩、大猩猩和长臂猿之外的哺乳动物体内都含有尿酸氧化酶,能将尿酸继续代谢成尿囊素,尿囊素才是这些动物体内的最终代谢产物,其溶解度是尿酸的10~100倍,能够轻轻松松排出体外。这就是这些动物不得痛风的原因所在。 说到嘌呤,就不得不提到人类体内一种重要酶类——黄嘌呤氧化酶。黄嘌呤氧化酶是尿酸生成的关键酶,对人体非常重要,它能直接影响人的正常代谢,如果是缺乏了它,就会导致许多疾病的发生,该酶缺乏会表现为黄嘌呤尿、黄嘌呤肾结石、低尿酸血症等症状。而且它还具有一定的抗菌性,使人的体内不至于出现任何细菌感染的现象。在小肠黏膜细胞中,黄嘌呤氧化酶将从食物中吸收的亚铁离子氧化成高铁离子,高铁离子与血浆转铁蛋白结合后被吸收如血液而被输送到各组织。 其次,我们来看一下,痛风是如何发生的? 从上面的描述可以看出,嘌呤在体内经过代谢,最终会产生为尿酸,血中尿酸过量(超过420μmol/L)就是我们常说的高尿酸血症,高尿酸血症是痛风发生的罪魁祸首。因此,人们普遍认为,只要控制嘌呤的摄入,减少尿酸的生成就可以治疗痛风,殊不知体内高尿酸的发生原因和尿酸的生成关系并不大。有统计数据显示,在高尿酸血症患者中,尿酸生成过多型病人较少,大约只占10%;90%的属于尿酸排泄不良型,也就是说90%的高尿酸血症和痛风患者都是因为肾脏中肾小管对于尿酸的重吸收功能出现障碍,导致尿酸的重吸收增多,进而导致尿酸随尿液排泄减少而造成的。由此可见,人类之所以出现高尿酸的问题,绝大多数情况下都是因为肾脏对于尿酸的代谢出现了问题,而不是尿酸生成过多。要想真正控制体内血尿酸的水平,就要知道高尿酸产生的真正原因,才能起到事半功倍的效果。 最后,我们再看看,痛风发生之后的应对措施有哪些? 痛风发生后就需用药物治疗介入,目前,常用的降尿酸药物如立加利仙(苯溴马隆),也就是大家熟悉的溴苯马隆,它可以双重抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白(URAT-1)和葡萄糖转运蛋白9(GLUT9),从而抑制肾小管对尿酸的重吸收,帮助人体内的尿酸加速排泄,进而降低血中的尿酸浓度,减少痛风发作风险。立加利仙(苯溴马隆)是德国进口的原研产品,其质量标准更高。 在服用降尿酸药物的同时,痛风人群也还是要注意改善生活方式,主要包括以下几点: ① 控制体重,限制热量摄入; ② 限制嘌呤摄入,尽量多选择低嘌呤含量的食物; ③ 均衡营养,限盐,每日食盐量不超过5g; ④ 养成多饮水的习惯; ⑤ 忌酒。 饮食方面,以下高嘌呤含量的食物,痛风人群需注意 1、荤腥类:嘌呤总含量以动物肝脏最高,动物肾脏次之,动物的肉嘌呤含量稍低,如猪肝、猪肾、牛肉、羊肉等,但都属于高嘌呤食物。另外,许多海鲜嘌呤含量均较高,如贝类、海鱼、鱼卵、虾蟹等; 2、蔬菜类:部分蔬菜嘌呤含量也较高,如豌豆尖、芦笋、香菇、绿豆芽、黄豆芽等,每100g中嘌呤含量通常在100mg以上; 3、干果类:部分干果食物也含有较高嘌呤,如瓜子、花生、腰果、黄豆、黑豆等。 此外,长期饮用白酒、啤酒等酒精饮品,也会导致嘌呤增高,增加肥胖、高胆固醇血症、高甘油三酯血症等疾病的患病风险。因此,应在生活中尽量减少食用高嘌呤食物,保证饮食结构健康合理,多食用富含维生素、微量元素、膳食纤维的食物,避免摄入过多油炸食品和辛辣刺激类食物,以及含糖咖啡、浓茶等饮品,尽量戒烟戒酒,以防痛风等疾病的发生。
痛风中心 2022-10-13阅读量3129
病请描述: 高脂血症是最常见的不良生活方式带来的现代生活病,指血清中总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)升高,或同时存在高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。 调节血脂药物的作用是使TC、LDL-C、TG水平降低,轻度升高HDL-C。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,属于调节血脂药。 他汀类药物口服后,在体内被水解成β羟基酸代谢物而发挥作用,抑制羟甲基戊二酰辅酶还原酶。该还原酶可催化羟甲基戊二酰辅酶A转化为甲基戊酸(胆固醇的前体物),从而使内源性胆固醇合成减少。胆固醇合成减少可触发肝脏代偿性地增加LDL的摄取,使血脂下降,降低血浆TC、LDL-C的水平,同时也能降低TG的水平,增加HDL-C。 临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。由于每种他汀类药物的化学结构不同,其理化性质也各有特点,在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面各有差异。 代次不同 第一代药物包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。 洛伐他汀最初自土曲霉菌培养液中分离而得。 辛伐他汀是通过对洛伐他汀进行结构改造后得到的半合成品。二者均为非活性内酯环型药物,脂溶性较强,本身无活性,需要在体内代谢成相应的开环结构后才能起效。 普伐他汀亦是通过对洛伐他汀的结构改造而得,但以盐的结构存在,属于开环羟基酸型,水溶性较强,本身即为活性药物。 第二代药物包括氟伐他汀,是第一个全人工合成的他汀类药物,结构与前三种他汀类明显不同,是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯而得的衍生物,无需代谢转化,就具有药理活性。 第三代药物为人工合成的对映体,包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。 阿托伐他汀与氟伐他汀一样,均含有氟苯环和氮杂环。二者与洛伐他汀和辛伐他汀相比,水溶性增加,脂溶性降低。 瑞舒伐他汀为氨基嘧啶衍生物类,亦兼有水溶性和脂溶性。 匹伐他汀是新一代他汀类药物,通常以钙盐的形式存在,于2009年在我国上市,该药在他汀类药物基本结构中引入氟苯基和环丙基烷基侧链,更加增强了调节和改善HMG-CoA 抑制剂的作用。 水溶性、吸收率不同 洛伐他汀和辛伐他汀的结构是内酯环3型,亲脂性较强,口服吸收率低,须在肝脏中水解成为开环羟基酸型,才能发挥药理作用。 有些药物受食物影响,与食物同服可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的结构是开环羟基酸型,水溶性较强,而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性,具有较高的吸收率,一般不受食物影响。 适应证不同 ① 洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症,也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症,而以高胆固醇血症为主的患者。 ② 普伐他汀降低胆固醇的作用较明显,但对甘油三酯基本没有降低作用。 ③ 氟伐他汀具有直接抑制动脉平滑肌细胞增殖,延缓内膜增厚的功能,用于饮食控制无效的高胆固醇血症。 ④ 阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效的杂合子家族型高胆固醇血症患者。 ⑤ 瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。 ⑥ 匹伐他汀用于高胆固醇血症,家族性高胆固醇血症。 