病请描述：那么，与其他病因关联的无精子症是什么呢1.精索静脉曲张相关的无精子症：精索静脉曲张罕见导致无精子症，但在排除其他病因后，精索静脉曲张也是一个重要致病因素，其机制尚未完全阐明，可能与睾丸局部温度升高、血流动力学异常、代谢物返流、分泌功能障碍、自身免疫等有关。精索静脉曲张目前最有效的治疗方法是外科手术，应在睾丸受到不可逆损害前及早进行，以保护睾丸功能，避免潜在的不育风险。临床上对于只有影像学结果，而无可触及精索静脉曲张的患者，一般不推荐手术治疗［5］。手术方式除传统和腹腔镜外，显微精索静脉结扎术疗效满意、复发率低、并发症少，可显著改善精液质量，提高妊娠率［8］。有报道在精索静脉结扎术后，一部分NOA患者射出精液中出现精子，平均精子浓度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%［52］。另有研究显示NOA合并精索静脉曲张患者，前期行精索静脉结扎术后再行睾丸取精，可以提高SRR，但仍需进一步研究加以验证［53］。一项纳入7个研究包含1241例患者的荟萃分析结果显示，无精子症患者在ART前接受精索静脉曲张手术者较未手术者的活产率提高2.2倍［54］。有文献探讨NOA合并精索静脉曲张患者手术疗效的预测因素，采用睾丸组织活检以及转录组测序对在12个月内恢复精子发生的患者（24%，20/83）与未恢复精子发生的患者进行研究，显示细胞周期相关调控基因在两组患者间存在表达差异，或可将其作为NOA合并精索静脉曲张患者手术成功与否的预测因素［55］。精索静脉结扎术后精子参数改善的时间为3~12个月，且在术后进行显微睾丸取精更有可能检出精子［56］。对于无精子症患者精索静脉曲张术后出现精子，也可选择精子冷冻保存以备生育需求［57］。2.隐睾相关的无精子症：隐睾是最常见的男性生殖器先天性畸形，出生婴儿发病率为2%~5%，在3月龄时，发病率自然降低至1%~2%［8］。隐睾患儿一般无自觉症状，多为家长给患儿洗澡时偶然发现。单侧隐睾对患者生育力影响较小，但双侧隐睾患者生育力显著下降［58］。睾丸活检研究显示1岁是隐睾睾丸生精细胞丢失最关键的节点［59］。2016年欧洲泌尿学会隐睾诊疗指南推荐6~12月龄间为最佳手术时机，不宜超过18月龄，以期最大化地保护患儿患侧睾丸的功能，减少对成年后生育功能的损害，并降低睾丸癌变风险［60］。及时矫正双侧隐睾，即使是在成年期进行手术，也可能使先前无精子症男性产生精子［7］。3. 腮腺炎性睾丸炎相关的无精子症：腮腺炎病毒通过血液循环到达睾丸间质后，可透过生精小管基膜，损伤生精上皮，引起睾丸生精上皮炎性病变，导致睾丸生精功能发生不可逆性损害。腮腺炎性睾丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常见并发症，在发生流行性腮腺炎3~4 d后出现睾丸肿大，阴囊皮肤呈红色或红斑及水肿，可表现为血清FSH水平增高，有时LH水平也会增高，而睾酮水平往往正常。文献报道有60%~70%患者累及单侧睾丸，10%~30%患者累及双侧睾丸，30%~50%患者出现不同程度睾丸萎缩［61］。累及单侧睾丸的患者中12%出现无精子症，累及双侧睾丸患者中60%出现无精子症［62］。治疗以抗病毒和消肿镇痛等处理为主。由腮腺炎性睾丸炎所致无精子症可采用外科取精治疗。4.放化疗相关的无精子症：用于治疗肿瘤疾病的放、化疗常会导致男性暂时甚至不可逆的性腺损伤。化疗药物的种类、数量、剂量、用药持续时间及治疗前患者的生育状态决定了生精功能损伤程度。不育和致畸是化疗药物的常见远期毒副作用，烷化剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、盐酸甲基苄肼和白消安等，以及铂类如顺铂和卡铂等均为明确的性腺毒性药物，可导致无精子症，还可显著降低睾酮水平［63］。此外，抗代谢类药、长春碱类和拓扑异构酶类抑制剂也被证实与睾丸组织损伤有关［64］。放射治疗的性腺毒性更为严重，放射线可通过直接损伤睾丸精原细胞、支持细胞和间质细胞，从而阻碍精子发生［65-66］。分化的精原细胞对辐射非常敏感，单次低至0.1 Gy的辐射剂量即可导致短期内生精停滞，0.65 Gy的辐射剂量可引起无精子症，1.2 Gy的单次辐射剂量可导致永久性无精子症［64］。因此，任何剂量的睾丸放疗都应被认为可能增加生精能力受损的风险［67］。通常在放疗后6个月时精子数量最低，生精能力恢复时间与接受放疗的总剂量相关［68］。在接受<1 Gy、2~3 Gy和4~6 Gy治疗的患者中，出现无精子症的持续时间分别为9~18个月、30个月和5年。对于有生育意愿的患者，应该鼓励其在开始放、化疗之前在人类精子库保存精子，或者在化疗结束后至少2年进行精液检查，如为无精子症，可进行TESE或micro-TESE［6］，临床上优先推荐micro-TESE［46］。5.睾丸肿瘤相关的无精子症：睾丸生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，根据不同来源可分为精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和绒毛膜癌。致病危险因素有隐睾、既往睾丸肿瘤病史、睾丸肿瘤家族史、生精小管内生殖细胞瘤、睾丸发育不良综合征等。近2/3的GCTs患者精液参数呈现异常。临床Ⅰ期精原细胞瘤可行根治性睾丸切除手术，辅以放、化疗，可使超过90%的患者获得治愈；Ⅱ、Ⅲ期GCTs，除根治性睾丸切除手术外，还应进行腹膜后淋巴结清扫，伴有血清肿瘤标志物升高或远处转移者，以顺铂为基础的化疗可治愈大部分广泛转移的GCTs患者［4］。保留神经的RPLND可避免交感神经损伤和射精功能障碍。放疗辐射会损害睾丸精子发生。