病请描述：有一位家住天津60岁的男士，前段时间出现了频繁咳嗽的症状。他的家人带着他到医院看病，拍了胸部CT，发现在他的左上肺有一个接近八厘米的占位。他们找我看片子，我觉得首先考虑是恶性的，建议住院系统检查。住院后经过做支气管镜，明确这个肺占位为肺鳞癌。 大家觉得当一个肺癌直径接近八厘米会是早期肺癌吗？虽然在临床上，对于早期、中期和晚期肺癌的划分本来就不科学，毕竟只是为了方便普通群众理解而生成的分期，在业内是不这么分期的。 肺癌接近八厘米，在正规TNM分期里面应该分为T4，即使没有任何淋巴结和远处转移，单纯T4就可以分为IIIA期，而IIIA期肺癌肯定不算早期肺癌了。 实际上，有了症状再来看病确诊为肺癌的患者，大部分都是中晚期，而主动来体检发现的肺癌大部分都是早期。
刘懿 2024-09-29阅读量2091
病请描述：有一位家住天津38岁的男士带着自己的体检报告过来找我看病，他刚收到了今年的体检报告，发现鳞状细胞癌相关抗原比正常值稍微高一些。他想起在去年体检的时候，自己肺里边有结节，想让我看看今年的肺结节有没有什么变化，这个数值升高是不是会是肺结节引起的。 我仔细阅读他今年的体检报告，发现里面并没有胸部CT的描述。他说今年拍片子检查胸部了，我问他是躺着照的还是站着照的？他说是站着照的，还抱着一个仪器。他说的这种姿势拍的肯定不是胸部CT或者是胸片，有些单位体检不是每年都给员工安排做胸部CT，而是每两年做一次胸部CT。如果去年肺里面发现有结节，今年又很担心鳞状细胞癌相关抗原升高，那需要复查一个CT看一下。 他决定听从我的建议，在我们医院复查了CT，结果出来后，我看到他肺里边有三毫米的实性肺结节，从形态来看，考虑良性的可能性大，可以继续观察。从肺里面看，没有和鳞状细胞癌相关抗原升高有关的病灶。他本身这个数值升高的不多，也可以继续观察一下。
刘懿 2024-09-29阅读量1366
病请描述：妇科恶性肿瘤术后可能会出现围绝经期症状，潮热，出汗，容易急躁，精神抑郁，尤其是年轻的肿瘤患者。 1.早期子宫内膜癌术后激素替代治疗不增加复发风险，有利于提高生活质量。 2.上皮性卵巢癌术后激素替代治疗，不影响患者生存率，包括无病生存率及总生存率。 3.卵巢非上皮性肿瘤比如卵巢性索间质肿瘤不推荐激素替代治疗。 4.宫颈鳞状细胞癌激素替代治疗是安全的，宫颈腺癌则不推荐使用激素替代治疗。 5.外阴阴道癌术后激素替代治疗的研究较少，使用激素替代治疗的证据不足。
李传征 2024-09-25阅读量3790
病请描述：45岁女性患者因为胸痛，检查发现前纵隔有一占位，同时伴有膈肌左侧胸膜转移。先胸腔镜术中探查发现左前纵隔肿物侵犯肺和心包，肿瘤种植转移在左侧膈肌表面大约有6cm*5cm，左侧2处壁层胸膜，其余胸腔干净。遂决定改后外侧切口纵隔肿瘤及种植转移病灶彻底切除手术，左肺部分切除，心包部分切除，膈肌部分切除重建，壁层胸膜部分切除。术后第6天患者康复出院，术后病理胸腺鳞癌。
张冬坤 2024-09-23阅读量5305
病请描述：大家知道肺癌分期越早，治疗效果越好，比如那种直径比较小的磨玻璃结节型肺癌，手术后可以达到治愈的效果，不影响寿命。肺癌纵隔淋巴结转移属于比较严重的情况，分期就提升到了三期。但肺癌出现了纵隔淋巴结转移，就一定治疗效果不好么？这部分患者能不能生存超过五年呢？ 有一位肺癌患者的女儿在手机上给我留言，向我说了她父亲最近这段时间的身体状态。她父亲每天神采奕奕，到处旅游，打乒乓球都没有问题。看到她发过来患者旅游的照片，作为医生感到很高兴。 五年前，这位患者在其他医院发现了肺里有一个占位，到我这里来治疗。通过评估，他其他部位没有转移，在我这里做的手术，病理显示是肺鳞癌，伴有淋巴纵隔淋巴结的转移，分期为IIIA期。通过手术后积极的辅助治疗，现在这位患者病情非常稳定。 通过这个病例，我们可以知道，有些肺癌即使出现了纵隔淋巴结转移，通过积极的治疗，生存期仍然可以超过五年甚至更久。
