病请描述：第5版WHO甲状腺肿瘤分类重磅出炉，病理特征和分子分型成为分类基石 甲状腺书院 2022-05-03 12:00 近日，世界卫生组织（WHO）公布第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类，在2017年第4版WHO分类基础上，甲状腺肿瘤做出重大调整，以突出甲状腺癌各亚型独特的病理特征、分子分型。新版WHO甲状腺肿瘤分型有哪些更新要点？最常见的乳头状癌（PTC）有什么新的诊断标准和临床意义？强调分子分型带来了哪些临床启示？【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属第六人民医院刘志艳教授对新版WHO分类更新要点和临床意义做出解读。 第5版WHO分类引入新分型，强调病理分子特征 为了更好地理解肿瘤细胞来源，在病理特征（包括细胞病理和组织病理）、分子分类和生物学行为方面，第5版WHO的内分泌与神经内分泌肿瘤分类中[1]对甲状腺肿瘤进行了新的命名与更新。甲状腺肿瘤主要起源于甲状腺滤泡上皮细胞，在新版WHO分类中将甲状腺滤泡上皮细胞起源的肿瘤分为良性，低风险和恶性肿瘤。新分类强调了生物标记物在辅助诊断和判定预后方面的作用。 1良性肿瘤 良性肿瘤不仅包括滤泡腺瘤，还包括几种具有诊断和临床意义的其他腺瘤，包括常伴有功能亢进的乳头状腺瘤、嗜酸性腺瘤等。分类首次新增了对多结节性甲状腺肿中的多灶性增生性/肿瘤性病变（甲状腺滤泡结节性疾病）的详细描述。 2低风险肿瘤 新版分类将第4版中的交界性肿瘤修订为低风险甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP），恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。 3恶性肿瘤 新版WHO分类更加凸显分子特征的作用，根据分子特征和侵袭性将甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤进行分类。具有多种组织亚型的PTC代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润性包裹性滤泡亚型PTC和甲状腺滤泡癌代表RAS样恶性肿瘤。 在滤泡细胞起源的恶性肿瘤中，新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1 cm肿瘤相同的亚分型。修订了高细胞亚型PTC的分类标准，筛状桑葚型甲状腺癌不再作为PTC亚型，不再提倡使用“许特尔氏细胞”术语。嗜酸性细胞癌作为独立类型，特指嗜酸细胞成分＞75%的嗜酸性滤泡细胞起源并缺乏PTC核特征（诊断为嗜酸细胞性PTC）和高级别特征（坏死和核分裂像≥5/2 mm2）的肿瘤。新增“高级别甲状腺滤泡上皮细胞起源的恶性肿瘤”分类，包括传统甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。甲状腺未分化癌是分化程度最差的肿瘤类型，甲状腺鳞状细胞癌不再作为独立类型，而是归类为未分化癌的一种亚型。 1流行病学 PTC是成人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的恶性肿瘤。PTC通常为散发性，目前家族性肿瘤日益受到重视。在2017年WHO分类制定前，PTC的诊断完全基于细胞核特征，而不考虑其生长方式和浸润特征。随着诊断术语“NIFTP”的引入，这种情况逐步发生了变化，第5版WHO分类中在PTC的定义中加入乳头状生长或浸润。分子研究表明，PTC是一组BRAF样恶性肿瘤，而包裹性纯滤泡型PTC为RAS样恶性肿瘤，更类似于甲状腺滤泡癌，因此与PTC不归入同一组。 同时在世界范围内，PTC发病率在逐年增加，这可能是由于目前筛查和诊断实践趋势所致。尽管多数确诊的PTC≤1.0 cm，但同时大的PTC数量有所增加，这可能是基于核特征诊断PTC发展趋势的结果。 2微小PTC不再作为独立亚型 偶发性微小PTC大多数预后极好，然而有一组肿瘤表现出侵袭性病理特征和临床行为，可发生局部和远处转移及术后复发。因此，在第5版WHO分类中，不推荐将“甲状腺微小乳头状癌”视为一个独立亚型，和临床管理指南一致，均推荐根据病理特征而非肿瘤大小为PTC患者制定个性化风险分层方案，提倡对微小癌根据其他PTC亚型进行分型。 3新版WHO中PTC分子特征 根据分子数据，与滤泡癌或包裹性滤泡亚型乳头状癌相比，PTC分化较差。PTC的主要分子事件是点突变或涉及MAPK通路的基因重排。BRAF V600E是经典型PTC及具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见的分子改变。这些BRAF样肿瘤表现为局灶性至弥漫性乳头状生长，具有特征性细胞核特征，多为浸润性，但可局限膨胀性生长或呈推挤性边界，或位于囊肿中。端粒逆转录酶（TERT）启动子突变作为继发性致病事件可发生于10%的PTC中，通常与侵袭性临床病程相关。经典PTC和其他亚型中均发现RET基因重排（CCDC6:RET和NCOA4:RET）。RET重排与辐射诱导PTC之间存在强相关性。此外，PTC中其他不常见的分子变异包括NTRK等基因融合、突变、拷贝数变化、基因表达异常和mRNA表达异常等。 4PTC亚型（表1） 经典型PTC由具有特征性细胞核的肿瘤细胞形成典型乳头，肿瘤细胞核特征为：细胞核增大，染色质边集，染色质透明，核膜不规则形成核沟或核内假包涵体。淋巴管浸润是PTC区域淋巴结转移率高的原因，而血管侵犯少见。 包裹型被一层厚纤维膜完全包裹，包膜完整、部分或全层被肿瘤浸润。缺乏浸润特征的包裹型经典PTC临床预后良好。 浸润性滤泡亚型PTC是一种BRAF样病变，具有经典PTC的浸润性生长方式，但缺乏明显乳头，以滤泡结构为主、核异型性明显、有明显的砂粒体和间质纤维化，仔细检查通常可发现局灶性微乳头结构。 高细胞型（TC）、柱状细胞型（CC）、鞋钉型（HN）PTC较经典型PTC更具有侵袭性临床病理特征。美国甲状腺协会（ATA）制定的风险分层方案将这些患者的复发风险定为中度。侵袭性PTC组织亚型也可具有完整包膜和/或临床分期较低，缺乏甲状腺腺外侵犯、淋巴管和血管浸润以及淋巴结转移等病理特征。与其他亚型相比，BRAF V600E突变在TC-PTC中最为常见（约占90%），TERT启动子突变在某些病例中也有报道。TC-PTC的其他分子事件包括1号染色体杂合性丢失和TP53突变。CC-PTC也和BRAF V600E突变相关，而BRAF融合、RAS突变、TERT启动子突变、CDKN2A缺失和TP53突变较为少见。大多数HN-PTC病例存在BRAF V600E突变，通常和TP53、TERT启动子和PIK3CA突变相关。 弥漫硬化型（DS）-PTC的特点是甲状腺弥漫性单侧或双侧受累，广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体和相关慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 实性/梁状亚型具有实性、梁状或巢状生长模式，类似于低分化癌，但缺乏坏死和明显核分裂像。DS-PTC和实性亚型PTC也可具有侵袭性临床病程。 其他对预后无已知影响的亚型包括：嗜酸性经典PTC，乳头明显，瘤细胞有嗜酸性胞质（>75%）和PTC核特征；Warthin样PTC本质上是一种嗜酸性PTC，乳头状生长，间质有大量淋巴浆细胞浸润，形态与涎腺Warthin瘤相似；罕见的透明细胞亚型。 其他不太常见的PTC亚型包括：梭形细胞PTC和伴有纤维瘤病/筋膜炎样/硬化性纤维样间质的PTC。前者可能难以诊断，后者是一种罕见肿瘤，包括伴BRAF突变的PTC和具有CTNNB1突变及β-catenin核表达的纤维瘤病2种成分。 表1 PTC亚型的主要组织病理学标准和分子概况 *罕见分子改变；NA：无数据。 高级别甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤包括传统甲状腺低分化癌（PDTC）和高级别分化型甲状腺癌（DHGTC），二者都具有核分裂像增多和肿瘤坏死，而不伴有间变性组织学特征和临床行为，为高级别非间变性滤泡细胞起源的癌。其中DHGTC为浸润性、高级别滤泡细胞起源的癌，保留了高分化滤泡细胞起源的癌相应组织类型的独特结构和/或细胞学特性，如PTC核特征和/或结构、滤泡癌的滤泡生长模式。