病请描述：甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤。按其恶性程度从低到高排序，依次为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。而其中的乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌（DTC）。本文介绍的知识，只涉及乳头状癌和滤泡癌。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%以上，经规范化治疗后大多预后良好。但约有23%的分化型甲状腺癌患者可能发生远处转移。其中又有约1/3最终发展为碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC），其10年存活率仅为10%，病情进展迅速者其生存期仅为3-5年。这部分病人目前尚缺乏有效治疗手段，成为了临床诊治中的难点与热点。 2024年京师论坛（北京新侨饭店） 京师论坛会场 一.碘难治性分化型甲状腺的诊断： 1.详细了解病史及治疗过程。 （1）了解患者的病史、手术方式、病理类型，有无淋巴结转移，以及术后相关综合治疗情况。 （2）注意甲状腺乳头状癌的高侵袭亚型，如鞋钉型、高细胞型、柱状细胞亚型、弥漫浸润型等。这些乳头状癌亚型容易发生远处转移。但这些亚型并不等于碘难治性甲状腺癌。主要理由是，具有高侵袭的甲状腺乳头状癌亚型，手术后的病理诊断能够立即识别，确认诊断。而碘难治性甲状腺癌并不能在术后立即确认，而是在其自然病程或治疗过程中，肿瘤发生转移，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，肿瘤浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC）。 （3）了解患者内分泌治疗情况，甲状腺功能，尤其是甲状腺球蛋白等血清学变化、 2. 注意碘131全身显像所见的病灶摄碘特征及其动态变化。2015版美国甲状腺学会（ATA）指南对于RAIR-DTC界定如下： （1）病灶在碘131治疗中完全丧失摄碘功能。 （2）病灶在碘131治疗中逐渐丧失摄碘功能。 （3）部分病灶摄碘，但部分病灶不摄碘。 （4）大剂量碘131治疗后转移灶进展。 3.影像学检查是判断RAIR-DTC的重要依据。包括以下两类： （1）形态影像学检查，如颈部超声、CT、MRI检查等。 （2）功能影像检查，如PET/CT、99m Tc-MIBI亲肿瘤显像等。二.碘难治性分化型甲状腺的治疗：已确诊为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可采取以下策略和治疗措施：（1）终止碘131治疗。 （2）严格TSH抑制治疗。 （3）局部治疗：包括转移病灶的手术切除、体外放疗、射频消融术、冷冻消融术和化疗药物栓塞等。（4）全身治疗。对于患者病情进展迅速、临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者可以采取全身治疗，如抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。据不完全统计，目前用于治疗甲状腺癌的靶向药物大约有10余种。其中7种和碘难治性分化型甲状腺癌有关。其余和甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌有关，此文不作介绍。用于治疗碘难治性分化型甲状腺癌药物是: 索拉非尼（Sorafenib）； 仑伐替尼（Lenvatinib） 塞普替尼( Selpercatinib)； 阿帕替尼（Apatinib）； 卡博替尼（Cabozanix）； 安罗替尼(Anlotinib)； 多纳非尼Donafenib 等。 需要说明的是：这些药物是作用于多靶点，在应用治疗碘难治性甲状腺癌之前，可能还用于其它肿瘤。这些药物的研制大多起源于国外，经过FDA，进入国内后需要通过NMPA（中国国家药品监督管理局）批准。这类药物价格大多比较昂贵，还有待进入医保。关于碘难治性甲状腺癌的具体用药指征和方法，需要在专科医师的指导下实施，避免用药错误或发生严重并发症。 三.治疗及随访注意事项：对于碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC），不管怎么治疗，在随访中都要注意以下情况： 1.注意观察患者症状及体征的变化。就诊时不能忽略查体检查。特别提醒：复查就诊时要带齐原来的资料，凡是做过碘131治疗者，检查完后一定有一个碘131全身显像。就诊复查时一定要带来，供医生分析判断。 2.每隔3-6个月查血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及颈部超声检查； 3.每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查。 4.动态观察，必要时调整随访间隔及治疗策略。