病请描述：甲癌患者Tg水平很低，甚至测不到，还有必要进一步治疗吗？ 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-01-17 14:48 甲状腺球蛋白(Thyroglobulin, Tg)作为监测分化型甲癌复发和转移最常用的指标之一，可以说是让人又爱又恨！Tg是甲状腺滤泡细胞生成并合成的一种碘化蛋白质，占全部甲状腺蛋白的75%，是合成甲状腺激素的前体蛋白，经过水解酶水解可生成甲状腺激素T3和T4。因此，血清甲状腺球蛋白水平是体内甲状腺组织存在的敏感指标。生理情况下，TSH是甲状腺球蛋白产生和释放最重要的调节因子。正常人Tg的正常值是3-40ug/L。 1 那么，是不是只有正常甲状腺组织才能合成Tg？ 当然不是！我们都知道，正常甲状腺组织和分化好的甲癌细胞是外周血中Tg的唯一来源，对Tg水平检测是DTC病人随访中一项敏感和特异性都较高的方法，这也是Tg能够作为检测分化型甲癌复发和转移的重要理论基础：分化型甲癌病人在甲状腺全切术和碘-131去除治疗残留甲状腺组织后，Tg是分化型甲癌的特异性指标，Tg应完全消失或处于极低水平；若Tg重新出现或升高则是分化型甲癌未治愈、复发或转移的标志，那么这个病人很可能有甲状腺癌复发或癌病灶持续存在。 2 当Tg水平很低，甚至测不到，代表万事大吉了吗？ 当然也不是！影响Tg 的因素很多： 1、残留甲状腺组织。当残甲较多时，毋庸置疑，Tg会升高，反之，Tg降低。这就是为什么只做了甲状腺次全切的病人，tg就不能作为唯一的检测指标。实际上，残甲对Tg 浓度的波动不会有太大的 影响。 2、血清TSH指标。TSH是甲状腺球蛋白产生和释放最重要的调节因子，TSH可以促进肿瘤细胞产生Tg，此时的Tg也称之为刺激性Tg；而当TSH受到抑制时，肿瘤细胞产生Tg也会下调，此时的Tg称之为抑制性Tg。这就是为什么甲癌患者在做碘-131之前需要停一段时间甲状腺激素（优甲乐）， TSH升高使得分化型甲癌细胞包膜上的钠碘同向转运体（NIS）充分表达，摄取碘-131增强。一般当TSH＞30Mu/L时可明显增加癌细胞对碘-131的摄取。 3、甲状腺球蛋白抗体（TgAb)。当TgAb升高时，Tg的临床价值会受到很大影响，大多数情况下Tg水平非常低,此时Tg的参考价值很低。但是，有研究表明，在甲癌病人随访中，循环存在的TgAb可能与病灶仍然存在后复发有关。但是，也有研究表明经过治疗后，TgAb降低或者消失是一种重要的有利预后因素；甲癌治疗后，即使Tg阴性，若Tgab持续存在，特别是高水平的Tgab，可能提示存在复发或转移病灶；甲癌术后血Tgab水平＞1000IU/L时，应将其纳入随访的考虑因素；Tgab、Tg和碘-131浓聚之间存在着分离现象，因此，三者的综合应用可提高DTC转移或复发的检出率，有助于甲癌术后检测与治疗。 4、病灶大小及分化程度。一般来说，病灶小而局限，分泌Tg的量也少，病灶大或者远处转移灶，分泌Tg的量也会增加。病灶的分化程度对Tg水平是否存在相关性，目前没有确切的研究。因此，Tg水平低，并不能完全排除体内复发转移可能，需要综合以上因素考虑，更要结合甲状腺和颈部淋巴结超声、CT，必要时PET/CT、MR等检查结果。 3 TG水平很低，有必要做碘131治疗吗？ 尽管Tg分化型甲癌中的应用举足轻重，但是，分化型甲癌是否需要做碘131并不仅仅是参考Tg。还需要根据临床病理特征，将甲癌术后的病人可分为低危、中危、高危复发风险。 因此，甲状腺癌术后是否要行碘131治疗，Tg不是唯一的依据，还需要看病人的临床病理特征。当处于高危复发风险时，必须尽快行碘131治疗，当处于中危复发风险时，大多数情况下建议碘131治疗。
费健 2022-05-01阅读量9283
病请描述：有争议！甲癌术后是否需要碘131治疗? 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-01-26 10:37 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hirthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。 对于分化型甲状腺癌术后,关于是否需要碘131治疗,国内外存在一定争议。是否需要碘131治疗需要考虑一下几点： 首先进行DTC术后死亡危险分层及复发危险分层(请准备好手术、病理、化验结果等相关资料进行评估），权衡利弊，决定是否碘131治疗。 甲癌术后，哪些患者需要行碘-131治疗？ 根据2015ATA指南， 1.对高危复发危险分层患者强烈推荐碘-131治疗。 2.对中危分层患者可考虑碘131治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经碘-131治疗后未能改善总体预后，可不行碘-131治疗。 3.对低危分层患者，不推荐行1311治疗。4.对低危人群中淋巴结受累≤5个（无节外侵犯、累及<0.2cm)者，已不再推荐行碘131治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及碘131全身显像后续随访的角度来看，可行碘131清甲治疗。根据不同情况，采取不同剂量碘131进行治疗。 分化型甲状腺癌术后，碘131治疗有哪些注意事项？ 1、若术后残留甲状腺组织过多，建议再次手术，尽量切除残余甲状腺组织；但有手术禁忌或拒绝手术者可直接行碘131治疗。 2、碘131治疗前，停用甲状腺激素至少2～3周或使用重组人TSH(rhTSH)，使血清TSH升高至>30mU/L。 3、低碘饮食（每天摄入碘<50ug）至少1~2周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等)，若近期行增强CT 检查，建议1~2个月后再行碘-131治疗。 4、碘131治疗后2～10天之间进行核素全身显像（Rx-WBS），因清甲所用的碘-131剂量远高于诊断性全身碘扫（Dx-WBS）的剂量，所以在Dx-WBS未见DTC转移病灶的患者中，10％-26％可通过Rx-WBS发现DTC转移病灶。10％会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9％-15％的患者会根据Rx-WBS结果调整后续的治疗方案。 5、碘-131治疗后24～72小时内开始（或继续）甲状腺激素治疗。6、女性患者在碘131治疗后6~12个月内避免妊娠。
