病请描述：一，新研究证实肾功能保护作用 2023年，国际权威期刊《柳叶刀杂志》发表了TRF-布地奈德（商品名：耐赋康）的长期随访研究（NefIgArd试验）。该研究纳入364名IgA肾病患者，结果显示： 1，治疗9个月，后续观察15个月后，TRF-布地奈德组（16mg/天）可显著减缓肾功能衰退达50%（二年eGFR 下降6.11ml/min vs. 对照组12.00ml/min）。 2，整个观察期，可持续降低尿蛋白水平。 这一结果突破了此前研究仅发现此药能降低蛋白尿的局限性，为TRF-布地奈德的临床应用提供了更强证据。 二，FDA批准与适应症 1，FDA批准：2023年12月，美国FDA批准TRF-布地奈德（商品名：Tarpeyo）用于有进展风险的原发性IgA肾病(无基线尿蛋白水平限制)，成为首个获批针对该病病因的靶向药物。 三，国际及国内肾病学会的推荐 1，2024年KDIGO指南：对有条件的患者均推荐TRF-布地奈德作为进行性肾功能丢失风险IgA肾病患者(尿蛋白>0.5g/天）的源头对因治疗。可能需要重复9个月疗程或低剂量维持。 2，中华医学会肾脏病学分会在2024年《原发性IgA肾病管理和治疗中国专家共识》中推荐，在RAS抑制剂治疗基础上，加用靶向释放布地奈德能进一步减少蛋白尿，延缓肾功能进展。 四，医保覆盖：2025年1月，该药（耐赋康）正式纳入国内医保(乙类)，从而大幅降低了患者经济负担。 五，疗程建议与副作用 1，疗程：标准疗程为9个月。部分病人，经医生评估后，可能需要重复第二个疗程或低剂量维持。在一研究中，发现接受第二次疗程的患者，其肾功能的保护及蛋白尿的下降与首次疗程患者的疗效相当，且耐受性良好。 2，副作用：总体安全，但部分病人仍然有： - 胃肠道反应（腹胀、恶心）； - 轻度感染风险（如呼吸道感染）； -面部痤疮； - 高血压； -血糖升高； -水肿； 六，专家总结 我在2020年12月本平台所发科普短文中，介绍了此药刚发表的研究，在9个月疗程结束时，观察到能明显降低患者蛋白尿。但鉴于该研究尚未观察到肾功能保护作用，故我在短文中对TRF-布地奈德的使用持相对审慎态度。如今，随着该药新的二年研究证据的公布，证实了此药具有明确肾功能保护作用；以及国内外权威指南的明确推荐，我本人目前巳倾向对高进展风险的IgA肾病患者，积极选用该药治疗。 当然，具体到病人您本人是否属于高进展风险？使用该药对您利弊大小如何权衡？使用过程中如何调整剂量？如出现併发征该如何处理？是否及何时开始第二疗程或小剂量维持？所有这些，都需要与有经验的肾病专科医生详细沟通，在其精心指导下全程进行个体化治疗。
陆福明 2025-02-25阅读量743
病请描述： 提起“血液净化”，很多人也许都会说：这不就是血液透析嘛，是帮助尿毒症患者清除体内代谢废物的一种治疗方式。其实，血液净化作为治疗的一种技术，虽源于肾脏病的血液透析，但其应用范围已经远远超出肾脏病。 血浆吸附作为一种成熟的血液净化技术，已广泛用于治疗多种自身免疫介导的神经系统疾病，如格林巴利综合征、自身免疫性脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病、重症肌无力等，在这些疾病的国际专家共识、指南推荐中，血浆吸附为这类疾病急性期一线治疗的手段之一。 上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】神经内科始终砥砺前行，深化内涵建设，以“323学科建设计划”为引领，广泛运用新技术、新项目打造服务和技术特色，自2021年开始，应用血浆吸附治疗神经免疫性疾病，截至目前已经治疗了众多患者，为人民群众筑牢医疗保障网络，增进患者福祉。 ▲ CRRT系统 频繁癫痫精神运动性发作，最终确诊自身免疫性脑炎 患者老张在入院前两个多月，突然频繁癫痫发作，如在情绪激动后出现发作性上肢抽动、摸索样动作伴身体转动;不能完全回忆发作时情形，无规律性;同时自言自语，语无伦次，别人听不懂其讲话内容，每次持续约10秒左右自行缓解，每天发作约3-6次，多于夜间发作;发作时无双眼上翻、口吐白沫、四肢强直等症状。 在当地医院就诊后，被诊断为癫痫，给予抗癫痫药物治疗，但是症状没有缓解，仍然反复发作。辗转多家医院，都诊断为癫痫，经过多次调整抗癫痫药物，言语错乱症状有所缓解，但仍有发作性上肢痉挛，加大药量后，仍然不能控制癫痫发作。之后，老张辗转慕名求医于对神经系统疑难疾病有丰富经验的上海蓝十字脑科医院7A神经内三科张静波主任。 结合患者症状、病史，张静波主任考虑并不是单纯癫痫发作那么简单。头颅核磁平扫、增强没有发现问题，但是海马核磁检查发现异常：双侧海马萎缩，右侧为著伴右侧海马信号增高，需要考虑炎症、免疫、肿瘤等多种可能。 之后，脑电图检查发现双侧颞叶都有异常癫痫波，张静波主任进一步考虑自身免疫性脑炎可能性大。随后，腰穿及脑脊液检查印证了张静波主任的判断，脑脊液化验结果提示：自身免疫性脑炎16项(脑脊液)：LGI1-IgG(脑脊液)：1：10(+);自身免疫性脑炎16项(血清)：LGI1-IgG(血清)1：100(+)，确诊LGI1相关自身免疫性脑炎。张静波主任表示，自身免疫性脑炎导致的癫痫发作，通常称为自免性癫痫，单纯抗癫痫药物是无法控制的，这也是为什么之前患者多次调整抗癫痫药物，但是癫痫还是频繁发作的原因。 ▲ 海马核磁检查发现异常：双侧海马萎缩，右侧为著伴右侧海马信号增高 五次血浆吸附后，“重获新生” 有了证据，找到了明确的病因，在张静波主任的指导下，立即开始治疗。在8A神经内六科张庆成主任团队的协助下开启了血浆吸附治疗，用血浆吸附把患者血清里的抗体逐一清除。5五次血浆吸附之后再结合激素治疗，老张的癫痫不再发作，言语也恢复正常，最终顺利康复出院。 张静波主任介绍，自身免疫性脑炎是一类自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎，占所有脑炎病例的10%~20%，急性或亚急性起病，临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等。自身免疫性脑炎是一种中枢神经系统炎性疾病，主要与自身免疫反应有关，中枢系统自身抗原被误认为外来抗原受到攻击，产生自身特异性抗体，引起的脑炎。 张静波主任表示，自身免疫性脑炎主要治疗手段是抑制亢进的免疫功能，可采用丙种球蛋白、激素、免疫抑制剂及血浆吸附，但其中激素、免疫抑制药物长期应用会带来很大副作用，而血浆吸附治疗是一种特异性免疫治疗，针对性强，没有副作用，让病人远离药物带来的不良反应，疗效显著。并且，该项目已纳入医保。 ▲ 血浆吸附治疗 血浆吸附的适应证不断扩大 张庆成主任介绍，上海蓝十字脑科医院配备的费森尤斯重症医疗系统multiFiltratePRO是全新一代的CRRT设备。CRRT的主要治疗模式包括：连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA)、内毒素吸附、血浆置换(PE)、双膜血浆置换(DFPP)。该技术与机械通气、体外膜肺合成并称为为危重病人的“三大生命支持技术”，是做好危重症病人救治的坚强保障。 血浆吸附是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合制成吸附剂(柱)，选择性或特异地清除血液中内源性和外源性致病因子的血液净化技术。 血浆吸附是从最初的单纯血浆置换发展而来的，从血浆置换发展到DFPP，再发展到血浆吸附。血浆吸附对血液中致病因子清除的选择性、完全性、特异性更高，并且回输给患者的是自身血浆，减低了过敏、输血相关性疾病、低钙血症等不良反应发生率。此外，血浆吸附不影响同时进行的药物治疗，耗材少。 张庆成主任表示，随着疾病发生机制的不断阐明，生物材料、技术的革新及临床实践，血浆吸附的适应证逐渐扩大，广泛用于神经病学、血液病学、肾脏病学、风湿性免疫疾病及代谢紊乱性疾病等多种临床疾病的治疗。 血浆吸附的适应症有哪些? 01、免疫性神经系统疾病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、重症肌无力、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、视神经脊髓炎谱系疾病、神经系统副肿瘤综合征、激素抵抗的急性播散性脑脊髓炎、桥本脑病、儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍、植烷酸贮积症、电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征、僵人综合征等。 