病请描述：摘要背景糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者肾脏受累的主要原因。它主要是一种临床诊断。如果不进行活检，非糖尿病肾病（NDKD）可能会被遗漏。在这项研究中，我们描述了NDKD的谱，并评估了糖尿病肾病患者计划活检时考虑的预测因素。方法在一项回顾性队列研究中，对2006年5月至2019年7月在我们中心接受肾活检的糖尿病患者进行NDKD评估。结果对321例糖尿病患者进行了肾活检。平均年龄为49.3±12.4岁，71%为男性。75.8%的患者患有高血压，25.2%的患者患有糖尿病视网膜病变。根据肾活检，患者分为DKD-127（39.6%）、NDKD-179（55.8%）和DKD+NDKD-15（4.7%）。总体而言，最 常见的诊断病理是膜性肾病MN（17%），其次是IgA肾病（16.0%）和局灶节段性肾小球硬化FSGS（14.9%）。DKD+NDKD患者以IgA肾病为主（53.3%）。165名（51.4%）患者的诊断可能适合特定治疗。在多变量分析中，女性[OR 2.07（1.08–3.97），p=0.02]、无糖尿病视网膜病变[OR 7.47（3.71–15），p=0.001]、无高血压[OR 3.17（1.56–6.45），p=0.001]和糖尿病持续时间≤24个月[OR 3.67（1.97–6.84），p<0.001]是NDKD的独立预测因素，而无肾病范围蛋白尿[OR 1.73（0.98–3.05），p 0.05]则显示出显著性趋势。结论在大量以肾小球疾病为主要诊断的糖尿病患者中，巧妙地使用肾活检可以检测出潜在的可治疗NDKD。需要考虑多种风险因素的组合，以指导糖尿病患者进行肾活检的必要性。 关键词糖尿病·糖尿病肾病（DKD）·糖尿病视网膜病变（DR）·非糖尿病肾病（NDKD）介绍印度的糖尿病总患病率为7.3%，在经济较发达的邦的城市地区，低社会经济群体的糖尿病患病率较高1.糖尿病肾病（DKD）是世界范围内[，3]和印度[4]的终末期肾病（ESRD）的主要病因。DKD通常是基于一系列发现的临床诊断，即长期糖尿病、糖尿病视网膜病变和蛋白尿伴或不伴肾功能受损[5]。由于肾活检不是常规的，NDKD的诊断往往会被遗漏，从而改变疾病的发展轨迹。多 项研究表明，非糖尿病肾病（NDKD）可能发生在糖尿病患者身上或与DKD共存[]，尽管患病率在20%至80%之间有很大差异。这种广泛的差异可能归因于所研究的人群与 不同中心糖尿病患者活检适应症之间的差异。DKD通常只通过血糖控制和肾素-血管紧张素系统阻断来治疗，尽管新药物也显示出延缓肾脏进展的前景。NDKD的诊断对治疗和预后具有重要意义，因为其中许多患者可以接受潜在的疾病改良治疗，从而改变这些患者的预后。因此，在管理糖尿病肾病患者时，肾活检的决定变得至关重要。然而， 对于糖尿病患者何时怀疑NDKD，尚无标准指南。因此，我们进行了这项研究来描述糖尿病患者NDKD的模式，并评估其发生NDKD的预测因素。方法在这项回顾性队列研究中，回顾了327名糖尿病患者的医疗记录，这些患者于2006年5月至2019年7月在肾脏科接受了充分的本地肾活检。收集的临床和人口统计详细信息包括年龄、性别、是否患有高血压、糖尿病持续时间、是否患有糖尿病视网膜病变、肾毒性药物使用史、是否存在少尿、疾病持续时间和活检指征。根据医疗记录，肾活检的指征分为不明原因的肾功能不全（急性或慢性急性）、肾病范围蛋白尿、肾病范围蛋白质尿伴肾功能障碍（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）和无症状尿路异常（肾小球滤过率≥60 ml/min/17.3 m2的肾下蛋白尿和/或血尿）。从患者的医疗记录中获得血清肌酸酐、血清白蛋白和血清胆固醇、活动性尿沉渣（≥5个红细胞/hpf，红细胞铸型）、白细胞尿（≥5白细胞/hpf）、24小时尿蛋白或尿蛋白-肌酸酐比率、自身免疫血清学和病毒感染标志物的基线数据。肾病范围蛋白尿定义为24小时尿蛋白≥3.5g/天或尿蛋白-肌酐比值≥3.5。估计肾小球滤过率（eGFR）使用肾脏疾病饮食的4变量修正（MDRD）方程计算。病理学家对肾活检进行评估，对所有活检进行光镜和免疫荧光显微镜检查，对有限病例进行电子显微镜检查。DKD的诊断基于多种 特征，包括系膜扩张和弥漫性毛细血管间肾小球硬化、Kimmelstiel–Wilson 结节、基底膜增厚和渗出性病变，如纤维蛋白帽、包膜作为研究[20]和肾活检数据库的一部分，收集的数据已获得新德里AIIMS研究所伦理委员会（IEC）的批准， 前瞻性收集的所有数据均获得患者的知情同意，回顾性数据则获得IEC批准的弃权同意。本研究是根据相关指南和规定进行的。 统计分析 使用STATA 15进行统计分析。描述性统计数据显示为正态分布变量的平均值±标准差，无正态分布的变量的中位数（最小值-最大值），以及标称变量的病例数和百分比（%）。使用ANOVA方差分析检验组间差异的显著性，并使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验评估差异相对于平均值的显著性。使用t检验（分类 变量）和Wilcoxon秩和检验（连续变量）进行组间单 变量比较。使用逻辑回归分析对被认为是DKD与NDKD的潜在预测因素的变量进行多变量分析。结果被认为具有统计学意义，p＜0.05。 结果2006年5月至2019年7月，5083名患者接受了肾活检，其中327名为糖尿病。321名患者被纳入最终分析，因为3名患者活检不充分，3名患者有非特异性检查 结果。表1显示了他们的基本人口统计细节。平均年龄49.3±12.4岁，男性228例（71%）。糖尿病的中位持续时间为60（0-540）个月。活组织检查时的平均血清肌酐为2.5±2.0 mg/dl（eGFR 48.8±38.8 ml/min/1.73 m2）。平 均蛋白尿为4.9±3.8 g/天，163例（50.8%）为肾病范围蛋白尿。 活检时与肾脏疾病相关的症状的中位持续时间为4（0-180）个月。没有一名患者出现任何与手术相关的重大并发症。根据医疗 记录，活检的指征为不明原因的急性或急性肾功能慢性下降125例（38.9%），肾病范围蛋白尿72例（22.4%），肾病范畴蛋白尿伴肾功能不全91例（28.4%），无症状尿路异常伴肾功能保存33例（10.3%）。