费健 2022-05-01阅读量9321
病请描述：你想不到，甲癌术后的正确评估到底有多重要！ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-12 18:05 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hirthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。目前DTC主流治疗模式为：手术病灶切除+术后碘-131清甲清灶+TSH抑制治疗。 复发风险分层评估 多数DTC具有较低的侵袭性，其肿瘤死亡风险仅为0.5/10万。因此，人们对DTC预后的关注由死亡风险逐渐转向复发风险，2009版ATA指南首次系统地提出了术后复发风险分层的概念，根据术中病理特征如病灶残留程度、病理亚型、被膜及血管侵犯、淋巴转移及术后Tg水平和131-碘治疗后全身显像(post-treatmentwhole body scan，RxWBS)等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层，见表。这一分层系统使人们开始从复发风险角度来分层考虑并决策DTC尤其是占DTC90%以上的甲状腺乳头状癌(papillary thyroidcarcinoma, PTC)的131碘治疗，其对临床预后的分层作用亦被后续研究所证明，但尚存在局限性，如：未提及研究日趋深入的分子特征在其中的意义，例如，BRAF基因突变与PTC复发风险密切相关；笼统地将淋巴转移纳入中危分层，而研究显示不同淋巴转移特征的患者预后不同，例如淋巴结侵犯直径小于2mm者的复发率为5%，明显低于淋巴结侵犯直径大于3cm者的32%。 因此，2015版ATA指南将BARFV600E这一分子特征与其他因素整合纳入复发风险分层；在不同分层中细化了转移淋巴结的数目及肿瘤侵犯特征；对不同分层人群的131碘治疗进行了细化的推荐，例如，因低危人群经131碘治疗后无明确获益，故不推荐131碘治疗，而131碘治疗因降低了高危人群的复发及死亡风险而被强力推荐。备受争议的是131碘在中危人群的应用，支持131碘治疗者主要基于“清甲”或“辅助治疗”在一定程度上降低了该人群的复发及死亡风险并有助于其长期随访，而质疑者则认为目前缺乏设计良好的前瞻性实验设计研究及长期生存的获益，因此，其临床获益尚待进一步级别较高的循证证据。 此外，2015版ATA指南风险分层中细化的淋巴结特征对手术及术后病理报告提出了更高的要求，在我国暂时尚难以普及应用，但这将推动病理医师工作的深入，促进临床医师今后更加细致地把握DTC的术后风险分层，并制定个体化131碘的治疗及随诊方案。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)指南则在ATA指南的基础上进一步将血清学Tg水平细化至各个分层及131碘治疗推荐中(表1）。 术后动态评估 术后TNM分期及复发风险分层主要基于临床及术中病理特征资料而进行单时间点的静态评估，但患者复发及肿瘤相关死亡风险将随着治疗干预以及疾病自然转归等因素而不断发生变化，因此，建立连续动态危险度评估模式，根据随访过程中获得的最新数据实时修正DTC的分期及复发危险度分层，将更有助于及时修正131碘治疗决策及确定后续随访方案。2009版ATA指南创新性地提出了动态危险度随访方案。2009版ATA指南创新性地提出了动态危险度评估的概念，由于当时尚缺乏相关研究证据的支持，未能系统地制定动态评估的标准及方法。2010年，Tuttle等根据甲状腺全切术及首次131碘治疗后随访获得血清学Tg、甲状腺球蛋白抗体（Tg antibody，TgAb）、影像学（颈部超声、胸部CT及131碘全身显像等数据对患者疾病状态进行实时评估，并将其分为4种治疗反应：“疗效满意”(excellentresponse, ER)、疗效不确切(indeterminate response，IDR)、生化疗效不佳(biochemical incomplete response，BIR)、结构性疗效不佳（structural incomplete response,SIR)，且可用于描述初始治疗后任一时间点的临床转归情况(表2）。 2015版ATA指南将上述4种治疗反应纳入作为初始治疗后的动态危险度评估标准，用以实时监测疾病转归情况，及时调整DTC风险分层及后续的随访和治疗方案。 不同的治疗反应患者预后不同，其相应后续处置原则亦随之不同。基于ER患者的复发率仅1%~4%，肿瘤相关病死率不足1%，因此，可适当降低其随访强度及频率，放宽促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治疗目标。15%~20%的IDR患者在随访过程中会出现结构性病变，但病死率小于1%，应定期监测血清Tg水平，对可疑性病灶可行结构或功能性显像甚至病理活检以进一步明确。