两种肿瘤免疫组化染色阳性表达TTF1、PAX8、CK（通常为CK7）和甲状腺球蛋白（TG）。TG多为局灶、点状弱阳性。Ki67增殖指数高，通常在10%到30%之间。 从分子生物学特征来看，PDTC和DHGTC存在BRAF（BRAF V600E）、RAS突变或少数基因融合（常为RET或NTRK3）。此外，还携带继发侵袭性突变，最常见的是TERT启动子和少数PIK3CA和TP53基因突变。PDTC多见RAS突变，这是其定义中严格要求无PTC核特征的结果。相反，绝大多数DHGTC由BRAF V600E驱动，因为大多数DHGTC都表现出PTC细胞核特征。 因型而施，精准诊疗开启晚期PTC、PDTC、DHGTC和未分 化癌治疗新格局 对肿瘤分子生物学的深入理解和驱动基因的发现引领了甲状腺癌精准治疗的飞速发展。如新版WHO分类所强调，驱动基因是PTC发生发展的根本驱动因素，BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准治疗的指导提供了依据。因此《中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南》也将分子检测写入病理诊断的Ⅱ级推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对于晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。指南推荐对于不能切除的复发性/持续性病变及发生转移的患者，应常规行基因组检测以发现RET融合等具有治疗指导意义的基因异常[2]。2021版《甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识》则将RET重排作为有明确临床意义的Ⅰ类基因变异，推荐所有转移性或不可手术切除分化型甲状腺癌（DTC）患者进行检测，以指导靶向治疗[3]。 RET融合是PTC最常见的基因变异类型之一，发生率约为10%~20%，在辐射诱发的PTC患者和儿童PTC患者中发生率更高[4]，同时也可发生于DHGTC、起源于PTC的PDTC和未分化癌，也是甲状腺癌诊疗指南推荐检测的靶点之一[2,3]。RET最常见的融合伴侣是CCDC6和NCOA4，其他还包括KIF5B，ACBD5，DLG5等。荧光原位杂交（FISH）、二代测序（NGS）和实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）是目前临床最常用的检测融合的方法。 在新版WHO分类中对分子分型的强调是甲状腺癌的治疗现状和诊疗发展的必然趋势。尽管大多数PTC患者预后良好，但是约1~4%的PTC患者初诊时即存在远处转移，且高达30%患者在术后复发转移，发生复发转移的患者预后显著恶化[5]。基于都灵方案标准诊断的PDTC 10年总生存率为46%，疾病特异生存率为60%。高级别非间变性滤泡细胞起源的癌具有大致相似的疾病特异生存率（10年56%）[6]，与PDTC相比，高级别PTC的无病存活率可能更差[7]。碘摄取患者可行放射碘治疗，但部分肿瘤无碘摄取，或复发转移后发生去分化而摄碘能力下降、导致碘难治。此外，甲状腺癌对放化疗不敏感，因而此类患者缺乏有效治疗方式[8]。 曾经索拉非尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂（MKI）是放射性碘难治晚期PTC患者的首选治疗方法，这些MKIs可同时抑制VEGF1-3、PDGF、c-Kit等多个靶点，进而抑制肿瘤生长。然而由于缺乏靶点选择性，这些MKIs疗效有限，且皮肤黏膜反应、腹泻、高血压、疲劳等不良反应发生率高，造成患者耐受性较差，减量和停药率高，因而无法持续用药，获益受限[9,10]。 特异性RET抑制剂普拉替尼的问世证实了RET靶点的价值。全球Ⅰ/Ⅱ期ARROW研究纳入RET突变MTC和RET融合DTC患者接受普拉替尼治疗，结果显示RET融合甲状腺癌患者的ORR达到89%，疗效数据卓越。中国患者疗效数据和全球人群一致。在不良反应方面，普拉替尼最常见的不良事件为肝酶升高、生化异常和骨髓抑制，可控可耐受[11]。因此，普拉替尼于2020年12月1日和2022年3月8日先后获得美国食品药品监督管理局（FDA）和中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗晚期RET突变MTC和放射性碘难治晚期RET融合甲状腺癌成人和12岁及以上儿童的治疗。 因此，驱动基因的发现和特异性单靶点抑制剂的研发成为真正的破局之道。普拉替尼作为晚期甲状腺癌精准治疗的领军者，开启了甲状腺癌靶向治疗的新时代，具有重要的里程碑意义。我们也期待更多的有针对性单靶点药物的不断成熟，为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。 NPM-CN-TC-062-20230331 参考文献 [1] Baloch ZW, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;33(1):27-63. [2] 中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南（2021版）. [3] 广东省医学教育协会甲状腺专委会, 等. 甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识（2021版）. 中华普通外科学文献（电子版）. 2022.16(1):1-8. [4] Salvatore D, et al. The importance of the RET gene in thyroid cancer and therapeutic implications. Nat Rev Endocrinol. 2021;17(5):296-306. [5] Omry-Orbach G. Risk Stratification in Differentiated Thyroid Cancer: An Ongoing Process. Rambam Maimonides Med J. 2016;7(1):e0003. [6] Xu B, et al. Primary high-grade non-anaplastic thyroid carcinoma: a retrospective study of 364 cases. Histopathology. 2022;80(2):322-337. [7] Wong KS, et al. Papillary Thyroid Carcinoma with High-Grade Features Versus Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma: An Analysis of Clinicopathologic and Molecular Features and Outcome. Thyroid. 2021;31(6):933-940. [8] Haugen BR, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. [9] Marotta V, et al. Kinase-inhibitors for iodine-refractory differentiated thyroid cancer: still far from a structured therapeutic algorithm. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;162:103353. [10] Schlumberger M, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015;372(7):621-30. [11] Gao M, et al. Efficacy and Safety of Pralsetinib, a Selective RET Inhibitor, in Chinese Patients with Advanced RET-mutant Medullary Thyroid Cancer (MTC). ATA 2021 LBA3.