根据肾活检，127名（39.6%）患者患有DKD，179名（55.8%）患有NDKD，15名（4.7%）患有DKD+NDKD。表2显示了根据活检指征分层的患者中活检诊断的分布。在DKD患者中，最常见的 活检指征是肾病范围蛋白尿伴肾功能障碍（39.4%），其次是不明原因的肾功能障碍（34.6%）和肾病范围蛋白蛋白尿伴保留能障碍肾功能（20.5%）。在NDKD亚组中， 最常见的表现是不明原因的肾功能障碍（41.3%），其次是肾病范围蛋白尿（24.6%）。在NDKD+DKD亚组中，不明原因的肾功（46.7%）是主要指征，其次是肾病范围蛋白尿伴肾功能障碍（26.7%）。表中给出了分为三组的患者的特征。NDKD组的女性人数明显高于DKD组。单独DKD和DKD+NDKD患者的糖尿病持续时间明显长于单独NDKD患者（分别为113.4个月和111.7个月vs 52.4个月 ，p<0.001）。出现水肿和/或少尿的组间差异无统计学意义。DKD和DKD+NDKD患者的糖尿病视网膜病变（DR）患病率（60%）显著高于NDKD患者（7.4%），p<0.001。在DKD组（分离型或NDKD组）中，平均蛋白 尿高于分离型NDKD组（分别为5.7克/天和4.9克/天与4.2克/天），但无统计学意义 。三组之间的肾小球滤过率、血清胆固醇和血清白蛋白水平以及血尿患病率没有显著差异。肾活检的组织病理学诊断 活检诊断的NDKD谱如表4所示。总的来说，最常见的诊断病理是膜性肾病MN（17%），其次是IgA肾病IgAN（16.0%）和局灶节段性肾小球硬化症FSGS（14.9%）。分离NDKD组最常见的诊断是MN（18.4%），其次是FSGS（16.2%）、IgAN（12.8%）和微小变化疾病MCD（10.1%）。在DKD+NDKD患者中，IgAN（53.3%）是主要诊断。一名患者患有结节病相关的慢性肾小管间质肾炎。165名（51.4%）患者的诊断有潜在的治疗方法，并改变NDKD的预测因素为了评估可以预测 糖尿病患者NDKD发生的因素，应用了多变量二项式逻辑回归分析，NDKD是因变量（表）。共有306名患有孤立性DKD或孤立性NDKD的患者仅被纳入本分析。评估的风险因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病持续时间、无糖尿病视网膜病变、少尿、出现水肿、血尿、无肾病范围蛋白尿、低蛋白血症和eGFR。在对孤立性DKD或NDKD患者的多变量分析中，女性[or 2.07（1.08–3.97），p=0.02]、无糖尿病视网膜病变[or 7.47（3.71–15），p<0.001]、无高血压[or 3.17（1.56–6.45），p=0.001]和糖尿病持续时间≤24个月[or 3.67（1.97–6.84），p=0.001]是NDKD的独立预测因素，而无 肾病范围蛋白尿[or 1.73（0.98–3.05），p=0.005]显示出显著性趋势。
微医药 2024-03-21阅读量2076
病请描述：免疫抑制治疗包括激素及其他免疫抑制剂。对IgA肾病使用激素能否有获益，以往仅有证据证明，对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还一直未有很强证据证明。近年有两大IgA肾病免疫治疗的研究:STOP-IGA研究及TESTlNG研究。(具体研究内容详见本人已发短文)。综合这二大研究及其他相关研究，本人认为:1，免疫治疗(主要是激素)对降低蛋白尿有效。这在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳证实。2，免疫治疗能否起到保护肾功能下降作用？在STOP-IGA研究中未显示出这种作用(无论是轻度肾损单用激素还是中重度肾损联合激素免疫抑制剂)。但在TESTING研究中，激素显示可降低肾功能下降的风险。这二大研究结论为何会不同？这不同是由于研究入选的人种差异(前一研究主要入选的是白人，后一研究主要亚裔人)？还是主要由于这二大研究存在的系统性差异原因而致？本人认为后者引起的原因可能性大。因为，尽管有观察性资料提示，IgA肾病发生率与进展后果，在高加索人(白人)与亚洲人群是存在不一样。但迄今为止，尚无有足够的证据提示，不同种族的IgA肾病治疗应不一样。 因此，关于免疫治疗对IgA肾病利大还是弊大这一肾病学界最大的学术争论之一难题，可能还需要更多高质量的研究才能回答。在临床实践中，面临是否给予IgA肾病患者激素或其它免疫抑制剂(如CTX等)的决策时，医生及患者均要保持足够的审慎，应综合各种研究证据，结合病人的个体化病情及意愿而作出决定！
陆福明 2023-10-20阅读量3774
病请描述： IgA肾病（IgA Nephropathy，IgAN）是最常见的原发性肾小球肾炎之一，在我国约占原发性肾小球疾病的25%- 50%，其中 25%-30% 在20年内会发展成终末期肾病(ESRD)。全球IgA肾病患者总数预计将于2030年达到1016万人，其中我国237万人。目前，IgA 肾病的标准疗法包括肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻断剂及免疫抑制剂，患者亟需用于治疗该疾病的特定疗法。 北京大学第一医院去年公布的“泰它西普治疗lgA肾病的安全性和有效性II期临床试验初步研究结果:用药24周后24小时尿蛋白定量较基线下降了49%，总的来说数据不错! 泰它西普是我国原创生物药品，目前已经上市适应证为系统性红斑狼疮!最新的研究提示泰它西普能抑制B细胞激活，减少致病性lgA分子分泌，从而治疗lgA肾病。泰它西普能够有效的抑制BLyS和APRIL达到抑制B细胞减少自身抗体的作用，期待它的III期临床试验取得好的结果! 目前为自费药物，规格80mg/支，本品推荐使用剂量为160mg/次，每周给药一次。 孕妇及哺乳期妇女用药及对生育力的影响目前尚未开展研究进行评估。
潘瑜 2023-05-24阅读量2.3万