02、肾脏疾病 ANCA 相关的急进性肾小球肾炎、抗肾小球基底膜病、肾移植术后复发局灶节段性肾小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体IgA 肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮性肾炎等。 03、风湿免疫性疾病 重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎、嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎、重症过敏性紫癜、抗磷脂抗体综合征、白塞病等。 04、消化系统疾病 急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。 05、血液系统疾病 血栓性微血管病、冷球蛋白血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤(伴高黏滞综合征)、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒症综合征、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、肝素诱发的血小板减少症、难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征等。 06、器官移植 器官移植前去除抗体(ABO血型不相容移植、免疫高致敏受者移植 等)、器官移植后排斥反应等。 07、自身免疫性皮肤疾病 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、硬皮病、特异性皮炎、特异性湿疹等。 08、代谢性疾病 家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。 09、药物、毒物中毒方面 药物中毒(与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地黄药物中毒等)、 毒蕈中毒、动物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。 10、其他 肝豆状核变性(威尔逊病)、干性年龄相关性黄斑变性、特发性扩张型心肌病、突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓毒血症致多器官功能衰竭等。 血浆吸附的禁忌症是什么? 无绝对禁忌证。 相对禁忌证包括： 1、对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。 2、药物难以纠正的全身循环衰竭。 3、非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。 4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
上海蓝十字脑科医院 2024-09-06阅读量1989
病请描述：摘要背景糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者肾脏受累的主要原因。它主要是一种临床诊断。如果不进行活检，非糖尿病肾病（NDKD）可能会被遗漏。在这项研究中，我们描述了NDKD的谱，并评估了糖尿病肾病患者计划活检时考虑的预测因素。方法在一项回顾性队列研究中，对2006年5月至2019年7月在我们中心接受肾活检的糖尿病患者进行NDKD评估。结果对321例糖尿病患者进行了肾活检。平均年龄为49.3±12.4岁，71%为男性。75.8%的患者患有高血压，25.2%的患者患有糖尿病视网膜病变。根据肾活检，患者分为DKD-127（39.6%）、NDKD-179（55.8%）和DKD+NDKD-15（4.7%）。总体而言，最 常见的诊断病理是膜性肾病MN（17%），其次是IgA肾病（16.0%）和局灶节段性肾小球硬化FSGS（14.9%）。DKD+NDKD患者以IgA肾病为主（53.3%）。165名（51.4%）患者的诊断可能适合特定治疗。在多变量分析中，女性[OR 2.07（1.08–3.97），p=0.02]、无糖尿病视网膜病变[OR 7.47（3.71–15），p=0.001]、无高血压[OR 3.17（1.56–6.45），p=0.001]和糖尿病持续时间≤24个月[OR 3.67（1.97–6.84），p<0.001]是NDKD的独立预测因素，而无肾病范围蛋白尿[OR 1.73（0.98–3.05），p 0.05]则显示出显著性趋势。结论在大量以肾小球疾病为主要诊断的糖尿病患者中，巧妙地使用肾活检可以检测出潜在的可治疗NDKD。需要考虑多种风险因素的组合，以指导糖尿病患者进行肾活检的必要性。 关键词糖尿病·糖尿病肾病（DKD）·糖尿病视网膜病变（DR）·非糖尿病肾病（NDKD）介绍印度的糖尿病总患病率为7.3%，在经济较发达的邦的城市地区，低社会经济群体的糖尿病患病率较高1.糖尿病肾病（DKD）是世界范围内[，3]和印度[4]的终末期肾病（ESRD）的主要病因。DKD通常是基于一系列发现的临床诊断，即长期糖尿病、糖尿病视网膜病变和蛋白尿伴或不伴肾功能受损[5]。由于肾活检不是常规的，NDKD的诊断往往会被遗漏，从而改变疾病的发展轨迹。多 项研究表明，非糖尿病肾病（NDKD）可能发生在糖尿病患者身上或与DKD共存[]，尽管患病率在20%至80%之间有很大差异。这种广泛的差异可能归因于所研究的人群与 不同中心糖尿病患者活检适应症之间的差异。DKD通常只通过血糖控制和肾素-血管紧张素系统阻断来治疗，尽管新药物也显示出延缓肾脏进展的前景。NDKD的诊断对治疗和预后具有重要意义，因为其中许多患者可以接受潜在的疾病改良治疗，从而改变这些患者的预后。因此，在管理糖尿病肾病患者时，肾活检的决定变得至关重要。然而， 对于糖尿病患者何时怀疑NDKD，尚无标准指南。因此，我们进行了这项研究来描述糖尿病患者NDKD的模式，并评估其发生NDKD的预测因素。方法在这项回顾性队列研究中，回顾了327名糖尿病患者的医疗记录，这些患者于2006年5月至2019年7月在肾脏科接受了充分的本地肾活检。收集的临床和人口统计详细信息包括年龄、性别、是否患有高血压、糖尿病持续时间、是否患有糖尿病视网膜病变、肾毒性药物使用史、是否存在少尿、疾病持续时间和活检指征。根据医疗记录，肾活检的指征分为不明原因的肾功能不全（急性或慢性急性）、肾病范围蛋白尿、肾病范围蛋白质尿伴肾功能障碍（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）和无症状尿路异常（肾小球滤过率≥60 ml/min/17.3 m2的肾下蛋白尿和/或血尿）。从患者的医疗记录中获得血清肌酸酐、血清白蛋白和血清胆固醇、活动性尿沉渣（≥5个红细胞/hpf，红细胞铸型）、白细胞尿（≥5白细胞/hpf）、24小时尿蛋白或尿蛋白-肌酸酐比率、自身免疫血清学和病毒感染标志物的基线数据。肾病范围蛋白尿定义为24小时尿蛋白≥3.5g/天或尿蛋白-肌酐比值≥3.5。估计肾小球滤过率（eGFR）使用肾脏疾病饮食的4变量修正（MDRD）方程计算。病理学家对肾活检进行评估，对所有活检进行光镜和免疫荧光显微镜检查，对有限病例进行电子显微镜检查。DKD的诊断基于多种 特征，包括系膜扩张和弥漫性毛细血管间肾小球硬化、Kimmelstiel–Wilson 结节、基底膜增厚和渗出性病变，如纤维蛋白帽、包膜作为研究[20]和肾活检数据库的一部分，收集的数据已获得新德里AIIMS研究所伦理委员会（IEC）的批准， 前瞻性收集的所有数据均获得患者的知情同意，回顾性数据则获得IEC批准的弃权同意。本研究是根据相关指南和规定进行的。 统计分析 使用STATA 15进行统计分析。描述性统计数据显示为正态分布变量的平均值±标准差，无正态分布的变量的中位数（最小值-最大值），以及标称变量的病例数和百分比（%）。使用ANOVA方差分析检验组间差异的显著性，并使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验评估差异相对于平均值的显著性。使用t检验（分类 变量）和Wilcoxon秩和检验（连续变量）进行组间单 变量比较。使用逻辑回归分析对被认为是DKD与NDKD的潜在预测因素的变量进行多变量分析。结果被认为具有统计学意义，p＜0.05。 