刘懿 2024-09-23阅读量1139
病请描述：有一位家住天津年轻的女士，前段时间在我这里住院做的肺磨玻璃结节手术。这两天，她复印病历，看到了自己的病理结果。她给我留言，问我病理报告里面写的自己是微浸润癌，是肺腺癌还是其他类型的肺癌？ 这位患者的病理报告上面写的是微浸润肺腺癌，大家可能会问，平时多见的肺癌有肺腺癌，肺鳞癌还有小细胞肺癌。那么，肺磨玻璃结节如果是微浸润癌的话，有没有可能是微浸润肺鳞癌或者微浸润小细胞癌呢？ 这个问题之前还真有患者朋友问题问起过我，临床上肺磨玻璃结节如果是早早期肺癌，会报微浸润肺腺癌，但没有微浸润肺鳞癌或者微浸润小细胞肺癌的说法。在肺癌的国际分类上，大家也可以看到，只有腺癌有微浸润这个阶段，其他的肺癌都没有微浸润癌这个阶段。
刘懿 2024-09-23阅读量896
病请描述：最近一段时间，有几位患者家属向我咨询肺部淋巴上皮瘤样癌治疗的问题？大家可能对这个病理比较陌生，一提到肺里有癌症，大家想到的就是肺鳞癌，肺腺癌以及小细胞肺癌。这个淋巴上皮瘤样癌是一个什么样的癌症呢？ 其实这个淋巴上皮瘤样癌是属于肺鳞癌的一种，肺鳞癌一般分为四种，分别为角化型鳞状细胞癌，非角化型鳞状细胞癌，基底洋鳞状细胞癌和淋巴上皮瘤样癌。前三种亚型里边最后都写的有鳞状细胞癌，所以大家不陌生。而淋巴上皮瘤样癌里面没有写着鳞状细胞癌的字样，所以大家觉得可能是比较少见的病理类型。 对于这样的肺癌怎么治？和其他的肺鳞癌是一样的治法，对于早中期和一部分局部晚期的，可以考虑手术切除。对于有些局部晚期和晚期的类型，可以采取放化疗联合免疫治疗等保守治疗的方案。
刘懿 2024-09-23阅读量935
病请描述： 随着CT筛查技术的广泛应用，临床发现越来越多的肺小结节，这些小结节具有不同的大小、形态、密度，或单发、或多发，如何评价小结节的性质，给予合适的医疗建议，对患者至关重要。同时肺结节的概念也呈现逐渐变化的趋势，随着影像组学、影像基因组学、介入肺脏病学技术的不断推进，对肺结节的定义标准也从最初的6cm下降为3cm，而对于1cm到3cm的肺结节临床上也有了广泛认可的检查治疗方案。我们所面临的临床问题也逐渐转向了对可疑恶性的不确定性质肺结节（indeterminatepul-monarynodule,IPN）的临床决策上。 一、难定性肺结节的概念 对IPN的定义目前还没有完全统一，但基于临床实践经验，IPN被定义为：在目前的临床实践中，无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑为早期肺癌的肺结节。肺内小结节通常在查体或其他疾病诊治时偶然被发现，几乎没有任何临床症状。我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT(LDCT）筛查结果显示，肺结节阳性率高达22.9%(804/3512)，其中恶性结节患者比例达6.34%(51/804)，肺癌检出率为1.5%(51/3512)。研究显示，早期诊断并且完全切除的原位腺adenocarcinomainsitu,AIS）和微浸润腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA),10年疾病特异性生存率均为100%，总生存率分别为95.3％和97.8%，而I期浸润性腺癌完全切除后的5年复发率高达10%~30%。综上所述，提高肺癌生存率的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗，而早期诊断又是重中之重，IPN概念提出的初衷也是旨在提醒医患双方及时发现隐藏在这些肺结节中的早期肺癌。而目前无法通过手术活检明确诊断的肺结节大小多为长径1cm左右或更小的结节，临床中一方面怕漏诊肿瘤易引起过度治疗，一方面想避免过度诊疗又很容易造成IPN的延误诊断。为此，如何做好IPN的精准判断即早期肺癌精准诊断，成为临床需要不断探讨的一大难题。 