费健 2022-05-03阅读量1.4万
病请描述：甲状腺癌的分型和诊断 了解一下 黄火文 优医迈 2022-04-06 21:00 甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一，正确诊断和分型甲状腺癌，对选择最佳治疗方案，具有重要临床意义。 一、甲状腺癌的病理分型 甲状腺癌的病理分为分化型，未分化型和髓样型。分化型甲状腺癌又分为乳头状癌和滤泡状癌。分化型癌约占90%，预后良好，术后10年生存率高。未分化型预后差，髓样癌居两者之间。 1、乳头状腺癌 在甲状腺癌中最常见，占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块到就诊时间，5年以上者占31.6%，病程最长者可达20年以上，肿瘤多在一侧，少数在双侧或峡部发生。多为单发，少数为多发。颈淋巴结转移具有发生率高，出现早，范围广，发展慢等特点。瘤体较大者常伴有囊性改变，穿刺可吸出浅棕黄色液体，每易误诊为囊肿，血行较移少见。 2、滤泡性腺癌 占甲状腺癌的15%～20%，可见于任何年龄，多发于中老年女性。一般病程较长，生长缓慢，属中度恶性。原发瘤一般较大，一般为数厘米或更大，多为单发，少数为多发或双侧、实性、硬靭、边界不清。易发生远处转移，以血行转移为主，伴随远处转移率可达33%，常见转移到肺和骨骼。较少发生淋巴结转移，发生淋巴结转移多为较晚期表现。 3、髓样癌 占甲状腺癌的5%～10%，本病于1959年Hazard正式命名为甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，简称MTC）。临床上，MTC可分为散发性和家族性，后者为一特殊的常染色体显性遗传性内分泌综合征，属多发性内分泌腺瘤，往同时患甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、神经节瘤。 二、诊断与鉴别诊断 （一）临床表现 1、甲状腺肿大或结节 为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬的结节，可随吞咽上下移动。 2、压迫症状 当肿瘤增大至一定程度时，常压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状，当肿瘤侵犯气管时，可引起吞咽障碍，当肿瘤侵犯喉返神经时，可出现声嘶哑。 3、颈淋巴结肿大 当肿瘤发生颈淋巴结转移时，常见颈上、中、下淋巴结可触及肿大。 甲状腺癌由于其病理类型不同，临床表现也有不同。 甲状腺髓样癌多见于30～40岁，男女发病无明显差别；大多数以甲状腺肿块而就诊，病程较长，可10天至20年不等，肿块质地较硬，可有轻度压痛，家族性MTC多累及双侧，而散发性MTC常仅累及一叶甲状腺。 MTC恶性程度高，转移率常发生颈淋巴结转移，也可血行转移至肺、肝和骨骼。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等，故患者可有顽固性腹泻，每日数次到十余次不等，便前可伴有腹痛和急迫感，多于饭后和夜晚加重，癌灶切除后，腹泻消失，复发或转移时腹泻又出现，可伴有面部潮红和多汗等颇似类癌综合征或其他内分泌失调的表现。 4、未分化癌 又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8%。未分化癌由一系列分化不良的癌细胞所组成，包括梭形细胞癌、巨细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌最多见。其发病以老年人居多，一般在60岁以上。未分化癌可由良性肿瘤及分化好的乳头状腺癌、滤泡状腺癌间变而来，因此病者常有多年甲状腺瘤或甲状腺肿大的病史，近期突然增大，病情进展迅速为其最重要的临床特征。肿块很快累及邻近器官而出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见双侧甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块、质硬、固定、边界不清，广泛侵犯邻近组织。 颈部淋巴结转移率高，通常淋巴结可被甲状腺原发癌所累及包绕，故临床上多不易触及。易发生血行转移，具有转移快，死亡率高的特点。 Larry将未分癌的临床特征概括为：老年起病，生长迅速，巨大肿块致颈部严重畸形，咽喉、气管、食管受侵引起堵塞，对任何治疗方式反应均差。 （二）诊断要点 1、临床诊断 甲状腺癌患者，初诊时多以甲状腺结节为主诉，要判断为良恶性并不容易。因此，当临床触及甲状腺肿大结节时，需要详细了解病史、症状和体征。对甲状腺肿块，应注意形态、大小、肿块为单发或多发、肿物质地、表面是否光滑、有无触痛、活动程度，是否随吞咽上下移动，还应注意颈部淋巴结有无肿大等，此外，还需结合实验室、超声及CT、MRI检查等各方面资料进行综合分析，必要时可行穿刺活检、手术探查、颈淋巴结活检等进行病理检查，以明确诊断。 临床上，除未分化癌有明显的恶性体征易于诊断外，其他三型，有下列情况者，应考虑为甲状腺癌：①男性与儿童患者，癌的可能性大，儿童期甲状腺结节50%为癌，应高度警惕；②在非地方性甲状腺肿病区，青年尤其女性，曾在幼儿期接受过颈或上胸部放射治疗者；③有甲状腺髓样癌家族史，伴有腹泻、类癌综合征或阵发性高血压；④颈前肿块大小不论，质硬、凹凸不平、活动受限或固定；⑤肿块短期内突然增大为实性结节，或产生压延症状，如呼吸不畅或声哑，但应排除良性甲状腺囊腺瘤等合并囊内出血的情况；⑥肿物较大，外形不规则，活动度差，囊性，穿刺吸出棕黄色液体（甲状腺肿多为胶样物），X线片见肿物散在不整形较小的钙化；⑦颈淋巴结肿大。 2、穿刺细胞学检查 原发灶或颈淋巴结的穿刺活检常可得到确诊。有学者报道其确诊率可达95%，但诊断滤泡状癌有困难。 3、X线检查 颈部正侧位片可显示肿瘤内的钙化影响为云雾状或砂粒状，边界不规则，如气管左右径狭窄，前后径正常，提示甲状腺癌浸润气管壁。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸部及骨骼片，了解有无肺及骨转移。 4、放射性核扫描 应用放射性核素R1I或Te等的甲状腺扫描，正常甲状腺最高30%，而甲状腺癌一般在10%以下，有助于协助判断甲状腺肿块的性质。甲状腺癌的扫描图像大多为冷、凉结节。但功能亢进的滤胞状腺癌，有较强的摄碘功能而显示温或热的结节。 5、B超 可探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，并确定其为囊性还是液性，实性或囊实性。内部回声不均匀，边界不清楚和不规则肿块，点状强回声常提示为恶性。B超对鉴别良、恶性肿瘤，特别对甲状腺癌的筛选有一定的特异性。 6、CT和MRI扫描 可清楚显示甲状腺肿块的形态、大小以及周围组织、器官的关系；提示癌肿浸润范围，转移部，为确定手术方案提供依据。甲状腺癌典型CT表现为边界模糊，形态不规则、病灶密度不均匀，增强扫描呈明显不均匀强化，病灶与邻近结构间脂肪间隙消失。 7、实验室检查 较有特异性的是用放射免疫法测是血清降钙素诊断髓样癌，正常人血清降钙素为0.02～0.04mg/ml，而髓癌患者可达1～540mg/ml，具有特异性和敏感性，也可作为术后复发或转移的指标而提示预后。 