病请描述： IgA肾病（lgAN）作为免疫炎症性疾病，主要是由于黏膜相关的多聚lgA1在肾脏系膜区沉积诱发系膜炎性反应及补体过度激活，从而导致疾病的发生进展。 近年来包括羟氯喹、黏膜免疫抑制剂布地奈德缓释胶囊(NEFECON)、凝集素补体阻断剂(OMS-721)、旁路途径补体阻断剂(LNP023)、补体B因子抑制剂、B淋巴细胞刺激物及诱导增殖配体阻断剂(Atacicept)、蛋白酶体抑制剂(Bortezomib)等潜在新药正在进行相应的临床试验。 这些临床试验的结果有可能在未来IgAN的治疗提供新的选择，但是还没有数据或研究发现lgA肾病治疗的特效药，这些药物大概率在很多肾病都有作用，而不是lgA肾病特殊用药。lgA肾病属于慢性疾病，慢病长期管理远远比短期治疗更重要，跟着一个固定的医生长期随访，比看广告或者频繁更换治疗方案更能降低肾衰风险。 希望肾友保持积极乐观的心态，科学地看病治病。
潘瑜 2023-05-24阅读量1297
病请描述：儿童泌尿道感染 病例介绍： 基本信息：女孩，3个月。 主诉：发热半天。 查体：神情，精神稍萎靡，前囟平软，双侧瞳孔等大等圆，无皮疹，咽稍充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部平软，尿道口红肿，四肢肌力、肌张力正常，CRT2S。 什么是泌尿道感染？ 泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）：指病原体直接侵入尿路，病原微生物在尿路中生长、繁殖并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症性疾病。分类1：上尿路感染和下尿路感染：上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。分类2：复杂性和非复杂性（有无尿路结构和功能异常，eg.结石、慢性肾实质疾病基础发生）。 什么引起泌尿道感染？ 病因、病原：任何病菌均可引起泌尿道感染，多为革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、葡萄球菌）。 发病机制：宿主内在因素与细菌致病性相互作用。 ①感染途径：上行性感染（主要途径）、血源性感染、淋巴感染及直接蔓延。 ②宿主内在因素：尿道周围菌种改变及尿液性状变化、分泌型IgA产生缺陷、先天性、获得性尿路急性、新生儿及小婴儿、免疫抑制等。 ③细菌毒力 泌尿道感染有什么表现？ 1、急性泌尿道感染：年龄不同存在临床表现差异 新生儿：临床症状不典型，全身症状为主（发热或体温不升、苍白、纳差、呕吐、腹泻、黄疸，常伴败血症）； 婴幼儿：临床症状不典型，常以发热突出，局部尿路刺激症状可不明显； 年长儿：发热、寒战、腹痛、尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊）。 2、慢性泌尿道感染：病程迁延反复发作，伴有贫血、消瘦、生长缓慢。 3、无症状性菌尿：常规体检发现，学龄女孩多见，常伴尿路畸形。迟缓、肾功能不全。 怎么诊断泌尿道感染？ 如何发现孩子得了“泌尿道感染”？首先要求家长在照顾孩子过程中做到细心观察，不同年龄阶段儿童患泌尿道感染时症状不典型，需要家长在照顾患儿时火眼金睛发现蛛丝马迹。小于三月龄的孩子发热需及时就医，完善尿常规检查；大年龄儿童，出现发热时注意观察有无尿频、尿急、尿痛、尿异味等表现，如有上述症状及时完善尿常规检查协助诊疗。 如何预防泌尿道感染？ 平时需鼓励孩子多喝水，多排尿，切忌憋尿，养成良好多排尿习惯，注意尿道口清洁，减少尿路细菌生长机会。婴幼儿应勤换纸尿裤，每次大便后及时更换纸尿裤，用温开水清晰会阴及臀部，减少尿道口污染。男孩子每次清洗尿道口时应上翻包皮，避免包皮内藏污纳垢。女孩子便后擦拭肛门时切记从前往后，避免大便内细菌污染尿道口。 单纯泌尿道感染多可治愈，需及时就医，遵医嘱治疗，加强尿道口护理多可痊愈和避免复发，希望每位天使宝宝在家长和医护的呵护下都能健康成长。
曾锦华 2023-02-11阅读量7220
病请描述：本人在微医健康号2019年10月20日短文"IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读"中写道: "对使用激素，目前仅有证据证明，对蛋白尿>1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿进一步下降有好处。但能否有长远肾功能的保护作用还未有很强证据证明。 TESTlNG研究:这是由中国北医大肾科牵头的国际多中心研究。前阶段研究(标准剂量激素对IgA肾病肾脏保护作用)因激素组副作用明显超过对照组(安慰剂组)而提前终止。在该研究中，IgA肾病病人经3月最大耐受量普利/沙坦治疗，蛋白尿仍大于1.0g/天，肾功能正常至重度损害(eGFR>2Oml/分钟)。随机分二组。一组用激素(0.6-0.8mg/kg/天，8周后逐渐减量，疗程6-9月)。另一组用安慰剂。该研究提前终止后，巳有的资料经课题组整理，发表在美国JAMA杂志。该研究结论:激素治疗比对照组在蛋白尿下降上更优;激素组比对照组可使eGFR下降或出现终末期肾衰(ESRD)的风险下降40%。(尽管原预设的肾脏终点因研究提前终止而未能显示出显著差异)。激素组副作用明显超过对照组。 现课题组推出改良研究方案:TESTlNGLowDose(小剂量激素，0.4mg/kg/天，加用磺胺药抗感染预防，其余基本不变。 小剂量激素能否有降蛋白尿及保护肾功能作用？其感染等副作用能否由此(同时预防性用磺胺药)而明显降低？这有待TESTINGLowDose研究完成而证实。" 今年(2022)5月该研究在JAMA杂志发表并配发编缉述评。鉴于本短文属面向普通肾病患者的科普文章，不宜过度学术化，故以下本人直接就IgA肾病用激素能否保护肾功能，对该研究作以下解读，其中包括本人个人看法。 1，该研究列入的病人属高度进展风险的(平均起始eGFR61.5分钟/毫升，经3月以上最大耐受剂量普利/沙坦治疗，尿蛋白仍大于1g/天，平均2.46g/天)。 2，激素(标准剂量及小剂量)除更能降低蛋白尿，对肾功能也更有保护作用。 3，使用激素其副作用发生明显更高;标准剂量比小剂量发生更高。 4，激素其降蛋白尿作用在36个月后消失;其保护肾功能作用在这之后也在减少。 5，肾穿刺各病理参数未作为是否入选该研究的条件。后续将继续把该研究中各病理参数与激素作用之间有何相关性，作进一步分析。 