结果2006年5月至2019年7月，5083名患者接受了肾活检，其中327名为糖尿病。321名患者被纳入最终分析，因为3名患者活检不充分，3名患者有非特异性检查 结果。表1显示了他们的基本人口统计细节。平均年龄49.3±12.4岁，男性228例（71%）。糖尿病的中位持续时间为60（0-540）个月。活组织检查时的平均血清肌酐为2.5±2.0 mg/dl（eGFR 48.8±38.8 ml/min/1.73 m2）。平 均蛋白尿为4.9±3.8 g/天，163例（50.8%）为肾病范围蛋白尿。 活检时与肾脏疾病相关的症状的中位持续时间为4（0-180）个月。没有一名患者出现任何与手术相关的重大并发症。根据医疗 记录，活检的指征为不明原因的急性或急性肾功能慢性下降125例（38.9%），肾病范围蛋白尿72例（22.4%），肾病范畴蛋白尿伴肾功能不全91例（28.4%），无症状尿路异常伴肾功能保存33例（10.3%）。根据肾活检，127名（39.6%）患者患有DKD，179名（55.8%）患有NDKD，15名（4.7%）患有DKD+NDKD。表2显示了根据活检指征分层的患者中活检诊断的分布。在DKD患者中，最常见的 活检指征是肾病范围蛋白尿伴肾功能障碍（39.4%），其次是不明原因的肾功能障碍（34.6%）和肾病范围蛋白蛋白尿伴保留能障碍肾功能（20.5%）。在NDKD亚组中， 最常见的表现是不明原因的肾功能障碍（41.3%），其次是肾病范围蛋白尿（24.6%）。在NDKD+DKD亚组中，不明原因的肾功（46.7%）是主要指征，其次是肾病范围蛋白尿伴肾功能障碍（26.7%）。表中给出了分为三组的患者的特征。NDKD组的女性人数明显高于DKD组。单独DKD和DKD+NDKD患者的糖尿病持续时间明显长于单独NDKD患者（分别为113.4个月和111.7个月vs 52.4个月 ，p<0.001）。出现水肿和/或少尿的组间差异无统计学意义。DKD和DKD+NDKD患者的糖尿病视网膜病变（DR）患病率（60%）显著高于NDKD患者（7.4%），p<0.001。在DKD组（分离型或NDKD组）中，平均蛋白 尿高于分离型NDKD组（分别为5.7克/天和4.9克/天与4.2克/天），但无统计学意义 。三组之间的肾小球滤过率、血清胆固醇和血清白蛋白水平以及血尿患病率没有显著差异。肾活检的组织病理学诊断 活检诊断的NDKD谱如表4所示。总的来说，最常见的诊断病理是膜性肾病MN（17%），其次是IgA肾病IgAN（16.0%）和局灶节段性肾小球硬化症FSGS（14.9%）。分离NDKD组最常见的诊断是MN（18.4%），其次是FSGS（16.2%）、IgAN（12.8%）和微小变化疾病MCD（10.1%）。在DKD+NDKD患者中，IgAN（53.3%）是主要诊断。一名患者患有结节病相关的慢性肾小管间质肾炎。165名（51.4%）患者的诊断有潜在的治疗方法，并改变NDKD的预测因素为了评估可以预测 糖尿病患者NDKD发生的因素，应用了多变量二项式逻辑回归分析，NDKD是因变量（表）。共有306名患有孤立性DKD或孤立性NDKD的患者仅被纳入本分析。评估的风险因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病持续时间、无糖尿病视网膜病变、少尿、出现水肿、血尿、无肾病范围蛋白尿、低蛋白血症和eGFR。在对孤立性DKD或NDKD患者的多变量分析中，女性[or 2.07（1.08–3.97），p=0.02]、无糖尿病视网膜病变[or 7.47（3.71–15），p<0.001]、无高血压[or 3.17（1.56–6.45），p=0.001]和糖尿病持续时间≤24个月[or 3.67（1.97–6.84），p=0.001]是NDKD的独立预测因素，而无 肾病范围蛋白尿[or 1.73（0.98–3.05），p=0.005]显示出显著性趋势。
微医药 2024-03-21阅读量2009
病请描述：儿童泌尿道感染 病例介绍： 基本信息：女孩，3个月。 主诉：发热半天。 查体：神情，精神稍萎靡，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，无皮疹，咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部平软，尿道口红肿，四肢肌力、肌张力正常，CRT2S。 什么是泌尿道感染？ 泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）：指病原体直接侵入尿路，病原微生物在尿路中生长、繁殖并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症性疾病。分类1：上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。分类2：复杂性和非复杂性（有无尿路结构和功能异常，eg.结石、慢性肾实质疾病基础发生）。 什么引起泌尿道感染？ 病因、病原：任何病菌均可引起泌尿道感染，多为革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌）。 发病机制：宿主内在因素与细菌致病性相互作用。 ①感染途径：上行性感染（主要途径）、血源性感染、淋巴感染及直接蔓延。 ②宿主内在因素：尿道周围菌种改变及尿液性状变化、分泌型IgA产生缺陷、先天性、获得性尿路急性、新生儿及小婴儿、免疫抑制等。 ③细菌毒力 泌尿道感染有什么表现？ 1、急性泌尿道感染：年龄不同存在临床表现差异 新生儿：临床症状不典型，全身症状为主（发热或体温不升、苍白、纳差、呕吐、腹泻、黄疸，常伴败血症）； 婴幼儿：临床症状不典型，常以发热突出，局部尿路刺激症状可不明显； 年长儿：发热、寒战、腹痛、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊）。 2、慢性泌尿道感染：病程迁延反复发作，伴有贫血、消瘦、生长缓慢。 3、无症状性菌尿：常规体检发现，学龄女孩多见，常伴尿路畸形。迟缓、肾功能不全。 怎么诊断泌尿道感染？ 如何发现孩子得了“泌尿道感染”？首先要求家长在照顾孩子过程中做到细心观察，不同年龄阶段儿童患泌尿道感染时症状不典型，需要家长在照顾患儿时火眼金睛发现蛛丝马迹。小于三月龄的孩子发热需及时就医，完善尿常规检查；大年龄儿童，出现发热时注意观察有无尿频、尿急、尿痛、尿异味等表现，如有上述症状及时完善尿常规检查协助诊疗。 如何预防泌尿道感染？ 平时需鼓励孩子多喝水，多排尿，切忌憋尿，养成良好多排尿习惯，注意尿道口清洁，减少尿路细菌生长机会。婴幼儿应勤换纸尿裤，每次大便后及时更换纸尿裤，用温开水清晰会阴及臀部，减少尿道口污染。男孩子每次清洗尿道口时应上翻包皮，避免包皮内藏污纳垢。女孩子便后擦拭肛门时切记从前往后，避免大便内细菌污染尿道口。 单纯泌尿道感染多可治愈，需及时就医，遵医嘱治疗，加强尿道口护理多可痊愈和避免复发，希望每位天使宝宝在家长和医护的呵护下都能健康成长。
曾锦华 2023-02-11阅读量7107
病请描述： 本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南膜性肾病(MN)内容，(可参阅2020年6月14日我在微医健康号所发短文"膜性肾病(MN)该如何治疗？最新治疗指南有何更新？"),现结合本人在临床实践中日常观察及思考，对国内膜性肾病规范治疗存在的一些普遍问题，提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强，也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为，普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点，仍然会对病人自己有很大帮助。就象我曾就IgA肾病在微医平台上发过类似文章)。 1，新指南强调了PLA2R抗体检测的重要性:决定是否需肾穿刺;评估MN病情活动程度;用于危险分层。而国内不少医院肾科医生对临床检测血PLA2R抗体缺乏足够的重视而未广开展。新指南明确:PLA2R抗体阳性的肾病综合征病人，只要肾功能正常，无下列情况(明显不明原因快速下降趋势、高危或极高危需免疫治疗、高度疑似狼疮肾病如ANA及dsDNA免疫指标异常、经免疫治疗后无效但肾功能快速下降、此抗体巳消失但肾病综合征仍存在等)，可以不做肾穿刺(此时，可诊断为PLA2R抗体相关原发性膜性肾病)，因为有大量研究证据证明，此时，做有创伤的肾穿刺，并不能比单单测定血PLA2R抗体，对诊断及指导治疗会更有帮助。