（1）如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。（2）如随访中发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。 5.多学科协作，对患者的病情进行全面评估，采取合理的治疗方法，以期获得较好的治疗效果。 结语：}RAIR-DTC是甲状腺乳头状癌治疗的难点，但我们相信，随着医疗技术的逐渐发展，进行深入的基础和临床研究，RAIR-DTC的诊断、治疗、预后等，将会取得更大的进展。 参考文献： 1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志 2022年12月 2.仑伐替尼在碘难治性分化型甲状腺癌中疗效的3期临床研究，Clinical cancer research，天津医科大学附属肿瘤医院，高明教授（通讯作者） 3. 2024年FDA新批准的抗肿瘤药物/方案及适应症黄志锋 指南解读 4.何谓碘难治性甲状腺癌？湖南省人民医院乳甲外科 吴润璋、张超杰 5.赛普替尼（RETEVMO）的说明书。郭米勒 2023年8月 6.安罗替尼治疗局部晚期或放射性碘治疗失败的分化型甲状腺癌的研究结果，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院依荷芭丽·迟（会议摘要号：265O） 2024年11月1日 北京
王石林 2024-11-04阅读量3344
病请描述：穿刺会不会引起甲状腺癌细胞的转移？ 穿刺会不会引起甲状腺癌细胞的转移？ 费医生相信，只要跟甲状腺结节病人提及穿刺，他/她脑海中第一个跳出来的就是这个问题，那么排名第二的是那个问题呢？看到最后，费医生给大家揭秘。 越来越多的朋友在常规体检后，发现她/他的体检报告单上有一个刺眼的词语“甲状腺结节”，其中又以女性为多。因此，很多女士非常恐慌，不知道这个结节是好的还是坏的。这时候，如何判断这些结节的性质就成了一个重要问题。 那么，什么情况下你的甲状腺结节需要穿刺？ 首先，费医生要明确告诉大家：不是所有的甲状腺结节都需要穿刺。大多数结节是良性的，一般只需要定期观察就可以。但是当出现以下三种情况时，费医生可能会建议你进行细针穿刺活检： 1、结节大小：当结节直径大于2厘米，或者是结节在短时间内迅速增大，费医生会建议穿刺活检。 2、结节特征：如果结节在B超下表现出低回声、边缘不规则、钙化等恶性特征，超声评级达到4级以上，那么大概率费医生会建议穿刺活检。 3、临床症状：如果你出现了颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状，并且这些症状高度怀疑与甲状腺结节有关，那么费医生会建议穿刺活检来帮助明确诊断。 好吧，如果费医生强烈建议穿刺，病友们总担心穿刺会把肿瘤弄破，癌细胞便会到处扩散，这是真的吗？ 穿刺，全称叫做细针穿刺细胞学检查（FNA），是一项非常成熟的医学诊断技术，全世界都在广泛应用，它是唯一可以再手术前明确甲状腺结节良恶性的诊断方法。 那么，那么一根又细又长的针通过皮肤插入到甲状腺结节内部，抽取一些细胞出来，真的不会引起甲状腺癌的细胞转移？ 既然大家都非常关心这个问题，费医生就详细介绍3点理由： 1.进行肿瘤穿刺的针头较小，对正常组织和肿瘤的创伤很小； 2.穿刺后很快能明确诊断，尽快进行治疗，肿瘤也来不及转移； 3.超声引导下穿刺，一般会避开血管，不会造成癌细胞入血。 实际上，细针穿刺活检引起甲状腺癌细胞转移的风险是极低的，虽然文献上有个别报道，但是费医生干了30年，瑞金医院一年20000多例穿刺，真还没碰到过。 差点忘了，排名第二的问题是：穿刺痛不痛？ 这个问题仁者见仁、智者见智。有病人说一点都不疼，也有人说很痛，大家大都抽过静脉血吧？估计跟那个差不太多。如果你是一位超级怕痛的人，可以跟穿刺的医生说一下： “嗨，麻烦多给点麻药！”
费健 2024-07-16阅读量1958
病请描述：甲状腺结节，可以不开刀吗？ 甲状腺结节是常见疾病，根据2023年1600多万人的体检数据，成人中通过超声检查发现甲状腺结节的患病率高达46% ，仅次于肺结节和肥胖。甲状腺结节中8~16%是甲状腺癌，甲状腺癌中超过90%的病理类型是甲状腺乳头状癌，而每年新发甲状腺乳头状癌的一半左右，就是俗称“懒癌”或“幸福癌” 的甲状腺微小乳头状癌，这种类型通常预后非常良好的 。 那么，体检发现了甲状腺结节，很多人会很焦虑，因为往往听到有两句话：一句是你的结节形态不好，肯定是癌！还有一句是现在可能不是癌，以后还是要变癌！总而言之，好像早晚逃不过一刀，但是手术后需要服药又让大家纠结不已。于是，甲友们在网上问费医生最多的一个问题是：甲状腺结节，可以不开刀吗？ 今天，费健就介绍一篇中华内科杂志 2024年6月刚刚发表的文章——《甲状腺结节的非手术治疗》。首先，费医生肯定地说一句，甲状腺结节，可以不开刀，但有个前提：你的结节，必须是良性的，或者是低危的微小乳头状癌。 我们先来谈谈甲状腺良性结节的非手术治疗。费医生来回答最常见的5个问题。 1、 什么是甲状腺良性结节？ 