接受睾丸切除和化疗的患者发生长期无精子症的风险增加［69-70］，对于有生育意愿的患者，在接受根治性睾丸切除术前/术中或睾丸病变活检时建议冷冻保存精子或睾丸组织［71］。6.内分泌因素相关的无精子症：一些先天性和后天性因素如促性腺激素分泌不足、肾上腺生殖综合征、高泌乳素血症、LH异常、下丘脑或垂体肿瘤、抑制GnRH分泌的治疗等，由于GnRH分泌缺乏或传递异常，可抑制促性腺激素分泌，进而导致睾丸不同阶段的生精阻滞［8］；男性假两性畸形、克氏综合征、Y染色体微缺失、隐睾症、单基因突变等可致睾丸睾酮合成障碍和精子发生异常。此类患者表现为无精子症的同时，常伴有第二性征发育明显延迟［3］。血清FSH、LH、泌乳素、睾酮和抑制素B水平可以帮助评估睾丸功能。其中，FSH和抑制素B水平分别与生精功能呈负相关和正相关［8］，抑制素B是精子发生的血清标志物，对评估精子发生，检测抑制素B比检测FSH水平更可靠，且联合检测FSH和抑制素B较单项检测对睾丸生精功能的评估有更高的预测价值。由内分泌因素引起的无精子症一般可用内分泌激素治疗（如hCG、hMG等）。高泌乳素血症可用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林治疗，一些患者需行头颅MRI排除泌乳素腺瘤可能；由下丘脑或垂体肿瘤引起的无精子症，可通过对原发病灶的处理而获改善；存在嗅觉异常，或是行GnRH激发试验后FSH、LH水平上升明显者，考虑下丘脑功能异常、垂体功能正常，在患者充分知情同意的前提下，可采用GnRH泵或hCG+hMG治疗［3］。7.遗传学因素相关的无精子症：无精子症的遗传学病因包括染色体异常、Y染色体微缺失、基因突变以及表观遗传修饰等。染色体异常包括染色体结构和数目异常。结构异常包括易位、倒位、重复和缺失等类型，其中平衡的染色体结构异常，如相互易位、罗氏易位和倒位，可以引起NOA或严重少精子症［72］。染色体数目异常常见的核型类型有47， XXY及其嵌合体（Klinefelter综合征），可表现为无精子症［73］。染色体异常导致的NOA，部分患者可通过睾丸显微取精术获得精子，结合ART获得遗传学子代。AZF各亚区包含的位点在男性生殖细胞发育的不同时期起着不同的作用，缺失区域与精子异常的表型有一定的联系。AZFa区缺失病理表现为唯支持细胞综合征；AZFb区缺失病理表现为精子发生停滞。AZFa区、AZFb区的完全缺失，手术获精概率极低［74］，一般建议供精助孕或者领养。AZFc区缺失则有多种表现，睾丸显微取精术SRR为50%~67%［48，75-76］。CFTR基因突变引起的CBAVD以及PKD1基因突变引起的ADPKD可导致OA，参见“无精子症的遗传学咨询”。此外，精子的发生和成熟涉及基因较多，如与精原细胞复制与分化相关的NANOS1、SOHLH1，联会复合体形成相关的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB，同源重组修复相关的TEX15、FANCM，细胞间桥形成相关的TEX14等，以上基因变异均可造成精子发生障碍［77］，但这些基因型比例低，相关研究样本较少。对于其他原因不能解释的特发性NOA，可以选择基因检测，进一步明确病因，指导后续治疗。精子发生过程中表观遗传修饰异常直接影响精子质量及受精后胚胎的发育，也是导致男性不育的重要因素。此外，无精子症与射精功能障碍的鉴别与处理呢？无精子症需要与不射精症或逆行射精相鉴别。不射精症与逆行射精，均可表现为无精液射出，前者无xinggaochao，后者有xgc且尿液离心可检出精子。射精功能障碍诊断主要依靠仔细询问病史。不射精症多为功能性，如性知识缺乏，紧张、焦虑等心理因素，多采用心理和行为治疗；另有约10%的不射精症归因于器质性因素，如脊髓/外周神经疾病或损伤、腹膜后淋巴结清扫术等因素，以及长期应用抗高血压药、抗精神病药、抗抑郁药等药源性因素［7］，针对这些病因可采用拟交感神经药物以及振动刺激、电刺激取精等诱导射精治疗［8］。逆行射精病因复杂，包括解剖结构异常、神经源性和药源性因素，如糖尿病并发症、前列腺或膀胱颈切除术、应用α受体拮抗剂等情况［7］。逆行射精可采用拟交感神经药物，诱导逆行射精转化为顺行射精，如果上述方法不成功，可以使用射精后的尿液标本提取精子或手术取精［78］。
夏烨 2021-08-03阅读量2.1万
病请描述：男性不育症发病率呈上升趋势。据统计，在寻求治疗的男性不育患者中，无精子症占5%~10%［1］，是男性不育症中最为严重的一种情况。无精子症是指射出的精液中及精液离心后镜检沉渣均未见精子，须2次以上不同时期的精液标本均未见精子即可诊断。临床上根据有无精道梗阻将无精子症分为梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）和非梗阻性无精子症（non-obstructive azoospermia， NOA），其中OA约占40%［2］。OA是指睾丸内精子发生正常，但由于先天性异常、泌尿生殖道感染或外伤等原因导致双侧睾丸网至射精管开口的任意部位生殖道梗阻［2］，精子不能正常排出体外，且射出精液或射精后尿液离心镜检均未见精子。NOA是指原发性睾丸功能衰竭或下丘脑/垂体功能异常等引起的生精功能障碍［1］，从而导致射出精液中无精子存在的一类疾病。目前，随着精子获取和显微外科技术的进步，更多不育夫妇可获得生物学子代［3］。对男性下丘脑-垂体-睾丸轴（hypothalamic-pituitary-testicular axis，HPTA）的认识和一些内分泌激素治疗方案的使用［4］，也可以改善无精子症患者的治疗效果。