用法和用量不同 ① 用法 肝脏合成脂肪多在夜间进行,药物的血浆峰浓度与达峰时间与脂肪合成峰时间同步,有助于提高疗效。 洛伐他汀、辛伐他汀的血浆峰浓度出现于服后1~4小时,其半衰期短,约为1~4小时,两者又属于亲脂性内酯环型结构,食物可提高药物的生物利用度,因此服用时间为晚餐时最佳。 普伐他汀的半衰期约为1.5~2小时,氟伐他汀的半衰期约为0.5~1.2小时,匹伐他汀的半衰期约为4小时,三者兼具脂溶性和水溶性,口服不受食物影响,因此三者的服用时间为睡前服用。 阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的半衰期约为20小时,两者的吸收也不受食物影响,因此服用不受时间和食物限制,一日内任何时间服用均可。 ② 用量 洛伐他汀剂量:一日一次20 mg; 辛伐他汀剂量:一日一次10 mg; 普伐他汀剂量:一日一次10~20 mg; 氟伐他汀剂量:一日一次20 mg; 阿托伐他汀剂量:一日一次10 mg,起始剂量每天10 mg,最大剂量每天80 mg; 瑞舒伐他汀剂量:一日一次5~40 mg,开始治疗时应从5 mg开始,需要时增至20~40 mg,不宜开始时直接用40 mg; 匹伐他汀剂量:一日1~2 mg。 作用强度不同 在有效剂量(10~40 mg)时,辛伐他汀使LDL-C降低30%~40%,普伐他汀降低20%~30%,阿托伐他汀降低40%~50%,瑞舒伐他汀降低55%~65%,匹伐他汀1 mg即可使LDL-C降低30%。 肌肉不良反应风险不同 临床研究中,使用他汀类药物治疗时,患者的肌肉症状发生率为1.5%~3%。 他汀类药物按脂溶性和水溶性分类的话,洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀,普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。其中,亲水性的他汀对骨骼肌的影响较小。 对肝肾功能影响不同 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除,因此肝病史患者应慎用。而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。 氟伐他汀是他汀类中唯一主要经CYP 2C9代谢的药物。 普伐他汀不经肝细胞酶(CYP 3A4)代谢,经双通道清除,对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除,因此适用于肝或肾功能不全者。 瑞舒伐他汀经肝肾代谢,适用于轻度肝肾功能不全者。 匹伐他汀经肝脏代谢,肝功能异常者慎用。 值得一提的是,无论哪种他汀类药物,不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势,使用过程中需要予以注意。 与其他药物相互作用有异同 普伐他汀代谢不需要肝药酶参与,因此药物相互作用发生率最低。瑞舒伐他汀、匹伐他汀与其他药物的相互作用发生率也较低,匹伐他汀的环丙基侧链使其避免经过CYP 3A4 代谢,仅有极少部分经 CYP 2C9 代谢。而相反,辛伐他汀、洛伐他汀的药物相互作用发生率最高。 胺碘酮:此药通过肝药酶 CYP 3A4 代谢,不宜与辛伐他汀、洛伐他汀同时使用。 钙拮抗剂:维拉帕米、地尔硫卓与此类药物相互作用明显,不宜合用。 大环内酯类抗生素:红霉素、克拉霉素与他汀类药物相互作用明显,前者可能与增加胃肠运动有关,后者则通过竞争肝药酶而产生相互作用,不宜合用。 贝特类降脂药:吉非罗齐与他汀类药物的相互作用远较非诺贝特常见。 唑类抗真菌药:氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀类潜在的毒性,不宜合用。 有的他汀经CYP 3A4代谢,如阿托伐他汀,会竞争性增加其他经此酶代谢药物的血药浓度。为避免此类相互作用,可更换为不经此酶代谢的他汀类,如氟伐他汀,或错开药物给药时间。 与葡萄柚汁是否有相互作用不同。葡萄柚汁含有抑制细胞色素CYP 3A4的成分,能够增加经细胞色素CYP 3A4代谢药物的血药浓度。服用辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀时,避免饮用葡萄柚汁,常规饮用量(<1.2 L)的葡萄柚汁对其他他汀类药物的影响较小。有研究表明,橙汁也有类似影响,需引起注意。
俞一飞 2022-08-30阅读量1.1万
病请描述:甲减患者长期服用优甲乐,有什么忌口的?一文详细解答 小七 甲状腺Doctor 2019-11-18 12:20 甲状腺功能减退症简称甲减,是多种原因引起的机体甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的全身低代谢综合征,是内分泌科临床常见病之一。 很多甲减患者去医院接受治疗,医生会给患者开左甲状腺素片服用。左甲状腺素片与甲状腺自然分泌的甲状腺素相同,与内源性激素一样,在外周器官中被转化为T3,然后通过与T3受体结合发挥其特定作用,在临床上主要用于甲状腺功能减退症等疾病的治疗。 吃优甲乐有什么忌口的吗? 其实这个问题不仅仅要考虑药物本身,还需结合甲减这个病的特点来分析回答,这里分析如下: 1.忌与含铁、铝或钙等金属离子的食物同服 左甲状腺素本身就容易受到一些食物、补充剂等的影响,与含铁、铝或钙等金属离子等的食物或药物同服,会减少左甲状腺素的吸收。这些金属离子主要存在于肉类、蔬菜、牛奶和鸡蛋中。另外,浓茶、咖啡、黄豆类和高纤维食物等均可干扰优甲乐的吸收,也应避免与此类食物同服。所以说明书建议左甲状腺素应于早餐前半小时,空腹将一日剂量一次性用清水送服。若做不到或不方便做到的,可改为睡前服用优甲乐。 2.忌大量含碘的食物 碘是合成甲状腺素的原料,缺碘可导致甲状腺肿和发生甲减的临床症状。虽然说在甲减患者的饮食中需要适当补充碘,但在服用优甲乐时则应注意避免过量食用含碘高的食物,如海带、紫菜、海鲜等,因为摄入的碘合成了甲状腺素,与优甲乐产生相加效应,会容易使患者转变成甲亢。 3.慎用致甲状腺肿的食物 如木薯、核桃、圆白菜、甘蓝、萝卜、草莓、花生等食物中,都含有致甲状腺肿的物质,这些物质可影响甲状腺激素的合成而引起暂时性甲状腺功能减退,但加热后可使这些物质被破坏,所以建议食用上述食物必须煮熟后再吃。 4.补充适当的蛋白质 有研究显示,在低蛋白的情况下,甲状腺功能有低下的趋势。且服用优甲乐后机体代谢率会有所增加,蛋白质消耗也增多,故甲减患者应适当补充蛋白质。有人问,甲减患者能否服用蛋白粉?蛋白粉大多由植物蛋白提纯制成,是一种比较优良的蛋白质补充剂,只要适量食用,甲减患者也是可以食用的。 5.限制甘油三酯和胆固醇摄入 甲减患者由于机体代谢减慢,对甘油三酯和胆固醇的代谢降低,容易出现高脂血症和高胆固醇血症。而且有研究显示,高甘油三酯饮食可诱发甲减。服用优甲乐同时高脂饮食,会使药效大大下降,且患冠心病的风险则显著升高,所以应限制甘油三酯和胆固醇的摄入。 由于甲状腺功能减退症患者的甲状腺激素水平不足,临床症状可表现为食欲减退,进食量下降等,也可能出现腹胀、便秘的情况;且由于产热减少,患者的基础代谢率会降低。 因此,从总体的营养治疗角度而言,甲减患者饮食遵循“高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂饮食”原则,同时在烹调过程中追求色、香、味俱全,以增加患者食欲;可以选择少量多餐的方式,并注意提供舒适的进食环境,多食蔬菜、水果,每日饮水约两到三升,鼓励甲减患者适当活动,并经常进行腹部按摩,以促进肠蠕动,减轻便秘,增进食欲。