BIR患者出现结构性病变的风险达20%，但病死率仍小于1%，因此，对其中血清Tg水平稳定或呈下降趋势者可继续TSH抑制治疗并定期随访；而血清Tg或TgAb持续上升者则积极行相应检查及治疗。SIR中50%~85%的患者将呈疾病持续状态，局部转移者病死率为11%，远处转移者病死率高达50%，应根据病灶的部位、大小、生长速度、摄碘或氟脱氧葡萄糖（FDG）的能力及病理特征选择再次治疗或密切随访观察。实时动态评估可以及时了解患者对之前治疗的疗效反应及其对预后的干预作用，更有助于实时判断患者预后，及时修正后续治疗，如131碘治疗等的决策。例如，对于经手术已达到ER者，因131碘治疗无进一步改善其预后的意义，可直接过渡到TSH抑制治疗。部分术后病理特征界定的高危人群，如动态评估提示其已达到ER，提示手术已降低其风险分层，其后续131碘治疗策略亦宜调整。 注:来源Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, January 2019, Vol. 54, No.1
费健 2022-05-01阅读量9223
病请描述：耶鲁大学最新研究：手机辐射与甲癌的发病率有关！ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-13 19:05 以下为译文（若有不妥，请见谅！） 来自耶鲁大学公共卫生学院(YaleSchool of Public Health)的一项最新研究表明，在具有特定基因突变的人群中，受手机辐射的影响，其甲状腺癌发生率将会更高。 研究人员检查了康涅狄格州的900多人，发现那些具有某种单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SPNs）发生基因突变的人更容易患上甲状腺癌。甲状腺是喉部的一个腺体，控制着新陈代谢。 研究人员共检测了176个基因，并确定了10个SPNs，这些SPNs似乎会增加手机用户患甲状腺癌的风险。在研究的四种基因中，有SPNs的手机用户患癌症的可能性是正常人的两倍多。 这项研究发表在《环境研究》杂志上，被认为是第一个遗传易感性和手机辐射与甲状腺癌之间的综合影响的研究。 耶鲁大学公共卫生学院环境健康科学系教授、医学博士张亚伟说： “我们的研究提供了证据，证明遗传易感性会影响手机辐射与甲状腺癌之间的关系。但是，还需要进行更多的研究以确定哪些人群属于手机辐射敏感人群(RFR)，并通过不同的手机使用模式来了解手机辐射敏感人群。” 他们的研究结果表明，遗传易感性在使用手机和罹患甲状腺癌的风险中起着重要作用，并有助于识别潜在的危险人群。还需要进一步的研究来证实这些发现，并更好地理解手机辐射和特定基因突变之间的相互作用。 张博士说：在美国和世界上许多其他地方，甲状腺癌的发病率一直在稳步上升。 根据美国癌症协会(AmericanCancer Society)的最新报告，美国新增近5.3万例甲状腺癌病例，导致2180人死亡。甲状腺癌在女性中的发病率是其他大多数癌症的三倍，而且确诊的年龄比其他大多数癌症都要小。 张博士指出，这项研究基于2010年至2011年智能手机首次进入市场期间收集的数据。当时，只有一小部分人拥有智能手机。因此，如果使用手机增加了患甲状腺癌的风险，这可能是由于使用较早的一代手机。 此外，向智能手机的过渡也见证了手机使用方式的重大变化(如，短信vs.电话)，张博士说。因此，目前的研究结果需要在未来的研究中进行进一步的评估。 耶鲁大学公共卫生学院的其他研究人员包括罗家军、李航、尼科尔·德泽尔、黄煌和马双歌，这些是来自中国和佛罗里达的研究人员共同参与了这项研究。
费健 2022-05-01阅读量8866
病请描述：研究表明：超50%的甲癌患者被过度碘131治疗！ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-19 15:52 导读：尽管低危组甲状腺癌患者不推荐术后放射性碘治疗，但仍有25%的患者仍在接受治疗。最近一篇研究《低风险甲状腺乳头状癌患者过度使用放射性碘治疗》发表在《Surgical Oncology》杂志上。虽然这项研究数据表明放射性碘的使用率稍高，但与以往相比，有明显的改进。 放射性碘治疗低危组甲癌，益处甚微 传统治疗上，甲状腺癌的治疗方法是手术切除甲状腺病灶，然后进行放射性碘治疗。放射性碘是口服药，口服后吸收入血，主要集中于甲状腺组织，杀死任何残留的甲状腺癌细胞。然而，近年来新的证据表明，放射性碘治疗对大多数低危患者的生存没有额外益处。无论他们在适当手术后是否接受了放射性碘治疗，低危组甲状腺癌患者的5年生存率均能超过97%。因此，这些患者将无法从放射性碘治疗中获益，但这一额外步骤增加了治疗的经济负担，并带来了不必要潜在的健康风险，例如，包括白血病和唾液腺癌在内的继发性恶性肿瘤的风险，虽然发生的可能性很低。放射性碘治疗还增加了额外的医疗成本。之前的一项研究也强调了过度使用放射性碘治疗，对于I期甲状腺癌患者，这种不必要的治疗每年的成本约为900万美元。因此，当在研究人口健康和管理日益增长的医保费用时，我们应该更加合理的使用医疗资源。 某些患者更有可能被过度治疗 该项研究的数据来自国家代表性的监测、流行病学和最终结果(SEER)项目的数据，确定了2011年至2013年间诊断为甲状腺乳头状癌(PTC)的32,229名患者。超过一半的患者(n = 17286；53.6%)符合低风险(T1期无转移)标准。然而，这组患者中有25%接受了放射性碘治疗，这与ATA对大多数患者的建议相反。