而目前国内很多医院并不测检PLA2R抗体，从而使很大一批原发性膜性肾病病人接受了本该可以不做的可能带有风险的肾穿刺。新指南还明确: PLA2R抗体相关的MN，应3-6月查一次该抗体，如高滴度(>150RU/ml)应缩短检测间隔;抗体如消失，趋于提示会MN缓解，不需额外治疗;如经3-6月治疗抗体始终存在，趋于提示MN病情持续活动，需重新考虑治疗。而国内不少医院在治疗过程中不重视定期监测PLA2R抗体滴度变化，仅满足用蛋白尿量、血白蛋白及肾功能等传统指标来评估MN病情活动程度并指导治疗方案改变。现有大量证据证明:用PLA2R抗体滴度监测来评估MN病情活动及指导治疗方案调整，要比传统指标更敏感和特异。PLA2R抗体还用于危险分层。新指南基于一些高质量研究证据，把该抗体滴度小于50RU/mI，提示MN属中危，而滴度大于150RU/ml，提示MN属高危。(危险分层中还包括其它一些参数)。但目前国内不少医院不检测此抗体，无疑对正确地给不同病人进行危险分层很不利，从而妨碍选择恰当的治疗方案。(需要解释一个疑问，不少病人见到肾组织病理报告上有PLA2R沉积，以为就是PLA2R抗体。其实，它们是二桩事。前者是肾穿刺肾组织中查到PLA2受体，如阳性，提示70一80%的病人属原发性MN。后者是血中抗体，检测它有助于决定是否需肾穿刺、评估MN病情活动程度及用于危险分层。) 2，新指南基于研究证据，对MN如何危险分层、治疗时机及具体方案选择(初始、复发、抵抗)有更明确推荐。 新指南明确强调:低危MN(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和/或血白蛋白大于30g/L。)不应免疫治疗，仅应等待观察，予非免疫治疗(支持治疗)。中危MN(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;PLA2R抗体小于50RU/mI;轻度小分子蛋白尿;选择指数<0.15;尿lgG小于25Omg/天。)应先予支持治疗(一般6个月)，如仍无效，才应考虑免疫治疗。高危MN(eGFR小于60mI/分钟;尿蛋白大于8g/天超过6个月;PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天。)应立即开始免疫治疗。极高危MN(危及生命的肾病综合征;无其它原因可解释的肾功能快速下降;间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿。)应立即开始CTX(环磷酰胺)治疗。目前国内不少肾科单位，对MN应进行危险分层及相应不同治疗方案认识不足。表现在对许多低危MN病人立即予免疫治疗;或者对中危病人，未经半年左右非免疫(支持)治疗，匆忙开始免疫治疗。这可能主要源于对原发性MN疾病特点认识不足:约有30%MN可自己缓解，也就是说，这部分病人不用激素及免疫抑制剂，肾病也会自己好了。从MN发病到自行好转的时间，最短约3个月，但大多数要6个月，少部分病人要9个月甚至12个月后才会自行缓解。另外约有30%病人，尽管蛋白尿会长期存在，不出现上述病人那种"自行缓解"，但肾功能却能长期(可长达十几年)不下降。也就是说，整个肾病病程呈相对良性化，无严重肾病併发征，不大可能出现肾功能进展至终末期。如对这部分轻、中危的MN进行免疫治疗，无很强的研究证据证明病人会获益，反而，有大量证据证明免疫治疗会引起严重副作用(感染、骨髓抑制、肝肾损害、心血管事件等)。而还有另外约30%的膜性肾病，它不光始终不出现自行缓解(自发好转)，而且肾功能会每年下降(有时呈无原因快速下降)，直至最终降到终末期，需要透析或换肾;这部分病人往往蛋白尿很多，在6个月的保守治疗中没有下降趋势或仅有轻微下降(仍大于8g/天); 部分病人还有高凝致血栓形成等致命的併发征。对以上这些高危及极高危膜性肾病，应立即开始免疫治疗！因有大量证据证明，对这部分MN病人立即给予免疫治疗的收益(肾功能下降的减缓、蛋白尿的减少使血栓形成等致命併发征减少)会远超治疗的风险。当然，目前国内MN治疗方案的不规范，也与中国目前国情有一定关系。许多病人对正规医学信息掌握有限，而医生日常工作压力又很大，在制定治疗方案前与患者、家属充分交流往往会不够。如果给低、中危MN患者仅仅等待观察及支持治疗(降压、普利/沙坦、他汀、限盐利尿、有高凝状况时抗凝等)，很多时候病人往往会失望而去，自行寻找更"积极、更高明"的医生去"治好"自己的肾病了。在这种情况下，不少医生也很无奈，只好表现出"我也足够的积极和高明"，尽管心中也知道，按规范，是不该现在就开始免疫治疗的，但自我安慰道:看着病人去别处接受可能更不规范的治疗，还不如在自己掌控下，至少用的是规范的免疫方案。何况，早点还是晚点开始免疫治疗，也不能死抠指南吧？总有个体化吧！医生总也允许有个人经验、灵活决策是吧！ 3，新指南对免疫治疗方案推荐:中危MN:(等待观察6月后)美罗华(利妥昔单抗);CNIs(他克莫斯或环孢A)。高危治疗:(立即开始)美罗华;CTX(环磷酰胺);CNIs+美罗华。极高危治疗:(立即开始)CTX。 从中可见，新指南明确提升了美罗华在MN一线免疫治疗方案中地位(可用于中、高危MN);强调了CTX在肾功能快速下降等极高危MN治疗方案中地位。新指南仅推荐在中危MN中可用CNls，在高危MN推荐CNls合用美罗华。以上各种推荐均基于多项相对高质量的研究证据。目前国内大多单位，对利妥昔单抗的重要地位尚缺乏足够认识。免疫抑制剂选择大多还偏重CTX或CNls。对高危MN单用CNIs可能会疗效不佳也往往不够认识。尤其对极高危MN强调CTX的独特作用也往往缺乏重视。此外，许多其它的目前权威MN治疗指南无推荐的免疫抑制剂(包括据说有免疫抑制的草药制剂)，在不少单位也常见使用。4，新指南强调:MN病人不管PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体存在与否，均应详细筛查有关继发因素。继发性的病因有狼疮肾病、乙肝或丙肝相关肾病、肿瘤相关肾病及药物如非甾体消炎药等。国内大多肾科医生都会注意筛查这些继发因素，因为，继发性MN的治疗与原发性会有根本不同。有时，继发的病因会很隐匿，或在肾病发病很久后才显现可疑迹象。实事求是地看，忽视MN继发因素的追查乃至漏诊，在国内不少单位仍不罕见。综上所述，国内MN治疗应该说仍存在不少不规范之处。在大的学术单位，情况要明显好得多，因为，这些单位学术水准相对高，对国际前沿新研究、新进展、新指南接受更及时，形成科里各成员医疗行为规范更有力、更自觉。相信，随着更多专家在学术杂志、会议及新媒体(如微医等网上医疗平台)更多地解读国际权威治疗指南，国内MN治疗现状一定会更快地与国际先进水平接轨，从而更好地造福国内广大膜性肾病病人。最后，需解释一点。国际权威治疗指南，大多是由国际某专业学术组织，定期组织专家工作组，复习迄今为止的各种临床研究，按证据力度排序，对该领域重要的诊断与治疗项目给出各种级别的推荐意见。正式在学术杂志发表前，往往还会广泛听取各国专家、学者、医生的反馈意见，多次修订。每隔数年，会根据新出现的研究证据，专家工作组会予内容更新。故各国临床医生大都会很重现本专业的权威治疗指南的更新。因为，其中大都基于最强的研究证据。尽管，我们都认识到，临床医学研究永远不会一劳永逸，不断会有新的更强的研究证据出来，挑战甚至推翻老的指南中的推荐，故权威指南要不断更新。我们临床医生要有现代循证医学的坚实背景，保持开放态度，不断知识更新，自觉地用迄今为止的最佳研究证据指导临床实践，结合病人具体病情及专家经验，尊重病人意愿，从而制定出最符合病人利益的方案，并在实施后，不断地实时评估疗效及副作用，不断地调整。而在整个过程中，病人要充分参与治疗方案的选择决策，充分汲取最大的信息，理性思考，与专家形成良好的合作伙伴，长期规范随访、规范治疗，相信您一定会得到最佳的治疗效果！
陆福明 2020-12-24阅读量1.2万