甲状腺球蛋白的测定来源于滤泡上皮的甲状腺癌、血中甲状腺球蛋白（Tg）的含量可异常增高。通过免疫法测定Tg，对甲状腺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。一般认为Tg值在1000mg/ml以上对诊断恶性肿瘤有意义（髓样癌除外）。同时Tg对判断疗效有意义，肿瘤治愈Tg可恢复正常，有残留时，Tg值不下降，而复发或远处转移时则又增高。 （三）鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤 病理分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两类，多见于20～30岁的年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，当瘤内出血时结节突然增大，局部腹痛，无颈淋巴结转移和远处转移，约10%会癌变。治疗原则应早期切除。 2、结节性甲状腺肿 多见于地方性甲状腺肿地区，沿海地区较少。一般在缺碘性甲状腺肿的基础上发展而来，多见于中年以上的妇女，病程很长可达数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。可有囊性变、钙化区。一般不出现压迫症状，可有局部重坠感。部分患者可合并甲状腺功能亢进。少数可发生癌变，肿块迅速增大，并可出现向周围组织浸润现象。治疗：除恶性病变及产生并发症外，一般保守治疗。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 本病多发生在45岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，扪诊时整个腺叶轮廓坚实，临床上与癌难鉴别。一般无症状，基础代谢常偏低，扫描甲状腺内碘分而普遍稀疏。颈部软组织X线照片无钙化灶，测定甲状腺自身抗体滴度升高，可帮助确诊。 本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服泼尼松5mg，每日3次，不宜过多，避免术后发生黏液水肿。用少量X线（800～1000Gy）照射，效果好。 来源：《常见恶性肿瘤综合治疗学》
费健 2022-04-29阅读量1.5万
病请描述：肿瘤标志物详细解读攻略！不同指标升高，预示不同瘤型！ 海外医疗服务专家 盛诺一家 2022-01-09 16:00 本文转载自：肿瘤新前沿（MedSci_oncology） 01 肿瘤标志物是什么？ 肿瘤标志物（tumor marker；TM），学术上通常是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应异常产生/升高的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶等等。 通俗一点来说，就像是肿瘤细胞在你的身体里和你打仗，无论是打赢了还是打输了总要留下点“战争的痕迹”，以此来彰显它的存在。正是它的“虚荣心”出卖了它的行踪，留下了“肿瘤标记物”。 02 肿瘤标志物升高就代表得了癌症？ 没有肿瘤的人，肿瘤标志物也可能会升高。特别当肿瘤标志物轻度升高时，可能是体内存在一些非肿瘤性的其他疾病。比如： 月经期、妊娠早期血清 CA125 可增高； 妊娠期 CEA 可轻度升高，AFP 明显升高； 肝肾功能异常、胆道梗阻和炎症感染等均可造成肿瘤标志物，如 CEA、CYFRA 21-1、SCC、ProGRP 等浓度增高； 肝硬化、慢性活动性肝炎、结核、子宫内膜异位症患者 CA125 可升高； 胆汁淤积能导致血清 CA19-9 浓度增高。 肿瘤标志物升得越高，恶性可能就越大么？肿瘤标志物升高几倍、十多倍、几十倍，当然比只升高一点点、升高一倍更有意义，但也并非绝对。比如，有些慢性肝炎AFP可高达1000ug/L以上（正常<30ug/L），但增强磁共振没有发现肝脏肿块，而且AFP随着肝功能好转而下降，就可以排除肝癌。因此，肿瘤标志物升高还需结合临床综合判断。（主要通过临床影像检查，要找到肿瘤存在的客观依据才能确诊！） 03肿瘤标志物正常能排除癌吗？ 03 肿瘤标志物正常能排除癌吗？ 既然肿瘤标志物升高不能代表得了癌症，那反过来，肿瘤标志物正常能不能说明没有癌症呢？实际上即便得了肿瘤，也并不能保证肿瘤标志物检测结果100%是高的。也就是说，肿瘤标志物阴性，也不能完全排除相关肿瘤。比如在肝癌病人中，肝癌标志物甲胎蛋白（AFP）的阳性率仅为79%~90%，10%～30%的原发性肝癌患者指标正常或只有轻度升高。肿瘤细胞在体内发展初期，很难被检测到，只有当肿瘤细胞分泌出来蛋白分子，我们才能在血液里检测到，这个“时间差”可能有三四个月。此外，有些癌型不分泌蛋白分子，就更难被“捕捉”了。实际上动态观察肿瘤标志物更重要。特别是肿瘤标志物升高幅度不大的情况下，动态观察它的变化趋势更有价值，一般1～2个月复查一次该肿瘤标志物，并有必要做其它关联的肿瘤标志物检测。如果肿瘤标志物逐步增高或持续增高，或出现其它肿瘤标志物也增高，有必要在3个月后，再行影像学或胃肠镜检查，或更精密检查。因为在初期不一定发现小的肿瘤，经过3个月长大后，就有可能被发现了。如果多次复查，结果大致保持稳定，没有一次比一次升高（允许小幅度上下波动），或肿瘤标志物逐步下降，那通常表示它不是癌症引起的，也就是说这个指标跟癌症没有直接关系。 04不同细胞来源的肿瘤标志物种类大有不同 04 不同细胞来源的肿瘤标志物种类大有不同 由于不同脏器的细胞来源和属性不同，所形成的的肿瘤标志物也是不尽相同的。因此，当健康人群出现某一肿瘤标志物的异常升高时，我们可以寻找到相应的“患病脏器”；在肿瘤患者治疗过程中，出现某一异常指标升高时，也能提示有“转移”或“新发癌症”类型的存在。而即使同一脏器，肿瘤起源细胞也可大不相同。比如肺癌，可以包含起源于腺泡细胞肺腺癌，伴随CEA指标的升高；也可以起源于支气管鳞状上皮细胞的肺鳞癌，伴随SCC指标的升高；也可以起源于支气管粘膜上或腺上皮的嗜银细胞的小细胞肺癌，伴随NSE指标的升高。不同肿瘤标志物的升高还有助于我们“病理类型”的诊断。当一位肺腺癌的患者在长期靶向治疗后，出现了NSE和Cyfry21指标的升高，提示可能出现“小细胞肺癌”的类型转化。而混合型肿瘤患者，往往同时兼具不同肿标的同时升高。因此，学会解读肿瘤标志物，对我们的肿瘤治疗非常有实用价值。
费健 2022-04-29阅读量1.0万