通过训练有素的泌尿生殖男科专家的治疗，能够有效提高患者的生育力，从过去自然生育无望到实施体外受精（in vitro fertilization， IVF）和卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection， ICSI）获得生育，从过去只能实施IVF/ICSI简易至可实施人工授精助孕，甚至可以回归自然妊娠［5-6］。为进一步规范无精子症诊疗，由中国医师协会生殖医学专业委员会生殖男科学组成立编写专家组，针对OA、NOA的诊断与治疗策略，以及无精子症的遗传学咨询、与其他病因相关联的无精子症、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）、生育力保存和健康管理等方面，基于已发表文献和临床实践的最新进展进行阐述，同时提供无精子症诊疗流程图（图1），为国内医务工作者提供循证医学建议，以及为无精子症患者提供科学有效的诊疗参考方案。无精子症的遗传学咨询相对正常男性，不育男性的精子出现非整倍体、染色体结构异常和DNA损伤的概率增加，有将基因异常遗传给子代的风险。因此，即使有足够精子可用于IVF/ICSI，阐明无精子症的病因和遗传学咨询仍显得极其重要。无精子症患者中，可能出现的遗传学异常主要有染色体异常、Y染色体微缺失和Y染色体性别决定基因（sex-determining region of the Y chromosome， SRY）突变等。男性不育患者发生染色体结构/数量异常的概率是正常男性的8~10倍，其中NOA患者染色体异常的发生率为19%［3］。染色体异常中以性染色体异常最常见，如Klinefelter综合征，其诊断主要依赖于染色体核型分析（最常见核型为47，XXY）。Y染色体微缺失是仅次于Klinefelter综合征导致男性不育的第二大遗传因素［5］，在无精子症患者中占8%~12%［7］。因此，核型正常的无精子症患者可进一步做Y染色体微缺失筛查明确病因。由于Y染色体微缺失可以通过垂直遗传传递给子代男性，导致生育力降低，因此对Y染色体微缺失的患者，建议进行遗传学咨询［8］。囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传病，有囊性纤维化家族史的男性患者可能携带囊性纤维化跨膜转导调节因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突变。国外荟萃分析显示，由先天性双侧输精管缺如（congenital bilateral absence of the vas deferens， CBAVD）导致的OA患者，至少78%的病例存在CFTR基因单位点突变［9］；国内文献报道CFTR基因突变率仅为11.8%，突变位点及频率与西方白种人不同［10］。当检测到OA患者存在CFTR基因变异时，应继续筛查配偶CFTR基因，如配偶亦为CFTR基因突变，则子代有25%~50%遗传可能，建议进行植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）咨询［5，9］。单侧精囊发育不良和先天性精囊囊肿常合并同侧肾脏发育不良或缺如。常染色体显性遗传多囊肾（autosomal dominant polycystic kidney disease， ADPKD）的男性患者可出现精囊腺、附睾、前列腺等泌尿生殖道囊肿，进而可导致OA。78% ADPKD患者存在PKD1基因突变，且子代遗传概率为50%，建议行PGT咨询以避免子代出生缺陷［11］。因此，先天性因素无精子症患者在进一步治疗之前，建议进行染色体核型分析、Y染色体微缺失和CFTR基因等检测及相关遗传学咨询［7］。此外，针对特定DNA的测序、全外显子组测序及全基因组测序或可从基因层面明确无精子症病因。OA1. OA的分类：根据生殖道梗阻部位可分为睾丸内梗阻、附睾梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻，以及多部位梗阻［12］。睾丸内梗阻约占OA患者的15%［13］，先天性因素引起睾丸输出小管纤毛运动障碍或重吸收异常，可影响精子无法正常通过输出小管到达附睾［14-15］；获得性因素包括炎症和创伤［8］。附睾梗阻最常见，占OA患者的1/3~2/3［14］。先天性附睾梗阻包括Young's综合征和继发于CBAVD等［12］；获得性附睾梗阻常可由附睾炎症导致；也可由创伤或医源性因素引起，如附睾囊肿切除、阴囊区域手术等，但多数则原因不清，即特发性附睾梗阻。输精管近端梗阻常由输精管结扎术或输精管造影操作等引起；输精管远端梗阻主要发生于幼年行双侧腹股沟斜疝修补术后或者其他腹股沟/盆腔区域术后［12］，约占OA患者的7.2%［15］。射精管梗阻占1%~5%，主要原因有囊肿性和炎症性［16］。精道远端功能性梗阻可由局部神经性因素引起［17］。2. OA的术前评估：病史（包括生育史和医疗史等）、专科体检和内分泌激素水平检测有助于鉴别OA与NOA。询问既往有无血精、射精疼痛、尿道炎、前列腺炎及附睾炎病史；有无阴囊、腹股沟、尿道手术或外伤史；有无慢性肺部感染、糖尿病史等。体检显示双侧或至少一侧睾丸体积>12 mL；可触及附睾或输精管结节，输精管缺如或部分闭锁等。超声影像可表现为附睾细网状改变、精囊发育不良/缺如、射精管扩张/囊肿等特征。睾丸体积、血清生殖内分泌激素水平正常，精液量<1.0 mL、pH值酸性、果糖含量低者多提示射精管水平梗阻性病变［16］。射精管梗阻典型经直肠超声（transrectal ultrasound，TRUS）/磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）表现为射精管扩张（>2.3 mm）或射精管囊肿、精囊扩张（前后径>1.5 cm）、精道远端区域囊肿或精囊内信号强度异常改变（如精囊结石或积血）。