费健 2022-05-01阅读量9380
病请描述:肿瘤患者到底哪些东西不能吃!! 甲状腺Doctor 2022-01-11 17:30 实际生活中, 许多肿瘤患者和家属 因为受一些传统观念的影响, 陷入了各种饮食误区, 导致患者营养不良的状况加重, 生活质量降低,甚至影响到了生存时间。 芋头到底能吃不能吃? 能吃,必须熟透。 芋头还含有一种黏液蛋白,被人体吸收后能产生免疫球蛋白,或称抗体球蛋白,可提高机体的抵抗力。因此芋对人体的癌细胞有抑制消解作用,可以用来防治肿瘤等疾病。 注意:生芋头有小毒,食时必须熟透,而且生芋汁易引起局部皮肤过敏,可用姜汁擦拭可以缓解过敏症状。芋头烹饪时一定要烹熟,否则其中的黏液会刺激喉咙。芋头虽好,但是一定不能多食,因为芋头含有较多的淀粉,一次吃得过多会导致腹胀。 香菇到底能吃不能吃? 能吃,坚持每天吃适量菌类食物对于人体有益无害。 蘑菇中含有的多糖体是抗癌活性物质,可以促进抗体形成,使机体对肿瘤产生免疫能力,抑制肿瘤细胞的生长。从中医的角度来讲,蘑菇滋阴、益气、健脾,可以减轻化疗等治疗手段带来的毒副作用。因此,肿瘤患者应该多吃菇类食物。 墨鱼到底能吃不能吃? 能吃,但要适量食用。 墨鱼虽然能吃,但是脾胃虚寒的人应少吃;高血脂、高胆固醇血症、动脉硬化等心血管病及肝病患者应慎食;患有湿疹、荨麻疹、痛风、肾脏病、糖尿病、易过敏者等疾病的人忌食。 火龙果到底能吃不能吃? 能吃,寒性体质者不宜多吃。 吃水果不可空腹时食用,要在两个饭间食用,不可大量食用,可以引起腹泻等不良后果。 糖尿病人少食火龙果。气郁体质,痰湿体质,瘀血体质的人群也不要多吃。有脸色苍白、四肢乏力、经常腹泻等症状的寒性体质者不宜多吃火龙果,女性字月经期间不宜食用火龙果。但是如有肿瘤患者有便秘的症状,可以吃些火龙果来缓解便秘症状。 葡萄到底能吃不能吃? 能吃。 葡萄皮中的白藜芦醇(一种抗癌微量元素)具有极强的抗氧化作用。葡萄含有的丰富的维生素、氨基酸和果酸都是肿瘤患者需要的营养成分。 黑米到底能吃不能吃? 能吃,消化不良的患者不建议多吃。 黑米其实是比较难以消化的,因为在黑米的外部有比较坚韧的种皮,不容易煮烂。 肿瘤患者如果因为治疗导致消化功能下降或者是有消化不良的情况的话,不建议多吃的,特别是没有煮烂的黑米,以免引起身体的不适合。可以等到消化功能稳定后,在食用黑米。
费健 2022-05-01阅读量9491
病请描述:三、进一步认识抗纤维化药物尼达尼布 1、作用机制 酪氨酸激酶受体在调节细胞增殖、迁移、代谢变化、分化和生存等方面发挥着重要作用。尼达尼布(原名BIBF1120)是一种细胞内酪氨酸激酶抑制剂,可抑制多种酪氨酸激酶受体,包括血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)和血小板源生长因子(PDGF)。尼达尼布用于多种恶性疾病,包括肺癌。Chaudhary等表明在间质性肺炎患者成纤维细胞中,BIBF抑制TGF-β2诱导的a-SMA的表达,证明VEGF、FGF、PDGF参与肺纤维化的发病机制。因此,该制剂有望成为IPF潜在的治疗药物。尼达尼布被认为是通过抑制肺泡内炎症细胞增多、成纤维细胞增殖和成纤维细胞向肌成纤维细胞转化而发挥其抗纤维化作用。此外,PDGF和FGF也参与了肺动脉高压(PAH)的发病机制。因此,尼达尼布也可能使伴有肺动脉高压的IPF患者获益。 2、随机对照试验结果 对432例IPF患者进行II期研究,探讨尼达尼布治疗本病的疗效及最佳剂量 。主要观察终点是FVC的年下降率。患者被随机分为5组,其中4组接受不同剂量的尼达尼布(50mg,每日1次;50mg,每日2次;100mg,每日2次;150mg,每日2次)和安慰剂组。12个月后,安慰剂组FVC下降了0.19L,而在150mg(每日2次)组FVC仅下降了0.06L(分层P=0.01;多重性校正P=0.06)。在这个剂量,尼达尼布降低了急性加重的频率(P=0.02)和改善了SGRQ(P=0.007)。然而,与安慰剂组相比,尼达尼布组因胃肠道症状导致的肝酶升高和停止治疗的频率更高。接下来进行了2个重复的Ⅲ期试验(INPULSIS-1和INPULSIS-2),评价150mg尼达尼布每日2次的疗效和安全性。在这些试验中,1066名IPF患者以3:2的比例被随机分配接受尼达尼布治疗或安慰剂。主要观察终点为52周时的FVC下降值,在INPULSIS-1(-114.7mLυs.-239.9mL,P<0.001)和INPULSIS-2(-113.6mLυs.-207.3mL,P<0.001)中,尼达尼布组均有改善。在INPULSIS-2中,尼达尼布也推迟了首次急性加重的时间(P=0.005),但在INPULSIS-1中没有。这三个临床试验的汇总分析显示,尼达尼布对死亡率没有显著影响,但其对IPF首次急性加重的时间有显著的延迟作用。腹泻是最常见的不良反应,在这些研究中,尼达尼布组中腹泻发生率分别为61.5%和63.2%。然而,只有不到5%的不良反应使得研究中止。 四、N-乙酰半胱胺酸(NAC) 有报道称,IPF的发病机制与氧化剂/抗氧化剂的平衡有关。NAC是主要抗氧化剂谷胱甘肽的前体,是治疗IPF的潜在药物。一项非随机对照试验显示,口服NAC治疗可提高肺泡谷胱甘肽水平,改善IPF和结缔组织疾病患者的肺功能。基于此进行的双盲、安慰剂对照多中心研究(IFIGENIA)评价了在泼尼松龙和硫唑嘌吟(当时IPF的标准治疗药物)的基础治疗上口服NAC1800mg/d的疗效。NAC组治疗12个月后VC和DLco较对照组明显改善。然而,这项研究并不包括纯安慰剂组。PANTHER试验目的是评价单独使用NAC与三种药物联合方案(泼尼松龙、硫唑嘌吟、NAC)的疗效。纳入轻度至中度IPF患者,FVC%为>50%,DLco%为>30%,分为三药联合组、单纯NAC组和安慰剂组。由于三药联合方案组中死亡或疾病进展的频率增加,该研究被中止,并发布了临床警报。在中止一段时间后,修改试验方案,招募单独服用NAC和安慰剂组,评估60周。主要观察终点(FVC变化)无显著差异,但与安慰剂组相比,NAC组6MWD和生活质量(QOL)有改善趋势。然而,与安慰剂组(1.5%)相比,NAC组(6.8%)的心脏病发生率明显较高。 部分机构尝试了NAC吸入疗法。在日本进行了一项多中心、前瞻性、随机对照临床试验,包括76例轻度至中度IPF病例,这些患者运动后未发生血氧饱和度下降。患者被分为两组,一组每天吸入352.4mgNAC,另一组为对照组。48周后主要观察终点(FVC变化)无显著性差异。然而,在一部分初始FVC%<95%预计值(n=49,P=0.02)或DLco%<55%预计值(n=21,P=0.009)的患者中,NAC治疗后FVC更稳定。不良反应包括轻度到中度细菌性肺炎、咳嗽、咽喉痛和高胆固醇血症。据报道,NAC吸人疗法在成本效益方面具有优势,但要确定吸入NAC在IPF患者中的疗效,还需要对更多患者进行进一步的观察。 五、其他药物 根据IPF的发病机制,国内外评价几种靶向Thl/Th2平衡、细胞因子或趋化因子的新药。包括以下药物:波生坦、马西替坦、安贝生坦、干扰素、西地那非、TNF-α抑制剂、甲磺酸伊马替尼、抗CCL2抗体、抗IL-13单克隆抗体等,不同的临床试验已对它们进行了疗效评估。然而,这些药物的试验均未显示出对IPF有显著疗效。正在进行中的临床试验包括IL-13单克隆抗体、整合素avβ6单克隆抗体、CTGF抑制剂、溶血磷脂酸受体括抗剂、LOXL2单克隆抗体。希望这些研究能有助于发现新的药物,拓宽我们治疗IPF的药物选择。 