2015 ATA指南指出，对于T1a甲状腺癌患者（没有淋巴结或远处转移）, T1b/T2癌症患者（没有淋巴结或远处转移），不推荐术后常规放射性碘治疗。该研究作者认为，尤其是青年男性、西班牙裔或亚裔人以及接受了广泛淋巴结清扫的病人，更有可能接受术后放射性碘治疗。 有趣的是，该研究数据来源覆盖了2015年ATA指南发布之前的一个时间段(2011-2013年)， 2009年之前发布的指南也没有推荐放射性碘治疗用于T1a期，而是推荐用于T1b和T2期。因此，根据当前的ATA指南和先前的ATA指南，这些特定的患者群体似乎被放射性碘过度治疗了。以前的研究也有类似的发现，女性低风险甲状腺癌患者接受放射性碘治疗的几率较低，白人患者接受放射性碘治疗的比例高于西班牙裔。这项最新研究能提高人们进一步认识低风险甲癌的过度治疗。因此，作者在一份声明中评论道:“我认为这将使人们更应该遵循所有的推荐指南，这样我们就能给每个患者提供最有效合理的治疗方案，并尽可能得到最好的结果。” 病人从一个专家转到另一个专家 导致放射性碘使用决策复杂化的一个关键因素，可能是多学科临床医生的参与——内分泌学家、外科医生和核医学专家，他们对甲癌术后是否需要放射性碘治疗可能有不同的看法。因此，作者断言，对甲癌患者的分期做到准确无误，可避免患者接受不必要的治疗，是预防这一问题的关键。识别有可能接受不必要的放射性碘治疗的患者类型，将使医疗服务提供者更了解他们的实践模式，并始终如一地提供以指南为基础的护理，为患者提供最佳的医疗服务。 放射性碘在低风险情况下的一些例外 根据2009年ATA指南，即使在低风险患者中，也存在放射性碘治疗的例外情况，例如：是否存在非乳头状甲状腺癌、具有侵袭变异类型的乳头状甲状腺癌、肿瘤内的血管侵犯或肺部的非特异性发现。因此，假设放射性碘从未在T1a (没有淋巴结转移或远处转移[N0Nx/M0Mx]) 中出现，可能过于严格地解释了2009年的ATA指南。尽管如此，作者进一步认为种种数据表明：“只有不到5%的T1a/N0Nx/M0Mx的患者可考虑放射性碘治疗。所以希望随着时间的推移，我们会看到低风险的PTC患者被常规选择使用放射性碘治疗的病例越来越少。” 放射性碘治疗后继发性癌症的风险虽然真实存在，但却相当低 作者认为，放射性碘治疗后出现第二种恶性肿瘤的风险是真实存在的，而且在随后多年的大规模数据随访中具有统计学意义。但一个病人患第二种恶性肿瘤的实际风险非常非常低。当放射性碘治疗没有被指出有副作用时，益处明显大于风险；但或者由于一些无关紧要的副作用被指出时，那么任何继发性恶性肿瘤的增加都应该引起关注。但说实话，低风险患者不常规推荐放射性碘治疗的原因更多的是与疗效的缺乏有关，而不是与继发性恶性肿瘤的风险有关。” 以前的放射性碘使用率超过50% 先前发表在《Oncology》的研究，报道了放射性碘治疗的医疗成本,该文章详细的描述了放射性碘的使用情况，早在2004年,放射性碘使用率高达57.7%，到2012年,I期和II期的使用率仍高达45%和71.4%。作者总结道:我们估计，放射性碘的利用率每年下降1.7%。令人欣慰的是，在研究期间，应用放射性碘的人群呈下降趋势，这可能反映了人们对放射性碘在低风险甲状腺癌中作用的认识越来越多。 当然，这篇研究也存在以下几点局限性： 1、研究为回顾性研究，其数据来自国家数据库，可能存在编码错误和部分数据丢失。 2、该研究的参考标准为2015 ATA指南，然而选择的数据是使用2015年之前的标准诊断为甲状腺癌的病例，所以长期生存和数据分析是有一定的局限性。 3、关于某些高危病理特征(侵袭性组织学、血管侵犯)的资料获取不完整。 参考： 【Surg Oncol, 2019, 29: 184-189】
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病请描述：甲癌术后，服用优甲乐期间多久复查甲功？ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-02-11 16:57 甲状腺患者手术，一般是甲状腺大部分全切或次全切，术后甲状腺功能或多或少会下降，导致体内甲状腺激素不足，机体代谢率减低。所以外源性补充甲状腺激素，现在推荐的是左甲状腺素钠片（优甲乐）。 左旋甲状腺素是人工合成的甲状腺素，摄入到体内后，在小肠内吸收利用，达到替代人体自身分泌甲状腺激素的效果。然而，优甲乐是目前最常用的外源性甲状腺激素。 优甲乐在体内的半衰期一般为7天左右，因此，服用优甲乐后一个月左右可以达到稳定血药浓度，所以： 平时不小心漏服一次优甲乐，不会引起明显的不舒服，也没必要刻意去补上； 如果服药疗程太短，则化验的甲功指标不准，一般建议4-6周左右复查一次； 复查甲功当天，抽血前吃不吃优甲乐，对甲功结果不会造成影响。 抽血：要求空腹查血。 复查频率：外源性补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。 对于分化型甲状腺癌患者，因需要做131-碘治疗，复查次数可能会比良性疾病要多。 当补充优甲乐一段时间后，甲功达到稳定状态时： 术后1年内，一般3-6个月复查一次； 手术1年后，可以6个月复查一次。 需要注意的是，优甲乐的剂量会受很多因素的影响，如季节变化，体重变化，妊娠情况以及饮食药物的干扰。每当复查的甲功指标出现波动，剂量都会重新调整，此时均需要4-6周复查。 服药剂量：服用多少优甲乐，一般根据甲功结果和患者症状相结合进行调整。对于分化型甲癌，TSH的控制尤为重要； 那么，TSH控制在多少才合适？ 对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。 对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（<0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平（<10ng/mL）的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察； 而对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察； 对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。 定期复查甲功： 在服用优甲乐期间，建议患者不要自行停药，因为每次复查时，医生都会根据甲功及临床症状来判断服用的优甲乐量够不够；如果期间有停药情况，医生就不好评估药量够不够。