世界卫生组织（WHO）第五版甲状腺肿瘤病理分类建议良性结节包括增生性结节、滤泡性腺瘤、具有乳头状结构的滤泡性腺瘤、嗜酸细胞腺瘤和滤泡性结节病， “良性结节”的诊断需要通过细针或粗针穿刺证实细胞学良性。 2、 甲状腺良性结节的动态随访要注意看什么？ 首先看临床症状：大多数甲状腺良性结节的患者通常没有什么不舒服，但如果出现颈部不适或疼痛，或因结节对周边组织的压迫而产生吞咽异物感或困难、声音嘶哑、憋气甚至呼吸困难等，建议及时看医生。 其次，看超声报告，以下信号值得重视：结节明显增大（比如直径增加超过20%），出现新发恶性征象如回声偏低、纵横比大于1、形态不规则、微钙化和被膜外侵犯等 ；同时，还需注意淋巴结的异常超声特征，如微钙化、囊性变、强回声、淋巴结变圆及周边血流等。 第三，看甲状腺功能，因为血清促甲状腺激素（TSH）比较高与结节恶性风险的增加及癌肿分期的晚期相关，千万不要忘了验血。 3、 甲状腺良性结节隔多久复查？ 中国指南建议，应结合超声学特征及细胞学结果来确定随访频率，一般建议每隔6~12个月随访；对于细胞学良性而超声表现高度可疑的结节，建议在12个月内再次进行细针穿刺检查。 4、什么样的甲状腺良性结节需要消融治疗 中国指南明确指出消融治疗为结节进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。欧洲甲状腺学会（ETA）的指南推荐对有局部压迫症状或美观问题，且直径达到或超过3 cm的良性结节可考虑治疗。在这里，费医生重点要提醒大家，国内外的指南或共识均强调消融治疗前必须经穿刺细胞学检查确认为良性结节。 5、甲状腺良性结节可以吃药控制吗？ 令大家失望的是，目前甲状腺良性结节还没有特效药。应用左甲状腺素进行TSH抑制治疗来缩小或稳定结节的疗效存在争议，研究显示TSH抑制治疗仅在缺碘地区有效，而非缺碘地区不确切，所以中国指南不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者实施TSH抑制治疗。 上面费医生给大家讲了甲状腺良性结节的非手术治疗。下面来谈谈低危甲状腺微小乳头状癌的非手术治疗。回答大家最关心的4个问题，最后一个问题往往被大家忽视，一定要了解清楚。 1、什么样的恶性病灶适合主动监测？ 美国甲状腺协会建议：对于低危甲状腺微小乳头状癌（临床无局部侵袭及影像学检查转移者）、手术并发症风险高及预期寿命内手术风险高于获益者可考虑主动监测。中国指南的规定更为细致：肿瘤直径<1.0 cm，无局部侵袭，无颈部淋巴结转移，穿刺未见恶性度高的亚型；并建议在年龄大于60岁、依从性好的患者人群中进行。国内外指南及共识均建议主动监测前应该通过穿刺进行细胞病理诊断甚至基因检测，以减少误诊、降低良性结节的随访频率，排除恶性程度高的亚型。 2、低危甲状腺微小乳头状癌主动监测的关键指标有哪些？ 病灶增大是肿瘤进展最常见的征象，比如结节体积增加，或者直径增加≥3 mm，都需要引起重视，所以超声定期随访观察必不可少。另外目前尚缺乏足够的证据支持在主动监测过程中进行TSH抑制治疗，也就是说，如果你的甲状腺功能正常，服用左甲状腺素就没有必要。 3、什么样的病灶适合消融？ 手术是治疗甲状腺微小乳头状癌的首选方式，近年来超声引导的热消融也越开越多地被应用。中国指南建议适应证有九条： （1）肿瘤直径≤0.5 cm（对肿瘤四周均未接近包膜者可放宽至直径≤1 cm），且病灶距离内侧后包膜>0.2 cm； （2）非病理学高危亚型； （3）非紧邻甲状腺被膜； （4）非峡部结节； （5）无多灶性甲状腺癌； （6）无淋巴结或远处转移； （7）无甲状腺癌家族史； （8）无青少年或童年时期颈部放射暴露史； （9）医护人员充分告知手术切除是治疗PTMC的首选治疗手段后，患者仍拒绝外科手术和主动监测。 4、 消融治疗后千万不要忘了随访评估。 跟手术切除一样，热消融治疗后也要长期随访，随访内容包括：症状改善情况，相关并发症及其治疗、恢复情况，甲状腺功能等。建议首次随访在治疗后1个月进行，其后在3、6、12个月时进行超声随访，观察治疗病灶坏死情况、病灶大小，并计算减容率等来评价疗效 。如果超声怀疑存在局部复发、新发恶性病灶或者出现可疑淋巴结，建议找外科医生看看要不要开刀。 总之，甲状腺结节是临床中常见的问题，大多数良性结节及部分低危甲状腺微小乳头状癌患者，可以采取定期随访、主动监测、消融等非手术治疗。超声检查是最简便、效价比最高且可及性最佳的监测手段，而消融治疗具有良好的安全性和卫生经济效益。在选择甲状腺结节的非手术治疗方案时，应权衡治疗的利弊，尤其是要严格把控适应证，避免过度医疗。
费健 2024-06-25阅读量2595
