病请描述: 脊髓肿瘤(Tumor of Spinal Cord)亦称椎管内肿瘤,是指生长于脊髓及与脊髓相近的组织,包括神经根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪组织等的原发、继发肿瘤。可分为脊髓内及脊髓外肿瘤。 原发脊髓肿瘤每年新发病例2.5/10万,大约是脑肿瘤发病率的1/10。在组织发生学上,可分为起源于脊髓外胚层的室管膜和胶质,如神经胶质瘤、神经鞘瘤等,发生于脊髓中胚间叶质,如脊膜瘤等。还有椎管周围组织直接侵入椎管内。临床上常见的肿瘤有神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤、先天性肿瘤(表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤)、海绵状血管瘤、血管网址细胞瘤、转移瘤、肉芽肿等。男性多于女性,但是脊膜瘤多发于女性。 由于椎管内肿瘤初始症状与颈椎病类似,表现为肢体麻木、疼痛等,容易与颈椎退化性疾病混淆,导致延误治疗。 双手麻木两年误认为颈椎病,原是颈髓椎管内肿瘤作祟 《武汉交通广播》2023年2月13日报道:生活中当出现手麻,胳膊麻的时候,很多人会想到颈椎病。一位六旬阿姨也有类似的症状,误认为是颈椎病,没想到最后在医院查出颈髓椎管内肿瘤。 60岁的陈阿姨(化姓)家住汉口,两年前开始出现双上肢麻木的症状。刚开始,陈阿姨以为人上了年纪后有个手麻、脚疼很正常,没太在意,一直以来都误以为是颈椎病。两年里,一出现症状她就自行吃药,有时还去按摩,但效果不是很明显。 半个月前,陈阿姨发现左手臂麻木感越来越强烈,做家务都有点无力,还出现了胸部麻木和膝盖疼痛,这才在家人的陪同下到当地医院求诊。经颈椎核磁共振检查,结果显示颈髓椎管内肿瘤。困扰陈阿姨多年的上肢麻木不是颈椎病,而是肿瘤所致。 “并不是只有颈椎病、椎间盘突出、椎管狭窄才会导致疼痛、肢体麻木无力的症状,同样也要警惕椎管内肿瘤的发生。”上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】神经外科特需专家李士其教授提醒大家,对于反复腰腿痛、颈肩痛,要有高度的警惕性,尤其是疼痛超过2周且疼痛不易缓解的患者,应尽快到医院就诊排查,明确诊断,及时治疗。▲ 双手麻木要警惕颈髓椎管内肿瘤 注意椎管内肿瘤与颈椎病区别 由于肿瘤在椎管内生长,它可压迫脊髓实质及神经根,导致患者出现上肢或四肢麻木、疼痛。如病变继续加重,可能出现双下肢无力瘫痪,痛、温觉丧失,再发展下去可能出现大小便失禁。 椎管内肿瘤患者的临床表现和常见的颈椎病、椎间盘突出有很多相似的地方。颈椎椎管内肿瘤和颈椎病都会表现出颈椎病症状或类似颈椎病症状,多数患者难以自我鉴别,所以往往被误诊为颈椎病。 “但随着病情进展,颈、腰椎病与肿瘤导致的疼痛、麻木会有所不同。”李士其教授表示,通常情况下,颈、腰椎病引起的疼痛和麻木症状,休息一段时间后能得到缓解。而椎管内肿瘤引起的相应症状在休息后并不会有效缓解,随着肿瘤的生长,相应的症状反而会不断加剧。很多患者会在夜间疼痛加重,辗转难眠,也就是所谓的“夜间痛”,患者可以通过这种夜间痛来做初步判断。▲ 对于反复腰腿痛、颈肩痛,要高度警惕,应及时就医 椎管内肿瘤:早发现,早治疗 李士其教授提醒,当腰酸背痛、肢体乏力或疼痛等症状长期无法缓解且日渐加剧时,需及时至医院鉴别诊断,一经发现,应遵循“早发现,早治疗”原则,及时切除。一味隐忍拖延,延迟治疗,最终导致感知觉障碍、大小便失禁、瘫痪等严重后果,不仅患者自身生理和心理备受煎熬,也会加重家庭负担,反而得不偿失。 治疗原发性椎管内肿瘤的方法多种多样,包括手术切除、放疗和化疗等,治疗方法应该根据患者的年龄、肿瘤的性质和位置、手术可行性等多个因素进行综合考虑。 对于常见的包括神经鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤等,这些肿瘤边界相对清楚且能够全切除时,手术通常是最佳选择。手术可以完全切除肿瘤,解除对脊髓和神经根的压迫,并明确定性肿瘤的病理性质。然而,对于一些恶性程度较高、边界不清、难以完全切除的肿瘤,如脊髓的星形细胞瘤,主张在不造成太大神经损伤的前提下,尽可能多地切除肿瘤。但这些肿瘤的位置和复杂解剖结构使得它们的切除相对困难。▲ 李士其教授在为患者手术▲ 胸椎椎管内肿瘤 此外,椎管内肿瘤手术较大的风险就是损伤脊髓,有时肿瘤与脊髓粘连紧密,界限不清晰,或者为肿瘤组织供血的血管非常丰富,都会给切除肿瘤带来困难,增加损伤脊髓的风险。一旦脊髓受到损伤,将导致患者出现不可逆的神经功能障碍,如肢体麻木无力、大小便功能障碍,甚至造成永久性残疾。 这就要求手术医生具有丰富的经验、精细的手术操作技能。必须练就精湛的显微操作技术,在显微镜下精确地完成每一个细微的动作,分离肿瘤,同时还要保护每一枝神经纤维,每一根细小的动脉。近日,李士其教授团队顺利完成了一台胸椎椎管内肿瘤切除术,及时为患者解除病痛。 文章部分来源:光明网、湖南省卫生健康委员会、南通市第六人民医院等 版权声明:部分图片源自摄图网,如有版权纠纷,请及时联系医院。一经查实,将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2025-02-10阅读量1295