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病请描述：优甲乐是抽血前吃，还是抽血后吃？要不要空腹？终于讲明白了 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-21 14:52 优甲乐作为治疗甲减最常用的药物，因为价格便宜、副作用小、药效稳定等优点，受广大甲减病友的青睐。然而，甲减在调整优甲乐计量期间，需要定期的复查，尤其是甲癌术后以及妊娠期甲减复查频率更高。 那么，很多病友比较纠结， 1、这优甲乐是在抽血前吃？还是在抽血后吃呢？要是在抽血前吃了会不会导致甲功结果一过性增高，高估了甲功的量而减少优甲乐剂量？ 2、肝功能、血脂都需要空腹抽血，那么复查甲功抽血要不要空腹？ 从科学的角度分析解答以上问题，首先，我们来看一下治疗甲减的优甲乐到底是什么？ 名称：优甲乐（Euthyrox）是左甲状腺素钠片（Levothyroxine Sodium）的商品名，也可简写为L-T4，主要成分为左甲状腺素钠，为片剂（最近有研究表明，有胶囊剂型，对于有胃肠道疾病的病友使用，效果更佳）；市面上，有两种规格：50微克（优甲乐），100微克（雷替斯），建议病友在服药的时候注意区别剂量大小，以免引起药物过量。 药理性质：在人体血液中T4占甲状腺素（T3、T4）90%，T3的量虽少，但生物活性强，L-T4（优甲乐）在体内转变成三碘甲腺氨酸（T3），对甲状腺功能减退症产生治疗作用。 药动学：优甲乐口服后胃肠道吸收不稳定。空腹时更易吸收，最大吸收率可达80%。吸收入血后，就与蛋白质广泛结合，主要与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，也有少量与甲状腺前白蛋白（TBPA）或白蛋白结合。左甲状腺素的血浆半衰期在甲状腺功能正常的受试者中为6-7天；而在甲减患者体内延长，在甲亢患者体内缩短。常规口服优甲乐可能需要几周后才能达到疗效高峰，对剂量的变化反应慢。同样，在停药后药物作用仍可能存在几周。优甲乐以钠盐的形式每日单次给予。其吸收不规律，空腹吸收最好，通常在早餐前1小时服用最佳。 问题一、优甲乐是抽血前吃还是抽血后吃？ 对于这个问题，有很大争议： 1、不建议抽血前服用优甲乐的观点： （1）口服优甲乐后，大部分药物均在小肠的上端被吸收。通过盖仑制剂，本品的吸收可达 80% 以上，达峰时间(tmax)大约为5-6个小时。对于服用左旋甲状腺素片（L-T4）的甲减患者的监测，应该在使用药物之前对FT4进行评估，因为在服用L-T4之后FT4会一过性上升20%左右。一项小型研究表明，TT4水平在用药后1h高于基线水平，2.5h后达峰；而FT4水平在3.5h后达峰，并且始终超过基线水平达9h。 （2）个别医生的经验：从理论上来分析，服药后血药浓度在一段时间内应该会有小幅度波动，从临床上来看，抽血前服药的患者很多都有FT3、TSH正常，但FT4轻度增高的现象，遇到这种病人，看到结果追问病史往往都在抽血前吃过优甲乐。但药量调整主要还是以TSH为主，遇到这种情况也不需要急于调整药量，叮嘱患者下次复查前不要吃优甲乐就可以了。 A+B⇆AB，从化学的角度，以结合态吸收的T4会在血液中发生部分游离。直接的影响就是FT4，而FT3的变化就需要时间，负反馈影响TSH就更需要时间。 （3）因此，结合以上观点，建议甲减病人在复查抽血前不要吃优甲乐，抽完血后再吃。 2、支持抽血前吃优甲乐的观点： （1）根据优甲乐的血浆半衰期平均7天计算（实际上，甲减患者或许更久），每7天服药一次，经过5个半衰期后，其药物浓度可以达到一个稳定状态。更何况是每天都在按时服药，故抽血检查前不吃优甲乐，对甲功结果不会造成任何影响。 （2）但是，抽血前还是需要服用优甲乐的。就像糖尿病患者复查血糖一样，也是要先吃降糖药，才去抽血复查血糖控制的怎么样。既然是来药的，一般病人按照医嘱服用了一段时间的优甲乐（至少4周了），体内的甲状腺激素处于疗效高峰且稳定的状态，在外面干活的、库存的以及供货的都比较稳定了，每天正常进货，自然干活的和库存的会处于正常，如果短时间内不进货，首先会消耗库存保证干活的，比如一个病人吃一片激素已经维持正常了，那就说明每天早上一片能保持他一天激素都处于稳定正常状态，不会说他早上吃了优甲乐，激素会出现突然增高再降低到正常，如果是这样的话，那不是病人每天服药后都有一段时间是药物性甲亢状态；如果本身药量不够，那么早上按原来剂量吃，它倾其所有还是纠正不了激素处于甲减状态。 （3）血清TSH的测定是诊断甲功异常最敏感的方法，在甲状腺功能异常早期，尤其在FT4还未检测出异常时，TSH首先出现变化。血清TSH值也是原发性甲减替代治疗最可靠的终点以及甲状腺癌抑制治疗的主要评估方式。TSH水平每日均会有所变化，通常会在均值50%左右上波动。而更多的报告显示，在对不同个体连续的观测中，一天中同一时段的变异率达40%。