病请描述：慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人，可能肾功能长期不出现明显下降)，最终进入终末期肾功能衰竭，而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降，会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍！(可参阅我2019年6月17、18日微医健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)？您知道CKD如何分期吗？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！)CKD的治疗主要包括:1，原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。2，延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。3，纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。4，防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。5，终末期透析及肾移植。(可参阅我2019年月19、20日及此后微医健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？我有慢性肾病，要吃哪些保肾药？我血肌酐已400，要透析了吗？什么是内瘘？为什么要提前做好该手术？腹透好还是血透好？我该选哪种？换肾好还是透析好？)至于达格列净，它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖，降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外，还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病)，达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人，其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。此研究的发表，为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前，既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗，不少病人的肾功能仍呈持续下降，其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用，对非糖尿病肾病(其中，以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明，其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究，可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。目前，达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表，国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表，完全有理由相信，此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用，此后，被大量临床研究证实，既使是血压正常的CKD病人，普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时，由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而达格列净被证明，既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见，是否要使用达格列净，我个人建议如下:1，如您属二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管肾病是否属糖尿病肾病，我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。2，如您无二型糖尿病，只要慢性肾病较重，虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等)，肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人，我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人，更应考虑使用。3，如您属非二型糖尿病的CKD病人，慢性肾病较轻，肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升)，我建议您可不急于使用。4，如您属非二型糖尿病的CKD病人，现刚诊断为较重的慢性肾病，肾功能下降及心血管风险较高，只要当地医保政策或个人经济状况允许，如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时，立即开始使用达格列净，我也赞同。5，关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究，无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断，都属高质量临床研究，证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究，都由大型制药公司资助，会否存在由于利益导向，而使研究结果产生偏差。尽管，对此，我们的确应保持一定的警惕。但一般而言，此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士，都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控，其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然，目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展，期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素，故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。
陆福明 2020-12-08阅读量1.7万
病请描述：据我所知，在不孕，反复流产人群中广泛开展的“生殖抗体检测”项目有，抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗滋养细胞抗体，抗HCG抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，抗胚胎抗体。这些抗体我中心都可以检测，我也曾负责检测过半年。河北省人民医院生殖遗传科张宁在接触此类抗体最初，我也曾对其意义深信不疑。06年时，曾有一位流产2次的患者因子宫内膜抗体阳性拒绝治疗之后，我要求其签字，又找科室领导再次与其沟通。最后患者仍然拒绝治疗，转诊中医科，最后中医科的医生因不知道什么是子宫内膜抗体而不敢接手，因为教课书上根本没有提过类似生殖抗体检测，最后患者只好再次复诊接受治疗。妇产科学教课书是一本很权威的书籍，去伪存真。只是那时候我还很年轻，看过两遍以后觉得这本书写的太简单了，学艺心切的我就去看那些厚的书了，而这些书则是“百家讲坛”，现在看来这些书不乏是为了出书而写的。当时的我还在妇产科书上相关章节标注补充了相关抗体的检测项目，想让我的妇产科教材变得丰满。文化市场混乱势必影响到民生，历史上许多有作为的人都会整顿文化市场。而每一次都会产生深远的正面影响或者负面影响。后来在听北京协和医院郁琦教授讲课时，郁琦教授否定了此类抗体检测的意义，但是没有说为什么，从那时起我们开始怀疑否定这些抗体。因为我们是医生，而抗体检测是临床医学研究中心检测，收入分开核算，我们认为没有意义之后便不再建议患者检测了。只是当时年轻的我一直想知道为什么。我当初想知道的现在也已经知道的差不多了。09年毕业下山，去了现在这家医院，参加工作的医院和毕业的医院从病源数量上就相差很远，我毕业的医院当时科室一天的门诊量在100人次左右，而我参加工作的医院一天的门诊量也就在30人次左右。当时的我充满了对以后生计的担忧。这里集门诊与实验室为一体，收入是共同核算。我开始从事此类抗体的检测。我是临床医学出身，不属于检验专业，之前没有从事检验工作的经历。我曾认为那是我人生的低谷，但就是在从事生殖抗体检测的半年，让我对检验的认识有了彻底的改变，改变了我的医疗观。生殖抗体检测纯手工操作，在整个检测过程中受到的影响因素极多，且结果评估不够客观。