病请描述:低头族”必看: 颈椎病科普 据统计,颈肩部疼痛已经成为全身第二大疼痛,占比约为28.39%。随着现代人生活、工作方式的变化,长期伏案工作、使用电脑、手机低头者增多,不注意颈椎保健,造成颈椎病的发病率不断上升,且发病年龄越来越年轻化。我国颈椎病患病人群超过2亿,发病率接近20%,其中20-40岁的青年颈椎病的患病率高达约59.1%,80%以上的青少年颈椎处于亚健康的状态。 颈椎病的定义 颈椎病(cervical spondylosis)是一种由颈椎部位的退行性病理改变引发的疾病,主要原因由颈椎长期劳损、骨质增生或椎间盘突出、韧带增厚等因素导致压迫颈脊髓、神经根、椎动脉而引发的疾病。此病多见于长期伏案及低头工作的人群。近年来发病率逐年增加,而且趋于年轻化。 01 · 临床分型及表现 · 1 颈型颈椎病 最多见和症状最轻的类型。主要以青壮年人群为主,多有长时间低头工作的经历。临床表现包括颈部酸痛、肩部酸痛、颈部僵硬、颈部活动受限等,少数患者会出现头晕、头痛等症状。 2 神经根型颈椎病 (1)症状:颈部疼痛僵硬。用力咳嗽及打喷嚏和肩部活动时疼痛加剧;皮肤有麻木、过敏等感觉改变;上肢肌力减退。 (2)体征:颈部肌痉挛、肩部有压痛、肩部和肩关节活动受限、上肢牵拉实验、压头实验均阳性。 3 脊髓型颈椎病 (1)症状:手部麻木、运动不灵活,尤其是精细活动。下肢无力,步态不稳。后期大小便障碍,表现尿频或排尿排便困难。 (2)体征:肌力减退,四肢腱反射活跃或亢进,腹部反射和肛门反射减弱或消失。 4 椎动脉型颈椎病 (1)症状:a、眩晕,最常见。伴复视、耳聋耳鸣、恶心呕吐;b、猝倒、本病特征性症状;c、头痛,表现为发作性胀痛。 (2)体征:颈部压痛、活动受限。 5 交感神经型颈椎病 (1)交感神经兴奋症状:偏头痛,视力模糊,耳鸣,心率失常等。 (2)交感神经抑制症状:流泪,头晕,眼花,血压下降。 6 混合型颈椎病 临床出现上述两型或两型以上颈椎病症状和体征,最常见的是颈型与神经根型合并。 02 · 颈椎病的成因 · 1. 不良姿势:长时间保持头部向前倾斜或屏幕前低头工作会增加颈椎的负担,导致颈椎曲度减小。 2. 缺乏运动:缺乏适当的运动会导致颈部肌肉和韧带的萎缩,使颈椎失去支撑。 3. 过度劳累:长期处于疲惫状态下,颈部肌肉会长时间处于紧张状态,从而加重颈椎的负担。 4. 年龄因素:随着年龄的增长,韧带和软骨组织会逐渐老化和退化,导致颈椎的生理曲度减小。 03 · 颈椎病的预防及康复治疗· 颈椎病的预防 1 养成良好睡姿 建议选择略硬些的床垫,睡眠时才能保持脊柱的生理曲度。睡觉时枕头不要过高、过低或过硬,枕头的高低因人而异,约8~15cm,形状要符合颈椎生理曲度的要求,以中间凹陷的马鞍形为好,能对颈部起到制约或固定的作用。 2 保持正确的坐姿 坐时保持端正姿势,使案台与座椅相称,半坡式的斜面办公桌较平面桌更有利。使用电脑、手机等电子设备时应平视屏幕,最好选用大尺寸屏幕,避免长时间低头,造成颈椎损伤。 3 加强肩颈部肌肉的锻炼 适当的户外运动方式有益于颈部的保健,在不方便户外活动情况下也可以选择颈肩康复操、瑜伽、太极拳、八段锦等适合室内的运动方式。 4 防止颈部受伤 尽量避免急性损伤,如抬重物、闪、挫伤等。如有软组织损伤尽早治疗,防止其进一步发展,加重病情。 颈椎病的康复治疗 1 运动疗法 在治疗颈椎病方面具有显著疗效,主要包括关节活动度训练、肌肉力量训练、本体感觉训练等。 2 物理因子治疗 包括直流电离子导入疗法、低频调制的中频电刺激疗法、超短波疗法、超声波疗法、超声电导靶向透皮给药治疗、红外疗法等。 3 针灸治疗 是临床上常用的治疗手段。针刺配以电针、艾灸等方法可消除水肿、抗炎、镇痛、解除肌肉痉挛、减轻神经的刺激和压迫,故可显著改善肢体疼痛、麻木等临床症状。 4 3D打印颈椎枕 通过对颈部进行光学扫描与颈椎侧位X光检查,测量异常颈椎曲度,由医生、矫形器师、工程师结合患者的情况设计制作3D打印个性化颈椎矫治枕,短期内佩戴可以改善早期颈椎病患者的疼痛情况,长期佩戴可一定程度地恢复颈椎曲度,改善颈椎周围肌群痉挛。
王金武 2024-11-15阅读量2687
病请描述:寰枢关节半脱位是以寰枢关节为中心,以寰枢关节及寰枕关节的微小错位及其周围组织的损伤、劳损、退行性改变等病变所产生以头痛、眩晕、恶心为主症的特发性病症。 寰枢关节半脱位虽经国内外众多学者不懈研究,但众多学者对其诊断方法及诊断标准方面仍无统一确切的认识。一般认为,较大的暴力科造成寰椎横韧带损伤或齿状突骨折或同时发生,从而导致寰枢关节结构受损,失去正常对位,若不能及时救治,会导致脊髓和延髓的压迫。然而,临床上常出现由于病理因素造成寰枢骨性结构对合超出正常范围,但尚未达到脱位,而且少伴有神经症状体征, 其中损伤后导致的寰枢关节脱位与半脱位均为临床医师重视和着力解决的临床难题。寰枢关节是高位脊髓及生命中枢所在处,严重的寰枢关节半脱位可导致高位截瘫、呼吸肌麻痹甚至危及生命。 发病及诱因 目前对寰枢关节半脱位的发病机制认识较为统一,可根据其临床特性将发病机理及诱因总结为外伤性、自发性、先天性、病理性、退行性、代谢性、诱发 性等类型。 1 外伤性 外伤可导致寰枢关节半脱位,尤其是韧带未发育完全的儿童,这也是本病的最常见病因。外伤致病者高达79.4%,其原因多样,如暴力打击头部及颈部、体育运动时头部用力或头面部着地受伤等,造成颈部肌肉韧带的损伤而导致寰枢关节半脱位。 2 自发性 儿童常见,无外伤病史,多由家长发现患儿四肢肌力下降、张力升高等表现,多为继发性感 染所致,如上呼吸道感染、慢性咽炎、颈部炎症,类风 湿性关节炎偶见于成人。 3 先天性 常见于先天的发育异常,如齿状突发育异常、颅底压迹、枕寰融合、C1~C2 棘突连接等。 