精道造影目前不常规用于评估远端精道通畅性及明确梗阻部位。睾丸活检不常规推荐用于区分OA与NOA，仅在无法根据临床表现、精浆生化和内分泌激素检测明确诊断或需要对NOA下一步治疗提供病理依据时建议实施［18］。3. OA的治疗策略：绝大多数OA都可以通过外科手段得到有效治疗。根据梗阻病因和梗阻部位不同，采用不同的外科治疗方案［2］。睾丸内梗阻或无法实施外科重建的情况，可术中探查证实，建议外科取精联合ICSI助孕或精子冷冻保存。睾丸及附睾炎继发出现OA患者，可考虑生殖道重建或外科取精手术［2］。附睾梗阻可行显微输精管-附睾吻合术（vasoepididymostomy， VE），目前金标准术式是纵向双针套叠式吻合术［19］。输精管结扎术后的OA患者需要根据输精管液的性状决定手术方案；近端输精管液可见精子，则行显微输精管-输精管吻合术（vasovasostomy， VV），有学者认为近端输精管液体流动性佳，虽未见精子也可考虑进行VV手术［20］，手术方式建议采用显微微点标记辅助的双层吻合［21］；若输精管液未见精子或呈牙膏状，考虑继发性附睾梗阻，则行VE手术［20］。幼年行腹股沟斜疝修补术后出现OA的患者，输精管梗阻部位最常位于腹股沟段输精管，也多见于盆腔段输精管，阴囊段输精管相对少见，因此，需探查确定输精管梗阻部位后行VV手术，也可借助腹腔镜技术探查游离盆腔段输精管，以进行无张力吻合。如果疝手术引起输精管梗阻并继发附睾梗阻，则不建议再尝试吻合手术，可选择外科取精联合ICSI。经尿道射精管切开（transurethral resection of ejaculatory duct， TURED）或精囊镜（transurethral seminal vesiculoscopy， TUSV）手术可用于解除射精管梗阻或生殖道远端梗阻。CBAVD手术重建困难，可从附睾或睾丸获取精子联合ICSI助孕。通常情况下，显微生殖道重建/微创外科技术相对于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI可使OA患者更多获益，成功重建手术可使很多患者自然受孕，或降低ART干预级别［22］。当输精管梗阻导致OA，且排除女方不孕因素时，生殖道显微重建通常优于睾丸/附睾取精和IVF/ICSI。当发生以下情况时，取精和IVF/ICSI通常是OA患者更适宜的选择：①由于年龄或其他因素，女方卵巢储备功能正迅速下降；②女方存在不孕因素需要行IVF；③男方存在其他继发性不育情况；④外科重建手术无法实施或成功率极低。4. OA的术后评估及处理：男性精道内径纤细，通常附睾管直径在150~250 μm，因此OA患者显微重建手术技术要求非常高。既往研究显示输精管结扎术后3年内行VV术再通率为97％，自然妊娠率为76%；输精管结扎术超过15年VV再通率下降至71%，自然妊娠率下降至30%［23］。VE术后复通率为66%~84%，自然妊娠率为34%~40%［19，24］。OA重建术后无法立即知晓手术结果，需要等待观察2~3个月，甚至更长时间。VV和VE术后复通平均时间分别为1.7~4.3个月和2.8~6.6个月［25］，建议VV术后6个月、VE术后12~18个月患者射出精液内未见精子可考虑重建手术不成功［25-26］。此外，重建手术成功后有发生再次梗阻的风险（VV为0~12%，VE为1%~50%），如术后出现精子数量逐渐减少，常提示再次梗阻发生可能［25］。因此，重建术中或术后可考虑精子冻存以备后期实施ART。重建不成功或再次梗阻后，需根据具体情况综合分析决定睾丸/附睾取精手术联合ICSI助孕；或者再次行生殖道重建，成功率略低于初次重建手术［3，26］。文献报道再次VV的复通率为79%~92%，自然妊娠率为31%~57%［27-28］；再次VE的文献较少，有报道复通率为62%，再次VE自然妊娠率与初次VE手术后妊娠率差异无统计学意义［29］。NOA1. NOA的病因及分类：NOA 致病因素可分为先天性和获得性因素。先天性因素主要包括：①染色体数目和结构异常，如Klinefelter综合征等；②Y染色体微缺失；③睾丸分化、精子发生、生精细胞和凋亡相关的基因突变及遗传多态性，如X-连锁TEX11基因［30］、SOX5基因多态性［31］等；④精子DNA甲基化、组蛋白乙酰化和非编码RNA等表观遗传学改变［32］；⑤发育相关因素，如先天性无睾症、隐睾等；⑥内分泌相关因素，如特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH）、Kallmann综合征等。获得性因素主要包括：①精索静脉曲张；②感染，如睾丸炎可破坏睾丸生精细胞导致NOA；③睾丸肿瘤、睾丸扭转/外伤、医源性损伤等；④下丘脑或垂体疾病，如垂体肿瘤等；⑤一些严重的全身性疾病可导致 NOA，如镰状细胞性贫血；⑥药物与毒素，如烷基化药物、棉籽油、环境化学毒素等；⑦环境因素，如射线、长期高温工作环境等。2.睾丸取精术前的评估：详细了解家族史、生育史、性生活史等；注意躯干肢体比例、体毛分布、有无乳腺发育等；是否存在生殖器畸形、隐睾，触诊双侧睾丸的大小、质地，附睾、输精管有无异常等。生殖内分泌激素水平是评估睾丸生精功能的基本依据。NOA患者应进行遗传学评估。影像学检查包括生殖系统超声、腹部及盆腔计算机断层扫描（computed tomography， CT），评估是否存在隐睾、睾丸萎缩或精索静脉曲张，MRI评估精囊和射精管区域异常。对于继发性性腺功能减退，需行头颅MRI评估是否存在下丘脑/垂体异常。必要的睾丸活检有助于NOA的鉴别诊断，以及了解睾丸精子发生情况。