6，综上，本人认为: 1):对高度进展风险的IgA肾病患者，如经3月或以上严格保守治疗(降压达标，最大耐受量的普利/沙坦)，蛋白尿仍大于1g/天以上，肾功能正常或巳下降，6-9月的激素治疗是合适的。其剂量可分标准剂量及小剂量。 2):对非高度进展风险的IgA患者可能使用激素的获益不大，而应坚持长期规范的非免疫(保守)治疗。 3)，仅有肾穿刺病理参数较重，而无其它高度进展风险(蛋白尿、eGFR下降)，是否可作为使用激素(单用或合用其它免疫抑制剂)的依据？迄今为止，无论该研究还是最新权威国际治疗指南都未明确支持。本人倾向于不单以病理参数轻重作为使用激素的依据。除非，今后有高质量的临床研究，以某个或某组病理参数为依据，随机对照证明，激素能更好地保护肾功能。 4)，鉴于激素6-9月，仅对短中期(36月)尿蛋白有更好下降作用，其肾功能保护作用在此后明显减少，而高进展风险的IgA肾病患者，其肾功能下降的趋势是长期的。那是否更长时间或此后再次使用激素？其肾功能会有或无更长时间保护作用？其副作用是否会明显超过其获益？这些问题迄今为止尚未得到循证医学明确解答。本人意见倾向于对此谨慎。相反，本人更主张全程严格保守治疗(除降压达标、最大耐受量印普利/沙坦、避免肾毒药物的使用)外，列净类的药物对IgA肾病引起的慢性肾病(CKD)2-4期，应列入治疗选择。同时，期待现正在研究中的一些药物(针对IgA肾病免疫发病机制中某些靶点)被最终证明其有效性和安全性。 5):对刚确诊的IgA肾病患者，如蛋白尿明显大于1g/天，又具有其他高进展风险(eGFR巳有明显下降、较严重高血压、肾穿刺病理含较多提示进展的参数)，是否可以直接使用激素6-9月？而非先严格保守治疗3月或以上，蛋白尿仍然大于1g/天才开始使用？这是该研究及迄今为止国际权威治疗指南未明确的。我个人认为，这可根据具体病人病情，结合病人详细沟通后意愿而定。 6):该研究入选的IgA肾病患者eGFR20-120。权威国际治疗指南阐述道: 肾小球滤过率(GFR)小于30者，推荐强化支持冶疗，不推荐激素。GFR大于30者，评估使用激素风险(是否高龄、GFR小于50、代谢综合征、病态肥胖、近期感染(结核、爱滋病毒)。用激素前须向病人详细讨论风险收益，尤其GFR小于50者。 本人认为，如果病人eGFR小于30，除非符合急进性肾炎(病理含50%以上新月体并伴肾功能进行性下降)，否则，考虑到激素对此类病人的副作用会明显升高，而获益会相对有限，故一般不宜使用;而以往研究对eGFR小于50的IgA肾病患者是否可以使用激素？能否获益？各种研究存在不确定。结合该研究，本人倾向于同意，即使eGFR小于50(但大于30)，只要病人符合上述高进展风险，在与病人详细讨论风险与收益的前提下，仍然是可以使用激素的。 7):该研究再次证实，使用激素会使副作用明显上升，尤其是感染包括严重甚至致命感染的发生明显上升。而标准剂量激素比小剂量激素(后者同时合用磺胺药预防感染)的副作用(尤其感染)要更明显。鉴于该研究证实，小剂量激素与标准剂量激素的肾保护作用无显著差别(亚组分析)，故在使用激素时，可能更应倾向小剂量而非标准剂量。同时，对高感染风险的病人，预防性使用抗感染药物，应引起临床医生的重视！ 8):其他目前常用一些免疫抑制剂是否对高进展风险的IgA肾病有肾功能保护作用？结合迄今为止的相关临床研究，本人倾向于同意权威国际治疗指南意见:不支持！
陆福明 2022-10-20阅读量4395
病请描述： 本人仔细阅读了最新权威的KDlGO治疗指南膜性肾病(MN)内容，(可参阅2020年6月14日我在微医健康号所发短文"膜性肾病(MN)该如何治疗？最新治疗指南有何更新？"),现结合本人在临床实践中日常观察及思考，对国内膜性肾病规范治疗存在的一些普遍问题，提出以下一些个人观点(这些观点可能专业性较强，也许更适合在肾病学术会议或肾病杂志上交流。但我认为，普通肾病病人通过互联网医疗平台能了解到这些观点，仍然会对病人自己有很大帮助。就象我曾就IgA肾病在微医平台上发过类似文章)。 1，新指南强调了PLA2R抗体检测的重要性:决定是否需肾穿刺;评估MN病情活动程度;用于危险分层。而国内不少医院肾科医生对临床检测血PLA2R抗体缺乏足够的重视而未广开展。新指南明确:PLA2R抗体阳性的肾病综合征病人，只要肾功能正常，无下列情况(明显不明原因快速下降趋势、高危或极高危需免疫治疗、高度疑似狼疮肾病如ANA及dsDNA免疫指标异常、经免疫治疗后无效但肾功能快速下降、此抗体巳消失但肾病综合征仍存在等)，可以不做肾穿刺(此时，可诊断为PLA2R抗体相关原发性膜性肾病)，因为有大量研究证据证明，此时，做有创伤的肾穿刺，并不能比单单测定血PLA2R抗体，对诊断及指导治疗会更有帮助。而目前国内很多医院并不测检PLA2R抗体，从而使很大一批原发性膜性肾病病人接受了本该可以不做的可能带有风险的肾穿刺。新指南还明确: PLA2R抗体相关的MN，应3-6月查一次该抗体，如高滴度(>150RU/ml)应缩短检测间隔;抗体如消失，趋于提示会MN缓解，不需额外治疗;如经3-6月治疗抗体始终存在，趋于提示MN病情持续活动，需重新考虑治疗。而国内不少医院在治疗过程中不重视定期监测PLA2R抗体滴度变化，仅满足用蛋白尿量、血白蛋白及肾功能等传统指标来评估MN病情活动程度并指导治疗方案改变。现有大量证据证明:用PLA2R抗体滴度监测来评估MN病情活动及指导治疗方案调整，要比传统指标更敏感和特异。PLA2R抗体还用于危险分层。新指南基于一些高质量研究证据，把该抗体滴度小于50RU/mI，提示MN属中危，而滴度大于150RU/ml，提示MN属高危。(危险分层中还包括其它一些参数)。但目前国内不少医院不检测此抗体，无疑对正确地给不同病人进行危险分层很不利，从而妨碍选择恰当的治疗方案。(需要解释一个疑问，不少病人见到肾组织病理报告上有PLA2R沉积，以为就是PLA2R抗体。其实，它们是二桩事。前者是肾穿刺肾组织中查到PLA2受体，如阳性，提示70一80%的病人属原发性MN。后者是血中抗体，检测它有助于决定是否需肾穿刺、评估MN病情活动程度及用于危险分层。) 2，新指南基于研究证据，对MN如何危险分层、治疗时机及具体方案选择(初始、复发、抵抗)有更明确推荐。 新指南明确强调:低危MN(eGFR正常，尿蛋白小于3.5g/天和/或血白蛋白大于30g/L。)不应免疫治疗，仅应等待观察，予非免疫治疗(支持治疗)。