4 病理性 神经纤维疾病引起的病理改变可导致寰枢关节半脱位;或由于感染引起,咽喉壁后方静脉 丛与齿突周围静脉丛建立交通支,上呼吸道感染后局部组织充血,可使寰枢椎脱钙,韧带松弛,出现斜颈僵硬等寰枢椎半脱位现象。 5. 退行性 多见于成人,患者常有长期头部姿势不良工作史或生活史,造成寰枢关节退变而引起本病。 6 代谢性疾病 某些代谢病引起的严重骨质疏松、骨软化,均可继发引起颅底骨组织软化造成颅底压迹,影响椎体稳定而诱发本病。 7诱发性 在寰枢关节有自发性、先天性及退行性改变的基础上,头颈部受到轻微外力作用诱发或加重寰枢关节的不稳定。 临床症状 寰枢关节活动范围大,周围分布有颈脊髓、脊神经、交感神经、椎动脉等结构,寰枢关节解剖位移若对其周围组织产生影响时便可能引起复杂多样的症 状。 1 旋转绞锁固定症 表现为颈部僵直、疼痛,活动受限,尤以旋转活动受限为明显,又称知更鸟头位。 2 椎基底动脉缺血症状 脑组织从颈内动脉及椎动脉获得血液供应,当寰枢椎半脱位时,椎动脉一方 面受到牵拉、挤压和扭曲,另一方面椎动脉周围的交 感神经受刺激而反射引起椎动脉痉挛,致使椎动脉血流减缓。如迷路缺血则出现眩晕耳鸣等症状;大脑缺血导致失眠、多梦、记忆力减退、恶心呕吐、视物 不清症状。 3 C2 脊神经受刺激症状 由于寰枢椎之间没有椎间孔,C2 脊神经从寰枢后弓与枢椎弓板之间穿出,当寰枢椎半脱位时,此神经极易受到挤压而发生炎症、 水肿和变性,而该神经的感觉支广泛分布至颈枕部、 颅顶、耳后等处皮肤,因此可引起头痛、颈项强痛、肌肉痉挛、压痛等症状。 4颈髓受压症状 寰枢关节半脱位严重时齿突后移可压迫后方的脊髓,影响上运动神经元传导通路, 导致四肢无力、步态不稳等症状。有学者认为其它如牙齿发热、长期低热、流涎、口味异常、颞颌疼痛、 下腰痛等症状,亦与寰枢椎的解剖位移有一定关系。 鉴别诊断 临床上,落枕、颈椎病、颈部外伤、美尼尔氏征、血管紧张性头痛、偏头痛等疾病的临床表现与本病多有相似之处。因此,难以通过症状直接诊断本病。 临床体征 1 旋转绞锁固定症 典型寰枢关节半脱位患者可出现颈部僵直、活动受限,尤以旋转活动受限为明显,又称知更鸟头位。 2 触诊 C1 或C2 横突一侧隆起或压痛,对侧凹陷, 无压痛,枢椎棘突偏歪。 3 颈椎活动检查 旋颈试验,若左右旋转、侧屈及屈伸颈椎等可诱发或加重眩晕、头痛或眼花、恶心等症状,为该试验阳性体征;仰卧位颈椎旋转角度不对称等。 影像学检查 1 X 线检查 颈椎开口正位片 颈椎张口正位片主要观察指标为寰齿侧块间隙及枢椎棘突偏歪情况。当寰齿间隙差值大于3mm 时对寰枢关节半脱位的诊断有重要意义,但非诊断本病的惟一依据。寰枢侧块不对称不能单独作为寰枢关节脱位或半脱位的指征。当有明确颈部外伤史且寰枢侧块间隙差值超过2.0mm,再结合临床综合评估,方可明确诊断。 颈椎左右旋转各15°开口位片 颈椎标准开口位片不能排除因投射方向不正导致的寰齿间隙不对称改变。某些治疗后临床症状改善的患者,颈椎标准张口位X 线片上寰枢关节位置几乎无变化,在为其加拍左右旋转15°张口位X 线片则发现寰枢关节位置基本恢复正常。 颈椎侧屈15°开口位片 临床上有不典型寰枢关节不稳患者普通检查难以发现异常,非手术治疗效果不佳。行颈椎左右侧屈张口位X 线片见齿突侧块间距不等,并依据该影像学检查结合临床症状诊断为寰枢关节不稳,经手术治疗后症状均消失,提示本方法对寰枢关节侧方不稳的诊断有较大价值。 颈椎侧位片 颈椎侧位片主要观察指标为寰齿前间隙的大小,即侧位片上寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离。正常成人ADI 应<3mm,当成人 ADI>4mm 时可诊断寰枢椎不稳,而>3mm 时应高度怀疑环枢椎不稳,但影像征象必须与临床表现相结合。 2 CT 平扫 1978 年Fielding 首先将CT 应用于上颈椎不稳的诊断,因其可提供清晰影像而使寰枢关节半脱位的诊断发生质的变化。寰枢关节半脱位包括寰齿关节脱位、寰枢外侧关节脱位,X 线对于寰齿关节半脱位可通过侧位片的寰齿间距来诊断,而对于寰枢外侧脱位则显示不理想,因此CT 检查可克服上述缺陷。而螺旋CT 的出现为寰关节半脱位的诊断提供了极大便利,近年来利用CT 三维重建(CT 3D) 成像的方法来确定诊断已有报道,尤其是多平面重组(Multiplanarreformatting,MPR)和 表面遮盖法(Surface Shade Display,SSD)这两种方法己成为诊断寰枢关节半脱位的金标准。多层螺旋CT 扫描速度快,大大减少了扫描过程中由于患者呼吸及疼痛等原因引起的移动伪影,更直观、形象、真实地反映物体表面形态、内部结构,避免因需要得到清晰图像而搬动姿势。CT 扫描图像经处理后,显示脱位征象多且直观、清楚,临床医师容易理解,明显提高了肯定脱位的诊断率,减少或无可疑诊断,在临床应用中具有明显的优势。而其对病变的大小、形态、部位及椎管狭窄程度的精确显示,为临床术式的选择和术后疗效评价提供了依据。随着多层螺旋CT 机的普及及广泛应用,CT 已逐渐成为评估寰枢关节区域损伤的首选。 综上所述,寰枢关节半脱位这一疾病确实存在,临床表现主要有颈枕部疼痛、颈椎旋转活动受限,并可伴有与颈椎症状相关的头晕、头痛、恶心、呕吐、失眠、心慌、 耳聋、耳鸣、视物不清、胸闷、出汗等症状。由于本病症状复杂多样,临床上若对本病认识不清,极易造成误诊。
王明杰 2024-09-06阅读量1925