病请描述：随着影像学技术的高度发展和广泛应用，大量甲状腺结节被检出并广泛关注，宏观数据告诉我们癌症的实际患病几率非常小，约为1-5%，大多数病变为良性，无症状，无需治疗。但作为患病的个体而言仍是不小的焦虑。 欣慰的是甲状腺结节的诊断和治疗已具有十分成熟系统的流程，一旦发现甲状腺结节，医生会安排进入系统的评估和处理流程（参考《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》）。 在评估流程中超声是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，大多数结节也是常规超声体检发现，医生会根据结节生长速度、形态、边缘、与甲状腺包膜关系、血运情况、钙化性质等，给出TI RADS分类及相应的诊疗建议（参考《甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南》）。有经验的超声科医生诊断结节良恶性的符合率可以达90％以上。 甲状腺功能生化检查是甲状腺结节评估处理流程中的另一重要项目，对甲状腺疾患的鉴别诊断十分有意义。如果TSH降低，根据临床情况，可考虑测定TSH受体抗体以确定甲亢的病因；如果临床和超声怀疑存在与甲状腺炎相关的甲状腺毒症，则可参考TPOAb；如果临床或超声怀疑为慢性淋巴细胞性甲状腺炎且TPOAb阴性的患者，可参考Tg抗体；在缺碘地区（目前已经极少了），具有结节性甲状腺肿伴TSH正常的患者，还可采用甲状腺核素扫描。 临床上，大部分甲状腺结节是良性的，不会引起明显症状或需要特殊治疗。少数生长迅速、质地较硬、形态不规则或伴随症状（如吞咽困难、声音嘶哑）的结节（主要是TI RADS 4类以上）需要密切随访，监测其进一步变化以便采取进一步措施（主要指手术切除）。那么在随访的间隙，我们是不是能做点什么呢？ 尝试中医药治疗或许是一个不错的选择！ 下面是一个中医药消除TI RADS 4a类甲状腺结节病例，供大家参考。 女性，31岁，既往结核病史，已接受规范抗痨治疗。2023年9月甲状腺及颈部淋巴结超声见甲状腺左叶下极2.3×1.8mm低回声区，边界尚清，形态欠规则，周边似见点状强回声，CDFI未见明显彩色血流。超声诊断：甲状腺左叶下极实性结节（TI-RADS：4a类，建议密切随访）；甲状腺弥漫性病变可能；左侧锁骨上淋巴结稍肿大，结合病史，考虑结核可能。 患者平素疲劳乏力，口干偶有口苦，心烦、失眠、多梦，月经量少色暗，舌质红偏暗、舌苔薄黄腻，脉弦。 中医诊断：甲状腺结节-痰瘀阻滞 中医治疗：清热化痰活血散结 方药：夏枯草9g 川楝子9g 连翘6g牡蛎15g 半夏6g 浙贝母6g 海藻9g陈皮9g 僵蚕6g 鸡内金6g当归9g 白芍9g 茯苓9g 白术9g 太子参9g 泽泻9g 益母草15g 猫爪草9g 紫花地丁9g 以上方为基础，随证加减药物，服药3月余，患者自诉日常精神状态，月经状况明显改善，2024年1月复查甲状腺及颈部超声提示甲状腺左叶下极结节消失。 下面是一个中医药消除甲状腺恶性肿瘤术后合并TI RADS 3类结节的病例： 女性，51岁，2023年4月确诊左侧甲状腺癌并接受根治术，但右叶仍在存在多发甲状腺结节。2023年10月来我处就诊，甲状腺及颈部超声所见：右叶见数个低回声团块，最大6×4mm，CDFI见点状彩色血流。甲状腺内部回声增粗不均匀，甲状腺内部血流较丰富。超声诊断：甲状腺右叶结节（TI-RADS 3类）-考虑良性病变，甲状腺右叶弥漫性病变，双侧颈部见淋巴结。 患者平素乏力明显，多汗、盗汗，口干口苦，大便干结，入睡难、多梦、早醒。舌质红、苔薄白，脉弦数。 中医诊断：甲状腺癌术后、甲状腺结节–气阴两虚 中医治疗：益气滋阴清热散结 方药：夏枯草9g 牡蛎15g 半夏6g 浙贝母6g 海藻9g 鸡内金6g 黄柏6g 知母6g 生地9g 山茱萸9g 地骨皮9g 柴胡9g 黄芩9g 太子参30g 熟大黄6g 龙骨15g 牡蛎15g 以上方为基础，随证加减药物，服药6月余，患者睡眠、大便以及乏力、多汗等症状得到明显改善，2024年5月复查甲状腺及颈部超声提示甲状腺右叶结节消失。 结合上述病例，总结中医药治疗甲状腺结节的一些优势，可以概括为以下几方面： 调节整体，治疗局部：中医认为疾病的发生，是由于各种因素导致的全身脏腑功能失调、气血运行失常，因此在治疗上也是着眼于整体，而不是局限于结节本身。 强调共性，突出个性：中医要强调辨证论治，根据患者的具体症状、体质和病情，制定个性化的治疗方案。常见的分型有肝郁气滞、气滞血瘀、痰湿阻滞、阴虚火旺、气阴两虚等，不同分型采用不同的方药，针对性强。 缓解症状，预防复发：中医药不仅可以帮助缩小或消除结节、减轻结节症状，还可以缓解伴随的其他症状，如疲劳、情绪波动、睡眠障碍等，提高患者的生活质量。中医注重治病求本，通过调理身体内环境，改善体质，能够在一定程度上预防甲状腺结节的复发。 因此，甲状腺结节，合并有躯体症状的患者，中医药是不错的选择！
向军 2024-06-21阅读量4463