六、指南推荐 在2011年ATS/ERS/IRS/ALAT的IPF指南中,综合考虑临床证据、疗效、成本和潜在的有害影响,不强烈推荐任何药物治疗。“强烈友对”许多已在临床实践中使用的药物,包括皮质类固醇激素单独或与免疫调节药物联合使用。对吡非尼酮、三药联合(泼尼松龙、硫唑嘌吟、NAC)、抗凝治疗均给予“弱不推荐”,这意味着这些药物可能不适用于大多数患者。然而,值得注意的是,大多数委员会成员投了吡非尼酮的票,因为他们参与了CAPACITY试验,而且委员会认为许多患者希望得到治疗。2011年欧盟批准吡非尼酮后,欧洲国家对IPF指南进行了更新,许多国家建议给予轻度至中度IPF患者服用吡非尼酮。例如,在英国,吡非尼酮推荐用于FVC%介于50%~80%的IPF患者;在法国,吡非尼酮推荐用于FVC%在50%~80%之间的IPF患者,DLco%<35%的IPF患者。目前三药联合和抗凝治疗已被证明无效甚至有害,吡非尼酮是本指南中唯一推荐的药物。在ASCEND试验结果公布后,吡非尼酮已获得FDA批准,ATS/ERS/JRS/ALAT循证指南正在更新中,以便吡非尼酮和尼达尼布得到有条件的推荐。然而,在严重IPF病例或肺气肿患者中是否使用吡非尼酮仍不清楚。 七、联合治疗 由于出现了许多作用机制不同的药物,因此IPF的药物联合治疗是有望的。为此,吡非尼酮和尼达尼布联合治疗是否比单独使用这两种药物更有效。虽然口服NAC联合免疫抑制剂的疗效尚不明显,但在抗纤维化药物中是否加人NAC还有待进一步研究。Sakamoto等回顾性分析了此非尼酮治疗18例进展期IPF患者,发现联合吸入NAC患者比单独使用此非尼酮疗效更好,生存期更长。在西班牙的IPF指南中,吡非尼酮被推荐为FVC%>50%的IPF患者的一线治疗。在病情持续进展的患者中,可能可以制订吡非尼酮药物联合治疗方案。目前IPF联合药物治疗的数据有限,需要进一步的研究。 从以上文献,总结一下,根据吡非尼酮的临床经验,从疗效和安全性两方面考虑,吡非尼酮是目前治疗轻、中度IPF最可靠的药物。然而,它对IPF的疗效远未达到“治愈”,而且目前尚不清楚的是在疾病的哪个阶段以及哪种类型的患者适宜使用它。在轻度IPF患者中,首先给予观察可能更适合。尼达尼布是另一种治疗IPF有效的药物,但还需要进一步了解其远期疗效和安全性。 虽然口服NAC在临床试验中并没有显示出显著的效果,但是对于轻度IPF患者的NAC吸入治疗效果还需要进一步研究。在日本,急性加重和肺癌分别占IPF死亡原因的40%和11%,是影响预后的重要因素。不幸的是,在评价吡非尼酮和尼达尼布的临床试验中,对急性加重的影响并没有得到一致的观察结果。由于急性加重的诊断并没有统一,我们首先需要规范IPF急性加重的诊断标准。由于随机对照试验中未给予明确答案,我们还需要进一步分析抗纤维化药物对急性加重和(或)整体生存的益处,以便对这些药物进行适当推荐。此外,肺动脉高压(PH)是IPF的另一个预后因素,抗纤维化药物对PH的影响也有待研究。需要进一步研究联合治疗的疗效,根据疾病严重程度、遗传背景和合并症制订个性化的治疗方案,以建立针对IPF的综合治疗策略。
王智刚 2022-04-17阅读量1.0万
病请描述:1.3 胆囊缺如患者复发风险:虽然我国大部分患者中的胆总管结石多继发于胆囊结石,但在临床上发现不少胆囊切除病人仍然会出现胆总管结石复发。功能正常的胆囊有预防结石形成、复发的作用。胆囊不仅可以储存、浓缩胆汁,还有助于排泄胆汁,冲洗、溶解结石,防止新结石形成,因此,对于无胆囊结石的患者,一般不建议行胆囊切除术。胆囊缺如患者结石复发的核心机制是憩室压迫、胆汁量减少、排泄不畅等造成的胆汁淤积及细菌、十二指肠内容物的返流。过饱和胆汁酸在淤积的胆汁中流动缓慢,为胆固醇晶体的成核提供时间,日积月累而使晶体变成质硬的结石。近年有部分研究者推荐内镜保胆取石术,发现结石复发率仅10%,远低于胆囊切除术患者。这可能与内镜保胆取石术保留了胆囊的生理功能,避免切胆丧失胆囊生理功能引起的一系列生理障碍,也避免胆囊切除术的一系列并发症有关。2、术后随访时间的确定EST术的患者,每3~6个月随访一次,检查肝功能和腹部B超,无论何时症状复发或肝功能异常,均行ERCP检查。发现平均复发时间为19.7个月,87%患者在3年内出现复发性胆管结石,随访组中85%患者结石复发时无任何症状,肝功能化验正常,均经内镜下治疗成功清除结石。有研究证明,结石在前三次复发时的时间间隔没有差异,这说明,第一次复发的随访间隔可以用于第二、三次随访。3、预防结石复发的措施3.1药物预防:胆结石中90%以上为胆固醇结石,不少胆结石病人合并有高脂血症,调脂药物尤其是降低胆固醇药物可用于预防胆结石复发。依泽迈步是一种高选择性肠道胆固醇吸收抑制剂,既可单独使用,也可与他汀类药物联合应用,已被证明是治疗高胆固醇血症的一种安全有效的方法。术后熊去氧胆酸的使用也能降低胆石症复发。熊去氧胆酸主要促进胆汁分泌,通过增加胆汁量促进胆石溶解,还能降低胆固醇饱和度,改善胆汁淤积,从而可能有效预防胆总管结石复发。有研究表明,阿司匹林也可用于预防胆结石复发。胆石形成前即有凝血活化和交联纤维蛋白形成。“成石胆汁”通过刺激胆囊壁,引起胆囊壁炎症反应,从而使胆囊胆汁凝血活化,导致胆固醇结石的形成。3.2生活方式干预:除了药物,胆石症还可以通过加强体育运动,调整饮食结构进行预防。体育活动可以降低胆结石形成风险的可能机制是:有规律的运动可以降低胰岛素水平、胰岛素抵抗、高甘油三酸酯血症。在体力活动期间,血清高密度脂蛋白水平升高,通过增加胆固醇向肝脏逆向转运、增加胆汁酸合成进而降低胆固醇饱和度。体育锻炼还可以促进胃肠动力和胆囊收缩,营养学家建议早餐中增加鸡蛋可以降低胆结石发病率。有研究发现节食减肥人群的胆结石发病率也会增高,进一步研究发现,节食期间,摄入低脂肪与高脂肪食物相比,胆囊排空明显减少。高纤维、高钙饮食可以降低胆道疏水性胆汁酸浓度,而有规律的饮食模式通过增加胆囊排空来减少胆囊淤积。补充维生素C可能对胆石的形成有保护作用,因为胆固醇在肝细胞内转化为胆汁酸的过程需要维生素C来加速羟化作用。综上,胆石症在人群中的复发因素与形成因素基本一致,有复发史的病人再复发率也高,不同的治疗方法间复发率存在差异。EST术后的定期随访可以及早发现复发的结石,从而有助于避免术后的严重并发症,可以于术后每2年行一次复查。取石术后熊去氧胆酸、他汀类及依泽迈步的使用,适当的体育运动和合理的饮食结构也可以起到预防结石复发的作用。本文选自:周雪婷,肝外胆管结石治疗策略比较的临床研究。
赵刚 2022-01-30阅读量9491