病请描述:随着网络通信技术、移动电子技术的不断发展,“低头族”的数量不断增加,颈椎病的患病率呈上升趋势,并且患病人群 年轻化越来越明显。对正处于身体和心理生长发育黄金时期的青少年来说,颈椎病会严重影响其学习、身心发展及生活。 今天下午我特意从系统统计发现,我院骨伤科门诊每年近 20000人次的患者中,颈椎病患者大约为 8000 余人,其中,,青少年颈椎痛患者竟然高达约 20%。特别是今天上午的骨伤科专家门诊,10岁以下的小朋友居然有三个都是颈椎和脊柱疾患,青少年颈椎疾患呈现高发态势,且越来越低龄化,需引起社会的重视。 颈椎病,又称颈椎退行性骨关节病、颈椎综合征,是指由于颈椎及其关节、关节囊、韧带、椎间盘发生退行性改变,引起颈椎失稳,出现骨质增生、韧带与关节囊增生钙化等病理变化,刺激或压迫颈部神经、血管、脊髓等,从而产生的一系列症状。颈项部疼痛、强直为主要症状,疼痛可引至肩背,视力减退、耳鸣,也可出现头晕的症状,也有以眩晕为主要症状,呈发作性,可 出现复视、眼震,可伴随恶心呕吐以及耳鸣等症状,分患者可出现下肢短时间无力甚至跌倒。 颈椎病原本多见于四五十岁以上人群,50岁左右的人群有25%,60岁有50%,70岁以上则几乎100%患过或正患此病。 我们发现,青少年颈椎病主要由以下原因造成的: (1)坐姿不当 当青少年在长时间内都处于操作电脑、玩游戏或者是伏案学习工作等时候,一般都会在较长时间内保持同一个坐姿,而这样就会使得他们肩膀以上的部位在很长时间内 都处于一个非自然状态之下,颈椎也会处于弯曲的状态。经过长时间的积累之后,颈部和肩部就会出现僵硬酸胀的感觉,颈 部会变得僵硬,与此同时,相应的关节韧带和颈间盘也会处于超负荷状态之中,颈椎间盘内部压力会明显增高,而颈部肌肉也会因此处于非协调受力状态,颈椎的损伤程度随时间而不断增强,这也是导致青少年颈椎病持续提高的主要原因之一。 (2) 睡眠状态不正确 根据调查发现,很大一部分青少年的睡眠姿势都是处于侧卧状态,这种错误的睡眠姿势,同样也是增强颈椎压力的主要原因之一。长时间将头偏向一侧容易使得颈部的肌肉和韧带一直处于扭曲的状态,而这种非正常的扭曲状态也会导致颈部肌肉和韧带的损伤。除此之外,枕头高度不合理或不使用枕头睡眠,都会引发青少年颈椎病,颈椎病发病 的重要先兆之一,就是落枕的反复出现。 (3) 体育锻炼偏少 一般来说青少年正好处于骨骼生长期以及生理的发育阶段,各方面都尚未完全定型,仍然有生长与发育的空间。但目前大部分青少年都过于沉迷于电影电视等电子设备以及游戏当中,足不出户也可以满足所有的日常需求,娱乐活动也逐渐由各种游戏所替代,青少年的户外活动时间下降。体育锻炼的传奇缺乏容易使得青少年颈椎周围的肌肉体育锻炼的长期缺乏,容易使得青少年颈椎周围的肌肉、韧带、关节等等出现松弛和劳损,这对于颈椎的稳定性生长产生了很大的影响,颈部也会出现僵硬和酸痛等现象,更有甚者可能会直接导致头昏单肢麻木,肩背酸痛等颈椎病症状。 此外,值得注意的是,因为颈椎病症状的复杂性、多样性,加上认识的模糊,该病经常与神 经内科、耳鼻喉科或内科疾病相混淆,从而延误诊治。所以,如果出现头晕头痛,胸闷恶心的症状,还伴有颈部的酸痛不适,就要考虑是否为颈椎问题。 如何防治青少年颈椎病呢? 少低头多仰头 内源性平衡和外源性平衡是维持人体正常颈椎生理平衡的两大主要因素: 前者以静态为主,由椎体、椎间盘、附件和韧带结构组成;后者以动态为主,是脊柱运动的动力,即颈肌的调控。青少年颈椎病的治疗应结合其生理可塑性较强的特点 来 进 行,主要目的是矫正颈椎的力学失衡。王明杰博士表示,要想维持颈椎正常生理功能,正常的生理曲度是必不可少的。 (1)纠正日常生活中的不良姿势 要尽量避免颈椎长时间处于低头屈曲的姿势,在低头工作与学习的过程中要尽量保持上身挺直、收腹、两下肢并拢、肩膀放松。青少年还要尽可能的使膝关节略高于髋部,双脚尽量着地。就算是保持正确的坐姿也要注意不能长时间处于坐立的状态中,在30 分钟内应该起身活动一下颈部,从而避免椎间隙内压持续升高。 (2)增加课外活动 青少年要在工作学习的空隙,尽可能得多在户外活动,加强自身的体育锻炼,例如游泳、打乒乓球、篮球等可以活动颈部的体育运动,能够有效缓解颈部肌肉的僵直,促进颈部的血液循环,从而增强关节生理功能和颈部的肌肉力量,提高青少年的颈部健康。 (3)合理使用枕头 枕头是睡眠的必要工具,青少年的睡眠时间应每天保持6 h-9 h,而在这段时间之内都是需要依靠枕头来进行的。在进入熟睡的状态之后,颈部与肩部的肌肉会处于完全放松状态,如果长期使用不合适的枕头,则会发展成颈椎病。经过科学的验证,在睡眠时,青少年应当要以自身的颌肩线或手掌横径作为侧卧或仰卧的高度,与此同时枕头的材料也是十分重要的,填充物一般以木棉或谷物皮壳较为适宜,从而使枕头拥有一定的弹,枕头形态以马鞍型较好。 (4)保持良好的睡姿 人体躯干部、双肩及骨盆部横径较大,如果长时间偏重于一向的侧卧位,脊柱会因此而逐渐形成一定的侧弯,这种后果导致的不良现象即有可能会发展为脊柱病,也会影响青少年的颈部健康。一般来说,在进行睡眠时,青少年要以仰卧为主,侧卧为辅,在侧卧时要保持不同方向的变换。需要注意的是,俯卧、半俯卧、半仰卧或上、下段身体扭转等,都属不良睡姿,应及时纠正。 (5)预防慢性劳损 一般来说,需要长期伏案工作的青少年,如果不注意桌椅的高度与自己身材的适应性,同时也不注重业余时间的运动,使得自身的颈部一直保持弯曲或非正常状态,长期以来就会发生肩颈部软组织负荷,仅容易发生腰背软组织劳损,而且可进一步发展成为颈、胸、腰椎关节功能紊乱。 青少年颈椎病,需要家庭、学校、医疗机构及全社会的关注!