中危MN(eGFR正常，尿蛋白大于4.0g/天和经6月普利/沙坦治疗尿蛋白未下降大于50%;PLA2R抗体小于50RU/mI;轻度小分子蛋白尿;选择指数<0.15;尿lgG小于25Omg/天。)应先予支持治疗(一般6个月)，如仍无效，才应考虑免疫治疗。高危MN(eGFR小于60mI/分钟;尿蛋白大于8g/天超过6个月;PLA2R抗体大于150RU/mI;重度小分子蛋白尿;选择指数大于0.2;尿lgG大于25Omg/天。)应立即开始免疫治疗。极高危MN(危及生命的肾病综合征;无其它原因可解释的肾功能快速下降;间隔6-12月有2次重度小分子蛋白尿。)应立即开始CTX(环磷酰胺)治疗。目前国内不少肾科单位，对MN应进行危险分层及相应不同治疗方案认识不足。表现在对许多低危MN病人立即予免疫治疗;或者对中危病人，未经半年左右非免疫(支持)治疗，匆忙开始免疫治疗。这可能主要源于对原发性MN疾病特点认识不足:约有30%MN可自己缓解，也就是说，这部分病人不用激素及免疫抑制剂，肾病也会自己好了。从MN发病到自行好转的时间，最短约3个月，但大多数要6个月，少部分病人要9个月甚至12个月后才会自行缓解。另外约有30%病人，尽管蛋白尿会长期存在，不出现上述病人那种"自行缓解"，但肾功能却能长期(可长达十几年)不下降。也就是说，整个肾病病程呈相对良性化，无严重肾病併发征，不大可能出现肾功能进展至终末期。如对这部分轻、中危的MN进行免疫治疗，无很强的研究证据证明病人会获益，反而，有大量证据证明免疫治疗会引起严重副作用(感染、骨髓抑制、肝肾损害、心血管事件等)。而还有另外约30%的膜性肾病，它不光始终不出现自行缓解(自发好转)，而且肾功能会每年下降(有时呈无原因快速下降)，直至最终降到终末期，需要透析或换肾;这部分病人往往蛋白尿很多，在6个月的保守治疗中没有下降趋势或仅有轻微下降(仍大于8g/天); 部分病人还有高凝致血栓形成等致命的併发征。对以上这些高危及极高危膜性肾病，应立即开始免疫治疗！因有大量证据证明，对这部分MN病人立即给予免疫治疗的收益(肾功能下降的减缓、蛋白尿的减少使血栓形成等致命併发征减少)会远超治疗的风险。当然，目前国内MN治疗方案的不规范，也与中国目前国情有一定关系。许多病人对正规医学信息掌握有限，而医生日常工作压力又很大，在制定治疗方案前与患者、家属充分交流往往会不够。如果给低、中危MN患者仅仅等待观察及支持治疗(降压、普利/沙坦、他汀、限盐利尿、有高凝状况时抗凝等)，很多时候病人往往会失望而去，自行寻找更"积极、更高明"的医生去"治好"自己的肾病了。在这种情况下，不少医生也很无奈，只好表现出"我也足够的积极和高明"，尽管心中也知道，按规范，是不该现在就开始免疫治疗的，但自我安慰道:看着病人去别处接受可能更不规范的治疗，还不如在自己掌控下，至少用的是规范的免疫方案。何况，早点还是晚点开始免疫治疗，也不能死抠指南吧？总有个体化吧！医生总也允许有个人经验、灵活决策是吧！ 3，新指南对免疫治疗方案推荐:中危MN:(等待观察6月后)美罗华(利妥昔单抗);CNIs(他克莫斯或环孢A)。高危治疗:(立即开始)美罗华;CTX(环磷酰胺);CNIs+美罗华。极高危治疗:(立即开始)CTX。 从中可见，新指南明确提升了美罗华在MN一线免疫治疗方案中地位(可用于中、高危MN);强调了CTX在肾功能快速下降等极高危MN治疗方案中地位。新指南仅推荐在中危MN中可用CNls，在高危MN推荐CNls合用美罗华。以上各种推荐均基于多项相对高质量的研究证据。目前国内大多单位，对利妥昔单抗的重要地位尚缺乏足够认识。免疫抑制剂选择大多还偏重CTX或CNls。对高危MN单用CNIs可能会疗效不佳也往往不够认识。尤其对极高危MN强调CTX的独特作用也往往缺乏重视。此外，许多其它的目前权威MN治疗指南无推荐的免疫抑制剂(包括据说有免疫抑制的草药制剂)，在不少单位也常见使用。4，新指南强调:MN病人不管PLA2R抗体和/或TSHD7A抗体存在与否，均应详细筛查有关继发因素。继发性的病因有狼疮肾病、乙肝或丙肝相关肾病、肿瘤相关肾病及药物如非甾体消炎药等。国内大多肾科医生都会注意筛查这些继发因素，因为，继发性MN的治疗与原发性会有根本不同。有时，继发的病因会很隐匿，或在肾病发病很久后才显现可疑迹象。实事求是地看，忽视MN继发因素的追查乃至漏诊，在国内不少单位仍不罕见。综上所述，国内MN治疗应该说仍存在不少不规范之处。在大的学术单位，情况要明显好得多，因为，这些单位学术水准相对高，对国际前沿新研究、新进展、新指南接受更及时，形成科里各成员医疗行为规范更有力、更自觉。相信，随着更多专家在学术杂志、会议及新媒体(如微医等网上医疗平台)更多地解读国际权威治疗指南，国内MN治疗现状一定会更快地与国际先进水平接轨，从而更好地造福国内广大膜性肾病病人。最后，需解释一点。国际权威治疗指南，大多是由国际某专业学术组织，定期组织专家工作组，复习迄今为止的各种临床研究，按证据力度排序，对该领域重要的诊断与治疗项目给出各种级别的推荐意见。正式在学术杂志发表前，往往还会广泛听取各国专家、学者、医生的反馈意见，多次修订。每隔数年，会根据新出现的研究证据，专家工作组会予内容更新。故各国临床医生大都会很重现本专业的权威治疗指南的更新。因为，其中大都基于最强的研究证据。尽管，我们都认识到，临床医学研究永远不会一劳永逸，不断会有新的更强的研究证据出来，挑战甚至推翻老的指南中的推荐，故权威指南要不断更新。我们临床医生要有现代循证医学的坚实背景，保持开放态度，不断知识更新，自觉地用迄今为止的最佳研究证据指导临床实践，结合病人具体病情及专家经验，尊重病人意愿，从而制定出最符合病人利益的方案，并在实施后，不断地实时评估疗效及副作用，不断地调整。而在整个过程中，病人要充分参与治疗方案的选择决策，充分汲取最大的信息，理性思考，与专家形成良好的合作伙伴，长期规范随访、规范治疗，相信您一定会得到最佳的治疗效果！
陆福明 2020-12-24阅读量1.2万