NOA患者睾丸组织的病理类型主要包括生精功能低下、生精功能阻滞、唯支持细胞综合征以及混合性萎缩 ［33-34］。不同病理类型NOA的手术获精率（sperm retrieval rate， SRR）有所不同，其中生精功能低下者的SRR最高［35］。目前，尚无非侵入性的检测方法能够在术前精确预判NOA患者睾丸中是否存在精子。卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、抑制素B和抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）与SRR之间联系的相关回顾性研究结果尚存争议［7］。通过将双侧睾丸体积、FSH和抑制素B的加权项作为预测参数，可对部分NOA患者的SRR进行预测［36］。另外，对于Klinefelter综合征的患者，接受人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）治疗后低睾酮基线水平提升较明显者，术中获取精子的成功率越高［37］。利用人工神经网络技术，联合血清FSH和血清/精浆瘦素水平［38］、从精浆中提取外泌体并检测特定的microRNA［39］，能较好地预判NOA患者获取精子的概率，但上述研究仍需要更多的随机对照研究进行验证。3. NOA的治疗策略：对于低促性腺激素性性腺功能低下所致NOA，可以选择促性腺激素［hCG+人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，hMG）］或促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）泵治疗［40］，治疗后精液中可见到精子的比率约75%［41］。应用GnRH泵前，需先进行GnRH兴奋试验，以评估患者垂体功能。无生育需求和使用禁忌者可行睾酮替代治疗。高促性腺激素性性腺功能减退症除精液中无精子外还表现为血清FSH、LH水平升高，提示睾丸生精功能受损，需进一步查找病因，针对病因进行治疗。对于特发性及其他类型NOA，内分泌治疗以经验性为主，疗效尚不确定，需要更多的临床研究积累循证数据。常用的治疗药物有：①促性腺激素，如hCG、hMG、重组FSH（recombinant FSH， rFSH）、尿源性FSH （urinary FSH，uFSH）等；②选择性雌二醇受体调节剂（selective oestrogen receptor modulators，SERMs），如氯米芬、他莫昔芬；③芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors，AIs），如来曲唑、阿那曲唑等。内分泌药物治疗可能通过改善患者睾丸内睾酮（intratesticular testosterone， ITT）及雄/雌激素比，进而促进精原细胞DNA合成和精子发生［42］，但内分泌干预治疗潜在的作用机制尚不明确。有文献报道术前行促性腺激素治疗可以提高SRR［43-44］，但由于相关的临床试验证据支持不充分，尚不能得出有益于精子发生的确切结论。睾丸显微取精术（microdissection testicular sperm extraction， micro-TESE）是NOA患者手术取精的首选方法，总体SRR为43%~63%［1，45］。理论上，几乎所有的NOA都是micro-TESE的适应证，主要包括睾丸穿刺活检失败者；睾丸体积过小无法行睾丸活检穿刺者；克氏综合征（47，XXY）；Y染色体AZFc区缺失；隐睾术后；腮腺炎性睾丸炎；ART中女方取卵日，睾丸活检取精失败者等。其中，男性性反转综合征（46，XX）、AZFa/b区缺失的患者，不建议手术取精。micro-TESE的禁忌证包括睾丸肿瘤和合并外科手术禁忌的患者。取精手术的并发症主要包括局部血肿、伤口感染、性腺功能减退等。睾丸取精手术方式中micro-TESE的SRR较高，且并发症发生率较低［46］。值得注意的是，在睾丸取精术后患者血清睾酮水平可出现下降，但在创伤愈合后可恢复至基线水平的95％［47］。根据NOA病因不同，SRR也有所差异。青春期后腮腺炎并发睾丸炎（>90%）、隐睾术后（62%~75%）、AZFc区缺失（67%~74%）、Klinefelter综合征（45%~61%）等SRR较高；而特发性（约30%）和唯支持细胞综合征（5%~24%）患者SRR较低［1，48-49］。另外，部分研究报道首次手术失败的患者二次手术的SRR仍有18.4%［50］。其他治疗方法，包括精原干细胞移植、胚胎多能干细胞体外诱导分化、基因治疗等［51］，目前仍处于研究阶段。
夏烨 2021-07-28阅读量1.5万
病请描述：医学上，将胚胎因某种原因停止发育的现象被称为胚胎停育。胚胎停育后，如果被母体保护性排出体外，被称为“自然流产”，如果排出失败而残留在宫腔内称之为“稽留流产”。因此，胎停育后，孕妈可能会出现自然流产的现象，如阴道出血、盆腔痛、超声下未见胎心等。胎儿原因1）染色体异常包括数目异常（如21-三体、22-三体等）、结构异常，是孕早期胎停育的最常见的原因，约占50%~60%；占孕中期胎停育的1/3。而高龄是导致胎儿染色体异常的重要原因。2）先天畸形：胎儿可能因为染色体异常、暴露于致畸物而发生先天畸形。3）创伤。孕妈原因除去胎儿因素，孕妈的身体、心理状态都可能影响胎儿的生长发育。可能导致胎停育的母体因素包括：1）母亲的疾病：严重的感染、严重贫血或心衰、慢性肝肾疾病或高血压等；内分泌疾病如黄体功能不全、多囊卵巢综合征、甲减、糖尿病血糖控制不好等；2）子宫结构异常：子宫畸形、子宫腺疾病、宫腔粘连等；3）强烈应激与不良习惯：严重的躯体不良刺激（同房过频、腹部撞击）或心理紧张、焦虑等；4）免疫功能异常：自身免疫性功能异常、对胎儿的免疫排斥；5未知原因。