生殖抗体检测一项20元钱，可想成本极其低廉，物价局在定价时往往价格是成本的三倍做为定价原则。再者抗体检测使用的是酶联免疫的检测方法，假阳性率高是与检测方法本身与生俱来的问题。通常检验科在进行乙肝检测时也使用了同样的方法，发现阳性后实验室要再次进行复查，而这个复查是免费的患者根本不知情。可是生殖抗体检测根本做不到复查，成本是个很重要的因素，其次不像乙肝问题涉及医疗风险。因为实验室质控的问题和我希望对抗体阳性者进行复查，触及了最敏感的收入问题并且得罪了当时负责检验的实验室人员，我的工作岗位被调动到了门诊。而我也因此在之后两年的时间内没有再从事实际的医疗工作，而是按照卫生部的要求去轮转各个科室——被修心养性了，虽说是卫生部的要求但是当时在我认识的人中只有我是被严格执行了该要求。我现在没有看到过一本书，上边讲通过血液标本检测生殖抗体有意义，因为现在我只看人民卫生出版社的书。大概13年前后我在北医三院参加其组织的一个学术会议，曾有一位发言人讲其在生殖抗体检测中的研究成果，认为在自然流产的病因中生殖抗体占首位，发言结束后受到台上三名专家，台下一名教授的纠正或者说批判。大家罕见的不留颜面批判这位发言人的言行是怕其影响到广大基层工作者的认识。他的确拿出了很多数据，我也不怀疑这些数据的真实性。在反复流产的人群中的确有很多人能检测到类似抗体。在对自然流产或稽留流产（胎停育）的患者进行清宫时，子宫内膜和胚胎的部分微小的分子结构渗入血中进入母体是很正常的事情，因此产生了抗体，这种抗体可能永久性的存在，难道这就是造成这次流产的原因吗？还有就是会造成再次流产吗？不能因为检出就构成必然联系。对于清宫后检测阳性的患者我建议可以再次生育前复查，就变成了阴性。即使有联系，检测方法也存在很多问题。有阳性的患者不用任何药物过段时间再次复查以前阳性的抗体没有了，而其它抗体阳性了的笑话曾时常发生。这就是证明类似抗体检测缺少意义的最直接证据，如果你发现类似的问题，却有不知道何去何从，那你可以不告诉你的就诊大夫去不同的医院或者相同的医院多次复查对比以深刻体会其不可靠性。对于胚胎停育花钱检测买放心的心态，我不赞成，但是既然你们愿意这么去做就多花点钱反复检测去买一个更放心吧。其实最初生殖抗体检试剂盒曾标注只能用于科学研究，而不能用于临床诊断。不知道什么时候如何就变成了临床的检验项目，从06年我就开始接触这些抗体。大概在11年后突然摇身一变，这句话就被抹去了。孕酮低都不一定会流产难道有抗体就一定会流产吗？的确有些官方资料报道“男方抗精子抗体”的问题，但是那是只是抗精子抗体检测，且是对精液标本进行检测，而不是对血液标本进行检测，检测方法不同。精液中抗精子抗体检测费用较高，而且亦有假阳性可能。鉴于假阳性，对精液抗精子抗体的检测也是不推荐在正常人群中大规模筛查的，而是在“精液不液化，大量精子凝集”的标本中进行检测精液的抗精子抗体。我们说“庸医治症（状），中医治病，上医治心”。“精液不液化，大量精子凝集，抗精子抗体阳性”三者同时出现称之为病，单独出现称之为症。而症是不一定有意义的。对“精液不液化，大量精子凝集”的精液标本进行抗精子抗体检测才能最大的排除假阳性带来的误伤。而其它几种抗体没有推荐检测的官方资料。然我们生殖抗体的检测在生殖领域如火如荼的开展，数年来从试剂生产，到检测，再到用药巨大的产业链已经根深蒂固。已经成为该领域患者耳熟能详的检测项目。我可以做到不向患者推荐此类检测，但我做不到不开此类检测，因为患者时常强烈要求。10年前后因为我们医院的过渡筛查和假阳性率高已经影响到其它医院的正常开诊。因为抗体阳性患者不敢怀孕，不敢尝试最朴实无华且有效的黄体酮保胎。因为抗体阳性，在治好之前无法开展常规的促排卵，黄体支持，人工授精，试管婴儿助孕的治疗。河北曾有几位生殖医学领域的领军人物想出来改变恶习，为行业树新风，主要也是影响到了她们的日常工作。在一次郁琦教授的讲课中，有一位在我河北省生殖领域的1号人物，向郁琦教授提问：“目前许多医院检测类似抗体，患者辗转来到我的门诊，我们拿着这些抗体阳性的报告单都不知道如何跟患者解释，我认为这些抗体检测没有意义，不知道您怎么看。”要求郁琦教授解释此类生殖抗体检测的意义。其实是想借郁琦教授之口出来评评理。郁琦教授当时说了两句话我至今记忆犹新，“所谓英雄所见略同，你们检查的项目也是我们查的，你们不查的也是我们不查的。”郁琦主任这次说话很委婉，也许是疲惫了，无奈了，也许不想说太难听得罪一些人。最关键是他没法拿出具体数据来证明这些检查没有意义，而我们那些为了晋升发表的医学文献资料里却充斥满了这些生殖抗体检测的意义。我百度了一下，除了我这篇文章写生殖抗体检测没有意义外，剩下的都是讲检测必要性的。生殖抗体北京协和医院是不查的，对于那些依然有疑虑的患者我建议你们也可以通过平台咨询郁琦大夫以求证，郁琦教授现在还保留着前三次咨询免费的优良作风。在这次会议上我还问了郁琦大夫一个问题，其实他没有回答上来。在讲课过程中郁琦教授说因为生殖抗体用的是酶联免疫的检测方法，这种检测方法假阳性非常高，所以检测不可靠。不建议大家关注这些生殖抗体。但是协和医院是承认抗心磷脂抗体的，抗心磷抗体假阴性发生率高，过去协和医院的老前辈要反复检查6次是阴性才认为是没有问题的。而我的问题是，为什么同样用的是酶联免疫的检测方法，您却说其它生殖抗体检测的假阳性率高，而抗心磷脂抗体的假阴性率高呢？郁琦教授给我的回答，的确是其它生殖抗体检测的假阳性率高，抗心磷脂抗体的假阴性高。其实这次会议更像是给我们主任设的一个局，大家似乎觉得我是出来砸场子的。后来就散会了。我虽不是领军人物但始终尝试说服患者放弃检测类似项目，屡败屡战，往往会给自己惹很多麻烦，有时和患者不欢而散。我都不知道为什么现在劝患者少花钱都这么难。有时患者会扭头就走，然后去门口再挂别的医生的号再看了。因为她们相信医院“好人多”，而我临床经验不足。而其实领导在乎的不只是收入问题，而是因为收入问题造成的政绩考核。之所以当年我在实验室检测了半年生殖抗体检测就又重新返回门诊继续做别人眼中羡慕的医生了，是因为半年内我屡次和科室领导反映放弃生殖抗体检测项目。当时许多人说我不成熟，不懂得处世之道。但我现在不后悔了，但行好事，莫问前程。也正是当时我的执着让我又可以做回医生，否则我可能会老死在实验室了。 其实站在患者的角度想想，人家专门请假早晨空腹赶到医院来花钱做检查，排了半天的队，你却告诉人家不用查让人家回去。换做是谁都不会轻易的接受。而谁又能拿出最直接的证据证明给患者这个没用，因为很多人都在检测。其实关键给人能否看好病，能看好病自然你说什么都有人信，看不好你说那个没用人家自然不信。只是当时我刚毕业不久，缺少足够的治愈经验，如果医生从学校毕业之后就会看病那军校毕业的军官应该也不会打败仗了。而且许多时候正规治疗比较繁琐，例如不孕的群体要反复监测排卵，必要时给予促排卵和黄体支持，卵泡发育不良是不孕的最常见原因。而流产的群体需要怀孕后雌孕激素保胎，但是许多患者在经过了不正规的保胎之后对再次妊娠心有余悸。生殖抗体检测一项15~20元钱，且治疗简单易行，所以成为买方愿意消费的项目。如果不触及一下体制问题，您很难理解为什么生殖抗体可以广泛的存在并发扬光大。我是一名医生，你来找我看病挂四块钱的一个号，而这里边只有我一块钱的提成。这区区的挂号费连医院基本运行都是问题，何况是医务人员的基本生活开销。而医务人员的收入来自化验和药品提成。药品提成国家已经明令禁止。而检验的收入会按比例返给所开单科室，这种医院内部运营模式是国家许可的，只要不返给个人头上。也就是说我的收入和我所开的检验其实还是间接挂钩的。也就是说只要您有花销我才能有收入，因此许多医务人员不愿意说，“您没事”，“这个不用查”。因此许多“可能有意义”，或者“意义不大”的检测项目才得以广泛开展，且越开展越多。举个例子，所有官方资料上均认为自然流产最主要的原因是因为受精卵形成过程中的错误导致的。但是这些错误的检查难度较大，费用高昂，不易普及。如果医务人员不因为那一块钱诊费给你耐心详细解释你始终不会真正明白流产的原因都有哪些，其中有些是流产后我们没法发现的。根据国外的资料数据显示，只有8%的自然流产不是胚胎自身原因导致的。而你就在不停的找原因不停的看，于是整个产业开设的检查项目越来越多，其中许多都是没有明确意义或套用概念，甚或受限于检验技术本身极易出现假阳性或假阴性的指标，如果偶尔碰见了一个实验室指标出现了假阳性，你就认为是这个的原因，用了些莫须有的药物，再次复查时阴性了，你就认为是这个的原因，然后怀孕后用了黄体酮保胎成功了。你之后又会以自身为例现身说法给其它患者这个你所碰到的阳性的指标转阴后就成功妊娠了。而你在整个诊治过程中最瞧不起的就是那几毛钱的黄体酮了。