病请描述：长期吃优甲乐，感觉心脏突然咯噔一下，怎么回事？ 今天门诊，有位病友跟我说，因为甲癌开了刀，一直在服用优甲乐治疗，有时候，感觉心脏突然咯噔一下，她担心心脏有问题，还担心是不是因为吃优甲乐导致的。 因为有这样状况的病友不在少数，首先，我们先科普一下“心脏突然咯噔一下”是什么？ “心脏咯噔一下”可能性最大的是早搏发作。早搏是非常常见的心律失常类型，可能会表现为心脏咯噔一下，有些病友还可能会出现心慌、心悸、心脏跳动不整齐等症状。 心律失常是指心跳过快、过慢或不规则的情况。一般来说，正常成年人安静时的心率每分钟在60～100次之间。如果超过这个范围，或者感觉到心跳不齐、停顿等异常现象，就可能是心律失常。 那么，第二个问题，这种“心脏咯噔一下”是不是优甲乐导致的？ 甲癌患者服用优甲乐的目的是抑制TSH的分泌，从而抑制甲癌细胞的生长，所服用的剂量是超生理剂量的（就是说比其他甲减病人的量多很多）。 然而，优甲乐的剂量过高或者个体对优甲乐敏感性高，可能会导致体内甲状腺激素过多，产生类似于亚临床甲亢的状态，从而加重心脏负担，引发或加重心肌缺血、心绞痛、心律失常甚至心力衰竭等心血管疾病。 既然长期服用优甲乐会导致心脏问题，第三个问题是：如何避免呢？ 根据甲癌患者的复发和进展危险度，制定个体化的TSH抑制治疗目标，药量不能过多，更不能不足。同时，定期复查非常重要，根据主诊医生的要求，监测甲状腺功能指标。 如果真的出现了咯噔一下的症状，也不用太紧张，选择合适的药物进行治疗，可以有效保护好心脏，常用的就是β受体阻滞剂，它可以控制心率、血压、心律失常等心血管症状。 下一次，费医生给大家介绍一下优甲乐的另一个常见并发症：骨质疏松。
费健 2024-06-13阅读量2830
病请描述： 随着体检项目中甲状腺相关检查的普及，许多人被查出了一种“没感觉”但“名字有点吓人”的病——桥本甲状腺炎。不少人表示，自己身体挺好的，为什么会得这个病呢？这是甲状腺癌早期吗？ 01 什么是桥本甲状腺炎？ 桥本甲状腺炎是临床上最常见的甲状腺炎，属于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一种。桥本甲状腺炎是在遗传易感性的基础上，由于环境因素（如碘摄入过多、应激状态、放射暴露等）诱发的甲状腺自身免疫性炎症。多见于中年女性，好发年龄为30-50岁，目前没有特效的治疗方法。 由于自身免疫紊乱的原因，桥本甲状腺炎患者血液中可以检测到高水平的甲状腺自身抗体如甲状腺球蛋白抗体(ATG)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等。但抗体的产生以及水平变化并不能反映出桥本甲状腺炎的疾病活动程度，抗体的升高也并不代表桥本甲状腺炎未被控制。 02 桥本甲状腺炎的危害 桥本甲状腺炎可分为三个阶段，分别为甲状腺毒症期（俗称甲亢期）、稳定期、甲减期。 甲状腺毒症期 由于甲状腺的破坏，导致大量甲状腺素释放入血。在这个阶段患者可以表现出怕热、心悸、手抖、体重下降等典型的甲亢症状。 甲减期 随着炎症对于甲状腺组织的破坏，后续患者可以逐渐发展出现甲减，常出现怕冷、嗜睡、便秘、体重增加等。 稳定期 大部分桥本甲状腺炎患者为稳定期，无明显不适症状，仅仅存在甲状腺自身抗体的升高。此外一部分的桥本甲状腺炎还会导致甲状腺弥漫性肿大，甲状腺明显肿大可压迫气管、食管，导致呼吸不畅、吞咽困难等。 03 桥本甲状腺炎的治疗 甲状腺功能正常、无明显症状的患者，建议定期复查，每半年至一年前往内分泌科随访。如果出现甲亢或甲减，可以前往内分泌科进行药物治疗。如果合并甲状腺恶性肿瘤或伴有压迫症状的甲状腺肿大或良性肿瘤，需要及时手术治疗。 04 桥本甲状腺炎日常保健 正常碘摄入 避免高碘饮食，如避免进食大量海带、紫菜、海虾等。保持正常碘摄入，碘过量或碘不足对甲状腺都会有影响，碘过量会加重桥本甲状腺炎的进展，碘不足会引起甲状腺肿大。 适量补充硒元素、维生素D 自身免疫性甲状腺疾病与硒元素缺乏、维生素D缺乏相关，因此适当的补硒和维生素D治疗可改善甲状腺自身免疫紊乱状态。 调整心态，避免劳累 长期的精神压力、情绪紧张可能是诱发或加重桥本甲状腺炎的因素，因此患者需要注意休息，劳逸结合，不要过于劳累，保持良好的心态。 医生提醒，如果患有桥本甲状腺炎的女性患者有备孕计划，在备孕期间建议定期监测甲状腺功能和抗体的水平。 如果处于甲亢期，如果存在明显甲亢症状，在妊娠期间风险较大，建议积极治疗，待甲状腺功能恢复正常后再考虑备孕。如果处于甲减期，由于妊娠时期甲减对于宝宝神经系统发育有一定不利影响，因此需要服用优甲乐来维持促甲状腺激素水平再开始备孕。 在妊娠期间，由于甲状腺功能会随着孕期发生特异性动态变化，因此建议应该每个月监测甲状腺功能的变化，根据每个月甲状腺功能结果调整后续治疗。 如果处于甲亢期，且甲亢症状较为严重，可以在专业内分泌科医师指导下通过应用丙硫氧嘧啶使甲状腺功能处于正常范围。如果处于甲减期，妊娠期间应服用优甲乐来维持促甲状腺激素水平，减少对宝宝神经系统发育和怀孕的影响。
俞一飞 2024-06-03阅读量8542