王明杰 2024-09-06阅读量1803
病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2024-03-08阅读量1241
病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2024-01-19阅读量1284
病请描述:交感神经型颈椎病的治疗效果更好,需要综合考虑多种治疗方法,包括: 1. 药物治疗:可以使用镇痛药物、抗炎药物、肌松剂等缓解疼痛和炎症,也可以考虑利用神经调节药物来调节交感神经系统的功能。 2. 物理疗法:如理疗、热敷、冷敷、牵引等措施可以帮助缓解颈椎病症状,改善颈椎功能。 3. 正骨治疗:通过手法调整颈椎的位置和关节功能,改善颈椎病的症状。使颈椎的骨,关节,韧带,神经血管之间协调和谐。避免互相干扰和伤害。 4. 针灸治疗:针灸可以调整身体的气血运行,缓解疼痛和改善神经系统功能。 5. 康复训练:进行颈部的功能锻炼和康复训练,增强颈部肌肉力量和稳定性,预防颈椎病的复发。 6. 营养和生活习惯的调整:合理的饮食和营养,保持良好的生活习惯和姿势,也对改善交感神经型颈椎病有帮助。 综合以上治疗方法,可以提高交感神经型颈椎病的治疗效果,但具体治疗方案需要根据个体情况而定,建议在医生的指导下进行治疗。 目前我们采用中西医结合的办法,一方面调整神经功能,通过精准超声引导给药治疗技术,快速减轻神经卡压,消除水肿炎症,缓解疼痛,促进神经修复。另一方面从结构和动态平衡的角度来促进病变部位的修复,比如中医正骨和个性化康复等无创技术,改善组织间的卡压的伤害,也就是从结构上修复这种方法效果更佳。 无论采用哪一种治疗方法,也无论他多么有效,都需要病人纠正不良习惯,避免导致神经损害的因素进一步发生,这样才能减少疾病的反复。
马彩毓 2024-01-15阅读量1865
病请描述: 首先我们要搞清楚为什么颈椎病人对枕头越来越挑剔,什么样的枕头都不舒服? 我们先来了解一下。神经和神经通道的关系。 正常情况下,骨性神经孔的截面积和神经的截面积大概是5:1。神经孔中还有其他的组织,比如血管脂肪组织。韧带关节囊的。这种情况下,即使你做一些极限的运动也不会卡压到神经所以正常人无论你睡觉枕不枕枕头都可以入睡,比如说小朋友睡觉。 而在椎间盘突出和颈椎病的情况下,神经孔明显变小。姿势稍有不对。神经就会受到卡压。其实睡觉不舒服不是因为枕头问题,而是因为颈椎本身的病变无法适应不同的卧姿。如果进一步变窄神经一直受压,就会出现无论什么姿势都不能缓解的疼痛。 神经卡压图片 马彩毓 选择适合颈椎健康的枕头对于缓解颈椎病症状变得非常重要。记忆泡沫枕头通常被认为是一种较好的选择,但仍然需要根据个人的偏好和身体状况进行选择。以下是一些建议: 高度和形状:枕头的高度和形状应该适合您的颈椎曲线。通常来说,枕头的高度不宜太高或太低,以保持颈椎的自然曲线。大致的高度是平卧两掌侧卧一拳加减一掌。现在比较时髦的是记忆泡沫枕头,可以根据您的体温和压力调整形状,提供较好的支撑。但我个人更钟情于荞麦枕,它可以根据你的不同睡姿和颈部的舒适度,随时调整高度我型态。来适应你的颈部。改善不适症状。 硬度:枕头的硬度应该适中,能够为头颈提供足够的支持。过硬或过软的枕头可能导致颈椎不适。 材料:记忆泡沫(记忆棉)是一种适用于许多人的材料,因为它可以根据头颈的形状提供支持,并在头部离开后恢复原状。其他材料如乳胶、羽毛等也有一些人喜欢,但要根据个人的喜好和过敏状况选择。也要注意透气性和吸汗性。 透气性:选择具有良好透气性的枕头,以防止过度出汗和过热。透气性好的枕头有助于提供更舒适的睡眠环境。 个人偏好:每个人的睡眠习惯和个人偏好都不同,因此最好在购买枕头前先试用一下。一些商店允许您试睡一段时间,以确保您的选择合适。 最好的枕头取决于个人的身体状况和偏好,因此在选择之前最好考虑到这些因素。 如果您的颈椎病症状较为严重,换了枕头仍然不舒服,最好的解决方法是抓紧时间看医生,从根本上改善颈椎病,这样你就会很容易选到合适你的枕头,甚至发现原来的枕头都很舒服。 颈椎病好了,颈部活动自如了,枕头就合适了。睡眠自然就改善了。 欢迎大家有问题留言。
马彩毓 2024-01-02阅读量2238
病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。一、术后开机时间我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。二、正式开机首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。三、开机后程控途径帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。(一)上门程控在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。(二)医院程控一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。(三)自助程控目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。(四)远程程控对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。四、开机后程控方法程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。(一)先分析症状的性质帕金森病术后所有不适可以分为四大类。1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。(二)对症处理1、帕金森病固有症状程控我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。2、刺激副作用如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2023-10-30阅读量1697