二、难定性肺结节的临床决策 IPN的临床决策与管理是一项涉及多方面的系统工程，既需要专家经验，更需要客观评估工具的评估。 （一）IPN指南建议 目前影像评估是IPN临床决策的主要手段，最大轴长径是肺结节评估的主要指标，并辅以肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS）分级标准和临床风险预测模型的建立，为IPN的临床评估提供了帮助。包括我国的早期肺癌筛查专家共识及美国国家综合癌症网络（NationalCompre-hensiveCancerNetwork,NCCN）的肺癌筛查指南在内的各大指南，均推荐依据肺结节LDCT检查结果给出随访意见。肺结节按数量分为单个病灶即孤立性肺结节和2个及以上病灶的多发肺结节；按密度分为实性肺结节、亚实性肺结节，后者又分为纯磨玻璃密度肺结节和磨玻璃与实性兼有的混杂性肺结节；按大小分为微结节（直径＜5mm)、小结节（直径5~10mm）和结节（直径10~30mm)。实性结节：对于小于6mm的结节建议随访，对于大于15mm的结节建议穿刺或者活检以明确诊断。但对于6~15mm大小的结节建议密切随访及正电子发射体层成像（positronemissiontomography,PET)-CT鉴别。对于亚实性肺结节，实性成分大于8mm的结节，建议明确诊断，而实性成分在6~8mm的结节，建议密切随访，在合并有高危因素的情况下，建议活检或者手术切除。非实性结节，就是更常见的磨玻璃结节，指南推荐以20mm为界，但在临床工作中，这个结节的大小可能被大大高估了，但需要进一步的研究数据来挑战此类型结节的随访推荐。 关于患者的危险因素评估，NCCN指南指出，高危因素包括患者的临床因素：年龄、吸烟史、既往肿瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病；同时包括影像学特征：肿瘤的大小、形态、密度、18F﹣脱氧葡萄糖PET-CT等。国内早期肺癌诊断中国专家共识对肺癌发生相关危险因素的界定更明确，使医师在实践中询问评估更可行。包括吸烟、被动吸烟，室内外环境污染，长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、镀、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质，如铀、镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。 （二）人工智能影像评估在 IPN 临床决策中的作用 随着新硬件和软件的引入、验证和实施，肺部成像取得了巨大进步。从单纯的放射学图像的视觉评估到异常生物标志物的量化，以及有助于确定诊断或预后的"非视觉"标志物的评估等。 CT 的最新发展包括对肺结节进行超低剂量 CT 成像的潜力，以及基于光子计数探测器技术的新一代 CT 系统的出现。影像组学已经显示出预测和预后任务的潜力，特别是在肺癌中，以前放射科医师无法通过目测检查来实现，现在利用医学影像数据上的多维模式得以实现。深度学习技术则彻底改变了人工智能领域，人工智能算法的性能正在逐渐接近人类在各项任务中的表现。越来越多的研究者就人工智能影像评估工具在 IPN 临床决策中的作用进行研究。研究结果显示，与研究者对 IPN 患者胸部扫描成像数据独立评估结果相比，在恶性 IPN 中，联合使用人工智能评估工具，可以使 IPN 患者平均恶性肿瘤风险估计值从60.2％提高至69.0%( P <0.001)。在良性 IPN 中，使用与不使用 AI 工具，两者对于 IPN 患者恶性肿瘤风险估计没有显著差异。使用人工智能工具与做出适当管理决策的病例平均比例从79.5％增加至84.1%。结果表明，先前使用人工智能工具提高诊断准确性可能会转化为临床管理决策的变化，并提升恶性 IPN 早期诊断评估的准确率。 （三）生物标志物在 IPN 临床决策中的作用 1．传统的肺癌标志物 生物标志物检测也是 IPN 临床决策的主要参考因素，但目前受限于生物标志物的灵敏度和特异度的问题，虽然被广泛应用，但临床参考价值有限。细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1）是在临床常用的肿瘤标志物，但在临床应用中，其在判断是不是恶性结节的问题上，价值有限。但随着高敏及超高敏检测手段的改进，包括CYFRA211在内的生物标志物的检测敏感性得到了明显改善，从而使其临床应用价值也得到了重新评价。研究显示，应用高敏感游离溶液分析法检测的 hs - CY -FRA21-1联合临床特征与影像组学分析（ CBM 策略）在 IPN 的临床决策方面优于梅奥临床风险预测模型，尤其是在梅奥临床模型5%~65％的中风险人群中，良性结节的有创操作率从62.9％减少至50.6%，而恶性结节的诊断时间从60天缩短至21天。其他原发性肺癌血清肿瘤标志物如癌胚抗原（ CEA )、神经元特异性烯醇化酶（ NSE )、胃泌素释放肽前体（ ProGRP ）和鳞状上皮细胞癌抗原（ SCC )，亦推荐作为肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。但是，上述标志物对早期肺癌的敏感度和特异度均不太理想，可酌情组合检查。 2．新型肺癌标志物 (1）肺癌血清7种自身抗体：肿瘤自身抗体是肿瘤发生时体液免疫针对肿瘤异种抗原所形成的抗体。针对我国人群，国内研究机构自主研发了肺癌7种自身抗体（p53、GAGE7、PGP9.5、 CAGE 、MAGEA1、SOX2、GBU45),高于临床常用的抗原类肺癌标志物，但其真正的临床诊断价值还有待进一步临床验证。 (2）循环肿瘤细胞（ circulating tumor cell , CTC ): CTC 是从实体瘤脱落进入体液的肿瘤细胞。但 CTC 在临床应用中面临诸多难题，如检测方法不够灵敏，早期肺癌患者的外周循环中检出率低等。与传统的抗原抗体依赖 CTC 检测方法相比，叶酸受体靶向 PCR 技术能提高 CTC 的检测效能，对 I 期 NSCLC 患者诊断敏感度可达67.2%，特异度达84.1%, CTC 辅助诊断早期肺癌下一步还需要更多的大样本临床试验数据支撑。 (3）循环肿瘤 DNA ( ctDNA ): ctDNA 是指坏死或调亡的肿瘤细胞释放到血液中的 DNA 。有研究通过二代测序检测 I ~ IV 期肺癌患者 ctDNA ，结果提示： I 期肺癌检出率为50%，特异度为90%, II ~ IV 期肺癌的检出率为100%，提示 ctDNA 对肺癌早期诊断具有一定潜力，但仍缺大样本临床研究证据支持。 (4) DNA 甲基化： DNA 甲基化是一种主要的表观遗传修饰，甲基化模式的改变在肿瘤发生发展中起着关键作用。由于 DNA 甲基化几乎存在于包括癌前病变的肿瘤发生发展全程，因此，它可能是癌症早期诊断的理想生物标志物。随着甲基化特异性 PCR 的应用，在许多样本类型的肺癌中，各种异常的基因启动子甲基化被评估为生物标志物。国内相关研究显示，在肺泡灌洗液中联合SHOX2和RASSF1A甲基化检测对肺癌的总体诊断效率显著高于细胞学检查和血清生物标志物癌胚抗原。但 BALF 检测取样需气管镜操作，同时需要虚拟导航或磁导航定位灌洗部位，应用受到限制。近期有研究血液甲基化检测：采用外周静脉血样本进行靶向 DNA 甲基化测序及深度学习方法，构建肺结节良恶性诊断模型 PulmoSeek ，用于早期肺癌的诊断效果较好。因此，甲基化在肺癌早期诊断中的应用潜能已受到重视，但还需通过大样本临床研究进一步验证。 (5）循环异常染色体细胞检测：染色体异常是肿瘤的重要生物标志物，染色体不稳定如染色体臂／全染色体级的变化、中短规模的单拷贝的变化，以及长尺寸的单拷贝变化等可发生在肿瘤细胞形成的早期。