病请描述：这些三类甲状腺结节，千万不要掉以轻心！ “我有一个甲状腺3类结节，没有如何症状，医师说是良性的，随访即可”。你真的觉得3类结节就一定安全吗？ 首先我们通过下面这张图来看看目前临床上应用的甲状腺超声分级说明什么情况？ 超声检查是甲状腺疾病最常用的检查手段，在甲状腺癌的早期诊断中起着不可替代的作用，也为是否需要后续诊疗提供了重要的依据。我们大部分时候看到的只有一张报告单，并不能够看到完整的影像。而且超声判断存在一定的医生主观性，指南中认为3类结节良性可能性大，介于此临床医生一般建议此类患者定期复诊即可。今天来看看笔者近期碰到的几例病患。 病例一：女性、61岁，患者3年前突然颈部肿块突出，当时超声检查发现右侧甲状腺结节3CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，自觉发高音费力。2024-2-18某三级医院超声检查提示：右侧甲状腺结节56x30mm（囊性为主）C-TIRADS 3类，因右侧肿快压迫不适，来院治疗。 2024-4-19我院超声描述：甲状腺右侧见40x27.5x64mm混合回声，形态规则，内以无回声为主，实性部分见少量血流信号，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 该患者行粗针穿刺病理提示：右侧甲状腺乳头状癌。 免疫组化结果：CK19+,TPO-,HBME1+ 病例二：男性、17岁，患者颈部肿块突出（家人自觉肥胖导致未予重视），一年前超声检查发现左侧甲状腺结节6CM, TIRADS分类3类，患者无症状未治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，偶有呼吸不畅。来院进一步治疗。 2024-3-28我院超声检查描述：双侧甲状腺叶及峡部见多个混合回声及中低回声，右侧甲状腺结节较大42x31mm，左侧较大78x34mm 形态规则，C-TIRADS 3类。 术前超声图像如下： 术前完善粗针穿刺提示：左侧甲状腺符合甲状腺滤泡性肿瘤成分。8基因检查未检测到突变。 手术后病理提示： （左侧甲状腺结节）微浸润性滤泡性癌，肿瘤大小8x5x5cm。 左侧中央区淋巴结一枚见滤泡性癌转移。 （右侧甲状腺结节）伴乳头状结构的滤泡性腺瘤，大小3x2.5x1cm。 （右侧甲状腺近峡部结节）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤，部分囊性，实性部分肿瘤直径2cm。 病例三：女性、34岁，一年前体检发现右侧甲状腺结节（当时大小4cm ，TIRADS分类3类，）患者无自觉症状，未予治疗。现自觉肿块有所增大，有压迫感，2024-3-24当地医院检查超声提示右侧甲状腺结节53x34x22mm ,TIRADS分类3类，完善细胞学穿刺提示：右侧甲状腺结节符合乳头状癌。来院进一步手术治疗。 2024-4-28我院术前超声描述：甲状腺右侧叶见34.4x26.6x57.3mm低回声，内见点状强回声，形态规则，血流信号丰富。右侧颈部IV区见10x4mm淋巴结，形态规则，内见数个点状强回声。 术前超声图像如下： 手术后病理提示： （右侧甲状腺结节）乳头状癌，靴钉亚型，肿瘤大小4x3.5x2.5cm，被膜癌累及。 右侧中央区淋巴结（5/10）见乳头状癌转移。 （左侧甲状腺结节）未见特殊，周围见淋巴结一枚，见乳头状癌转移。 左侧中央区淋巴结（0/2）未见癌转移。 右II区淋巴结（1/8）见癌转移 右III区淋巴结（1/3）见癌转移 右IV区淋巴结（3/5）见癌转移 笔者想通过这三个病例说明虽然甲状腺超声分级3类结节，各种指南均认为恶性率很低，但临床仍然会碰到恶变病例。上述三位病患前期均无症状，肿块都在逐渐增大，后期均有压迫症状。笔者认为对于临床观察肿块逐渐增大者、肿块大于3CM者、有症状者，穿刺病理学检测是非常有必要的，避免延误病情。甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，位列女性肿瘤第四位。近些年随着医疗技术的进步、先进的设备及全面的体检，越来越多的甲状腺疾病被发现。因甲状腺恶性肿瘤（乳头状癌占80%-85%）预后良好，治疗方式较多，手术、热消融治疗、临床观察。但是，不可否认的是，临床上仍有部分病人会出现淋巴结或者远处转移，所以甲状腺结节不可忽视，管好每个结节，减少重疾发生。
费健 2024-05-08阅读量2343
病请描述：甲状腺结节中的刺客-甲状腺滤泡癌 周 雷1，沈东杰1，费 健2 1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科， 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院胰腺外科 读者朋友们，大家好，今天给大家介绍一位“甲状腺结节中的刺客”-甲状腺滤泡癌，在了解甲状腺滤泡癌之前，我们先来看一个临床病例。 今年73岁的屈先生，6年前体检时发现右侧甲状腺结节，大小约27mm*23mm，B超考虑滤泡性肿瘤可能。由于平时没有声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状，B超也未能明确结节性质，屈先生又惧怕手术，于是定期门诊B超随访结节变化情况。2024年2月屈先生再次复查甲状腺B超时显示，右侧甲状腺内实质性结节大小约为59.1*49.8*71.0mm，结节直径较6年前增大一倍有余，行颈部CT检查发现气管左侧移位，最狭窄处直径只有约10mm。于是屈先生决定住院进行手术治疗，手术完整切除了右侧甲状腺，术后病理经分子检测确诊为：甲状腺滤泡癌，微小浸润型。 那么，什么是甲状腺滤泡癌？