病请描述：谵妄是什么意思?谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。 我曾经遇见一例左全肺切除术后的患者出现谵妄，比较危险。下面说说这个2019年春节后手术的病人。 术前症状：咳嗽伴痰中带血一月余。 术前我院我院气管镜：会厌、声带未见异常，气管粘膜光滑，环状软骨清晰、隆突锐利，右主支气管粘膜及各叶段开口均未见异常，左下叶开口新生物，平次级隆突水平（上下肺的支气管交界处），予活检。病理：左下叶开口进行活检:鳞状上皮高级别上皮内瘤,癌变。 上图，可见左下肺的中心型肺癌，肿瘤位于上下叶支气管交界处，总的位置偏向于下肺侧。但是，左边的图是纵隔窗CT，可见肿瘤侵犯上叶支气管的后壁，而且侵犯上叶支气管的后壁的长度比较长。右边的图是左边照片的肺窗CT，蓝色细箭头指示的是上下叶之间的肺裂，肿瘤侵犯肺裂前方的上肺。因此，此肿瘤试图只切除下肺，保留上肺是不行的。如果行袖状切除左下肺，进行左上叶支气管和左主支气管吻合，这时会面临两个不如意之处：1、左上肺支气管后壁的肿瘤切除不干净，会残留；2、左下肺肿瘤已经进入左上肺，试图保留左上肺肿瘤可能会残留。所以为了将肿瘤切除干净，只能进行全肺切除术。 术前诊断：左下肺中央型肺癌，慢性阻塞性肺病。 后来我进行了左全肺切除术。 术后病理是中分化鳞癌，淋巴结没有转移。 上图，左边的图是术后第一天的床旁胸片，可见右肺较好，心脏还比较正常。右边的图，是术后第4天的床旁胸片，可见右肺里面发白的部分是肺炎，心脏不正常变大。左全肺切除术后发生肺炎比较麻烦，因为已经45%的左肺被切除了，剩下55%的右肺再发生肺炎，又有10%的肺被炎症占据了，所以病人有点气促。 术后第一天晚上患者睡觉不太好。术后第2天晚饭后，患者逐步出现头脑不清，大部分时候对话正常，第二天晚上仍然睡眠较差，出现术后谵妄，开始胡言乱语。术后第3天谵妄加重，不自主活动增多，烦躁不安，谵妄时无自主意识，有时躁狂，气促加重，痰液粘稠淡黄绿色，无法咳出，无法气管镜吸痰。病人的头脑一回儿清醒，一回儿糊涂。我只能等待患者神志清楚的时候，进行床边气管镜吸痰。全肺患者气管镜吸痰是比较危险的。病人糊涂时，有时不认识自己的的女儿和妻子，对我大部分时候还是认识的。问我；“陆主任，前面墙上铺满了100块一张的钱，你怎么不去拿呢？”病人家属说她已经被问过有没有看见墙上的钱。我一听，知道病人出现了幻视，只好给病人每天用上抗精神病药物，好在病人对吃药不抗拒。术后第4天，心率开始加快，胸片见心脏增大，出现心功能衰竭。术后第4天，病人说：“不好了，这儿发大水了，我们赶紧往楼上搬吧”。这又是幻觉。患者老家的住处比较低洼，所以每次降雨大、洪水来时，需要搬到高处才能安全。病人说话的意思是他看到又发大水了，所以要搬病床。经过治疗，谵妄逐步好转。术后谵妄持续达7天半。 患者术后的肺炎与谵妄有关。患者经常咳嗽几下，痰液还没有咳出来，就忘记了还需要继续咳嗽，东张西望。我和家属眼睁睁看到病人突然中断咳嗽，痰基本上出不来，所以主要依靠我进行床边气管镜吸痰来排痰。积极治疗肺炎，术后14天胸片示：右中下肺炎症基本消散，右上肺炎大部分消散。 病人为什么会谵妄？谵妄很大程度上与术前长期大量饮酒有关。患者子女述：患者平素每日饮白酒10两，多时一天饮白酒15两。所以，手术后不能喝酒了，人体急刹车后不适应，有些人会出现严重的谵妄。术后谵妄有相当的死亡率。这个患者术后谵妄继发重症肺炎，并由肺炎再继发急性左心功能不全，非常危险，最终顺利的从鬼门关回来了。最后病人和家属、女儿高高兴兴出院回家了。 后记：2022年四月门诊，患者的一个熟人看病时说：病人现在精神体力较好，还在继续开餐馆。病人术后已经高生活质量地存活3年多。 你可以点击下面的文章链接： 肺的手术方式有几种？我的手绘示意图 全肺切除手术危险吗？
陆欣欣 2022-04-22阅读量1.6万
病请描述：最近一两年，食管癌的术前免疫治疗逐步取得了令人鼓舞的结果。特瑞普利单抗是一种肿瘤免疫治疗药物。2020年ESMO会议报道了一项特瑞普利单抗（toripalimab）联合两种化疗药物（白蛋白结合型紫杉醇和替吉奥），新辅助治疗食管鳞癌的单臂临床试验。新辅助治疗的含义：术前的肿瘤治疗成为新辅助治疗。在术前给予特瑞普利单抗联合化疗2个周期，然后手术，手术后相同方案给再予以特瑞普利单抗联合化疗2个周期，最后给予特瑞普利单抗维持治疗6个月。概括起来，路线图为：术前化疗+免疫2周期→手术→手术后化疗+免疫2周期→免疫维持6个月。截止到该研究的中期分析时间，共入组24例患者，18例已经手术切除，主要缓解率50%，完全缓解率约16.7%。完全缓解率含义：肿瘤不见了，即使显微镜下也看不见肿瘤细胞。术后大部分患者（83%）出现了临床降期。临床降期就是说肿瘤的TNM分期下降，说明病情明显好转。 下面给大家看看一例巨大食管癌，经过术前化疗加上免疫治疗两周期后，肿瘤居然消失了。 这个患者男，67岁。化疗药物用的是紫杉醇白蛋白结合型和奈达铂。免疫治疗选择的是特瑞普利单抗。这个病人还同时进行了中药治疗。 上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。橙色箭头指示的是请分叉水平的食管癌。可见，治疗前肿瘤右侧的奇静脉被压扁了。治疗后肿瘤缩小明显，右侧的奇静脉形状基本上复原。 上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。可见，治疗前肿瘤与左侧的圆形发白的降主动脉关系密切，没有明显的间隙。治疗后肿瘤缩小明显，退缩为疤痕，手术中见食管与降主动脉之间有致密的疤痕相粘连。 上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。可见，治疗前右气管食管沟淋巴结稍增大。治疗后此淋巴结较治疗前。这个增大实际上是假象，因为病理证实淋巴结里面的肿瘤很少。 上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的图。可见，治疗前肿瘤左侧的一个增大的转移淋巴结。治疗后此淋巴结较治疗前稍增大，而且边界更加清晰。这个增大是真的，但是最终病理证实淋巴结里面的肿瘤有所减少。 上图，左边的图是化疗加免疫治疗前的图，右边的图是化疗加免疫治疗后的上消化道造影图。可见，治疗前肿瘤处狭窄明显，只能吃比较稀的粥。治疗后狭窄基本上消失，患者可以正常吃干饭。 手术中见食管癌不明显，食管壁仅仅壁正常人稍微厚一些。手术中见肿瘤退缩后残留的疤痕与降主动脉致密粘连。我切除了大部分食管和食管引流区域的淋巴结，然后把食管和胃缝合在一起。手术台下切开食管，见肿瘤基本上消失了，粘膜上仅仅有小片状粗糙和小结节样隆起。就是这些小片状粗糙和小结节样隆起，实际上食管癌病灶处的肿瘤细胞已经全部被消灭了，仅仅残留下疤痕。参见下图的病理。 上图，右气管食管沟淋巴结（右喉返神经旁）淋巴结里面还残留了一些癌细胞，残留的癌细胞不足淋巴结体积的三分之一。 上图，食管左侧淋巴结（左主支气管旁）淋巴结里面还残留了不少癌细胞，残留的癌细胞超过淋巴结体积的三分之一。 总结，经过术前的化疗+免疫治疗两周期，巨大的食管癌居然消失了，治疗效果非常好。化疗加免疫治疗后的CT上，食管虽然还有一些厚度，实际上是肿瘤缩小后的疤痕形成的厚度。化疗后右气管食管沟淋巴结虽然稍微增大，实际上淋巴结里面的癌细胞不足淋巴结的三分之一，这个淋巴结治疗效果也很好。治疗后食管左侧淋巴结较治疗前稍增大，而且边界更加清晰，但是最终病理证实淋巴结里面的肿瘤有所减少，肿瘤超过淋巴结体积的三分之二，最终此淋巴结治疗前后肿瘤组织的体积变化不大或者稍微缩小一些，这个淋巴结治疗效果差一些。 此患者治疗效果的评估为：食管肿瘤完全缓解消失，淋巴结部分缓解。实现了临床降期和病理降期：由T4aN2M0(IVA期)，下降为T0N1M0(IIB期)。患者寿命将大大延长。 这种治疗方案临床降期的几率大约60%至83%，因此有一些巨大的食管肿瘤原先不能手术，或者手术风险大、术中容易大出血，或者肿瘤外侵厉害术后可能有残留，经此方案治疗后肿瘤很可能大大缩小，降低了手术难度和手术风险，可能使原先不能够手术得病人转变为能够手术的病人，延长了患者的寿命。 你还可以点击参考下面的文章链接： 食管癌术前需要化疗吗？ 食管癌的最新第8版TNM肿瘤分期 食管癌侵犯深度的分期彩图 第8版食管癌分期TNM定义彩图 食管癌术前新辅助治疗后的病理缓解程度怎么分级？