父亲的因素以往，生育方面的问题，总是怪孕妈。但实际上，怀孕不是母亲一个人的事情，父亲的因素也不容忽视。有研究证实，精子的染色体异常可导致自然流产父亲之前我们讲过了 父亲三大因素 1、染色体 2 精子dna碎片 3感染此外我们不得不说到高龄生育这件事。近年来，随着社会经济发展、二胎政策开放，推迟生育成为一种趋势。然而，高龄是发生胎停育的重要危险因素。有研究证明，各年龄段女性发生自然流产的风险分别为：30岁以下（12%）、30～34（15%）、35～39（25%）、40～44岁（51%）以及45岁及以上（93%）。而且，高龄孕妇发生妊娠并发症的风险显著升高。除此之外，一些不良生活习惯或备孕时的问题也可能导致胎停育：吸烟；频繁熬夜；酗酒；母亲的体重过重或者过轻；叶酸水平低等。所以，备孕、孕期女性一定要保持良好的生活习惯。同时，备孕时就开始补充叶酸。
夏烨 2021-07-06阅读量1.0万
病请描述：现在有些骗子冒充医生。骗你做很多检查例如什么什么全套。骗你用保健品。如果遇到这两种情况你要小心了。如果你遇到医务人员给你推销保健品改善卵子。你要留好证据。也算为祖国医学事业做点贡献吧。就我的专业而言。如果它告诉你它可以给你调节卵子，预防胚胎染色体异常。那他肯定是骗子。你可以报警。你能找出一个药品的说明书写着可以调节卵子，预防胚胎染色体异常吗？你找到告诉我，我给你500。如果没有药品可以，那保健品可以？保健品如果可以为什么不做成药品？你见哪个医药公司研发了一种新药，不做成药品，做成保健品卖？只是保健品一般怎么写没有人管。我也建议网警。把那些写可以调节卵子的帖子，其实就是广告，删删，管管。国家在搞反欺诈。给人调节卵子不是欺诈？赤裸裸的欺诈。要是卵子可以调节何必有三代试管？外国人穷途末路，黔驴技穷的走向了三代试管。而我们研究出了能调节卵子的保健品？还有人冒充中医卖中药调节卵子，利用中药没有说明书的天然优势，或者有也被写成了文言文让人看不懂的优势。乘机割取患者的智商税。一个患者的智商几乎为零。你都分不清卵泡和卵子。就不要再想着调节卵子了。你都分不清卵巢功能和卵巢储备。就不要想着改善卵巢功能了。我问过很多想找我改善卵巢功能的患者，什么是卵巢功能。没有一个能回答上来，还有一个患者被问急眼了。你急眼我能怕你？不过想想那个时候也是不会急转弯。就应该给她推荐几个改善卵巢功能的保健品。叫你跟我急眼。对了，我又想起来一个事。你们看哪个互联网医院在卖保健品说可以调节卵子，可以揪出来曝光一下哈。其实医生推荐保健品的原因无非三个。第一个就不说了。第二个满足患者心理需求。心理需求得不到满足患者下次可能就不来了，医生也得做市场。第三个尽快结束一场让医生感觉到疲惫的谈话。谈话就是干活呢，谁愿意干活。第四个可能也就是她真的觉得有用吧。在这里声明一点。其实我也推荐过保健品。一个补锌的，一个减肥的。现在的很多病人，都被猪油蒙了心。我上篇文章已经写了胎停怎么办。我给你开个胎停全套只需要三击鼠标即可完成。都用不着键盘。何必非得惹你不高兴呢。
张宁 2021-06-28阅读量3.9万
病请描述：胎停不要再问我查什么，不要再花钱问我查什么，知道的都告诉你了。真相只有一个。只有你喜欢不喜欢。病人付诊费给病人说真话是谁给我编制的谎言。原来病人付费后原来只喜欢听迎合圣上的话。再好的体制因为昏君的存在，也没有意义。只有把病人从高高的上帝的位置拉下。让她回到一个病人该有的位置。不做检查容易和患者起冲突，这点我经常安慰自己说。这就好比你去庙里上香你愿意吗。我倒不是怕和患者起冲突，也不怕起冲突被再封号。APP不就是个P吗。关键是麻烦，我已经受够了。对于在网站付费咨询流产原因这件事情。那么现在，不用付费了，我直接告诉你。省的你花钱问我了，我就告诉你这些你不高兴。然后你高兴花500-1000的问谁就问谁。你也别花500-1000的问完别人再花钱问我，省的我说的比500-1000的少你不乐意。是人家收500-1000的给你讲半天，我收200回复40次。讲用查什么容易。讲不用查什么难。人家讲查什么一复制给你了。你也不问为什么查。我告诉你不用查，你却问我为什么。我受不了这个气，你是找我看病呢，还找我问为什么。我这里只看病，不说为什么。问为什么你得找那个收费500-1000-1500的，不知道的话我可以给你推荐几个。我为了帮助患者，给更多患者解决问题，90%以上的一次订单，都不止回复了24小时吧。有的甚至1个月的都有。我要是给你讲为什么，就没有时间给这么多人提供用药的建议了。我一直在忙着治病。没时间耍嘴皮子。你可以找有耐心的大夫沟通下一下。我这里店大欺客。退一步讲，就算我给你解释了为什么，这些咋也不是没有做过。你们病人是怎么对我的。把玻璃心，什么家人让查的挂嘴上。不还是一样去查那些我不让查的。让我一个字形容，这是什么。我到现在也想不出合适的形容字。等我想到我告诉你。我多想谁来组织一场保胎大赛。让这些保胎医生别在耍嘴皮子了，是骡子是马拉出来溜溜。 胎停本来两个原因，自然界就两个，胚胎染色体异常和黄体功能不足。如今因为人类医疗手段清宫的存在多了一个。宫腔粘连。变成了三个。反复流产清宫的排查宫腔粘连。怀孕后尽早30天左右查HCG，雌二醇和孕酮看。即可。我这里不推荐再查别的了。真没有了。我这里没有别的检查了。想探索一下宇宙奥秘，有没有其他原因的自行绕开就行了。 叶酸孕后再用，保健品不用，中药不用。不是说中药不行，中药已经被做成了保健品。 宇宙没有奥秘，空空如也，就怕你死在探索的路上。一切都是虚像。以所见知所不见，有哪个病有流产那么多原因。我问问，你们谁给我举个例子，我给你500块钱。你给我找一个像流产那么多原因的病。我看看。 原因和需要查什么我告诉你了。你想去查别的你就去查。不用再花钱问我了。你要觉得你不是这两个原因，更没有必要花钱问我了。那不是白花钱吗。我肯定不会给你退的呀。 还有那个谁，说雾霾导致胎停的，你知道你这么说给政府，给社会填多少麻烦。你是医生吗，你说雾霾导致胎停。雾霾那么厉害，怎么猫和老鼠一窝一窝生。难道你们喂老鼠和猫转基因食物老鼠和猫就不孕不育了，就流产了？那还做什么绝育。按照这个雾霾和胎停的分析。雾霾是个广泛存在的现象。胎停也是广泛存在的现象，两个广泛存在的现象很容易证实联系却很难证实没有联系。