病请描述:大家知道,解放前中国人有一个耻辱的名字,叫“东亚病夫”,这个名字是从我们曾流行的一种疾病——结核而来的。这种传染病代表的是贫穷和落后。现今我们已经走向富裕之路,但富贵之后就容易得上各种“富贵病”,其中最典型的代表就是血管病,尤其是各类动脉疾病。为什么生活好了血管疾病反而多了呢?这就要说到现代文明和富裕生活对血管的种种侵蚀和考验了,了解了这些,便可以帮助我们更好地了解血管疾病的来龙去脉,进而防微杜渐,经受住富裕生活对血管的考验。第3章 血管富贵病的核心:动脉硬化前些天,公司副总何先生急急忙忙地找到我,面带几分惊慌之色。原来,他在年度体检中拍了胸片,结果提示主动脉硬化和钙化斑块。这下把他急坏了,自己50岁还不到,事业正如日中天,可主动脉怎么就硬化了,以后该咋办啊。其实,何先生的情况在中老年朋友的体检中是很常见的现象,有的人是通过胸部X线摄片发现主动脉钙化,有的人则是通过彩超发现颈动脉硬化斑块。那么,这些动脉硬化斑块因何产生?如何发展?有何危害?遇到这种情况,我们又该如何应对呢?别急,且听我从头说来。动脉硬化是富裕生活和现代文明侵蚀血管的直接结果,同时,它又是各类血管“富贵病”的核心和发病基础。随着生活的富裕,我们在临床中屡屡见到年仅三、四十岁,而动脉硬化却已颇为严重的情况。一、什么是动脉硬化?正常动脉由内膜、中膜和外膜三层组织构成的富有弹性的管状结构,心脏泵出的血液通过它才能被输送到全身各器官。而动脉硬化一般指动脉粥样硬化,它是动脉的一种非炎症性病变,可使动脉管壁增厚、变硬,从而失去弹性,并导致动脉管腔缩小。病变从内膜开始,一般先有脂质积聚,再有中膜的逐渐退变、纤维化和钙化,甚至发生斑块内出血、管腔血栓形成等(图1)。 图1 动脉硬化示意图 二、动脉硬化斑块的发展过程粥样硬化斑块形成的过程包括脂质条纹、纤维斑块和粥样斑块三个阶段(图2)。脂质条纹为点状或条纹状的黄色病灶,就象内膜上沉积了一层黄色的小米粥样的污渍,其平铺于内膜上或仅稍高出内膜,故不使动脉阻塞,不引起临床症状。随着动脉硬化的发展,脂质条纹就会演变为纤维斑块,颜色从浅黄色变为瓷白色,并不规则隆起而突入动脉管腔内。纤维斑块继续发展,其中央基底部常因营养不良发生变性、坏死而崩解,这些崩解物与脂质混合形成粥样物质,也叫脂核,外面包着一层纤维帽,这就形成了粥样斑块,此时,灰黄色的斑块既隆起于内膜表面而堵塞管腔,又向深部压迫和破坏中膜。粥样斑块形成过程中,在脂核中可出现结晶钙的沉积,即钙化,因为它硬如石质,所以能在X射线下显影,何先生的胸片中看到的就是这样的钙化斑块,在钙化严重的病人,甚至能看到清楚的钙化血管轮廓。 图2 动脉硬化斑块的形成过程三、动脉硬化的发病原因直到今天,科学家仍未完全弄清动脉硬化的发病机理,但已经明确了脂质浸润、内膜损伤和血小板聚集是动脉硬化的三大基本成因(图3)。1. 脂质浸润:人类早在19世纪,就认识到了动脉硬化是因血脂水平升高所引起的,用高脂高胆固醇的饲料喂养动物,可诱发类似人类动脉粥样硬化的病变。此后,又发现胆固醇和胆固醇酯是构成粥样斑块的主要成分,降低血液中胆固醇的浓度可明显降低动脉硬化的发病率和严重程度。高血脂促使大量脂质尤其是胆固醇进入动脉壁积聚,引起局部巨噬细胞和平滑肌细胞集结,这些细胞吞噬脂质后“肚子被撑大”,形成“泡沫”一样的泡沫细胞,同时细胞合成间质增多,血管内膜增厚,导致动脉硬化病变形成。大量研究已经证实,动脉硬化与高脂饮食和脂质代谢失常关系密切,吃得太好自然易发。2. 内膜损伤:动脉内膜深居人体内部,似乎备受保护,但实际上在人的一生中,内膜面临着很多损伤因素的威胁,比如,长期的高血脂、高血糖,高压血流的冲击损伤、动脉分支处的血液湍流剪切力,以及细菌、病毒、毒素、炎性因子、香烟中的尼古丁、一氧化碳等有害成分的刺激。内膜长期暴露在这些损伤因素的作用之下,足以引起内膜的完整性破坏和功能紊乱。动脉内膜一旦受伤,就容易“卡住”胆固醇,导致脂质的沉积。3. 血小板聚集:动脉内膜损伤后,人体会反应性的对这些损伤进行“修复”,包括调动起局部的凝血机制,引起血小板的粘附聚集和血栓的形成,并刺激平滑肌细胞和内皮细胞增生。可惜的是,这种“修复”会带来很大的副作用,那就是促进动脉硬化的发生和粥样斑块的形成。四、动脉硬化的危害动脉硬化的危害可以归纳为阻塞动脉管腔和破坏动脉壁两部分,前者导致“缺血”,后者则导致“出血”(图4)。图4 动脉硬化的主要危害 1. 缺血性危害:动脉管腔阻塞包括原位阻塞和远处阻塞两种情况,下面分别加以介绍。随着脂质的沉积和斑块的形成,动脉管壁逐渐硬化,管腔逐渐变窄,但身体在很长一段时间并不会有任何症状。经过漫长的岁月,斑块逐渐阻塞血管,使流到相应脏器的血液慢慢减少,当血流量严重下降,脏器将无法从血液中得到足够的氧和养料,这时候就会导致脏器功能下降甚至坏死。这就是所谓的原位阻塞,即发生在粥样斑块原本位置的阻塞。斑块表面常有小的溃疡,导致血小板在溃疡处聚集、形成附壁血栓。在血流冲刷下,附壁血栓和斑块碎屑可能脱落下来,并随着血液“随波逐流”飘向远方,由于从心脏到脏器,动脉越变越细,这些漂流的杂物必将在某处被卡住,形成所谓的远处阻塞。以上两种阻塞都会造成动脉管腔狭窄甚至完全闭塞,造成危害。冠状动脉硬化狭窄是大家最熟悉的,它会引起心肌缺血,发生心绞痛、心肌梗塞。而对于脑、肠、下肢等动脉的硬化狭窄,人们往往并不熟知。其实,这些动脉发生硬化狭窄时,它们所供应的脏器也会和心脏一样,产生各种缺血性表现。比如,供应脑的颈动脉、椎动脉发生硬化狭窄后,可引起脑缺血甚至脑梗死,症状包括头昏、头痛、黑朦、失语、情感异常、记忆力下降、偏瘫等。再比如,下肢动脉硬化可引起下肢发凉、间歇性跛行、疼痛甚至坏死等缺血表现。此外,肾动脉狭窄可引起肾功能不全、顽固性高血压,肠系膜动脉狭窄可引起餐后腹痛、消化不良、便秘、肠坏死等。所以,除了心梗,动脉硬化还可以导致脑梗、肠梗、肾梗、腿梗等等。2. 出血性危害:除了阻塞管腔,硬化斑块还会破坏动脉壁的正常结构,使管壁的强度和韧度不断减弱,弹性降低,甚至破裂出血,比如脑动脉破裂引起的脑出血。此外,薄弱受损的动脉壁也可以发生扩张,导致动脉瘤或动脉夹层,并最终发生破裂大出血甚至致死。 五、动脉硬化了该怎么办?首先,不必象何先生那样因为动脉硬化而惊慌失措,不要把动脉硬化当作什么天要塌下来的事。在某种程度上,我们甚至可以把动脉硬化看作是一种人体的自然老化过程,只是,这种过程由于富裕生活和现代文明开始得太早了而已。认识到了这一点,我们就应该针对高血压、高血脂、吸烟、运动不足等诱发和加重动脉硬化的因素采取适当的措施,控制动脉硬化的进展和并发症的发生。发现动脉硬化后,有相关症状的人应该到医院作个全面的血管系统检查,明确动脉硬化的范围,并及早发现动脉管腔阻塞和动脉管壁破坏的程度,供医生决定是否需要药物或手术干预。有问必答问:罪犯斑块和易损斑块是怎么回事?答:罪犯斑块是血管专家对导致心脑血管急性闭塞等严重病情的斑块的形象称呼。而易损斑块是Muller和Naghavi等人提出的一种概念,指具有发生破裂和血栓形成、导致血管急性闭塞倾向的一类粥样硬化斑块,它们极可能快速进展成为罪犯斑块。易损斑块(图5)或者脂核大、纤维帽薄,就象“皮薄馅大的饺子”一样;或者炎症活跃、斑块内有裂隙或出血。它们容易发生破裂导致急性心梗等突发情况,也被称为高危斑块、不稳定斑块、软斑块等。图5 易损斑块及其破裂问:中国人动脉硬化比西方人少和晚吗?答:以往的病理解剖资料显示,发生同等程度的动脉粥样硬化病理变化,国人比欧美人平均要晚上15年左右。然而,随着人口老龄化、饮食结构改变和生活方式变迁,这种情况在很多发达地区已经发生了深刻的变化,我国已成为“动脉硬化大国”。 问:动脉硬化是从青少年时期开始的吗?答:是的,这类人群的动脉硬化早在青少年时期就已经开始发生,并随着年龄增长而逐渐发展,到中老年阶段则加重并导致各种疾病。现代医学已经发现,脂质条纹多于5~8岁的儿童开始,粥样斑块则最早在20岁左右就可出现。 问:哪些人容易发生动脉硬化?答:高血压、高血脂症和吸烟被认为是动脉硬化的三大危险因素,此外,诸如糖尿病、肥胖、运动不足、精神紧张、高龄、家族遗传因素等,都会促进动脉硬化的发生。从这些因素可以看出,动脉硬化是个现代病和富贵病,富足而不当的现代生活方式是动脉硬化的根源。 问:现代都市人为什么动脉硬化高发?答:现代都市中的公务员、经理人、技术人员等,更容易成为动脉硬化的侵袭对象。他们往往缺少运动、过度劳累、压力巨大,加之餐食不规律,速食油腻饮食过多,工作环境空气污染等,和生活在山野中粗茶淡饭的体力劳动者比起来,他们的动脉必然面临着更多更大的危害。 问:动脉硬化者如何饮食调节和药物治疗?