于是一传十，十传百。这些检验技术就被滥用了。而一些不孕的女性，可能检测某些抗体阳性，用药转阴后紧接着促排卵治疗怀孕了，其实真正有效的方案是促排卵而不是抗体转阴，就这样您也被误导了。更可怕的是生殖抗体检测发扬光大后有人把生殖抗体检测运用到了孕前检查，出现阳性后用药治疗好了，这种情况下生殖抗体是否有意义更无从考证了。而患者只是知道这里查那里也查，而且许多人都查过，许多专家推荐过，意义却不真的知晓。以目前的体制，只要有经济效益，产业就能很快形成，而理论可以应运而生。有了理论支持再为了晋升有倾向性的发几篇文章，真理就出现了。我们患者之间交流最常见的一个思维误区就是听说这个医院可以做一项检查而其它医院不能做就跑到这个医院看病。为什么你不想想为什么其它医院不做呢？错误的检验催生了错误的理论，可能会让医学发展误入歧途，这让医学生们如何体会？曾有位副高级专家和我同在北医三院生殖中心进修完后对我说，北医三院一点都不规范，她们不检查这些生殖抗体。我想这个医生在给病人推荐类似检查时不是为了钱，是责任心。而我当时毕业刚半年，还好我的研究生专业就是生殖，对这个行业多少有一定的了解，如果是半路出家搞生殖的研究生估计会让这位副高带到沟里。 随着时间的推移，在体制得不到改变的大背景下，许多曾经满腔热血的医生都已经疲惫不堪。她们并没有输给那些对患者不负责任、盲目追求经济效益的伪医。好的医生做的更大得更强。只是造化常常为庸人设计，呐喊的人真的累了，对这个似人非人的世界彻底无语了。因为治疗抗体吃药就可以好的概念很容易被接受，且价格也不高，就成了世人梦寐以求的仙丹。而真的治病花销就不止这些，也许是因为治疗生殖抗体过程简单而让许多人愿意相信生殖抗体的意义，愿意治疗。我不知道这样的世界何时是一个尽头！我们还在这样的世上活着；我也早觉得有写一点东西的必要了。医疗并不像医学一样单纯的存在。医疗因处于垄断位置，发展中深受说最少的话挣最多的钱的人性制约。我现在让你做检查，说你有问题才能有收入。不过度医疗怎么生存。我希望有一天我花很大的精力告诉你这个你不用检查，也能有收入，而不是一块钱的收入。我们的检查项目开设越来越多，却都是对边边角角罕见原因的筛查。投入了如此之多的精力与花费我认为在目前，如果有医生跟你说你不用检查这个，你应该相信他。如果你不相信他，他也只能选择沉默。我知道我这些“假说”的说服力还是不够，还是有人不相信这是真的，还是有人相信生殖抗体检测的意义，因为这只是我的片面之词。因为除了我这篇文章百度出来的其它文章都是在讲生殖抗体检测的临床意义的。我知道说了也没有人信，所以也越来越懒的说，直到那天晚上一个很偶然的机会，我用百度百科词条搜索了“不孕症”和“复发性流产”。发现这两个词条是锁定的，禁止修改的。并注明本词条由“国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网”提供专业内容并参与编辑。编辑者分别是北医三院生殖中心的三位教授和北京协和医院的郁琦教授。而百科名医网是卫计委要求医生实名制注册的网站（而我这样的医生是没有资格注册的）。在复发性流产中没有提及抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗滋养细胞抗体，抗HCG抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，抗胚胎抗体等七种抗体检测。在不孕症中提及了此类抗体，原文如下“针对某个特异性器官组织自身抗原的抗体如抗精子抗体（ASAb）、抗卵巢抗体（AOVAb）、抗子宫内膜抗体（AEMAb）和抗绒毛膜促性腺激素抗体（AhCGAb）等，器官特异性自身抗体针对的抗原成分复杂，检测的标准化程度低，它们与不孕的关系亦因检测数据分析、统计困难而不易明确，从而影响对自身抗体阳性的不孕患者的处理。”也就是说检测意义不明确，而检测方法不可靠，检测标准不统一。但因为广泛开展已经严重影响到医务人员对疾病的诊治。患者拿的报告单子来了，你说治还是不治？只是官方说的比较文雅而已。你们可以去百度搜索相关条目验证（词条为“不孕症”和“复发性流产”）。五年了，不容易。因为我兢兢业业给人看病，治好的人多了，终于有许多人开始相信我说的话了，而五年前，我最好的朋友都不肯相信我而要相信专家。这篇文章我写于14年，也是在当时看到的卫计委锁定的百度条目有感而发，我当时在想卫计委都这么写了你们应该信了吧。可是时至今日这些抗体依然被普遍的检测，真可谓天已晴，地还阴，当中必定有乌云。只是时至今日进行我们生殖抗体的实验室人员已经更换，当年那个专科毕业却给人做了一辈子抗体检测的老头儿也已经退休，而随之而来的是研究生毕业的专业人才。之所以当时我们开展的生殖抗体检测会影响到其它医院是因为实验室检测的老头儿私自改变了检验的方法，他给我的解释是因为按照说明书的检测方法阳性率太低不利于发现问题，所以他才不断的摸索改变了方法终于提高了阳性率。对于这样脑袋里有贵恙的，我被噎的一句话也说不出来。可能这也是我们主任对他不做为的原因吧，而且他比科室主任来这个科室参加工作更早。我参加工作以后打破了科室的一团和气，我不愿意惹我们主任，我们主任不愿意惹老头儿，老头儿不愿意惹我。后来我把老头儿气的去看心理科并且开始吃抗抑郁药。后来新来的研究生接手了他的工作，老头儿被安排去查精液了，工作比现在过去清闲，挣的钱还比过去多终于消停了下来。新参加工作的同志往往是工作中最有热情的，我想到目前为止只有我的热情维持的最久远一些，但是今天也变的冷漠了。当时新参加工作的同志也发现了检验中出现的问题，及时进行了纠正。当时我们在私下里经常讨论一些问题，我问她你怎么判断假阳性率高的，而我只是靠主观的感觉。她说可以去和文献中报道的阳性率进行比对以证实阳性率高的问题。在之后很长的一段时间里我们的阳性率从很高变成了极低，这样一来许多矛盾都解决了，患者花钱买到了放心，我们也挣到钱了，也不妨碍其它医生开展正规的治疗了。另一个新来的同事出去进修后回来告诉我，她进修的医院在试管婴儿前也查生殖抗体，只是不干预。现在生殖抗体已经成为很多医院试管婴儿前常规的检查项目，卫计委有心可以查一查。因为试管婴儿的术前检查是有诊疗规范的，不包括这些抗体的检测。接着说我后来的工作经历，在最初我们查生殖抗体8项，现在已经忘了当时是出了什么问题，应该是抗胚胎抗体检测试剂盒资质的问题，因为卫计委的风声越来越紧，检测项目就变成后来的生殖抗体七项。有相当长的一段时间有患者找来复查抗胚胎抗体，我很幸灾乐祸你们之前给人开的你们去给患者解释吧，为什么一个好端端的检测项目没有了。但是最后也没有什么好解释的就是做不了了。每种抗体其实又包含了不同的抗体亚型，IgG，IgM，IgA。最初我们检测的是生殖抗体七项，只检测每种抗体的IgM亚型。为了进一步扩展检测项目，后来是查生殖抗体十四项，每种抗体查IgM和IgG两种抗体亚型。再后来我已经记不清试剂盒又出了什么问题，现在又是查生殖抗体七项，只包括IgG亚型了。后来我发现我们医院经常会出现抗精子抗体阳性或者抗心磷脂抗体阳性的，或者两个抗体同时阳性的患者，于是我把整个实验室报告拿出来纵向比对，发现阳性的基本都是这两个抗体。这我自然认为是假阳性率高了。为什么我对这些抗体阳性如此的介意，因为影响我的正常开诊，因为我也受说最少的话的人性制约。这些单子不是我开的，但是患者找不到之前的医生就拿着单子挂我的号找我解释。我哪有精力一个个的去洗白，而且和之前医生说的不一样是最容易和患者发生口角的。人家请假排队花钱做了检查你告诉人家没用人家能高兴吗？有一次门诊办公室查劳动纪律，就是看看有没有不在岗，迟到早退，对患者的态度是否满意。我看他们闲的慌就把他们叫过来和他们说这些抗体阳性率的问题。门诊办公室的领导也很重视，过了几天给了我回馈的答复，我们的实验室经过严格的质控，没有发现问题，可能最近来的患者就是这方面有问题的多吧。那位负责检验的研究生现在也已经是老员工了，跟我说，你有什么事情直接跟我说，干什么要跟门诊办公室说。好吧，那就说吧。对方给我的解释是，我们也发现阳性率高，给患者复查了还是高，找厂家调换了试剂，那还是高。我说你和文献报道比对了阳性率吗。对方答复，比对了，但是医院本来就是患病群体集中的地方，所以阳性率高于一般人群很正常。怎么去证明假阳性的问题其实一直是一个难题。其实道理很简单，之前是别人做，自然说起话来比较方便，现在是自己做了，即使她发现阳性率高也不可能因此叫停医院的一个检验项目，而她如何能证明是真阳性还是假阳性，当患者来医院就诊做类似检测的时候就默认了会遇到假阳性的可能，只是患者因为对检验技术不了解不知情而已。只要医院能够拿出相应的实验室数据证明自己尽到了自己质控的义务，那么再出现假阳性就是受限于特殊历史条件造成的仅此而已。