病请描述：布地奈德是一种局部高效的糖皮质激素，主要用于支气管哮喘。新近研发出一种口服的靶向释放布地奈德制剂(TRF-布地奈德)，可在药物到达回肠末端再释放，从而，在局部形成较高的药物浓度，而进入血液到达全身的药物较小(小于10%)，故对回肠末段粘膜形成较强的抗炎症、阻断免疫反应作用，而全身激素副作用要比口服泼尼松(强的松)或静脉甲强龙等制剂要小。IgA肾病发病机制现被认为与粘膜(上呼吸道尤其回肠)免疫紊乱有关。抑制了这些部位的粘膜免疫炎症，可能会使IgA肾病得到控制。从理论推导，如果直接作用于粘膜局部的激素应该比全身作用的激素制剂更有效，副作用更小。2017年国际医学杂志发表了NEFlGAN研究。该研究是欧洲多中心随机双盲安慰剂对照研究。病人先经6个月最大耐受量的普利/沙坦治疗，尿蛋白仍大于0.75g/天(eGFR大于45亳升/分钟)，随机分为高剂量(16mg)、低剂量(8mg)及安慰剂对照组。治疗9月，再观察3月。在9月治疗结束时(共149人)，用药组的尿蛋白比治疗开始前下降24.4%(高剂量组:27.3%;低剂量组:21.5%)。安慰剂组上升2.7%。治疗相关副作用各组无差别。该研究显示，该药对lgA肾病(巳经6个月最大剂量普利/沙坦治疗蛋白尿仍大于0.75g/天，肾功能分期在3A以上)有降低蛋白尿功能。副作用较小。本人对该研究的评价:应属较高质量多中心RCT研究。但该研究观察期仅9月，仅把尿蛋白下降作为研究终点(此为软终点又称为间接终点。而lgA肾病研究中更重要的是肾功能下降的保护作用。要得出有无肾功能保护，观察终点应该是硬终点又称直接终点(血肌酐翻倍或eGFR下降达到或超过50%;进入透析或移植;因肾病死亡)。观察期一般均要大于2.5-3.0年。观察病人数大多要高得多。迄今为止，许多口服普通激素方案，在大多数以观察蛋白尿下降的研究中，都被证明有效(可使经过最大耐受量普利/沙坦治疗后尿蛋白仍大于1g/天的IgA肾病病人蛋白尿进一步下降)。但是否能保护肾功能下降？至今尚无肯定结论。目前正在进行的国际多中心随机双盲安慰剂对照研究(国内北京大医院牵头组织，我院也参加的"小剂量Testing研究"，硬终点、三年以上观察期)正在进行中。等待日后该研究结束，可能对激素在IgA肾病肾功能保护上倒底有无作用，可作出明确结论。(可参阅我在微医健康号所发短文:肾炎不用激素、免疫抑制剂，那岂不是不治本吗？IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读)。您若证求是否要用此药我的看法，我个人意见如下:1，此药仅证明对IgA肾病有下降蛋白尿作用。自今为止，还未见后续该药对肾功能保护的临床研究发表。2，该药理论上比口服全身用药激素副作用小，但目前仍无与普通激素作疗效及副作用的对照研究。尤其是，正在进行中的小剂量Testing研究，如能证实小剂量普通激素对IgA肾病肾功能有保护作用，副作用不比安慰剂组更大，那么，TRF-布地奈德这样的昂贵得多的药物是否值得使用？如要想在IgA肾病中得到广泛应用，那一定要有更强的研究证据，证明该药相对于小剂量普通激素，在治疗有效性和安全性更有优势。3，目前该药在中国内地尚未上市(据称很快会上市)。如果在此药巳上市前提下，您若属IgA肾病现规范治疗推荐该用激素的病人(经3月以上降压达标、最大剂量普利/沙坦等治疗，尿蛋白仍大于1g/天，eGFR大于30ml/分钟)，但又有使用较大剂量普通激素相对高风险(如病态肥胖、糖尿病等)，如您又有经济条件，可不考虑高昂得多的治疗费用(或日后该药进入医保)，那我会推荐您使用TRF-布地奈德。综上所述，尽管作为医生或病人，可以对该药可能在今后IgA肾病治疗中抱有一定希望，但仍应持审慎态度。所以，我还是建议您，目前仍应该按照目前循证医学证据强度排序而制定的治疗推荐规范治疗。(可参阅我在微医健康号所发短文:lgA肾病该如何治疗？最新治疗指南有何更新？我是IgA肾病患者，要吃羟氯喹吗？我是慢性肾病(CKD)患者，要吃达格列净来保护肾功能下降吗？)。
陆福明 2020-12-14阅读量1.9万
病请描述：慢性肾病(CKD)是指肾脏有各种慢性损害或肾小球滤过功能(eGFR)下降小于60毫升/分钟(大于3个月)的一组疾病。在中国现有一亿多人患CKD。其病因一般分为糖尿病肾病及非糖尿病肾病二大类。后者包括各种原发性肾炎(其中以IgA肾炎占首位)、高血压肾病、高尿酸性(痛风性)肾病、多囊肾、梗阻性肾病、药物损害性肾病、遗传性肾病、狼疮性肾病、其它自身免疫疾病引起的肾病、肿瘤性肾病(包括浆细胞病)以及原因不明的等等。CKD的主要危害有二种: 一是导致肾功能逐渐下降(除了部分很轻的CKD病人，可能肾功能长期不出现明显下降)，最终进入终末期肾功能衰竭，而需终身透析(血透或腹透)或肾移植。二是随着肾功能下降，会使心血管併发征(如心梗、中风、猝死等)发生率比正常人高好多倍！(可参阅我2019年6月17、18日微医健康号所发短文:您如何知道您巳患上慢性肾脏病(CKD)？您知道CKD如何分期吗？CKD最主要由哪些病因引起的？沉默的杀手--西开弟(CKD)来了！)CKD的治疗主要包括:1，原发的肾脏病因治疗(如控制糖尿病、有些类型肾炎需激素或免疫抑制剂、控制高血压、解除肾梗阻等等)。2，延缓肾功能进展治疗(如降压达标、普利/沙坦、避免使用肾毒药物等)。3，纠正严重肾功能下降引起的各种代谢紊乱(如贫血、酸中毒、血钙磷甲状旁腺素异常、营养不良等)。4，防治心血管併发征(如戒烟、他汀、阿斯匹林等)。5，终末期透析及肾移植。(可参阅我2019年月19、20日及此后微医健康号所发短文:为什么规范治疗慢性肾病的原发病，是保肾的重要措施？慢性肾病的保肾措施最重要是哪几项？我有慢性肾病，要吃哪些保肾药？我血肌酐已400，要透析了吗？什么是内瘘？为什么要提前做好该手术？腹透好还是血透好？我该选哪种？换肾好还是透析好？)至于达格列净，它属钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。(同属此类药物还有卡格列净、恩格列净)。此药能促使肾脏排出葡萄糖，降低血糖。现有很多临床研究证实此药除能控制二型糖尿病外，还能减少合併心衰及其他心血管併发征的风险。今年刚发表达格列净DAPA-CKD 三期临床研究结果。该研究是国际多中心随机双盲安慰剂(RCT)研究。该研究证明:对CKD2一4期(肾功能轻至重度损害)的病人(含二型糖尿病及非糖尿病肾病)，达格列净使用(平均使用2.4年)组比安慰剂组病人，其肾功能恶化、心血管或肾病死亡风险下降达39%。治疗组严重不良事件发生率小于对照组。此研究的发表，为CKD治疗领域带来很大新的希望。目前，既使CKD病人经严格降压达标、规范使用普利/沙坦药物、避免使用肾损害药物等治疗，不少病人的肾功能仍呈持续下降，其进入终末期肾衰及因肾病、心血管死亡的风险仍很高。