为什么屈先生超声报告提示滤泡性肿瘤，而术后病理确诊为滤泡癌呢？接下来，让我们带着这些问题来了解甲状腺滤泡性肿瘤与甲状腺滤泡癌。 什么是甲状腺滤泡性肿瘤？ 甲状腺结节可以分为良性和恶性，多数患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，会出现相应临床症状。甲状腺良性结节一般无需治疗，部分直径较大的结节会引起声音嘶哑、吞咽障碍、呼吸困难等压迫性症状或影响美观，需要进行干预治疗。甲状腺滤泡性腺瘤属于良性甲状腺结节的一种。 甲状腺恶性肿瘤根据起源及分化可以分为：甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡癌，甲状腺髓样癌，甲状腺低分化癌和甲状腺未分化癌。其中，甲状腺滤泡癌起源于甲状腺滤泡细胞，发病率仅次于乳头状癌，约为10-15%。然而，与乳头状癌相比，甲状腺滤泡癌恶性程度更高，淋巴转移相对少见，而远处转移更多见。甲状腺滤泡癌发现时肿块直径平均比乳头状癌大一倍，患者常常是无意中发现颈前肿块而就诊。 B超报告上诊断的甲状腺滤泡性肿瘤包括良性的甲状腺滤泡腺瘤和恶性的甲状腺滤泡癌。 甲状腺滤泡性肿瘤如何进行良恶性鉴别？ 通常来讲，甲状腺结节依靠超声下的恶性表现，如微小钙化、边缘不规则、纵横比＞1等特征，结合甲状腺细针穿刺细胞学检查，大多数甲状腺结节在手术前都能进行良恶性鉴别。 然而，对于超声提示滤泡性肿瘤的结节来说，术前明确诊断结节的良恶性还是一个难点。 甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性诊断是以微观的血管、包膜侵犯为标准。根据浸润程度可以将甲状腺滤泡癌分为三种亚型，包括：（1）微小浸润型（仅包膜侵犯）；（2）包膜内血管浸润型；（3）广泛浸润型。由于超声诊断肉眼观察的局限性，滤泡癌在超声影像上经常难以和良性的滤泡腺瘤相鉴别。同样，细针穿刺由于取材的局限性，难以看到肿瘤对血管、包膜的侵犯情况，亦难以将微浸润癌与滤泡腺瘤相鉴别。所以，滤泡癌往往是经过术后石蜡病理充分取材，部分患者还需结合分子检测才能确诊。 发现甲状腺滤泡性肿瘤如何治疗？ 由于滤泡性肿瘤术前良恶性鉴别存在困难，需要医生根据患者症状、结节大小、形态特征、穿刺结果、基因突变情况以及患者个人思想压力等资料进行综合判断，评估是进行观察随访还是手术治疗。对于定期随访的病人，当结节出现恶性特征或者快速生长时，建议积极治疗。 良性的甲状腺滤泡腺瘤一般只需进行手术治疗，术后根据对侧甲状腺功能的代偿情况选择是否进行甲状腺激素补充治疗以及补充剂量。 术后病理为恶性的甲状腺滤泡癌的治疗则是以外科手术治疗为主，术后内分泌治疗及放射性核素治疗为辅助，小部分严重病例还需进行放射治疗及靶向治疗。 滤泡癌和乳头状癌的手术治疗原则相同，都是彻底切除原发癌灶及其颈部转移灶。肿瘤位于一侧甲状腺的患者，通常进行单侧甲状腺+峡部切除。对于部分有高危因素的患者，需进行双重切除，高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、幼年电离辐射接触史等。 术后内分泌治疗是指术后长期口服甲状腺素。滤泡癌属于分化型甲状腺癌，术后口服甲状腺素除了替代甲状腺功能之外，还有抑制肿瘤复发和转移的作用。根据手术后病理结果将患者复发风险分为三个等级：低危、中危、高危。根据不同等级的复发风险结合患者用药副作用分层，对患者进行个体化内分泌抑制治疗，口服不同剂量甲状腺素，将患者体内促甲状腺激素(TSH）水平抑制在一定范围。 放射性核素治疗是指通过口服含I131的放射性同位素制剂，利用肿瘤组织对碘的富集，进行体内照射治疗。低危患者无需进行I131治疗；中危患者，可根据个体情况选择I131治疗；高危患者均推荐术后I131治疗。 体外放射治疗一般用于无法手术切除的患者，或者肿瘤累及重要部位，手术无法切干净，且I131治疗效果不佳的患者。 靶向治疗在滤泡性癌的治疗中应用非常少，仅建议在外科治疗和I131治疗无效，而且肿瘤有明显进展的时候使用。 甲状腺滤泡癌如何进行术后随访？ 甲状腺滤泡癌患者术后需长期随访，目的在于：监控TSH抑制效果及药物并发症，调整药物剂量；早期发现肿瘤的复发与转移，进行及时治疗；动态观察带瘤生存患者的疾病进展，调整治疗方案。 患者术后1月需复查甲状腺功能，调整药物剂量，每次调整药物剂量后4-6周需复查一次甲状腺功能，待TSH抑制达到平衡点后每3-6月复查一次甲状腺功能。高危患者术后3月需复查甲状腺B超，中、低危患者术后6月复查甲状腺B超。 总结： 甲状腺滤泡癌是甲状腺发病率第二的恶性肿瘤，术前明确诊断相对困难，容易被忽视。大多数甲状腺滤泡癌患者只需进行手术+术后口服甲状腺素治疗即可，患者术后需要定期随访。 参考文献： 1. 甲状腺癌诊疗指南（2022版）[J] 中国实用外科杂志. 2022,42(12)：1343-1357+1363. 2. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版) [J] 中华内分泌代谢杂志. 2023, 39 (03):181-226.