陆欣欣 2022-04-04阅读量1.3万
病请描述：周围型的肺癌，直径大于6cm时一般不应胸腔镜手术，因为肿瘤和肺从小切口中取不出来。部分直径5-6cm的周围型肺癌可以胸腔镜手术，但是难度较大。 下面给大家看看一例最大径57毫米的左下叶肺癌的治疗经过。 患者两年前住院在我这儿手术。患者男性，67岁，慢性咳嗽时间长达15年，2020年乡医院给农村居民CT体检发现有一个大小约4.5厘米的肺肿物。我在门诊看了看CT，见CT片质量比较差，肿物不能判断像肺癌。病人以往的疾病：糖尿病2年，口服二甲双胍缓释片，早晚各一片；格列齐特缓释片早晚各一片，患者餐前血糖5-6mmol/L，从来不测量餐后两小时血糖，也不知道餐后血糖比餐前血糖重要的多。因心动过缓，心率39-40/分安装心脏起搏器安装2年5月。我问了问起搏器里面的电池电量够不够。家属说电池估计还能用8年。如果只有1-2个月电量最好先更换起搏器电池再来住院。有一些糖尿病人，平时不测量血糖，或者经济差一些舍不得血糖试纸，或者不测量餐后两小时血糖，血糖控制差。血糖高导致免疫力下降，肺上稍微有些感染后，比血糖正常的人容易形成球形肺炎或肺脓肿，这些炎性包块不是肺癌，不考虑手术。慢性支气管炎20年，7年未发作。病人多灾多难，还曾经被高空坠物砸伤颅骨，虽然没有手术，但是左侧颅骨局部一直凹陷。不吸烟。病人是当天挂我的前两个号，当天赶上做了CT,CT考虑肺癌，当天下午住院。 住院后发现患者血糖控制比较差，餐后两小时血糖14mmol/L左右，术前将降糖药物换为胰岛素皮下注射，每天用32个单位。 上图，可见肿瘤较大，最大径57毫米。不是周围型肺癌，也不是中心型肺癌，介于两者之间，可以称为“中间型肺癌”。 上图，心脏里面发亮的是心脏起搏器，3个蓝色箭头指示的是上下叶支气管夹角的淋巴结。淋巴结后面发白的圆形结构是左下肺的动脉。这个淋巴结虽然病理证实没有转移，但是手术中切除困难。 上图，左下叶肺癌的下级可见液性暗区，为肿瘤旁的粘液湖，是肺里面的粘液被肿瘤阻挡，排不出来，形成的小块液性区域。肿瘤远端还有阻塞性肺炎，用靠后的三个箭头标示。 胸腔镜手术中因为有心脏起搏器，使用电刀，腔镜用的电凝钩受到限制。肿瘤大小约57×46×50mm，距离肿瘤15毫米左右有一大片实变的肺组织，如果把肿瘤和这块发炎的肺组织看作一个整体，那么肿瘤+炎症的的病变区域最大径大约85毫米左右，从胸腔镜的切口中拿不出来，最后只好延长切口2厘米，采取多种手段，很不容易把左下肺拿出体外。 术后病理是鳞癌，比腺癌的预后好。没有累及胸膜也是好事情。淋巴结没有转移。肿瘤II-III级说明肿瘤中低分化，恶性度较高。另外，肿瘤的Ki67值有80%，大大超过30%，说明肿瘤的恶性度很高。肿瘤TNM分期为T3N0M0。 术后有轻度的肺创面的漏气，治愈了。糖尿病患者术后有应激性高血糖药，每天调整药物剂量，出院时改为口服二甲双胍缓释片，每天早晚各一片；格列齐特缓释片每天3片。术后发作支气管哮喘4天，用了一些简单的喷雾剂和氨茶碱药物后治愈。病人顺利出院。 术后基因检测没有合适的靶向药，所以进行了6早期术后化疗，结合中药治疗，以巩固手术的疗效。目前术后已经1年半，病人生活很好，没有复发，没有转移。 你可以点击参考下面的文章链接： 胸腔镜手术的禁忌症 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期 肺癌生长速度有多快？长得有多快？（较大实性肿物的倍增时间） 肺癌肺结节病理报告上的Ki67是什么意思？
陆欣欣 2022-04-03阅读量1.1万
病请描述：有的混合磨玻璃结节可能超过30毫米，属于巨大的磨玻璃结节。下图是一例2018年手术的混合磨玻璃结节，最大径36毫米。靠近右肺的肺根，在心脏旁边。 上图，6个箭头指示的是右上肺的巨大混合磨玻璃结节。黄色细箭头指示的是磨玻璃结节边缘的磨玻璃成分。结节中心发白的是结节的实性成分。黄色细箭头正对着磨玻璃结节内部弯弯曲曲的黑缝，就是结节内部扭曲扩张的支气管，被肿瘤侵犯以后支气管壁不柔顺光滑，看起来僵硬。 上图是第一张CT的纵隔窗照片，磨玻璃结节里面的灰色的东西就是实性成分。我用蓝色箭头指示了两块大的实性成分。橙色箭头指示的是肿大的肺门淋巴结。 上图，正常的肺裂位置我用蓝色细箭头标示。肿瘤牵拉引起肺裂处胸膜凹陷10毫米左右，我用三个黄色箭头标示凹陷处的胸膜。 这个磨玻璃结节一看就基本上是恶性的混合磨玻璃结节，比较巨大，超过30毫米，实性成分较多，胸膜凹陷明显，内部支气管僵硬扩张，估计是早期的浸润性腺癌。正常情况下，磨玻璃结节术前不需要支气管镜检查。但是这个病人比较特殊，距离肺门较近，我担心支气管受累及，术前亲自带病人到胸外科的气管镜室进行了支气管镜检查，没有看到右上叶支气管壁受累及。实性成分多，担心骨转移，术前还进行了全身骨扫描，结果没有见到骨转移。实性成分多，担心颅脑转移，术前还进行了颅脑磁共振检查，结果没有见到颅脑转移。 上图，这个病人还有一个35毫米的食管囊肿。因为没有症状，是良性病变，为了减少创伤，这次手术就不治疗了。 手术做了微创手术，胸腔镜下的右上肺叶切除术，还有肺门淋巴结清扫和纵隔淋巴结清扫术。 术后病理如下： 病理检查：右上肺:周围型结节型腺癌,中-低分化(微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%),部分伴鳞癌分化(约10%),脉管内见癌栓,累及胸膜；支气管切缘。(-)。 下面我进行病理报告的分析。 周围型结节型腺癌,：就是浸润性腺癌。 中-低分化：恶性度较高。 微乳头型30%,乳头型20%,腺泡型20%,实体型20%：当中90%的成分是腺癌，腺癌中最坏的亚型——微乳头亚型占30%，腺癌中第二坏的亚型——实体亚型占20%。这两种恶性度较高的亚型占50%。所以恶性度较高。容易术后转移。 部分伴鳞癌分化(约10%)：有的腺癌细胞有点向鳞癌的方向分化，就是说同时具备腺癌和鳞癌的特点，比较可恶，恶性度也比较高。 脉管内见癌栓：小血管里面被肿瘤给栓塞堵死了，说明容易转移。 累及胸膜：与术前胸膜凹陷处的判断一致。 第11组淋巴结有一个有转移。 上图，是转移淋巴结在CT上的位置。 这个肺癌，属于混合磨玻璃结节，巨大，恶性度高，侵犯胸膜，有微乳头成分，出现淋巴结转移。分期为T2N1M0。不是早期肿瘤，是中期肺癌。术后进行了基因检测，可惜没有靶向药物治疗。术后进行了3周期的化疗。 病人身高150厘米，体重150斤。体型特殊，腿细、上半身比较重。术后我和一助、麻醉医生、手术护士把病人从手术床上抬到转运床上时，我一用力，不小心把我的腹股沟韧带给拉伤了。还好这是我当天的第二台手术，当天没有手术了，我可以逐步养伤。 手术中进行了纵隔淋巴结清扫。术后第一个月复查CT，胸水比较多。我给病人进行了胸腔积液穿刺引流术。抽出的水不是正常的淡黄色或淡红色澄清胸水，而是乳黄色的乳糜液。。我说：“术后让你一个月不吃油，是不是回家以后吃油了？”病人说：“回家以后没有吃油。”病人的弟弟补充说：“为了庆祝病人顺利出院，我们一起去饭店吃了一顿饭。”