病请描述:帕金森病脑起搏器术后程控----胡小吾 DBS手术只是这个疗法的第一步,后续的程控、药物调整、康复训练等措施,都对帕友的症状控制、生活质量改善有着重要的影响。其中程控更是直接影响了DBS对症状的效果和副作用的控制。因此,程控是手术后续最大的工作,涉及到电极触点、激刺模式、电压、脉宽及频率的选择以及药物的调整等(图45)。帕金森病病程长了,病情会变化,刺激参数和药物也要随着病情变化而适当调整。 一、术后开机时间 我们医院首次正式开机通常在术后1个月左右。术后早期通常有微毁损效应,表现原有帕金森病症状减轻,甚至不需要刺激。症状较轻时开机和关机差别不大,也不利于找最佳电极触点和刺激参数。帕金森病帕友通常都是年老体弱,术后体力恢复有个过程。过早开机,体力没有恢复到术前,也影响刺激效果。另外手术后早期,电极周围脑组织水肿,电极周围可能有气体间隙,电阻会大于正常。这些都导致刺激效果不稳定。术后1个月电极周围组织水肿消退,组织结构恢复正常,电阻趋向稳定,微毁损效应消退。这个时候开机更能体现刺激效果,便于寻找最佳触点,所以术后1个月正式开机比较合适。 如症状比较重,尤其是严重震颤帕友,我们往往选择术后立即预开机,即选择触点,设定常规脉宽和频率,较低的电压刺激。把震颤等症状控制,有利于减轻痛苦,甚至有利于切口愈合、减少脑出血等风险,增强帕友康复信心。术后即刻预开机触点选择也有讲究,一般结合可视化程控技术选择效果最佳的触点开机。对异动明显的帕友,术后一般不建议即刻开机;如果即刻开机,选择高位(背侧)触点开机,有利于减轻异动。术后即刻开机只是一个临时性的预开机,暂时缓解一下症状,还没有详细比较各个触点的效果和副作用,也没有详细测试多大电压、脉宽、频率合适,到术后一个月左右还要详细测试,即正式开机。 二、正式开机 首次开机往往是帕友比较激动又是比较担心的时刻。激动是那么长时间忍受下来了,终于可以解放了;担心的是自己会不会没有刺激效果?其实有个平常心最合适,不要把DBS治疗帕金森病看得太简单,认为一开机什么问题都一了百了,但也不要太紧张,担心没有什么效果。 开机通常在医院门诊进行,我院通常是在周三上午和下午开机,周四再观察一天。但如果有特殊情况,对有远程程控功能的DBS也可以选择在家开机,这次新冠肺炎疫情期间,我们就有帕友选择在家远程开机。开机测试是在没有药性作用下进行,这样才能看得出刺激效果。如果上午开机,早上就不吃帕金森病药物。但有的帕友不吃药寸步难行,所以也可以先吃药,到医院没有药性后开机。开机时我们要做一次全面评估、录像,评估没有药性时机器没有开时的表现,没有药性时机器开时的表现以及有药性时机器开时的表现。 每根电极有4个触点可以选择,如果是双侧植入,有两根电极,一共有8个触点。每个触点对应不同刺激区域,不同刺激区域刺激可能有不同效果和副作用。开机时我们会检测每个触点的电阻,检查电路是否有问题。然后在没有药性作用下让帕友对每个触点,用同样的电压、脉宽和频率(如2.0电压,60μs脉宽,130Hz频率)刺激15-20分钟,观察效果和副作用,同时做好记录。效果和副作用一方面靠我们医生观察,另一方面,也是帕友自己体会。比较各个触点效果和副作用,找出最佳触点。最佳触点一侧可能是1个,也可能几个触点效果差不多,分辨不出哪个最佳,这个时候可以结合可视化程控技术选出最佳触点。 在最佳触点上再选择不同电压、脉宽和频率,观察刺激效果,找到最合适参数刺激,即达到最好或者较好刺激效果的最小刺激参数。然后服用帕金森病药物,观察有药性时刺激开的效果和副作用,尤其是有没有异动副作用(开机后服药见第五章 术后调药)。 初次开机后刺激参数选择要根据症状表现、刺激效果及有无刺激副作用而定,以选择最佳刺激效果的最低刺激强度为宜。初次开机刺激强度一般不易太大,通常选择单极刺激模式,电压在1.5-2.8V左右,脉宽60-90μs左右,频率在130Hz。如果有异动,电压会低一些。如果震颤明显,频率会高一点,如160Hz。如果冻结步态明显,频率会选择低一点,如120-110Hz,但刚开始也不易选择过低频率。过低频率,如60Hz,尽管对冻结步态可能比较好,但效果稳定性差。开机时要注意安全,开机后刺激一段时间有可能出现剧烈异动,甚至导致意外伤害。 下面我们以丘脑底核刺激为例,介绍开机注意事项。如果术前服药后没有异动,开机后可以先按术前药量服用。如果服药后出现异动,美多芭和息宁等左旋多巴制剂应快速减药。根据异动严重情况,在异动症状消失后下顿美多芭和息宁服药剂量适当减小,如减少1/3、1/2或者2/3,甚至暂时不吃。如果异动不消失,可以把刺激电压或者脉宽降低,甚至暂时关机。如果开机后没有异动,不急于减药,继续服用术前剂量。药物和刺激有个磨合过程。过快把美多芭和息宁减下来也可能会导致抑郁等撤药反应。所以如果没有异动,建议待刺激参数和效果稳定1个月后再慢慢减药,在术后3-6个月减到位。 如果术前服药后就有异动,开机后服用术前同样剂量美多芭和息宁,往往会加重异动。建议开机后首次服药剂量适当减少,如原来美多芭或者息宁每顿服1片,开机后每顿服1/2片。如果还是有异动,下一次服1/4片,甚至暂时先不服药。如果异动比较严重,除了减药外,还要降低刺激强度,如降低0.5-1V电压,把脉宽降到60μs。