费健 2024-05-08阅读量2909
病请描述：术后心慌、脱发，怎么办？ 甲状腺癌术后心慌，脱发，你中招了吗？ 很多复诊的病人反映，说自己甲状腺切除术后，因为服用左甲状腺素钠片，会出现明显的心慌、脱发，这个问题会不会对我们自身有什么影响，应该怎么处理呢？今天费医生就来和大家解释一下这个问题。 服用左甲状腺素钠以后为什么会出现心慌？实际上，除了心慌之外，有些人可能还有失眠、焦虑、脱发等不适。这是因为左甲状腺素钠和人体甲状腺分泌的甲状腺激素是同一个物质，为人体提供能量，维持新陈代谢。不过甲状腺癌患者术后除了补充日常生活需要外，还要抑制甲癌细胞的生长。因此，这部分人群服用的药物剂量是需要“超标”，达到类似“甲亢”的状态，就会出现为心慌、手抖、怕热、多汗，失眠焦虑等。 那么，当我们出现这些状况以后应该怎么办呢？ 部分患者出现这些症状后可能会擅自减量，这其实是不可取的！我们一般建议，当以上症状很明显时，应该复查甲功，明确量是不是真的吃多了，再根据甲功情况调整优甲乐的剂量。如果甲功异常，考虑优甲乐量真的多了，此时就需要按照医生的要求减量。如果甲功提示未见异常，则考虑自身对优甲乐的敏感性高，可以在医生指导下服用护心药物，如盐酸普萘洛尔片或者美托洛尔片。除此之外，我们还应该排除心脏本身的器质性病变，具体做什么检查，咨询主管医生就好。
费健 2024-04-28阅读量2550
病请描述：甲状腺癌远处转移了，怎么办？ 甲状腺癌远处转移了，怎么办？ 我们讲过很多次甲状腺癌的转移，大多都是淋巴转移说的。但很多病友还是好奇，万一我就是那少见的远处转移怎么办？是不是没救了？为了阻止各位的胡思乱想，今天费医生就来讲一讲，发生远处转移的治疗与预后。 我们常见的远处转移，一般有肺转移、骨转移和脑转移。发生远处转移我们首先采用的就是碘131治疗。但也有患者病情复杂，我们会考虑到病灶的大小、稳定性以及摄碘能力，根据病情选择“碘131”、手术、外放疗等手段，甚至联合起来以提高治疗效果，缓解病情，延长患者的生存期。 肺转移多发小结节通过碘131治疗大多能达到临床治愈；多发大结节转移病灶治疗效果虽不如小结节，但也能让病情得到明显缓解。因此，肺转移患者只要病灶能摄取碘131，预后都是不错的。 碘131对骨转移病灶治疗的疗效不如肺转移，但大多患者经过治疗后病情稳定，可以缓解症状。特殊情况，比如有症状的孤立转移灶应考虑外科手术切除，不能手术切除的疼痛病灶可以单独或联合治疗，包括碘131、外照射、血管内栓塞、射频切除、二膦酸盐药物治疗等。骨转移灶伴急性肿胀可能导致严重疼痛、骨折或神经系统并发症，可采用外照射合并糖皮质激素治疗。 脑转移多见于进展期老年患者，预后很差。外科手术切除和外照射是主要治疗手段，如果不适合外科手术应考虑精确外放疗，多灶性转移可考虑全脑和全脊髓放疗。 碘131虽然也是治疗脑转移的方法之一，但可能引起肿瘤周围组织的水肿，严重者可出现脑疝，甚至患者生命。因此，治疗同时应同时给予糖皮质激素，并密切观察脑水肿病情的变化。 分化型甲状腺癌其实被认为是“预后最好的恶性肿瘤”，但前提是一定要规范治疗，否则也会发生淋巴结转移以及远处转移 。不过即使发生了远处转移，结合患者病情考虑以上几种治疗方式，保持良好心态、健康生活，也可以有理想的预后。
费健 2024-04-16阅读量1459