在一天中，傍晚的血清TSH水平趋于最低，而在睡眠期血清TSH水平趋于最高。鉴于这一点，在正常范围40%~50%波动的情况下，血清TSH的波动未必能反映出甲状腺变化的状态。因此，就算是在抽血前服用了优甲乐导致FT4升高20%，但是最终调药还是根据TSH的值来定，所以，抽血前是可以服用优甲乐的。（4）因此，根据此观点，甲减患者在抽血前可服用优甲乐，也可以不服用优甲乐，对甲功结果不会产生任何影响。 3、总结一下 以上是关于甲减患者在抽血前是否需要口服优甲乐的两种观点，都有一定的道理。但是，到底谁是真正的权威，最好是有大数据研究去支持。实际上，这疑问早就有人提出过，但是都觉得抽血前吃与不吃都没什么关系，所以就没有人愿意花时间和精力去做大数据的研究。 所以说，甲减病友不要纠结于在复查甲功时，是先吃药还是先抽血的问题了。你想怎么来就怎么来，怎么方便怎么吃。当然，实在不放心问问你主管医生。 问题二、要不要空腹？ 如果是仅复查甲功，可以不用空腹。但是，考虑到甲减对血脂的影响，需要复查肝功能、血脂、血糖等检查，建议就诊当天空腹。
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病请描述：最新ATA指南：哪些甲状腺结节需要手术治疗？ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-22 14:49 甲状腺癌是内分泌和头颈肿瘤中最为常见的恶性肿瘤，2007-2011 年间其发病率以每年4.5% 的速度逐年递增，使甲状腺癌成为近20年来发病率增长最快的实体肿瘤。 甲状腺结节是与正常的甲状腺实质在影像学表现不同的孤立病灶。对直径＞1cm 的结节应该给予进一步评估，因为较之小结节来说其恶性的几率大大增加。但总体来说，甲状腺结节的危险性极小，即使是甲状腺癌，也可以有效地治疗，并获得较好的效果。 1、细针穿刺(FNA) 不能明确的结节（1）对于初次细胞学不能明确的结节，建议超声引导下再次行细胞学检查，条件允许的话现场细胞学评价(指在用穿刺等方法收集细胞标本时有病理医师在场，并对所得细胞进行快速评价、分流及初步诊断。)。如果再次细胞学仍无法明确，但超声影像高度可疑恶性的结节建议密切随访或外科手术切除，病理学明确诊断。（2）对于超声高度可疑恶性而细胞学不能明确的结节，随访过程中直径增大20% 或伴有癌的高危因素者，建议手术切除以病理明确诊断。 如果细胞学明确为甲状腺癌，一般均建议接受手术治疗，但密切随访也适用于以下情形：低危肿瘤(微小乳头状癌无局部侵袭或转移表现，无细胞学或分子标记提示的侵袭性)； 因伴发疾病导致手术风险极大者； 患者预期存活时间较短( 如严重的心血管疾病、其它恶性肿瘤、高龄等)； 伴其他需要接受内科或外科手术的疾病，这些治疗需要在接受甲状腺手术前完成的患者。 2、可疑滤泡性肿瘤穿刺病检提示不能明确诊断/可疑滤泡性病变的情况，重复的细胞学或分子标记检测可作为补充手段，同时患者的意愿和可行性也应纳入临床考虑的内容。如果重复FNA和分子标记物检测没有进行或结果不确定，那么，临床危险因素、超声影像特征以及患者的意愿决定是否观察或手术。诊断性手术一直是细胞学考虑滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤的标准手段。但是，在临床和超声特征后，分子标记可作为补充手段来用来评估恶性风险，并有逐步替代外科手术的趋势。患者本人意愿和可行性也必须考虑在内。如果没有检测分子标记或结果不确定，此时应必须考虑外科切除，以明确诊断。 3、可疑乳头状癌（1）细胞学考虑为可疑乳头状癌者，与恶性者相似，手术取决于临床危险因素、超声特征、患者意愿和基因突变检测结果。在考虑临床和超声特征后建议行BＲAF 基因突变或BＲAF、ＲAS、ＲET /PTC，PAX8 /PPAＲγ 突变的检测，为手术提供决策依据。此外，有相关研究认为分化型甲状腺癌风险分层及预后判定还与女性体内雌激素及其受体密切相关。 （2）对于细胞学不能明确实性的甲状腺结节，推荐行甲状腺腺叶切除。该术式可根据临床、超声特征、患者意愿和/或分子标记结果作出适当调整。 （3）对于细胞学可疑恶性、突变阳性、超声可疑、体积大(直径＞4cm ) 、有甲状腺癌家族史、或射线暴露史的患者接受腺叶切除后经病理证实为恶性的患者，推荐行甲状腺全切。（4）对于双叶多发的可疑结节，如伴有其他疾病、患者要求行双侧腺叶切除以减少将来对侧接受再次手术的几率等情形者，一旦腺叶切除后病理证实为恶性肿瘤，推荐甲状腺全切或近全切除。 4、FNA结果为良性结节 （1）对于直径＞4cm的结节，经再次FNA证实为良性者，如果引起压迫症状，则建议手术治疗。 （2）对于FNA证实为良性的增长性的结节，建议密切随访。 （3）对于大多非对称性的生长性结节建议随访，不急于干预。 （4）对于良性复发性甲状腺结节可以考虑手术或经皮乙醇注射。 （5）对于非对称性结节建议密切随访。 5、妊娠期的甲状腺结节 早孕期细胞学证实的乳头状癌可以超声密切监测。 （1）如果出现在孕24-26周前肿瘤生长迅速，或者超声发现颈部淋巴可疑转移这两种情况，应该在孕期进行手术。 （3）如果肿瘤在孕中期保持稳定，或在孕后期发现肿瘤，则应在产后接受手术。 （3）FNA可疑或证实的甲状腺乳头状癌的孕妇，建议TSH控制目标为0.1~1.0mIU/L。 参考：朱桂全, 何雨歆, 兰小娇, et al. 外科视角解读2015 ATA 甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊疗指南[J]. 肿瘤预防与治疗, 2016, 029(002):72-75.