再者看个不孕不育反复流产也出不了什么乱子。最多也就是看不好的人越来越多了。怎么可能是因为吃小西红柿和抹了避孕药的水果呢。医疗不找自身的问题反而去找农业的问题，这就是我对推诿一词的解释。其实老头儿教给我的东西和我老师教给我的一样的珍贵。老师教给我的是医学，老头教给我的是医疗。因为后来老头去查精液了，我看了他5年的精液报告，才让我一开始就领悟了世界卫生组织更改精液正常值标准的深意——降低正常值范围，避免过度干预，不怕漏诊，反正不明原因不孕的就可以做人工授精和试管婴儿。而现实中那些孕前体检的，反复流产本不需要查精液的，拿到一份正常精液的概率也提高了。治疗不孕的大夫终于可以把关注的重点从男人身上挪到了女人身上。中医自古认为女方是不孕的主要原因，自从男科崛起配伍了显微镜之后，主要原因就转变到了男方身上。视觉看到的却是最不可靠的，对医学的认识也提升了我的文学修养，终于让我领会了“乱花渐欲迷人眼，浅草才能抹马蹄”的深意——实践是检验真理的唯一标准——其实就是小马过河的故事。这一切说来轻松，实则却更像是被关进了炼丹炉，也让我变得更喜怒无常。最喜欢西游记中的那句话，其实孙悟空也并不是真的有火眼金睛，只是他更了解妖怪吃人时的伎俩。当年老头儿还给人做了孕期的弓形虫，风疹，巨细胞，疱疹病毒的检测，用的同样是酶联免疫的检测方法。这才是当年我对他不依不饶的真正原因。因为这些抗体检测也是筛查而不是诊断，如果发现阳性就意味着出生缺陷的可能，并且没有办法进一步确诊。患者需要自己考虑是否继续妊娠。其实我早想写一片关于优生抗体检测的文章，但是一直不敢写。段涛的微信公众号里边也在反对孕期进行常规的优生病毒筛查，用一个假阳性率远高于实际发生率的检验方法，在非疫区大规模孕产妇群体中筛查，势必被检验这把双刃剑所伤。我也转载了北京协和医院张羽医生的一篇科普文章《关于宝宝和猫猫—弓形虫的困惑》，其实这篇文章外行是看不懂的，张羽医生的这篇文章开拓了我的视野，让当时的我体会到了问题出在哪里，的确书上在写类似检测的意义，美国也在做，但是美国是送到指定的官方检验机构去做，不是每个医院可以随意开展的。而我们每个医院都可以做就容易出问题，因为实验室试剂不同，质控周期不同，实验室人员的个人素质不同。再加上对检验技术普遍使用而不是必要时使用。其实关于反对检测的声音很多，只是被淹没了。物质世界有两个恒定不变的真理，就是“相对论”和“测不准原则”。任何检验都是对患者病情的一个评估，或者说是针对病因进行的筛查，可是测量又充斥着不准确的可能。起码我们应当选择准确率相对较高的检验方法来评估患者病情。剖开病史谈化验，许多情况下就变得没有了意义。一切源自我们对医疗和检验最基本的认识都是错误的。让我们回归到对医学检验最根本的认识，一切皆是筛查，检验是验证医疗的推理，而不是直接帮你准确的找到病因。因此检验之前必须有必要的逻辑推理。普遍的检测之后给予针对性的治疗非精准医疗，就好比在盲目的臆测。庸医治化验单，中医治病，上医治心。其实道理很简单，在孕激素和抗心磷脂抗体都测不准的情况下你应该关注什么。把人类的这些检查和理论都忘了想最可能的原因。谁负责胚胎发育出了问题就应该在谁身上找原因。黄体功能不足就可以导致你反复流产，之所以很多人不接受的原因就在于他们的孕酮不低，用了药也没有管用。一个是检验不可靠，另一个原因就是药出了问题，纯度不够和药品说明书中推荐的剂量往往是相对折中的剂量。因为在一个正常人的思维里从来不会轻易的怀疑检验和药会出问题，而倾向于认为是自己出了问题。而年轻的人类喜欢怀疑是因为自己对问题认识的不够全面，还要努力的去追寻最新的理论。也或许是中国人玩西医还不熟练。而过去的中医号脉，没有检验却是以医者的逻辑推理作为治疗的基础的。写到这里我也没有能够证实这些抗体的检测没有意义。我想这个世界没有人能够证实这些抗体没有检测意义。最多只能证实其检测方法不可靠。如果相信这些抗体的治疗意义有本事的你治愈这些抗体以后不要使用其他方法帮你怀孕，不要用孕激素帮你保胎。之前写的很漏骨，也在怪政府。看着一个个掉进去，却不知道怎么证实自己是对的。还好现在事情愈演愈烈反而帮了我们，尽管我们不能证实其没有意义但是可以证实其检测的危害。现在不仅在检查抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗滋养细胞抗体，抗HCG抗体，抗卵巢抗体，抗透明带抗体，还在检查抗核抗体，抗SS-A抗体，抗SSB抗体，抗SmD1抗体，抗ds-DNA抗体，抗AHA抗体，抗ANuAnce抗体，抗核糖抗体……效仿古人登高望远，一览众山小。我们从很多科普读物中可以知道，也是我一直给大家反复强调的流行病学调查数据，一次流产因为90%源自胚胎自身发育异常，因此不做任何处理再此妊娠成功率在85%以上，两次流产不做任何处理再次妊娠成功率在50%以上倒推两次流产至少有50%的群体都是因为胚胎自身异常导致的，而再次流产的50%群体之中不乏占比例更高，意义更明确的黄体功能不足和甲状腺功能异常。稍有点医疗常识的人都知道，任何一个医学指标的正常值范围取自于95%的正常人群体，也就是说在此之外依然包含了5%的正常群体。也就是说每个医学指标至少包含了5%的假阳性。假如我们在1~2次胚胎停育的群体中去筛查类似抗体，仅以保守的5%假阳性率估计，你累积做了10个抗体检测，你被积累误中的概率有多大。放在群体之内造成的危害不言而喻。而抗体检测本身受检测方法学制约假阳性率高，假如一项抗体检测的假阳性率在10%，那么你一下做了抗精子抗体……抗胚胎抗体，抗心磷脂抗体，抗核抗体等10个抗体，你累积赶上10*10%的误中概率，一次流产母体原因占了可能性10%，其中还包含了最主要最密切的黄体功能不足和甲状腺功能异常。可想而知对于群体而言是进行普遍检测精准还是不做精准。孕酮低，凝血高，不问抗体有多少，宁愿治疗。我想大家思考一下，导致流产和不孕是黄体功能不足的发病率高还是免疫因素生殖抗体的发生率高？如果你用逻辑思维去认识自然是黄体功能不足发生率高，如果你要用眼睛去看自然认为生殖抗体免疫因素发病率高。评估黄体功能的指标只有雌二醇和孕酮两个指标，还有相当一部分人不查雌二醇只查孕酮，用一个指标做评估。而免疫一派用如此之多的抗体做为评估指标。如果考虑到指标检测的不可靠性，假阳性和假阴性，自然认为是因为免疫因素导致胚胎停育的原因多了。孕酮低未必是导致流产的原因，但是反复流产孕酮低就要管了，不要和那些没有流产过的人去做对比，一切皆是筛查，不同的医院会得到不同的测量值。关于抗心磷脂抗体的问题，我在这里回答一下当年我问郁琦大夫的问题。抗心磷脂抗体其实并不是假阴性率高，而同样是假阳性率高。只是抗心磷脂抗体属于非特异性器官组织抗原的抗体，理论上其检测意义还是比较明确的。学术界推荐进行检测的。但是其实我们在筛查的并不是抗心磷脂抗体阳性而是抗磷脂综合征。抗磷脂综合征的三大临床表现，血栓病史（或症状或血小板计数减少），习惯性流产（三次流产），抗心磷脂抗体阳性和梅毒抗体假阳性。而现在是在1~2次流产并不关注血小板计数和血栓病史的情况下检测心磷脂抗体，如果阳性则默认为抗磷脂综合征进行治疗。我认为医学不可避免过渡医疗，但是也应该突出重点的过渡医疗，发自善意的过渡医疗。曾经有人把抗心磷脂抗体用于孕前筛查可想而知其意义大打折扣。或许只是在有血栓病史和习惯流产的患者中去查才可能出现假阴性率高的可能，如果不加以条件的进行筛查同样势必会出现假阳性率高的问题。而当年协和的前辈在进行复发性流产诊治时积累的经验，现在已经无法还原当时就医的群体具体情况。对于抗心磷脂抗体的检测，我认为同时合并血小板计数，梅毒抗体假阳性才更有意义。目前鉴于我们目前普遍使用的检测方法的不可靠，和抗磷脂综合征发生的低概率。为了做到群体精准，尤其是在3次以内停育的群体中，我个人也是不推荐进行检测的。欲穷千里目，更上一层楼。任何检测的意义需要放到群体中去审视而非个体中，而医学本身也是面对群体而非个体。这篇文章是我14年前写的了，而今再润色一下只是为了把问题说的更清楚一些。而当时的我在文中也写了胚胎停育是稽留流产。并没有修改的原因是想告诉大家，其实在很长的一段时期，很多医生都认为胚胎停育是稽留流产才给大家清宫的。错误认识的根源是因为妇产科教材中没有胚胎停育的概念。而一些超声的读物中出现了类似的概念，在我们普及超声检查短短数年之时，错误的套用了概念。而今算上学艺起，已经10年了，我也开始慢慢的成熟，越来越懒得说，越来越喜欢看笑话。因为我知道想改变一个人的想法是一件很难的事情。对于那些不听我的人，过去我想从思想上去征服他们，却经常失了和气，现在我喜欢看他们被耍的团团转的样子，看人们搬石头砸自己脚。西瓜被罩上了模具也可以长成方的。
张宁 2018-11-26阅读量2.7万