张宁 2021-06-21阅读量6.8万
病请描述：2021年4月13日，日本政府正式决定向太平洋海域排放福岛第一核电站内储存的核废水。据悉，开始排放前需要大约两年时间准备。根据东京电力公司的说法，这些排入大海的核废水称为“处理水”，经过处理，已经低于日本国家标准的1/40。但国际环保组织“绿色和平组织”的工作人员肖恩·伯尼指出：日本东京电力公司的净化核废水技术不能去除放射性氚或14-C，也不能完全去除其它放射性同位素，如锶-90、碘-129和钴-16。长期生活在辐射中，生育能力受到影响谈到辐射对生育的影响，放射科的医生最有话说。国内有学者探究了放射科医生职业与男性精液参数的关系。长期接触低剂量的电离辐射会导致男性生殖系统的损伤，主要表现在睾丸组织结构与功能、精子浓度、精子活力、精子形态、精子运动特征、精子染色体畸变以及DNA损伤等方面。研究结果显示：放射科医生的精子密度、活动率、精子形态与非放射科医生比较存在差异。从业时间＞10年与≤10年的放射科医生之间也存在有统计学意义的差异。放射性物质不仅对男性生殖系统有影响，对女性的生殖系统也有影响。女性的卵巢非常脆弱。有数学模型预测，当放射剂量达到16Gy时，可使20岁女性卵巢的卵母细胞库耗竭；放射剂量为10Gy时，可使45岁女性卵巢的卵母细胞库耗竭。尽管我们常说：离开剂量讲毒性就是耍流氓。但排放的核废水究竟有多少放射性物质，又有多少放射量会到达我们身边，这一切都是不可知的。
夏烨 2021-05-25阅读量9395
病请描述：从生物学上来讲，孩子是从一个受精卵发育而来，爸爸提供精子，妈妈提供卵子。所以，优生优育也不只是女性一个人的事，未来的准爸爸当然也需要积极地参与进来。以下几点建议，可以帮助未准爸爸提高精子质量：1、摆在一切首位的第一条，就是要保持均衡饮食。良好的营养状况，身体才能够生产出有足够数量、充满活力、正常健壮的精子来。2、坚持运动，增强体质。可以根据自身情况选择合适的运动，切忌超负荷运动，建议选择游泳、爬山、跑步、打球等，以改善睾丸血液循环。3、戒酒戒烟。烟和酒是精子的大敌。有些男性的身体对香烟中的毒素相当敏感，香烟中的尼古丁能杀伤精子，长期大量吸烟是导致不育的重要因素之一；而酗酒有可能会让男性生殖腺功能降低，使精子中的染色体异常，从而导致胎儿畸形或发育不良。4、一定要远离高温环境。备孕期间男性应该避免穿紧身衣裤，也不要在高温环境中逗留，如泡热水澡等，以免引起睾丸生精功能障碍。5、注意控制体重。过度肥胖会导致腹股沟处的温度升高，损害精子成长，从而导致不育。6、避免熬夜等不良生活习惯。部分男性通宵玩游戏、聚会，会让身体精疲力竭，精子活力也会大大降低。7、适度性生活。性生活要适度，一般建议2-3天左右同房一次，以自己感觉不疲劳为准，不要过于频繁，否则也会使精力活力降低。8、放松心态，保持心情舒畅。精神压力过大也对精子的成长有负面影响。所以备孕期间做一些能让自己放松的事情，保持心情愉悦，对成功怀孕十分重要。除了上面这些方法，下面这些可以提高精子质量的营养素也要适当摄取：1、精氨酸精氨酸是精子蛋白的主要成分，参与精子的形成，为精子的运动提供能量，同时还能增强精子活力。富含精氨酸的食物有海参、鳝鱼、泥鳅、墨鱼及芝麻、山药、银杏、豆腐皮、冻豆腐、花生仁、葵花子、榛子等。2、锌科学研究表明，锌元素与精液的质量及密度呈正比关系，当人体缺乏锌时，脑垂体功能受影响，促性腺激素分泌减少，可能会导致性腺发育不良，性腺内分泌功能发生障碍。牡蛎、虾、蛤、贝类、动物肝、胡桃仁、牛乳、豆类、麸皮及莲子等富含锌，特别是牡蛎肉中锌含量最高。3、镁镁可以帮助调节人的心脏活动，降低血压，预防心脏病，提高男士的生育能力。含镁较多的食物有紫菜、大豆、核桃仁、燕麦、绿叶菜和海产品等。未准爸爸们，为了生育一个健康聪明的宝宝，请与未准妈妈们一起准备起来吧。
母婴育儿健康号 2021-02-22阅读量1.1万
病请描述：这是一个个子高高 白白净净的男生第一次面诊发现非常帅气以及腼腆 妈妈带着来妈宝男吗？ 并不是 只是因为婚姻亮了红灯这个样子是克氏症也就是47，xxy 染色体常有的表现这类男性多了一个X染色体 正常的男性是46，xy 正常的女性是46，xx这样的男性一般就是个子高高的 眼裂稍微宽 因为是生长发育时激素问题睾丸非常小 黄豆大小 从小就这样 但是中国人比较腼腆 父母以及同学在发育时并不看而在我们生殖中心男科门诊 医生经常会遇见这样的病人 ：更加具体的讲吧皮肤白皙，身材高大，骨骼较细，四肢相对较长，胡须、阴毛及腋毛稀少，喉结不明显，乳房增大，肩窄、臀宽……经验丰富的生殖男科医生往往能迅速的推断患者是否为克氏症 克氏征患者多半是因为婚后不育或者是被诊断为无精症才来生殖中心门诊就诊的 那么，什么是克氏征？克氏征有得治吗？当然有早发现 早干预：我们手术后拿到精子的人比统计学家还要多，大概二分之一克氏症患者随着年龄的增加，生精细胞的数量逐渐减少，睾丸内玻璃样变和纤维化逐渐加重。时间越久，找到精子的机会就越少。大约8%克氏征的病人，过了青春期之后，射的精液里面还可能会有精子。在这个阶段，这8%的病人最好的方式是把这些精子冷冻保存起来。如果无法获取精子，以后只能走上手术取精之路——睾丸显微取精术（Micro-TESE）。通过睾丸显微取精手术，可以在某些局部的病灶找到精子。