肾病界医生及患者迫切希望有新的药物能被证实可进一步减缓肾功能下降速度、减少因肾病及心血管死亡风险。该研究结果不仅证明达格列净对合併二型糖尿病的CKD病人有心肾保护作用，对非糖尿病肾病(其中，以IgA肾病、高血压肾病为主)也同样显示有效。说明，其心肾保护作用并非通过降低血糖的机制引起。据其它研究，可能与其可改善肾组织缺氧、抗炎症、抗纤维化有关。目前，达格列净在国内仅列为医保糖尿病二线用药。但随着一系列高质量临床研究的发表，国际上权威指南巳把此类药物列为二型糖尿病合併心衰、肾病、高危心血管併发征的一线用药。随着DAPA-CKD的研究发表，完全有理由相信，此药可在CKD的治疗中发挥重要的作用。就象普利/沙坦类药物在肾病中应用的历史。一开始作为降压药在糖尿病肾病及非糖尿病肾病发挥治疗作用，此后，被大量临床研究证实，既使是血压正常的CKD病人，普利/沙坦也有心肾保护作用(尤其蛋白尿增多病人)。但普利/沙坦在重度肾功能损害(CKD4期及未透析的5期)时，由于可有高血钾及血肌酐快速上升副作用，其使用受到限制。而达格列净被证明，既使CKD4期病人也可安全使用并心肾获益。您若征求我作为一位可以说是资深并崇尚循证医学的肾病专家意见，是否要使用达格列净，我个人建议如下:1，如您属二型糖尿病病人，只要合併CKD，不管肾病是否属糖尿病肾病，我都建议使用。尤其慢性肾病较重、肾功能下降风险较大或心血管高风险病人。2，如您无二型糖尿病，只要慢性肾病较重，虽然经规范治疗(严格血压达标、普利/沙坦等)，肾功能下降风险仍较大或心血管高风险病人，我也建议使用。如因肾功能重度损害或高血钾而无法使用普利/沙坦的病人，更应考虑使用。3，如您属非二型糖尿病的CKD病人，慢性肾病较轻，肾功能下降及心血管风险较低;或已经目前降压、普利/沙坦规范治疗后肾功能下降已相当缓和平稳;或有反复慢性尿感、肾畸形等病史(列净类药物因尿糖排出增加可致尿路感染发生率上升)，我建议您可不急于使用。4，如您属非二型糖尿病的CKD病人，现刚诊断为较重的慢性肾病，肾功能下降及心血管风险较高，只要当地医保政策或个人经济状况允许，如您愿意在严格降压达标、规范使用普利/沙坦、避免使用肾损害药物的同时，立即开始使用达格列净，我也赞同。5，关于循征证据强度。DAPA-CKD及其它相关研究，无论从样本数(数千乃至上万例)、多中心、随机、安慰剂对照、观察时间(数年)、心、肾硬终点等因素判断，都属高质量临床研究，证据力度都很强。至于有些人会质疑:此类大型临床研究，都由大型制药公司资助，会否存在由于利益导向，而使研究结果产生偏差。尽管，对此，我们的确应保持一定的警惕。但一般而言，此类国际多中心临床研究的科学性和严谨性是有保证的。参加研究的各中心专业人士，都经过严格的规范临床研究的训练;都有一整套严格的临床研究的制度保障;制药公司的临床研究资助也受到内部及外部(如美国FDA)的严密监控，其明显违规或干扰临床研究结果的行为是会受到高度法律震慑和限制的。故应该对这些临床研究结论保持信心。当然，目前的临床研究结论也要受到更多的检验。随着更多的临床研究开展，期待有更多列净类药物使CKD病人获益的高质量证据出现。因该类药物使用中相关副作用的监测及处理、在重度肾功能损害中剂量调整、如何评判CKD肾功能下降及心血管併发征风险程度等存在很复杂很专业因素，故建议您应该在有经验的专家指导下决定是否使用及如何使用列净类药物。
陆福明 2020-12-08阅读量1.7万
病请描述： 羟氯喹是一种抗疟药。它具抗炎、免疫调节作用，现主要用在风湿免疫性疾病如类风关、系统性红斑狼疮等疾病。在肾病领域，最主要用在狼疮性肾病，因为有大量临床研究证明:此药可减少狼疮肾病复发及狼疮肾病进展。故权威国际治疗指南明确:狼疮肾病患者，羟氯喹只要无禁忌征都需使用。因有视网膜副作用，故每年需做一次眼底检查。 至于在IgA肾病中能否使用？现相关临床研究还很少。北医大第一医院肾内科在2019年国际杂志发表了他们的研究。60名IgA肾病患者(eGFR大于30ml/分钟，尿蛋白经3月以上最大耐受量普利/沙坦治疗仍大于0.75-3.5g/天)，随机分为羟氯喹组及安慰剂组，观察6个月，发现羟氯喹组(30人)尿蛋白下降50%，明显超过安慰剂组(30人，尿蛋白下降14.8%)。除有个别过敏等，未发现羟氯喹明显副作用。 但该研究仅观察6个月，仅观察尿蛋白下降指标。对IgA肾病研究，更重要是观察长期肾功能保护的疗效。这就需要长时间(一般均需要三年以上)观察，观察指标也不能是蛋白尿这样的软终点(又称间接终点)，而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、进入透析或移植这样的硬终点(又称直接终点)。这需要的样本量也要足够大(需远远超过该研究的样本量，方能有足够的统计学效能)。另外，该研究仅为国内一个中心(单中心)所做的工作。如果要使羟氯喹在IgA肾病中应用的有效性和安全性得到更明确，显然，需更多国内乃至国际多中心随机对照研究(RCT)，观察时间更长、样本量更大、以肾病硬终点为主要观察指标。(参阅我2019年11月12日微医健康号所发短文:肾炎不用激素、免疫抑制剂，那岂不是不治本吗？)。 那么，在目前，作为一个IgA肾病患者，能否使用羟氯喹呢？尽管，现在的研究仅观察到它能进一步降蛋白尿，但蛋白尿下降，对肾功能保护总归会有好处是吧？ 对此，我作为一位相对保守型的肾病专家(参阅我2019年8月4日微医健康号所发短文:保守型vs激进型专家的方案，您更愿采纳哪种？)，建议如下: 1，首先，您应按目前最新IgA肾病国际权威治疗指南，严格降血压(靶目标小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、阿斯匹林)。这些措施在降低蛋白尿、保护肾功能下降及减少心血管併发征方面有很强的临床研究证据支持(循证证据很强)，且安全性良好，性价比很高，应该在专家指导下逐项严格执行，定期评估，长期坚持！另外，不滥用偏方草药及其它肾损害药物，这对保护肾功能下降也很重要。(参阅我2020年6月11日微医健康号所发短文:lgA肾病该如何治疗？最新治疗指南有何更新？)。 2，如您经以上治疗3个月以上，尿蛋白仍大于1g/天，肾功能属CKD3期以上(eGFR大于30)，如无使用激素的高风险情况，并且您与医生巳详细讨论了激素使用的利弊得失并愿意使用，那我建议您接受6月激素方案。