比如电压2.8V,脉宽80μs引起异动,可以先把电压降低到2V左右,脉宽降到60μs,观察15-30分钟,异动会缓解。如果观察较长时间后异动还没有缓解,可以继续降低电压,直至没有明显异动,症状控制又比较好为止。如果异动症状逐渐减退,但帕金森病固有症状复发,说明刺激强度降得太多,逐渐升高电压,或者增加药量,找到一个没有明显异动,症状又控制比较好的平衡点。 丘脑底核刺激引起异动是最常见的刺激副作用。有的术后没有开机,但术后微毁损效应作用也引起异动,随着微毁损效应慢慢消退,异动也消失。异动可在开机后立即出现,也可能在开机后第二天,甚至更晚出现,这也是开机后需要观察的一个原因。即使术前没有异动,开机后也可能突然出现严重的大幅度动作异动,甚至对帕友安全造成危险,帕友和家属往往会非常紧张恐惧。其实不用恐惧,因为异动恰恰提示刺激到丘脑底核中心部位,提示定位比较准确,是最优点刺激,刺激效果敏感。如果异动十分严重,应立刻把脉冲发生器关机,并暂时停止服用美多芭和息宁等药物,以免发生意外伤害。关机后异动通常在数分钟或者数十分钟后会自行缓解。 待帕金森病固有症状复发后再次以较低电压,60μs脉宽开机。 如果是很小刺激强度,如0.5-1.0V电压,60μs脉宽,就引起明显异动,我们可以更换刺激触点,选择次优点刺激,即选择丘脑底核背外侧触点。丘脑底核背外侧刺激不易引起异动,甚至有明显抑制异动,但需要的刺激强度也略大。每根电极有4个触点,美敦力电极的触点编号,由低到高是0,1,2,3/4,5,6,7或0,1,2,3/8,9,10,11。品驰电极触点编号是1234/5678,景昱电极触点编号是0,1,2,3/4,5,6,7。电极植入的理想位置是电极最底端的触点位于丘脑底核中心,顶端的触点位于丘脑底核背外侧部。也就是,数字最小的触点位于丘脑底核中心,数字较大的触点位于丘脑底核背外侧。所以,数字较小的触点刺激较敏感,效果好,但也容易引起异动,使用的刺激强度也小一些。数字大的触点刺激不敏感,效果差一些,但越不易引起异动,甚至会抑制异动,使用的刺激强度也大一些。 对一些病情复杂,异动明显的帕友初次开机也可以用交叉电脉冲刺激,即在一根电极上同时选择两个触点交叉刺激,位于丘脑底核中心的触点(编号较小)用较小的刺激强度刺激,以改善帕金森病固有症状,丘脑底核背外侧的触点(编号较大)用较大的刺激强度刺激,以抑制异动症。 刺激效果不一定立刻显现,需要时间观察。有的帕友在开机当日刺激效果不明显,到第二天或者更长时间才显现,所以遇到当天效果不明显的帕友,也不要急,要分析原因,可以先观察。 三、开机后程控途径 帕金森病是随着病程延长,病情是慢慢加重的过程。病情变了,刺激参数也要随着改变,需要调整刺激参数。程控的途径有以下几种。 (一)上门程控 在最早期,帕友只有配备磁铁开关,帕友只能开启和关闭脉冲发生器,而不能调节刺激参数。当时全国手术例数都很少,对外省市、路途遥远的帕友,DBS公司技术人员在医生指导下上门到帕友家中程控。随着手术例数的积累,医疗行为的规范,也就取消了公司技术人员上门程控的服务。 (二)医院程控 一般都建议帕友到医院程控,这也是程控主要途径。我们医院有每周三、周四全天程控门诊,可以提前预约挂号就诊(详见第九章)。我们原则上不限号,程控费用只收门诊挂号费。对一些疑难帕友可以预约到病房程控。 (三)自助程控 目前DBS患者控制器都可以清楚显示刺激参数,帕友或者家属能在医生预先设定的安全范围内实现自助程控。自助程控对路途遥远、来医院不方便的帕友非常有用。对年轻的帕友来说,患者控制器操作学起来很方便,对老年帕友我们建议开机时有年轻子女陪同,一起熟悉患者控制器的使用。 我们中心非常重视患者控制器使用的教育,让帕友或者家属了解程控基本原理,掌握患者控制器的应用方法,在家可以进行简单的自助程控。为了普及这方面知识,充分发挥DBS治疗效果,方便帕友,我们除了首次开机时详细讲解外,每年也定期举办这方面帕友教育活动。帕友或者家属有疑问,也可以在我们医生电话、微 信和QQ文字、语音、视频指导下用患者控制器实现自助程控。在胡小吾好 大 夫在线网站健康号上有这方面教程,大家随时可以学习(见第九章)。 值得一提的是,了解了自助程控,要避免两个极端。一是生怕调坏了,害怕调参数,这个好比买了一个功能强大的智能手机,当做黑白老人机在用,没有发挥应有的功能和效果。二是整天反复调或者刺激参数大幅度调,忽视观察忽视记录,最后把刺激参数调到很高,越调症状越重。我们讲的自助程控是建议帕友在有限的安全范围内微调,反对大幅度自己调整。 (四)远程程控 对路途遥远不方便到医院程控的帕友可以进行远程程控。帕友不出家门,通过网络,医生可以直接看到帕友,与帕友交流,医生根据视频和帕友感受,可实时调节帕友所有参数。品驰和景昱都有远程程控功能,但景昱的远程程控连接和操作更加方便。 四、开机后程控方法 程控是比较花时间的,首先要分析症状,通常在没有药性时调整刺激参数,观察效果和副作用,在新的参数刺激后,再服用帕金森病药物,观察服药后刺激效果和副作用。如果服药后有异动等副作用,再调整刺激参数或者服药量,直到没有药性时和有药性时刺激效果比较好并且没有明显副作用为止。 (一)先分析症状的性质 帕金森病术后所有不适可以分为四大类。 1、帕金森病固有症状:如震颤、强直、动作缓慢、平衡姿势异常等,这些症状原先就有,后来慢慢加重,不服药时更加明显,服药后减轻。 2、服药的副作用:如症状波动,表现晨僵,症状时轻时重,药性不规则。异动,表现不自主舞蹈样动作,扭动或者摇晃,服药剂量增大,异动更加严重。开关现象,表现药性一过症状就突然加重,动不了,到病情很晚期,甚至在有药性时也出现忽然能活动自如,又忽然动不了。这些药物副作用的特点在疾病早期是没有的,病程和服药时间长了,药物剂量大了以后出现。