答:首先,应减少食物中动物脂肪的含量,控制摄取蛋黄、内脏和煎炸食物,降低胆固醇的摄入量,同时,应补充足够的蔬菜、水果以及黑面包、糙米等粗粮。对于超重者,不仅要减少热量摄入,还应该增加体力活动,加强能量消耗。对于高胆固醇血症和易损斑块者,常常还需要在医生的指导下服用他汀类药物,以达到调节血脂、保护血管内皮、稳定斑块甚至逆转动脉硬化的作用。 问:哪些动脉需要重点检查?答:动脉遍布人体全身,除了针对症状有的放矢地进行检查外,重点应关注三处最容易阻塞的动脉硬化区,包括冠状动脉、下肢动脉和头相动脉(包括脑动脉和供应脑组织的颈动脉和椎动脉),以及一处最容易发生破坏和动脉瘤的动脉硬化区,即主动脉。 问:发现动脉狭窄或扩张一定要手术吗?答:对于动脉狭窄和动脉瘤样扩张,现在基本上都能通过微创的腔内血管手术获得有效的治疗,但程度较轻的病变常常并不需要立即进行手术,而是允许进行保守治疗和随访观察,具体的措施应听取专业血管外科医生的意见。 问:动脉硬化和动脉粥样硬化是一回事吗? 答:严格来说,二者并不是一回事。动脉硬化最常见的类型是动脉粥样硬化,因此,通常我们所说的动脉硬化,若不加指明,一般是指动脉粥样硬化引起的病变。除此之外,动脉硬化还包括细小动脉硬化、动脉中层硬化两种类型。前者是细小动脉的弥漫性增生病变,使许多脏器血供减少、功能损害,尤其对心、肾、脑的影响显著。后者主要累及中小型动脉,致使血管变硬、延长、扭曲,但不会导致明显的管腔狭窄和管壁破坏,因此不引起症状,一般只是在体检时发现动脉变硬屈曲。 第4章 “九高一少”与动脉硬化85岁的离休干部王老是多种慢性病的老病号,集高血压、高血脂、糖尿病、痛风、肾功能不全等于一身。这次的年度体检中增加了一个项目:全身磁共振血管造影。不查不知道,一查却吓一大跳。原来,血管外科的专家发现,王老同时存在颈内动脉斑块、右冠状动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄、腹主动脉瘤样扩张等多种血管病变。医生翻阅过王老的病历后,大为感慨:这么多老毛病,怪不得动脉硬化这么厉害!一、什么是“九高一少”随着社会老龄化进程,像老王如此全身多发血管病变的人越来越多。究其病因,我们常能发现隐藏在血管病变背后的“祸首”:九高一少。“九高”是指高年龄、血糖、高血脂、高尿酸、高肌酐、高血黏度、高血压、高体重、高压力,而“一少”即运动减少,医学上也称为“代谢异常综合症”。二、“九高一少”促发血管危机血管遍布于人体全身,因此血管病是一种全身性的疾病,局部脏器的病变根源是血管疾病的局部表现。有调查显示我国内地每10个成年人中就有2个患心血管病,每年死亡超过300万例,平均每10秒钟一例,占总死亡人数的45%左右。我国每年用于心血管的医疗费用高达1301.17亿元。同时,值得注意的是我国现有高血压患者1.6亿,血脂异常者1.6亿,糖尿病患者超过2000万,肥胖、超重者2亿,烟民3.5亿,被动吸烟者9亿,这些人都是血管疾病的“后备军”。血管病的特点是发病率高、致死率高、致残率高,“九高一少”已致使血管病在发病人群中日益呈现“全民化”,在发病部位趋向“全身化”。血管系统面临着前所未有的疾病危机。三、“九高一少”使血管伤痕累累“九高一少”已严重威胁人体血管系统的健康。在正常情况里,人体内的血管有完整的内皮,血管内皮就像是河堤,河堤平滑坚固,河水就能顺畅的流淌,如果河堤不坚固,在河水的侵蚀下就会出现塌陷、管涌,堵塞河水的畅行,造成洪水泛滥。人体的血管内皮在“九高一少”等因素的影响下会受到损伤,受损的血管内皮会变得像河堤受洪水侵蚀一样表面坑坑洼洼,血管内皮细胞紧密的连接也像河堤在水的侵蚀下变得不光滑连续。血液中升高的脂质、凝集的血小板附着在不平的血管壁上,逐渐形成粥样硬化斑块,全身血管多发病变、影响血流供应;同时血管内皮受损,血管的弹性也会变差,有时还会出现血管痉挛,最终影响脏器血液供应,导致心梗、脑梗等供血不足事件的发生。 1. 高血压在这些危险因素中,高血压首当其冲。高血压不止是血压升高,更是心血管疾病的重要危险因素。最新研究报告显示,每10位门诊高血压患者中,就有5位有糖代谢异常,其中有3.5位未被检出来。高血压合并糖代谢异常比例高,已成为中国高血压重要流行趋势。高血压可以引起小动脉痉挛,并进一步引起小动脉内膜和中膜的破坏,使得管壁增厚、变硬,管腔狭小。高血压本身并不可怕,可怕的是高血压引起的一系列血管疾病,常见的高血压并发症主要有冠心病、脑血管病、高血压心脏病、高血压脑病、慢性肾功能衰竭以及高血压危象,发病时往往严重影响着病人的生活质量。2. 高血脂主要指的是血管破坏严重的低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯增高,血脂增高会使血液变得黏稠,血流速度减慢,时间长了还会破坏血管内皮,使内皮变得不光滑,血液中的垃圾就会附着在血管壁上。同时我们知道血小板在人体是发挥止血功能的,血小板凝集在一起也会形成血液中的"垃圾"。这几种血液中的"垃圾"组合在一起就会形成血栓,从而造成心脑血管硬化和堵塞。3.高血糖高血糖即糖尿病。根据目前的研究,威胁糖尿病患者最严重的是血管病变,约70%以上的患者死于血管病变的严重并发症,而且血管病变十分广泛,糖尿病是冠心病和脑卒中的一个主要危险因素, 心脑血管疾病和糖尿病伴随率非常高。糖尿病患者发生心血管疾病的危险是非糖尿病者的2倍。如果糖尿病患者没有很好地控制病情,他会比其他人更早发生心血管疾病,而且对全身造成更大的损害(图1)。高血糖同样能引起动脉粥样硬化,也能使 血液变得粘稠。 图1 糖尿病导致的全身各处病变图2 高尿酸不仅损害关节,还影响血管4. 高尿酸是指血液中的尿酸含量高于正常,“痛风”即与高血尿酸有关。尿酸是蛋白质的代谢产物。高尿酸的患者往往伴有高血脂和糖尿病,而高尿酸也是通过高血脂、高血糖间接引起一系列血管疾病(图2)。5.高血黏度可造成血液淤滞、供血不足、血管损伤、局部缺氧和酸中毒,甚至形成血栓。而血栓的形成犹如在血管内埋下“地雷”,造成肢体肿胀、缺血、组织坏死,严重者危及生命。6. 高年龄 血管疾病多发生于60岁以上的老年人群。老年人血管逐渐老化,结构和功能逐渐退化,血管疾病发生率升高,55岁以后,年龄每增加10岁,脑卒中的危险增加1倍。血管疾病多数历经慢性发展的过程,以上所提及的致病因素往往通过十几年甚至几十年的作用才表现出各种症状,才提醒人们去医院检查。因此,35岁以后,甚至更早,就要重视对血管疾病的预防。 7. 高体重 与超重肥胖相关的疾病包括高血压、冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病、部分癌症、痛风及骨质疏松等。大量前瞻性研究表明,体重指数超标是冠心病、脑卒中,特别是缺血性脑卒中发生的重要危险因素。 8.高心理压力 工作疲劳、压力过大,会造成交感神经兴奋过度,出现心动过速、易激动。如果缺乏体育锻炼,极易罹患高血压病。精神紧张因素长期存在,血压的升高便会成为一种持续状态。 9. 运动减少日常生活中,人们最容易放弃的便是运动。身体缺乏运动使发生冠心病和脑卒中的危险增加50%。人如果没有足够的运动,吃进去的食物所转化的能量无法消耗,就会变成脂肪储存下来。然后,体重指数越大,血压越高,血糖、血脂均明显升高。间接引起血管疾病。有资料表明,在年轻时就一直坚持运动的人,其冠心病、脑中风、高血压的发病率明显低于长期不运动的人群。 四、控九多一少 防血管疾病如果你有“九多一少”中一种危险因素,你不一定会发生心血管疾病。但是,你拥有的危险因素越多,你发生血管疾病的可能越大。