我懂了，虽然在家里面没有吃油，但是回家前在饭店吃了一顿大餐，饭店里面的菜必然油多，很容易诱发术后的乳糜胸。经过3次胸腔穿刺术和两三周的药物治疗，乳糜胸治愈了。 术后每3个月复查CT等影像检查一次。术后36个月，就是术后整整3年时，出现两个脑转移灶，此时患者没有明显的头痛等症状。 上图，颅脑磁共振可见左脑、右脑各出现一枚脑转移灶。 说明此患者虽然是混合磨玻璃结节，理论上磨玻璃结节生长缓慢，很难出现转移。但是有微乳头成分的磨玻璃结节，如果较大，术后容易出现转移。这个患者脑转移以后继续继续放疗化疗等治疗脑转移灶。 我的两点想法： 1、 目前看，此患者手术后活5年问题不大。此患者磨玻璃结节巨大，当年也是从一个小的磨玻璃结节缓慢增大的。如果在比较小的磨玻璃结节时候，8-10毫米左右缓慢增大时切除，可以基本不影响寿命。 2、 微乳头亚型的肺腺癌容易转移。手术前很多医生觉得这个磨玻璃结节有可能是炎性磨玻璃结节，特别是好几家大医院的影像报告说有相当可能是炎性病变，需要抗炎排除。但是我觉得不像是炎性磨玻璃结节，抓住几个被忽略的恶性征象，认为基本上是早期浸润性腺癌。所以，我术前没有安排患者先抗炎两周，休息1周再复查CT，而是直接手术治疗。总体上替患者缩短了3-4周的术前时间。此肺癌越早手术治疗效果越好，在一定程度上延长了患者的寿命。 阅读本文，你可以点击参考下面的文章链接： 无声的杀手--肺磨玻璃结节的发展演变手绘图解 肺结节的浸润性腺癌分为那五个亚型？ 有微乳头亚型或实体亚型的肺实性结节术后容易转移 一个包子引发的“血案” 肺癌的第8版TNM分期的定义和具体分期
陆欣欣 2022-03-31阅读量1.6万
病请描述：近期读到日本学者Hattori博士在国际期刊the journal of dermatology发表的一篇文章有感。此文报道了笔者发现的创伤性瘢痕可以继发血管肉瘤的病例，非常好的病例，也给了我很多临床启示，日后可以更好的为患者的诊疗服务，同时在这里分享给各位也是希望有出现瘢痕反复破溃，感染或瘢痕难愈合情况时及时就医，不要延误病情。大家都知道肉瘤是恶性程度非常高的肿瘤，非常容易全身转移，常常在发现局部肉瘤的同时已经发生全身转移，所以早期的发现，早期治疗非常重要。此文章中提及的病例是一位68岁的日本男性，50年前遭遇交通事故并治疗后遗留外伤右足瘢痕，此后数年逐渐出现足跟瘢痕小溃疡，未引起重视，近期瘢痕溃疡处出现菜花样增生改变及局部痛痒等临床症状后才去医院就诊，就诊时体格检查发现右侧腹股沟已经淋巴结转移，完善瘢痕溃疡处组织病理检查提示血管肉瘤，恶性度高，该文章中显示，此患者最终接受了截肢治疗。（患者足部瘢痕溃疡及病理检查结果如下图）继发于瘢痕的肉瘤报道全世界都很少，截至目前，我在临床工作多年，接诊的大部分瘢痕溃疡合并局部癌变的患者多见的还是鳞状细胞癌，也就是我们常说的鳞癌，虽然也是属于恶性，但是经过手术扩大切除、修复重建及术后正规的肿瘤治疗及随访复查，一般预后都很好。下面是我临床工作中接诊并治疗过的，比较严重的一些瘢痕溃疡或难愈合创面合并鳞癌的病例（见下图）幼时背部烫伤后大片瘢痕，近期瘢痕溃疡1年未愈，发展为皮肤鳞癌面部先天性鲜红斑痣激光治疗后形成慢性创面，多年未愈，发展为皮肤鳞癌综上所述，对于皮肤难愈合伤口，或者瘢痕反复破溃，感染，瘢痕难愈合或瘢痕溃疡等情况发生，由于局部皮肤软组织长期受到炎症刺激，容易发生恶变。建议相关患者早期到正规医院就诊治疗，促进伤口的早期牢固愈合。对于特殊部位瘢痕，治疗后仍然难愈合伤口及瘢痕溃疡等，建议早期手术切除甚至扩大切除，并行切除物的病理检查明确诊断，根据病理检查结果指导后续术后治疗及随访。参考文献：J Dermatol. 2018 Sep;45(9):e244-e245. doi: 10.1111/1346-8138.14285.
易磊 2022-03-05阅读量1.1万
病请描述：皮肤起源于外胚叶及中胚叶，组织结构复杂，在各种致病因素作用下，各种组织均可异常增生形成病变，因此皮肤病变的种类远远超过其他器官。皮肤病变大致可分为良性及恶性两大类。 l 良性皮肤病变 ： 常见的是：色素痣 l 恶性皮肤病变 ： 常见的是：基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤 一、良性皮肤病变： A. 色素痣根据根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣 l 交界痣：多为扁平皮损，色素均匀的斑疹，境界清，对称，通常1-2mm大小 l 混合痣：多为略高起皮损，通常是丘疹，其表皮色素增加，有时可轻度隆起，取决于真皮成分的深度，皮损有时呈疣状增生或含有毛发 l 皮内痣：多为乳头瘤样皮损,半球状和带蒂皮损 色素痣一般不需特殊治疗，但是以下情况应手术切除： 1， 发生在头面部、手掌、足底、腰部、腋窝、腹股沟等易摩擦部位的交界痣、混合痣易恶变 2， 色素痣出现以下恶变体征：①体积突然增大；②颜色变黑；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星病灶等。 二、恶性皮肤病变： 均应手术切除 A， 基底细胞癌为分化较好的附属器肿瘤，发生于基底细胞层，生长缓慢，有局部破坏性，但少转移，偶见病损侵袭性扩大，向深部生长，破坏眼鼻、甚至破坏颅骨。好发于老年人的曝光部位，特别是颜面部。皮损常单发，但亦有散发或多发。无明确诱因出现皮肤小创面，长期外用膏药无效，伤口反复结痂及创面形成，需引起重视。临床上可分为以下类型： l 结节溃疡型 最常见，好发于颜面部，起初为小结节，缓慢增大并出现溃疡。 l 表浅型 常发生于躯干部 l 硬皮病样型或硬化型 罕见，常单发于头面部 l 色素型 皮损呈褐黑色，易误诊为恶性黑素瘤。 l 纤维上皮瘤型 好发于背部。 B， 鳞状细胞癌，简称鳞癌，又称棘细胞癌，发生于上皮细胞的肿瘤，可发生淋巴转移 n 本病好发于老年人的曝光部位皮肤。 n 皮损初起常为小而硬的红色结节，易演变为疣状或乳头瘤状，中央易发生溃疡，易坏死、出血，溃疡边缘较宽，高起呈菜花状，质地坚实，常伴恶臭； u 肿瘤可进行性扩大，侵犯其下方筋膜、肌肉和骨骼。 u 发生于口唇、阴茎、女阴和肛门处的皮损易发生转移。 C， 恶性黑素瘤，简称恶黑，是来源于黑素细胞、恶性程度较高的恶性肿瘤；多发生于皮肤-粘膜交界处、眼脉络膜和软脑膜等处。它是最危险的肿瘤之一，可以转移到任何器官，包括脑和心脏。临床可分为以下类型： l 肢端雀斑痣样黑素瘤： 我国常见类型，好发于掌趾、指甲周围。皮损表现为色素不均、边界不规则斑片；此型进展快，常短期内增大并发生溃疡和转移。 l 恶性雀斑痣样黑素瘤： 好发于老年人，曝光部位。 l 结节性黑素瘤： 类似皮内痣、血疱、血管瘤等，是最易忽视的黑素瘤类型。 l 表浅扩散性黑素瘤： 中年人常见，好发于躯干及女性腿部。
易磊 2022-02-18阅读量1.1万