但是显微手术取到精子比例只有40%-60%。不同种族、不同的人群，取到精子的比率也会有所差异。目前国内报道的显微取精手术获取精子的比例约50%左右。目前的研究显示，在动物的青春期，利用其精原细胞或者生精细胞，可以诱导出精子。随着科学技术的进一步发展，不排除通过冷冻部分青春期睾丸组织，后期通过体外诱导产生精子，获得生育子代的机会。不要轻言放弃，可能下一个幸运的人就是你 。会遗传？很多人不免都有这种担忧：我的染色体不正常，我生的孩子染色体会不会和我一样？克氏征患者所生孩子染色体异常的概率与流行病学调查显示的发病率无太大差异。虽然所有的遗传分析表明克氏征产生的精子主要还是以单倍体为主的，但孕期必要的产前诊断还是非常安全的做法。能拿到的精子 往往都是好的也就是说显微取精只要拿到了那么就很大概率成为好的胚胎试管婴儿随之成功
夏烨 2021-01-11阅读量1.5万
病请描述：近年来，不孕症已成为世界性生殖健康问题，育龄妇女不孕症发病率高达 8%~10%，并呈逐年上升趋势。随着人类辅助生殖技术的快速发展，辅助生殖技术(ART)的迅速发展使众多不孕症患者借助体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技术获得了后代。然而近 20 多年IVF-ET的胚胎种植率始终上升空间有限，胚胎种植率较低仍是影响生殖技术发展的一大难题，其中有很大一部分妇女经历多次优质胚胎移植亦不能获得妊娠。 反复种植失败(repeated Implantation failure，RIF)已经成为阻碍妊娠率进一步提高的瓶颈问题，且日益受到生殖医学界的广泛关注，相关研究报道也逐年增多，但对RIF的诊断标准尚未统一，发生原因尚不完全清楚，亦没有明确有效的治疗措施。 目前国内、外关于RIF的定义尚没有统一标准，目前被国内大多数学者接受的RIF定义为：移植高质量胚胎超过 3 次且排除卵巢早衰而未妊娠。因为没有统一的定义，故对于RIF患病率各家报道亦不一致，RIF约占辅助生殖技术的 10%。 RIF患者的可能原因，大致可归为以下4个方面： 1.子宫问题。如宫腔病变、子宫内膜厚度不佳、内膜容受性相关黏附因子及细胞因子的表达异常、免疫紊乱和血栓形成倾向；2.胚胎质量缺陷。如染色体异常：减数分裂的异常、父系染色体的异常等； 3.多因素效应。包括年龄增大、子宫内膜异位症、输卵管积水、不适当的卵巢刺激、胚胎移植技巧缺陷和患者精神心理因素； 4.不明原因。即排除以上所有可能的原因仍不能成功妊娠的。 目前认为2/3 的RIF是由于子宫内膜容受性紊乱所致着床失败，其次是胚胎的质量问题。其中特别值得引起关注的宫腔镜检查对于IVF-ET的作用。IVF-ET不断发展成熟，胚胎质量与数量均得到很大优化，但胚胎植入率与临床妊娠率却仍未见明显升高，原因可能是宫腔内异常，干扰了胚胎种植及妊娠继续，导致不孕及流产。如何改善子宫性问题已成为目前人类辅助生殖技术临床专家共识。宫腔镜子宫内膜微创术是微创诊疗技术，可直视了解宫腔内有无解剖异常及微小病变，并且可对宫腔内病变进行及时微创处理，对IVF-ET胚胎种植失败的患者，在下周期IVF-ET或冻融胚胎移植术治疗前进行诊治，可有效改善子宫内膜容受性，提高胚胎种植率与临床妊娠率。宫腔镜检查在IVF-ET治疗中发挥着不可忽视的作用，具有快速、简单、准确、损伤小、痛苦少的优点，对于IVF-ET种植失败患者再次行IVF-ET治疗前行宫腔镜检查，可有效改善子宫内膜环境，利于胚胎着床，提高胚胎种植率及临床妊娠率，降低治疗经济费用。是安全、有效、经济、简便、可行的方法。 目前还不能明确每一例RIF患者的病因，并针对其病因给予有效的对症治疗，这些都是我们亟待解决的问题。就目前的条件而言，对RIF患者给予药物或者机械操作以提高子宫内膜容受性，行宫、腹腔镜检查排除宫腔及盆腔病变以改善胚胎种植环境，通过辅助孵化、选择性囊胚移植、植入前胚胎遗传学筛查、共培养等技术提高胚胎着床能力都有可能改善和提高其种植率及妊娠率。
钟秀芳 2020-12-11阅读量1.1万
病请描述：很多不孕不育夫妇在经过长期的检查、中医、西医治疗之后仍然无法自然怀孕，当想通过试管婴儿技术来怀上自己的宝宝时，往往已经错过了最佳生育年龄，这也会导致试管婴儿的成功率有所下降。 曙光生殖专家提醒，当您想通过试管婴儿途径怀上自己的孩子时，就不要老是犹豫不决，以免错过最佳生育年龄，降低了成功率。做试管婴儿女性年龄越低、成功率也会相对较高。 女性的生殖系统包括子宫、卵巢等一般会在20岁左右发育成熟，届时卵巢将会有规律的分泌激素和排卵，同时也逐步进入最佳生育期。女性的最佳生育期会一般在25-28岁时到来，因为这个年龄期卵子质量相对较高，而且分泌的激素水平也会相对比较稳定。 28岁以后，随着年龄的增加女性体内的卵子数量就会逐渐减少，而且卵子质量也会相对的降低，染色体异常发生率也同时会增高，这就会增加染色体遗传病的风险。而且卵巢功能也会逐渐下降，分泌激素的能力减弱。因此，随着年龄的增大，女性生育能力会逐渐降低，卵子质量也会降低，而卵子质量会直接影响试管婴儿的成功率。所以，当决定做试管婴儿之后，就不要犹豫不决以免错过最佳生育年龄。 尤其是35岁以后，生育能力会大幅下降，由于卵细胞的老化，染色体发生异常的几率会明显增高。而且， 高龄会使得身体体质的下降，这也会导致妊娠并发症的增加，因为怀孕对心脏、肾脏、肝脏等会造成极大的负担。 由此可见，就身体条件来讲，越年轻的女性做试管婴儿成功率也会越高，反之越低。因此，当您决定做试管婴儿的时候就不要再犹豫了，不要再想着试试吃中药能不能好，这样一拖又是一年半载的，你有几个半年可以等？除非你很年轻，不然就不要再去尝试那些很多人都尝试后放弃的方法了。
钟秀芳 2020-11-24阅读量8891