这些副作用的出现与服药时间和药物剂量明显有相关性。 3、电刺激的副作用:如异动、肢体抽筋、麻木、讲话不清,舌头活动不灵活、头晕等。这些副作用的特点是手术前或者开机前是没有的,开机后出现,刺激强度越大,表现越重,把脉冲发生器关了,副作用就消失。 4、其他原因或者疾病引起的不适:其特点是这些不适与帕金森病其他症状、服药及脉冲发生器开关都没有关联性。临床上这种情况也不少见,有的帕友甚至是感冒乏力,不知道有发烧,还认为是帕金森病引起,来医院程控都有。腰椎、颈椎问题引起的肢体无力、麻木、腰疼等症状更容易与帕金森病症状和刺激副作用相混淆。 (二)对症处理 1、帕金森病固有症状程控 我们需要改变刺激参数,如电压、脉宽、频率、刺激触点以及刺模式(图45)。下面以丘脑底核刺激为例,简述一下如何程控。 每个帕友用的电压、脉宽和频率可能都不一样,常用的电压在2.0-3.5V左右,脉宽在60-120μs左右,频率在60-180 Hz左右。如果是单侧肢体症状,调整相应侧别肢体刺激参数。如果是双侧肢体症状,需要调整双侧肢体刺激参数。对头面部症状,很难判别是哪侧引起的症状。可以先调整一侧参数,看看有没有好转,如果没有好转,把参数回到原来,再调整另一侧参数。 如果是震颤,往往通过增加电压或者频率就可以控制,如增加电压0.1-0.3V,或者增加10-30Hz频率。美敦力和品驰双通道DBS双侧频率是相同的,调一侧频率,另一侧频率也相应调整。景昱DBS双侧频率是独立的,可以双侧刺激频率不相同。如僵直、运动迟缓、无力等症状,通常也是增加刺激强度,如原来电压相对较低,可先稍微上调电压,如加0.1-0.3V;如果原来的脉宽相对较窄,可先稍微上调脉宽,如加10-30μs;如果原来电压不高脉宽也比较窄,也可同时上调电压和脉宽。对冻结步态和前冲步态,可降频率10-30Hz。频率减低了,冻结步态和前冲步态改善,但震颤、强直等症状又会加重,这时可以适当增加10-30μs脉宽或者增加0.1-0.3V电压,以保持刺激强度不变。刺激强度(功率)与电压平方成正比,与脉宽和频率成正比,所以刺激强度与电压关系最大。如果有不自主后退,可以增加刺激频率试试。 微调后发挥作用往往需要一定时间,在家可以观察时间长一点,如几小时或者观察一天,同时作好记录。调整刺激参数时,品驰和美敦力DBS帕友可能会有短暂不适,属于正常现象,不要紧张。 增加刺激强度也要掌握类似服药剂量的滴定原则,即找到最好刺激效果的最小刺激强度。增加刺激强度的同时也要注意有没有出现刺激副作用。如果有刺激副作用,需要降低刺激强度。如果降低刺激强度,治疗效果又不好,这时要找到两者兼顾的平衡点,也可以更换医生预先设定的其他程序组刺激或者联系我们。 2、刺激副作用 如果是异动、肢体抽筋、麻木、言语不清、舌头活动不灵、头晕等刺激副作用,先明确是哪一侧刺激引起的,把副作用相对应侧别的刺激强度降下来。如果是双侧肢体副作用,要降双侧刺激电压或者脉宽。如果是言语不清、舌头活动不灵活、头晕等副作用,不好判断具体是哪侧刺激引起的,还是双侧刺激引起的。先降一侧刺激强度,看看有没有缓解。如果没有缓解,把该侧刺激参数复原,降另一侧刺激强度看看。降低刺激强度可以通过降电压,如降0.1-0.4V或降脉宽如10-30μs,降到没有副作用,刺激效果又比较好为止。构音障碍也可以试试降低刺激频率。对处理疑难的异动帕友可采用交叉电脉冲刺激,即在丘脑底核中心(低位)和丘脑底核的背外侧部(高位)各选择一个触点同时交叉刺激,通常低位触点刺激强度低一些,改善运动症状,高位触点刺激强度大一些,抑制异动。 3、帕金森病固有症状和刺激副作用难以判别的情况 对某些症状,不用说是帕友,我们医生也很难判别是帕金森病症状还是刺激副作用、药物副作用?是刺激强度太大还是太小了?如讲话困难、音量低可能是帕金森病固有的症状,也可能是电刺激引起的副作用。如果是刺激引起的副作用,也不易判断是哪侧刺激引起,但通过以下方法可以鉴别。先降低一侧电压,比如左侧和右侧刺激电压分别是3.3V和2.8V,先降低左侧电压(通常左侧引起讲话困难更为多见),从3.3V降到2.8V,发现讲话没有改善,那么恢复原刺激参数3.3V,再降低右侧的电压从2.8V至2.3V。这时讲话如果有改善,那么可以确定是右侧电压过高引起的讲话困难,是刺激引起副作用。如果双侧电压降低都有改善语言,那是双侧刺激引起。如果电压降低,甚至关机,都没有改善讲话,那可能是帕金森病的固有症状,并不是刺激电压过高的副作用。除了电压之外,脉宽和频率对言语的影响也非常明显,我们也可以尝试降低频率或者脉宽来看看刺激对语言改善情况。 DBS在改善震颤、强直症状的时候需要比较强的刺激,但较强的刺激又引起言语困难的情况也比较多见,所以帕友需要在治疗作用与副作用之间进行取舍,尝试寻找折中的平衡点。如果在调控过程中忘了医生的原始刺激参数,也没有关系,可以将该组的刺激参数恢复到医生设置即可。 总之,对帕金森病固有症状和刺激副作用的程控,无非也就是“加法”或者是“减法”原则,到底是加法还是减法,要学会思考判断。如果判断不清,也不要紧,可以尝试“先加加”或者“先减减”,就能明确该加或者该减。如果增加了,症状减轻了,那就加对了。如果调反了,即加法做成减法,减法做成加法,症状会越调越重。明确是加法或者是加法后,到底加多少或者减多少,可以慢慢测试并做好日记。每次加或者减的幅度不要太大也不要太小,如电压加或减0.1-0.2V,脉宽加或减10-20μs,频率加或减10-30Hz。以较小的增加幅度达到效果最好,副作用最小为止。 如果是药物副作用,减少药物剂量或者更换药物。其他原因或者疾病引起的不适作相应治疗。
胡小吾 2023-10-25阅读量1294