血管疾病多是慢性疾患,病程较长,因此血管疾病的早期预防更为重要,控制“九多一少”,全面预防才是减少血管疾病的根本。 有问必答 问:什么是糖尿病?答:糖尿病(diabetes)是胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗(组织细胞对胰岛素不敏感,或组织细胞对葡萄糖的利用能力减弱)的代谢紊乱综合症。临床上以血糖高为主要特点,“三多一少”是其典型症状,即多尿、多饮、多食、体重下降。 问:糖尿病的有哪些分型?答:糖尿病分为四型:1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其它特殊类型糖尿病。 1型糖尿病又称为胰岛素依赖型糖尿病,是一种自体免疫性疾病。糖尿病患者的免疫系统攻击分泌胰岛素的β细胞,导致其不能分泌足够的胰岛素。而2型糖尿病又称为非胰岛素依赖型糖尿病,占糖尿病患者80%以上。患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失,有的患者体内胰岛素甚至产生过多,但胰岛素的作用效果却大大削弱,从而形成体内的胰岛素相对缺乏。 问:糖尿病的如何诊断? 答:通过以下方法诊断:①糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l(126mg/dl)。空腹定义为至少8h内无热量摄入;③口服糖耐量试验(OGTT)时2h血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)。葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服;④在伴有典型的高血糖症状或高血糖危象的患者,随机血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl);满足以上任何一条即可诊断为糖尿病,但是如果没有明确的高血糖,应进行重复测试以明确诊断。本文摘自冯睿教授出版的书籍《血管通-血管病防治保健必读》
冯睿 2021-11-07阅读量1.2万
病请描述:胆总管结石为胆结石的一种。从成分上来看,胆结石可分为胆固醇结石、黑色和棕色胆色素结石及混合型结石;从位置上来看,胆结石可分为胆囊结石及胆管结石,胆管结石又可分为肝外胆管结石及肝内胆管结石,肝外胆管结石又包含肝总管结石及胆总管结石两种。其中,胆总管结石根据结石初始形成位置的差异可划分为原发性胆总管结石及继发性胆总管结石,二者有不同的成石原因及发病机制。原发性胆总管结石可在胆总管中形成,或原发于肝内胆管的结石下移落入胆总管,其形成可能与胆汁淤积、肠胆反流及胆道细菌感染相关,主要由棕色胆色素结石及混合型结石组成;而继发性胆总管结石的原发形成部位为胆囊,后因各种原因通过胆囊管下降落到胆总管,其形成可能与饮食、脂质代谢等有关,主要是由胆固醇结石及黑色胆色素结石组成。因而,任何可导致胆结石易于形成的因素都可能导致胆总管结石易于复发。近年来胆总管结石发病率呈上升趋势,在西方国家约占胆结石的8%~20%,在中国约占8%~10%。胆总管结石临床表现复杂多变,发作间期可无任何不适,发作期通常可引起上腹部疼痛、黄疸和寒战高热。若病情危重甚至还可出现低血压休克、神经精神症状。故无论有无相关症状,胆总管结石一经发现,都应积极治疗。目前临床上胆总管结石的处理手段主要包括ERCP、开腹或腹腔镜胆总管探查+T管引流、溶石治疗、体外冲击波碎石(ESWL)、经皮放射治疗、液电碎石、激光碎石治疗等。其中ERCP取石具有适应症广泛、微创、花费低、恢复快、并发症少等优点,在临床上逐渐被推广并得到了广泛认可,目前已成为胆总管结石的首选治疗措施,但术后胆总管结石复发问题一直未得到根本解决。一般认为,胆总管结石复发需满足:首次治疗取净结石;经CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)、超声内镜检查(EUS)或ERCP等检查方法诊断证实胆总管结石再次形成,伴或不伴有相应的临床表现;再次诊断胆总管结石形成需与首次取石间隔时间≥6个月。据文献报告,内镜治疗胆总管结石的复发率约为4%~24%。1、遗传因素胆结石发病具有明显的家族聚集性及种族特异性,其形成相关的分子生物学机制为研究的热点,大量基因位点已被发现参与胆结石的发生。2、年龄、性别、饮食习惯高龄可能与结石易于复发相关。其原因可能为高龄患者常合并壶腹周围憩室、胆总管成角、高胆固醇血症等。女性可能为结石复发的危险因素,但机制不明。女性易患胆结石,可能与体内雌激素水平有关。此外妊娠也可能与胆结石的发生相关。高脂饮食与胆固醇结石密切相关。然而高脂饮食还可以刺激胆道收缩及促进胆汁排空,可能对结石复发具有保护作用。此外,蔬菜及水果可能与胆总管结石的复发呈负相关。3、感染因素棕色胆色素结石常原发于胆总管,且并发胆管炎者多见,其形成被认为与细菌尤其是从肠道逆行迁移至胆管的肠道细菌感染相关。细菌介导结石形成的机制是非常复杂的,目前认为肠道细菌可能通过产生β-葡萄糖醛酸酶、磷脂酶A、结合胆汁酸水解酶等水解酶参与胆红素的代谢过程进而使产生的游离胆红素和钙离子结合形成不溶性钙盐,构成结石的主要成分,并进一步形成胆色素结石。近年来还有学者提出幽门螺杆菌感染也可能与胆结石发生发展相关,根除幽门螺杆菌可预防胆结石的发生,但其可靠性及机制尚待进一步研究及证实。除细菌感染外,病毒如乙肝病毒、丙肝病毒感染,寄生虫如蛔虫、华支睾吸虫感染也可能与胆结石发生相关,其可能与病原体直接侵犯胆道系统、干扰胆道平滑肌收缩及脂质代谢以及虫卵的致结石作用相关。本文选自:王士东,ERCP取石术后胆总管结石复发的相关因素分析。
赵刚 2021-05-16阅读量9976
病请描述: 高脂血症系人体脂质代谢失调所致,是指当血脂浓度超过“参考值”高限时的病理状态,没有任何临床症状,常以心脑及外周血管动脉硬化性疾病为结局,后果严重,常被称为“沉默的杀手”。在临床上,主要包括高胆固醇血症(TC)、高甘油三脂血症(TG)、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症(HDL-C)四种类型。因此,纠正脂质代谢紊乱,对改善冠心病、高血压及相关疾病的症状,降低脑血管意外的发生具有十分重要的意义。常见的高脂血症临床类型有(1)高胆固醇血症:血清总胆固醇含量增高,超过5.72mmol/L,而甘油三酯含量正常,即甘油三酯<1.70mmol/L。(2)高甘油三脂血症:血清中甘油三酯含量增高,超过1.70mmol/L,而总胆固醇含量正常,既总胆固醇<5.72mmol/L。(3)混合型高脂血症:血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高,即总胆固醇超过5.72mmol/L,甘油三酯超过1.70mmol/L。(4):低高密度脂蛋白血症:血清低高密度脂蛋白--胆固醇(HDL-C)含量降低<0.9mmol/L。近20年来,全世界医学界极为重视高脂血症的研究。经过临床大量不断的研究和观察,在高血脂的药物治疗方面取得了较为满意的疗效,现根据有关资料综述如下,仅供临床医师治疗时参考。 一、胆酸螯合剂 此类药物口服不易吸收,主要是通过在肠道内与胆汁酸结合,阻碍胆汁酸的重吸收,干扰胆汁酸肠肝循环,促进胆固醇排泄。主要用于TC的治疗,如与其他调脂药物合用可用于混合型高脂血症。该类药物的代表有考来烯胺、考来替泊、降胆葡胺等;常见的不良反应有腹胀、轻度恶心及便秘,可通过缓慢增加剂量,服药期间大量服用可溶性纤维素,以及服用减少肠道气体的药物,可减少上述不良反应,而且能使血浆低密度脂蛋白--胆固醇(LDL-C)下降更明显。