病请描述：门诊经过去年底的一个星期五门诊，一个年轻人为自己的爷爷看病。我看了看资料，病人在南京市某某医院住院。患者于2021年08月无明显诱因下出现阵发性咳嗽，还有一些白色粘痰，有时痰中带血，每天出血量约5ml。体重3个月减轻了3公斤。病人不愿意去看病，但是家里人比较害怕，带病人到南京市某某医院住院。CT发现：右下肺空洞型占位，壁厚薄不均，肿瘤周围有肺炎。气管镜：双侧支气管未见肿瘤与溃疡，右下肺基底段段灌洗生理盐水60ml，回收25ml。支气管刷片：见癌细胞。灌洗液细胞分类：中性粒细胞15%，淋巴细胞5%，组织细胞60%，异型细胞20%。灌洗液脱落细胞：见癌细胞。我看了看病人的CT,对病人的孙子说：“你爷爷右下肺有一个肿瘤，肿瘤里面有一个窟窿，学名叫做空洞。肿瘤在气管镜看不见，说明肿瘤没有侵犯近端的支气管。气管镜下的肺泡灌洗液里面看见癌细胞，说明这个肿瘤是肺癌。但是，癌细胞的具体性质不知道。不知道是鳞癌，是腺癌，还是什么大细胞癌。另外淋巴结不大，可以胸腔镜手术。缺点是右下肺的肿瘤周围肺炎比较多，这对手术有比较大的妨碍。对了，你爷爷还有什么其他病？”病人孙子：“我爷爷还有心脏病。4年前在心脏里面放了两个支架。”我问：“四年前在冠状动脉里面放置两个冠状动脉支架，就是说有冠心病。吃什么药吗？吃不吃阿司匹林和氯吡格雷这两种维护支架的抗凝药？”病人孙子：“老人吃的药我搞不清楚。回头我问问他。”。我说：“你可以在微医把药名上传一下。”无最后详细问病人：知道病人没有糖尿病、肝硬化、脑卒中。无手术史。吸烟50年，每日13支左右，戒烟9月。饮酒40余年，每日2两白酒，戒酒9月。也就是说，放了支架以后，病人仍然坚持抽烟喝酒3年多，9个月前才老老实实戒烟戒酒。反映了病人的控制力比较差。两个冠状动脉支架服药：替格瑞洛，每日1片90mg；拜耳阿司匹林每日1片，阿托伐他汀，每日1片。我开了住院通知单，我叮嘱病人孙子：星期一上午住院后再停药替格瑞洛和阿司匹林，我要换药准备手术。替格瑞洛和阿司匹林一直吃的话，手术中会出血不止，要停药7天。所以要换一个药度过围手术期危险阶段。病人当天在外院住院出院，星期六下午做新冠核酸，星期一上午住院。住院第一天住院后，病人说昨天（星期天）自己把替格瑞洛和阿司匹林给停了，反正这两个药妨碍手术，所以就自己提前一天停了。我说：“我和你孙子说是住院后停药，不是让你在家里面停药。在医院里面停药，我们可以立刻用低分子肝素可以维护心脏支架。你在家提前一天停药，没有用低分子肝素，这样心脏支架容易出现血栓或者狭窄。我马上安排护士立刻领药给你打低分子肝素。”以后7天进行抗凝药物的过渡工作。术前谈话病人的4个肿瘤标志物升高：糖链抗原15-3 54.8U/ml，癌胚抗原 14.5ng/mL，糖链抗原125 35.3U/ml；细胞角蛋白19片段 3.12ng/ml。这些肿瘤标志物升高支持肺癌的诊断。CT上右下肺的肺炎比较厉害。手术前还发现患者有无症状性糖尿病。我和家属说：“右下肺的肿瘤大小约33×40毫米，肿瘤周围都是肺炎，这样肺和其它肺叶的边界也不清楚手术不好开。假如不开刀的话，肺炎会妨碍化疗药对肿瘤的疗效。如果不手术，糖尿病患者的右下肺大面积的肺炎很难控制。肿瘤不大，肺炎很厉害，纵隔淋巴结不大，应该手术治疗。切除右下肺叶以后，才能同时控制肿瘤和炎症。右下肺叶因为炎症会变硬，胸腔镜手术完了以后，下肺切除以后，因为肿瘤就已经和手术的4厘米切口差不多大了，一般从手术的腔镜孔拿不出来，要把手术切口延长一些才能拿出来。手术中止血要求高，每一个小血管止血后，将来都要接受抗凝药和阿司匹林、替格瑞洛的考验。”术前CT右下肺软组织肿块伴空洞，肿块形态不规则，境界欠清，大小约33×40毫米。下图，肿瘤的肺窗CT。下图，刚才肿瘤肺窗CT的同一层面的纵隔窗CT。下图，右下肺叶的大片炎症。手术情况手术当天早上停用低分子肝素后手术。胸腔镜下：后上斜裂发育差，局部上下肺融合，整个下肺充血水肿、发红、实变，下肺发硬，最后延长切口好不容易才把右下肺叶取出来。手术的最困难在于两点：第一、下肺支气管和动脉旁有多枚门钉淋巴结。什么叫门钉淋巴结？就是说，门钉淋巴结虽然没有癌症转移，但是这些淋巴结又黑又硬，与下肺支气管和血管没有间隙。淋巴结焊在支气管和血管上面，像古代城门上的大钉子一样。把淋巴结分开很困难，只能强行劈开。第二、肺裂厚度达到6-8厘米，无法直接用切割缝合器切断，只能，先用超声刀将肺裂一点一点劈薄一些，最后厚度合理时再用切割缝合器切断肺裂。但是刚才超声刀劈开的肺裂手术后因为创面大会漏气很长时间，所以我手术中用无创缝线把肺的创面缝合缩小。最后手术结束时胸腔冲洗时，肺漏气比较轻，说明肺创面缝合较好。因为用抗凝药，手术中止血比较困难。术后情况术后第一天晚上恢复低分子肝素抗凝。止血后的小血管经受了第一次考验。肺创面不漏气，说明术中缝合肺创面较好。术后术后第三天恢复替格瑞洛和阿司匹林抗血小板治疗，维护血管支架。止血后的小血管经受了第二次考验。病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步。病人恢复很好。肺创面漏气很少。血糖升高，每天胰岛素剂量 18个单位。术后第5天，病人自己推车，车上挂着输液，在部分走廊来回散步，一次步行400米左右。上午午患者自行调快输液速度。周六中午我发现剩余输液减少，问了问病人，病人承认说自己调快输液速度。我说：“这样非常危险，你的心脏本来就不好，自己调快输液速度，也不知道你调快了多少。严重的话会引起肺水肿和心脏衰竭。曾经有妈妈带孩子在儿童医院输液，妈妈偷偷加快输液速度，结果小孩心脏受不了，最后心脏衰竭死掉了。你以后不能在乱来了。这样很危险。”病人无言以对。我还得把病人犯的错误扳回来。我用了利尿剂和氨茶碱治疗。中午患者稍有胸闷，下午一过性体温39度。胸片：肺膨胀较好，没有明显的胸腔积液。傍晚胸闷逐步加重，呼吸频率32-40次/分，心率：130次/分，病人在床上怎么躺都不舒服。心电图示心房纤颤。23:00动脉血气：过度通气引起的呼吸性碱中毒。我考虑患者存在急性左心衰竭，请值班医生再次予利尿治疗、氨茶碱治疗，同时给予硝酸甘油静脉泵扩血管治疗，结果晚上症状控制好转了一些。术后第6天，患者心脏衰竭，没法下地活动了。经过昨晚的治疗，患者胸闷明显好转，心跳大部分正常，有时心房纤颤。B型脑钠尿肽前体 2098pg/mL（正常值小于200），考虑心功能由一级下降到了III-IV级。我告诉病人：“你昨天自己调了一下挂水速度，现在有一个心脏指标由100多上升到2000多，心脏衰竭了，这几天没法下地活动了，上厕所只能在床上用便盆。要吸取教训。要一切行动听医生护士的指挥。不能再乱来了”。家属回忆以前在老家就经常心脏不舒服，输液氨茶碱以后会好一些。我说：“输液氨茶碱既可以治疗支气管哮喘，也可以治疗心功能衰竭。说明你以前心脏就不太好。这次心脏衰竭要多住院一个星期左右。”术后第9天胸闷基本消失。今日心电图未见心房纤颤，表现为正常窦性心律，B型脑钠尿肽前体下降至471pg/mL，考虑心功能I-II级，急性左心功能不全好转。病人刺激性咳嗽明显，食欲很差。每天餐前胰岛素剂量增加至24u。术后第10天，刺激性咳嗽稍好转，排痰较好，胸闷逐日减轻。因为食欲仍然较差，请中医科会诊针灸治疗。术后第14天，B型脑钠尿肽前体 227.7pg/mL考虑心功能I-II级，急性左心功能不全基本治愈。术后第16天，胸闷消失1天，终于步行出病室。心脏功能恢复到了一级。整整11天没有出病房散步了。散步真好啊！术后24天出院。此前因反复咳嗽，肺的创面再次漏气，估计是创面缝合处被咳嗽豁开了一个针眼大的小孔。治疗后治愈。术后病理：患者右下肺有两处肺癌，都是腺癌，腺癌的亚型组合比例不一致。说明是两个原发性肺癌。说明大片肺炎中还有一个原发性肺癌。最终病人最终高高兴兴出院了。拔管前的胸片很漂亮，不仔细看，像没有手术过一样。
陆欣欣 2022-02-09阅读量2.2万