多癌种综合分析显示，全臂／全染色体级别的变化是置信度最高、出现频次最高的分子特征，接下来是中短规模的单拷贝本化及长尺寸的单拷贝变化。超过75％的肺腺癌和肺鳞癌均可观察到这些染色体的变化。国内Feng等的前瞻性研究共纳入205名（2019年10月至2020年1月）四家三级医院影像检测出≤30mm肺结节患者，所有患者经进一步组织病理学检查证实为肺癌或良性疾病。所有患者分别在活检手术前进行血液CAC和肿瘤标志物检测，患者被分为试验组和验证组，采用ROC分析CAC的诊断价值。结果显示，CAC检测不受肿瘤大小及性质影响，检测效能达到准确率均＞80%，阳性预测值均＞90%。 (6）呼出气检测：在呼出气体检测中，主要有两种检测方法，一种是气相检测，另一种是将呼出气液化进行检测。较早的研究者就已发现肺癌患者与健康对照者之间质谱峰值分析图不同，进而提出呼出气体中的多种有机化合物可作为候选的肺癌标志性气体成分，主要是烷烃类及其衍生物、苯及其衍生物。呼出气液化检测甚至可检测出呼出气温度在肺癌患者与正常对照者之间存在差异。呼出气检测在经过大样本的临床验证后，其在早期肺癌患者的筛查诊断应用中前景广阔。 （四）影像基因组学在 IPN 临床决策中的作用 影像基因组学是新一代组学技术，它结合了医学成像技术与高通量基因测序技术，既推测影像特征下病灶的生物学机制，也预测了基因组的宏观影像"非创伤性"生物标志物，是建立影像特征与基因组分子特征之间联系，实现疾病非创伤性诊断，以及预后评估评价的跨学科技术。影像基因组学目前在 IPN 的研究中还较少，但在亚实性结节术后患者的影像基因组学评估中显示出的影像特征与临床特征一致，可以作为潜在基因突变预测的参考。 综上所述，IPN 的精准诊断是目前临床面临的一道难题。借助影像基因组、人工智能技术及液体活检技术的应用综合评定，可能为 IPN 的临床决策提供帮助，以提高 IPN 恶性结节的早期诊治概率，降低过度诊疗概率。
王智刚 2024-09-18阅读量3032
病请描述：前段时间，有一位家住天津的男士因为体检发现了肺结节，在我这里做的手术。他的肺结节比较靠近肺的边缘，直径两厘米，是实性的。手术之后我把病理报告给他女儿发过去，并且告诉她后续应该怎么样治疗。 他女儿看到病理报告后，上网了解了相关信息，给我留言问了几个问题。他说病理报告里面提示这个肺结节是肺癌，已经侵犯了胸膜，手术切干净了没有？像这种情况属于原位癌吗？ 他父亲最终的病理是肺鳞癌，不属于原位癌。比较靠近肺边缘的肺癌，有可能会侵犯胸膜，都已经切下来了，送到病理科化验，发现其侵犯胸膜，已经切得很干净了。我想之所以他女儿问有没有切干净是把肺癌侵犯胸膜和肺癌胸腔广泛种植转移弄混了。如果肺癌侵犯胸膜没有及时手术，突破胸膜后会造成胸腔广泛种植转移，那时候就没法切干净了，但现在他父亲的情况还没有到那种程度，所以我手术时给切干净了。
刘懿 2024-09-18阅读量1173
病请描述：有一位家住天津的女士，前段时间因为感冒到医院来看病。有朋友会说得了感冒根本不用去医院，在家里面喝点水，多休息，过几天就好了。对于绝大多数感冒患者来说，这种处理方法是没有问题的，但对于这位女士来说，如果要按照这种处理方法，会出大事儿的。 她到了医院后，接诊的医生给她拍了一个胸部CT，虽然很多朋友会说这属于过度，诊断得感冒根本不用拍片子。但恰恰是这个胸部CT挽救了这位女士和她的家庭，因为拍片子看到了在她的左上肺有一个接近三厘米的实性肺结节。她带着片子过来找我，我首先考虑这个肺结节是恶性的，建议住院系统检查，争取手术。她在我们科室住院，最终把这个肺结节切了下来，病理显示是肺鳞癌，和术前判断是一样的。 如果这位女士没有因为这次感冒到医院来拍胸部CT，这个肺结节继续增大，逐渐才会出现症状，也许就有潜在转移的风险，那时候再到医院来治疗肺癌，效果就不如现在好了。
刘懿 2024-09-18阅读量1743