因为，该方案被多数临床研究证明能有效降低蛋白尿，尽管激素是否能保护肾功能下降，这还正在临床研究中(参阅我2019年10月20日微医健康号所发短文:IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读)。 3，如您符合上条使用激素情况，但使用较大剂量激素有高风险如病态肥胖、糖尿病等，那可选择小剂量激素合用吗替麦考酚酯(MMF)方案，因中国内地有研究证明，该方案比标准激素方案降蛋白尿作用相同，但激素副作用减少。当然，应注意MMF引起感染、血细胞下降、肝损等副作用。此外，须指出，MMF能否保护肾功能下降，目前并未得到高质量临床研究证实。权威指南也明确不支持根椐肾穿刺病理指标作为使用激素及MMF等免疫抑制剂的依据(参阅我2019年10月19日微医健康号所发短文:IgA肾病用MMF有效吗？最新更新版国际权威治疗指南解读(修改);我2019年10月19日微医健康号所发短文:我是病理较重的IgA肾病，该如何治疗？最新版国际治疗指南解读)。 4，如果您巳经做到了以上第一项严格规范治疗;第二及三项方案或者无效，或者由于各种原因未能采用，尿蛋白仍持续大于1g/天，在这种情况下，能不能使用羟氯喹呢？我个人意见:只要您对以上羟氯喹的研究结果及局限性(包括此药可能的视网膜、过敏、神经、消化系统及肝损等副作用)有充分了解，有强烈意愿使用，我会尊重病人您的意愿使用。我会应切观察使用后疗效及副作用。这是符合循证医学原则:由最佳临床证据指导，按证据强度由高到低排序;结合病人个体化病情及专家经验;尊重病人意愿(参阅我2019年7月29日微医健康号所发短文:"循证医学"是什么意思？我一个病人要知道它吗？)。 羟氯喹是一种抗疟药。它具抗炎、免疫调节作用，现主要用在风湿免疫性疾病如类风关、系统性红斑狼疮等疾病。在肾病领域，最主要用在狼疮性肾病，因为有大量临床研究证明:此药可减少狼疮肾病复发及狼疮肾病进展。故权威国际治疗指南明确:狼疮肾病患者，羟氯喹只要无禁忌征都需使用。因有视网膜副作用，故每年需做一次眼底检查。 至于在IgA肾病中能否使用？现相关临床研究还很少。北医大第一医院肾内科在2019年国际杂志发表了他们的研究。60名IgA肾病患者(eGFR大于30ml/分钟，尿蛋白经3月以上最大耐受量普利/沙坦治疗仍大于0.75-3.5g/天)，随机分为羟氯喹组及安慰剂组，观察6个月，发现羟氯喹组(30人)尿蛋白下降50%，明显超过安慰剂组(30人，尿蛋白下降14.8%)。除有个别过敏等，未发现羟氯喹明显副作用。 但该研究仅观察6个月，仅观察尿蛋白下降指标。对IgA肾病研究，更重要是观察长期肾功能保护的疗效。这就需要长时间(一般均需要三年以上)观察，观察指标也不能是蛋白尿这样的软终点(又称间接终点)，而需是血肌酐翻倍(或eGFR下降大于50%)、进入透析或移植这样的硬终点(又称直接终点)。这需要的样本量也要足够大(需远远超过该研究的样本量，方能有足够的统计学效能)。另外，该研究仅为国内一个中心(单中心)所做的工作。如果要使羟氯喹在IgA肾病中应用的有效性和安全性得到更明确，显然，需更多国内乃至国际多中心随机对照研究(RCT)，观察时间更长、样本量更大、以肾病硬终点为主要观察指标。(参阅我2019年11月12日微医健康号所发短文:肾炎不用激素、免疫抑制剂，那岂不是不治本吗？)。 那么，在目前，作为一个IgA肾病患者，能否使用羟氯喹呢？尽管，现在的研究仅观察到它能进一步降蛋白尿，但蛋白尿下降，对肾功能保护总归会有好处是吧？ 对此，我作为一位相对保守型的肾病专家(参阅我2019年8月4日微医健康号所发短文:保守型vs激进型专家的方案，您更愿采纳哪种？)，建议如下: 1，首先，您应按目前最新IgA肾病国际权威治疗指南，严格降血压(靶目标小于120/80)、最大耐受量的普利/沙坦、生活方式改变、心血管防治(戒烟、他汀、阿斯匹林)。这些措施在降低蛋白尿、保护肾功能下降及减少心血管併发征方面有很强的临床研究证据支持(循证证据很强)，且安全性良好，性价比很高，应该在专家指导下逐项严格执行，定期评估，长期坚持！另外，不滥用偏方草药及其它肾损害药物，这对保护肾功能下降也很重要。(参阅我2020年6月11日微医健康号所发短文:lgA肾病该如何治疗？最新治疗指南有何更新？)。 2，如您经以上治疗3个月以上，尿蛋白仍大于1g/天，肾功能属CKD3期以上(eGFR大于30)，如无使用激素的高风险情况，并且您与医生巳详细讨论了激素使用的利弊得失并愿意使用，那我建议您接受6月激素方案。因为，该方案被多数临床研究证明能有效降低蛋白尿，尽管激素是否能保护肾功能下降，这还正在临床研究中(参阅我2019年10月20日微医健康号所发短文:IgA肾病免疫治疗利大还是弊大？KDlGO治疗指南最新更新版解读)。 3，如您符合上条使用激素情况，但使用较大剂量激素有高风险如病态肥胖、糖尿病等，那可选择小剂量激素合用吗替麦考酚酯(MMF)方案，因中国内地有研究证明，该方案比标准激素方案降蛋白尿作用相同，但激素副作用减少。当然，应注意MMF引起感染、血细胞下降、肝损等副作用。此外，须指出，MMF能否保护肾功能下降，目前并未得到高质量临床研究证实。权威指南也明确不支持根椐肾穿刺病理指标作为使用激素及MMF等免疫抑制剂的依据(参阅我2019年10月19日微医健康号所发短文:IgA肾病用MMF有效吗？最新更新版国际权威治疗指南解读(修改);我2019年10月19日微医健康号所发短文:我是病理较重的IgA肾病，该如何治疗？最新版国际治疗指南解读)。 4，如果您巳经做到了以上第一项严格规范治疗;第二及三项方案或者无效，或者由于各种原因未能采用，尿蛋白仍持续大于1g/天，在这种情况下，能不能使用羟氯喹呢？我个人意见:只要您对以上羟氯喹的研究结果及局限性(包括此药可能的视网膜、过敏、神经、消化系统及肝损等副作用)有充分了解，有强烈意愿使用，我会尊重病人您的意愿使用。我会应切观察使用后疗效及副作用。这是符合循证医学原则:由最佳临床证据指导，按证据强度由高到低排序;结合病人个体化病情及专家经验;尊重病人意愿(参阅我2019年7月29日微医健康号所发短文:"循证医学"是什么意思？我一个病人要知道它吗？)。
陆福明 2020-12-04阅读量1.3万