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病请描述：甲癌手术是选腔镜微创好？还是开放式好？ 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-05-23 17:52 甲状腺癌是全球范围内快速发展的一种内分泌恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌是最常见的类型，规范治疗后预后良好。一个多世纪以来，手术一直是甲癌的主要治疗选择，但传统的开放式甲状腺切除术在前颈部留下了明显的疤痕，术后不美观，可能会影响患者的生活质量。 对于甲癌手术，越来越多的女性患者不仅对治疗的安全性有要求，而且对手术治疗后美容效果有更高的要求。因此，甲状腺外科医生不仅要考虑手术的成功率，还要考虑术后患者的生活质量方面的因素，如术后瘢痕和患者的美容满意度。因此，诞生了腔镜下的甲状腺手术。为了比较传统开放手术和腔镜下手术的疗效、安全性及不良事件的发生率，本文通过一篇文献来讲述。 来源：Surg Endosc 2020 Mar 06; IF: 3.209。 文章title：Comparison of total endoscopic thyroidectomy with conventional open thyroidectomy for treatment of papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. 甲状腺乳头状癌内镜下全切术与常规开放全除术的比较，一篇系统回顾与meta分析。 该文章纳入的研究为2019年3月份以前公开发表的英文文献。从该文章的结果来看：纳入20篇文献，5664例患者，其中1633例做了腔镜式手术，4301例做了传统开放式甲状腺手术。这些患者均来自中国和韩国。腔镜术式有：双侧腋窝-乳腺入路、单侧腋窝-乳腺入路、胸-乳入路、腋窝入路和乳腺入路。 两种手术方式不良事件及并发症的比较：暂时性的喉返神经损伤的发生率：有19例文献报道了喉返神经的损伤，汇总后的结果表明腔镜手术的发生率比传统开发式手术低。永久性的喉返神经损伤的发生率：没有区别。暂时性低钙血症的发生率：14篇文献报道了低钙血症的发生。汇总后结果表明，在做了中央组淋巴结清扫的前提下，腔镜下手术比传统手术低钙血症的发生率要低。未做中央组淋巴结清扫时，两种手术方式发生低钙血症的概率没有差异。也就说，甲状腺手术淋巴结清扫时，对周围的器官组织会有不同情况的损伤。永久性低钙血症的发生率：没有区别。两种手术方式对病灶切除彻底性的比较：两者没有区别，术后Tg均小于1.0ng/ml。两种手术方式的术后复发率：没有区别。 分析：腔镜下手术所需要的时间明显长于开放式手术，这主要是因为腔镜手术需要额外的时间来创建皮瓣，而传统开放式手术就不需要。但是，如果是经验丰富的外科医生和先进的设备，这一额外的时间被缩短了。根据该研究结果，暂时性的喉返神经损伤发生率，腔镜式比要传统开放式低，尤其是涉及颈部中央区域淋巴结清扫，这是因为随着内窥镜可视化技术的不断完善，熟练的外科医生可以很容易地暴露喉返神经，显示喉返神经的位置，精确地确定喉返神经的走行。但是，超声刀的热损伤可能会导致喉返神经的暂时性受损。在低钙血症发生率方面，腔镜式手术的发生率更低。这也是因为使用内窥镜的光学仪器很容易识别甲状旁腺。在术中出血量、永久性喉返神经麻痹和永久性低钙血症的发生率方面，两种手术方式没有区别。当然，更不用说，在美容方面，腔镜手术比传统式手术满意度评分高了。腔镜式手术的主要优点就是不会在前颈部留下疤痕。以上的内容是出于学术方面讨论的甲癌患者，腔镜下手术确实在很多方面完胜开放式手术，但是费用不便宜。而且，也并不是所有甲状腺手术都可以选择腔镜。 答疑： 1、哪些甲状腺结节患者适合腔镜手术呢？ 实性甲状腺结节，肿瘤直径小于5cm；甲状腺囊性结节；甲状旁腺增生、腺瘤；甲亢，甲状腺II度肿大以下；早、中期甲状腺癌。以上情况既可以选择腔镜，也可以选择开放手术。 2、特别在意颈部瘢痕，可以选择腔镜手术。开放式甲状腺手术会在颈部留下一条长约8~10cm的手术疤痕，暴露部位的疤痕会给患者造成强大的心理压力，尤其是瘢痕体质的患者，颈部瘢痕会明显。 3、甲状腺腔镜手术的安全性怎么样？ 其实，腔镜手术是由熟练掌握了传统手术的医师，长期腔镜培训后开展的手术。整个手术过程在比肉眼放大5倍的腔镜探头的帮助下完成，好比把眼睛放入了颈部切口内，一切解剖组织显露要比传统手术更清晰，所以术中出血更少、甲状腺旁腺损伤更少、喉返神经损伤更少，更能体现微创的理念。 4、甲状腺癌患者是否适合腔镜手术呢? 甲状腺乳头状癌，生物学行为上更倾向于良性表现，如果没有淋巴结转移、没有侵犯包膜，仍然适合腔镜手术。同时腔镜手术可以达到甲状腺腺叶切除、淋巴结清扫的目的。