又因其可干扰肠道对某些药物的吸收,故口服其他药物时,应在此类药物前1h或后3h服用。 二、HMG-CoA还原酶抑制剂(又称他汀类调脂药) 他汀类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMGCoA还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,反馈性上调细胞表面LDL受体表达,加速循环血液中LDL和VLDL残粒清除。临床主要适应症为高胆固醇血症,对轻、中度高甘油三酯血症也有一定疗效。此外,这类药物还具有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的调脂以外的作用。大量临床研究证实了这类药物用于冠心病一、二级预防的疗效,目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗。一般常规剂量可使血浆TC下降30%~40%,LDL-C下降25%~50%,TG中等度下降,HDL-C轻度上升。常用的药物有多种:辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。少数患者用药后出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化不良、头痛、失眠、乏力、皮疹、肌病及肝功能异常等副作用,与用药剂量有关,减量或停药后症状可以减轻或消失。 三、烟酸类药物 主要作用是增强脂肪细胞磷酸二酯酶活性,使CAMP减少,脂肪酶活性减低,脂肪分解减少,血浆游离脂肪酸下降,肝脏合成TG及释放LDL随之减少。同时,抑制肝脏活性,减少HDL异化作用,提高血中HDL浓度,另外还有人为这是唯一能使脂蛋白(a)降低的药物,适用于除家族型高胆固醇血症的以外的任何类型高脂血症的治疗。常用的药物有:烟酸、乐脂平、烟酸肌醇酯等。烟酸应用会出现面部潮红、皮肤灼热或瘙痒等副作用,并可出现食欲不振、恶心、呕吐、胃肠胀气、腹痛腹泻等消化道症状,大剂量烟酸可引起消化性溃疡、糖耐量减退、血尿酸增多及肝损害等,由于烟酸的副作用较多,作用缓慢,已由许多衍生物所代替,如烟酸肌醇酯,作用缓和而持久,除用于高血脂和冠心病外,也可用于各种末梢血管障碍性疾病的辅助治疗。目前最常用的是乐脂平,其降脂作用平稳’而持久,还有抑制血小板聚集及改善葡萄糖代谢的功能,与烟酸相比,不良反应较少,耐受性好,适用于各型高脂血症与糖尿病性血脂异常,是一个很有前途的降脂药。 四、纤维酸类药物(又称苯氧芳酸类或贝特类调脂药) 主要是增强脂蛋白脂酶的活性,使TG的水解增加,对治疗高TG血症有显著的疗效。临床最早使用的是安妥明,而目前较常用的是诺衡、非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、益多脂等。不良反应主要有胃肠道不适、消化不良、一过性肝功能异常、肌肉炎症;阳痿、中性粒细胞减少及皮疹等。 五、其他降脂药 主要有脂必妥、血脂康、绞股蓝、月见草油等。以上总结了目前国内外有关高脂血症治疗的阶段性成果,尽管可供选择的药物品种繁多,机理各异,但由于降脂药一般都需长期服用,且多数对肝肾功能都有不良影响,合用药物多有不良相互作用,因此在使用时应选择疗效肯定,价格合适且易于耐受的药物,用药中应加强临床监护,同时也不主张单一药物长期大剂量应用,以免产生严重的副作用。
赵飞 2020-06-19阅读量9721
病请描述: 作者:俞立波 李连喜糖尿病目前已经成为老年人常见的慢性病之一,除了糖尿病,老年人常见的其他慢性病主要包括心血管系统和呼吸系统疾病如高血压、冠心病和老慢支等。这些慢性病越来越威胁着人们的健康。当老年糖尿病患者合并这些慢性疾病时,除服用降糖药外,常需服用治疗这些慢性疾病的药物,这些药物如果服用不当,有时会使血糖升高而降低降糖药的疗效,有时会使血糖降得太低,甚至引起低血糖昏迷。今天,我们将老年糖尿病并发其他慢性病合并用药对血糖的影响做一介绍。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜1.糖尿病合并高血压病降压药物主要有5大类:血管紧张素转换酶抑制剂(AcEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻断剂、钙离子通道阻断剂(CCB)和噻嗪类利尿剂。β受体阻断剂既可抑制胰岛素分泌,又可阻断糖原分解,影响血糖调控,升高血糖。故普萘洛尔属慎用药物。而倍他乐克对心脏的选择作用强,对合并糖尿病的冠心病、高血压患者应用利大于弊,可选用。但是对于反复发生低血糖的老年糖尿病患者,应慎用β受体阻断剂,因为它可能掩盖低血糖症状,增长低血糖的持续时间,从而增加低血糖引发的一系列问题。利尿剂通常被以为不适合糖尿病病人,例如双氢克尿噻,近年发现对糖代谢不良影响,长期用药可导致空腹血糖和糖化血红蛋白及胰岛素的轻度升高,对胰岛素的敏感性降低,不主张使用。另一个常用的利尿药吲哒帕胺对血浆脂质和葡萄糖代谢的影响在所有利尿药中最小,糖尿病患者可选用,但仍需在用药中监测血糖。钙拮抗剂治疗对糖代谢影响小,一般可以用于老年糖尿病患者。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂不影响糖代谢,通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统,能产生多种心肾的有益效应,还能增强胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗,所以特别适合用于老年糖尿病合并高血压病的患者,尤适用于伴糖尿病肾病的高血压患者。2.糖尿病合并冠心病、高血脂老年糖尿病伴冠心病或高血脂患者常需服用降脂药,其中他汀类药物如阿托伐他汀等一般认为对血糖影响小,但是最近有研究认为他汀类药物可能增加糖尿病风险,应引起注意,另外,长期应用他汀类药物需注意该类药物有致肌病的严重不良反应。贝特类降脂药可用于糖尿病伴高甘油三酯患者,对胰岛素的分泌和血糖控制无影响,但对肾功能不全者需慎用。另一类降脂药烟酸类或其衍生物,可能对血糖造成影响,一般不建议用于老年糖尿病患者。胆固醇吸收抑制剂对血糖影响小,可以用于糖尿病伴高胆固醇血症患者。阿司匹林是冠心病患者常用药物之一,它可使口服降糖药代谢与排泄减慢,同时会增加磺脲类降糖药的药效,在老年糖尿病患者和磺脲类降糖药一起使用时要注意低血糖风险。此外,抗凝药如双香豆素、华法林也容易诱发低血糖,在老年糖尿病患者中使用时需密切关注低血糖发生的可能性。3.糖尿病合并慢性支气管炎慢性支气管炎常发生于老年人,俗称“老慢支”,感染是慢性支气管炎的主要因素,同时反复感染或长时间未得到有效控制均会导致糖尿病血糖的波动难以控制,因此糖尿病合并慢性支气管炎的患者在病毒或细菌感染初期,应合理使用抗生素,尽快控制感染,以减少感染对血糖的影响。老年糖尿病患者伴老慢支时,由于气喘,常需要使用糖皮质激素,激素会增加肝糖原的分解,可使患者血糖升高而减弱降糖药的作用,同时减少器官、组织和细胞对葡萄糖的分解和利用,因此会使血糖升高,故这些患者在使用激素时,为更好地控制血糖,有时需要暂时使用胰岛素,待停用激素后,可以恢复到以前的降糖方案。另外,老慢支患者常有咳嗽,需要关注的是用于止咳的药物,很多止咳药水中吃有糖份,服用后可能会影响血糖,所以应尽可能选择无糖止咳药水。
李连喜 2018-07-17阅读量9342