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病请描述：甲减怎么治？除了优甲乐，你还应该知道另外两种药...... 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2019-12-01 12:42 甲减治疗的目的是维持人体正常代谢状态，改善生活质量，预防可能的并发症。最主要的是对症治疗、甲状腺激素替代治疗，以及针对病因的治疗。 甲减尤其是临床型甲减，使用甲状腺激素的替代治疗目的有以下3个： ①保证人体所需甲状腺素； ②宁可抑制血清TSH浓度也要使血清甲状腺素正常； ③通过长期用药观察、随访甲状腺功能，妥善安排和及时调整剂量。 主要的甲状腺激素补充药物有以下几种。 1、干甲状腺片（甲状腺素片） 目前在临床上较少应用，因为甲状腺素片中的甲状腺素含量不稳定，疗效波动，不利于稳定甲状腺功能。一般开始用量较少，重症或伴心血管疾病者及年老患者尤其要注意从低剂量开始，逐渐加量。定期复查甲状腺功能（1~3个月/次），调整剂量直到甲状腺功能正常为止。 2、左旋甲状腺素钠片(L-T4) 是临床上最常用的甲状腺素补充制剂，比较稳定。该药服用方便，每天口服1次，不必分次服；作用较慢而持久，服药后1个月疗效开始显现。 3、L-T3 临床应用很少。该药发挥作用快，持续时间短，最适用于黏液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的患者，需要定期停药扫描检查的患者用L-T3替代比较方便。一般不用于甲减患者的常规补充。 临床上在补充甲状腺激素的时候，都应该从小剂量开始，定期复查甲状腺功能，以便对甲状腺激素的补充进行调整。对于不同种类的患者，治疗的目的有所不同。对于有心脏疾病的患者，应注意从小剂量开始，逐步增量，并注意观察其心率，以及有无心悸、胸闷等不适情况。对于不同年龄的患者，甲状腺功能要求也有所不同。对于年轻、无心血管疾病的患者，应严格将TSH控制在2.5以下。临床上由于各种原因，如过敏、药品断货等原因，有时候需要在3种补充制剂中进行更换。 一般可按照下表中的剂量进行替换，但更换以后还是应该对甲状腺功能进行检测，调整用量。 一些特殊情况下甲减的治疗。 （1）呆小症的治疗：如果刚出生的婴儿一旦确诊，必须立即开始治疗。治疗越早，疗效越好。初生期呆小症最初口服碘剂碘赛罗宁5ug，每8h一次和L-T4 25ug/d；3d后，左旋甲状腺素增加至37.5ug/d；6d后碘赛罗宁改为2.5ug，每8h一次。在治疗过程中，L-T4逐渐增至50ug/d，而碘赛罗宁逐渐减量至停用。亦可单用L-T4治疗，首量25ug/d，以后每周增加25ug，3~4周后增至100ugd，使血清TT4保持在9~12 ug/dl范围内。如临床疗效不满意，剂量可略加大。 年龄为9个月~2岁的婴幼儿每天需要50~150ug L-T4。如果其骨骼生长和成熟没有加快，L-T4用量应再增加。虽然TSH有助于监测疗效，但是，从临床症状改善来了解甲减的情况比测定血清L-T4更为重要，治疗应持续终身。 由于脑的发育在出生后数周内至关重要，因此现在多数人主张更积极的治疗。Bongers-Schokking等比较27例重症和34例轻型先天性甲减婴儿在不同时期用不同L-T4替代治疗的疗效，发现理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功能恢复正常，最好是在出生后2周内用>9.5ug/(kg·d)的L-T4使血清FT4维持在正常值上限水平，并维持一年。这些小患者可在10~30个月内神经发育达到正常状态。 （2）对于所有的甲状腺功能减退者，首要的治疗都是甲状腺激素替代，其次是针对病因进行治疗。最常见的引起甲减的疾病是桥本甲状腺炎。 桥本甲状腺炎的病因复杂，其中遗传因素中的免疫因素是重要的一方面，另外一方面饮食中碘缺乏或者碘过量都可能导致桥本甲状腺炎的发生和发展。所以在预防桥本甲状腺炎时，应注意适当的碘摄入，避免低碘、高碘。近年来，越来越多的研究还发现硒制剂可以用于桥本甲状腺炎的辅助作用。一般来说，硒制剂有助于降低桥本甲状腺炎的抗体水平，缩小肿大的甲状腺，但对于甲状腺功能没有影响，所以可以作为桥本甲状腺炎的辅助治疗。 对于碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿，及其引起的甲状腺功能减退，其治疗主要是补充碘剂。 对于病情较严重的黏液性水肿昏迷，除了立即补充甲状腺素，还要注意对症治疗，如维持生命体征，维持机体水、电解质平衡等。 治疗方案如下： (1)补充甲状腺激素：对于黏液性水肿昏迷，补充甲状腺激素的类型应该是L-T3。对于严重的患者，应立即静脉注射L-T3，首次40~120ug，以后每6小时5~15mg，至患者清醒改为口服。或首次静脉注射L-T4 100~300ug，以后每天注射50ug，待患者苏醒后改为口服；如无注射剂，可以给碘赛罗宁片剂（20~30/次，每4~6小时一次）或L-T4片剂（量同前）或干甲状腺片(30~60m/次，每4~6小时一次），经胃管给药，清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/5~1/4。 （2）对症支持治疗：吸氧、保温、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等措施。 （3）使用糖皮质激素治疗：每6小时给予50~100mg氢化可的松静脉滴注，待患者清醒及血压稳定后减量。 （4）补液：5%~10%葡萄糖生理盐水每天500~1000ml/d，缓慢静脉滴注。必要时输血。入水量不宜过多，并监测心肺功能、水与电解质、血T3、T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。 （5）控制感染，可酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系统感染。 （6）抢救休克、昏迷，并加强护理。
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