病请描述：有争议！甲癌术后是否需要碘131治疗? 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2020-01-26 10:37 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hirthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。 对于分化型甲状腺癌术后,关于是否需要碘131治疗,国内外存在一定争议。是否需要碘131治疗需要考虑一下几点： 首先进行DTC术后死亡危险分层及复发危险分层(请准备好手术、病理、化验结果等相关资料进行评估），权衡利弊，决定是否碘131治疗。 甲癌术后，哪些患者需要行碘-131治疗？ 根据2015ATA指南， 1.对高危复发危险分层患者强烈推荐碘-131治疗。 2.对中危分层患者可考虑碘131治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经碘-131治疗后未能改善总体预后，可不行碘-131治疗。 3.对低危分层患者，不推荐行1311治疗。4.对低危人群中淋巴结受累≤5个（无节外侵犯、累及<0.2cm)者，已不再推荐行碘131治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及碘131全身显像后续随访的角度来看，可行碘131清甲治疗。根据不同情况，采取不同剂量碘131进行治疗。 分化型甲状腺癌术后，碘131治疗有哪些注意事项？ 1、若术后残留甲状腺组织过多，建议再次手术，尽量切除残余甲状腺组织；但有手术禁忌或拒绝手术者可直接行碘131治疗。 2、碘131治疗前，停用甲状腺激素至少2～3周或使用重组人TSH(rhTSH)，使血清TSH升高至>30mU/L。 3、低碘饮食（每天摄入碘<50ug）至少1~2周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等)，若近期行增强CT 检查，建议1~2个月后再行碘-131治疗。 4、碘131治疗后2～10天之间进行核素全身显像（Rx-WBS），因清甲所用的碘-131剂量远高于诊断性全身碘扫（Dx-WBS）的剂量，所以在Dx-WBS未见DTC转移病灶的患者中，10％-26％可通过Rx-WBS发现DTC转移病灶。10％会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9％-15％的患者会根据Rx-WBS结果调整后续的治疗方案。 5、碘-131治疗后24～72小时内开始（或继续）甲状腺激素治疗。6、女性患者在碘131治疗后6~12个月内避免妊娠。
费健 2022-05-01阅读量9336
病请描述：你想不到，甲癌术后的正确评估到底有多重要！ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-12 18:05 分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)起源于甲状腺滤泡细胞，是甲状腺癌中最为常见的类型，主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hirthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。目前DTC主流治疗模式为：手术病灶切除+术后碘-131清甲清灶+TSH抑制治疗。 复发风险分层评估 多数DTC具有较低的侵袭性，其肿瘤死亡风险仅为0.5/10万。因此，人们对DTC预后的关注由死亡风险逐渐转向复发风险，2009版ATA指南首次系统地提出了术后复发风险分层的概念，根据术中病理特征如病灶残留程度、病理亚型、被膜及血管侵犯、淋巴转移及术后Tg水平和131-碘治疗后全身显像(post-treatmentwhole body scan，RxWBS)等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层，见表。这一分层系统使人们开始从复发风险角度来分层考虑并决策DTC尤其是占DTC90%以上的甲状腺乳头状癌(papillary thyroidcarcinoma, PTC)的131碘治疗，其对临床预后的分层作用亦被后续研究所证明，但尚存在局限性，如：未提及研究日趋深入的分子特征在其中的意义，例如，BRAF基因突变与PTC复发风险密切相关；笼统地将淋巴转移纳入中危分层，而研究显示不同淋巴转移特征的患者预后不同，例如淋巴结侵犯直径小于2mm者的复发率为5%，明显低于淋巴结侵犯直径大于3cm者的32%。 因此，2015版ATA指南将BARFV600E这一分子特征与其他因素整合纳入复发风险分层；在不同分层中细化了转移淋巴结的数目及肿瘤侵犯特征；对不同分层人群的131碘治疗进行了细化的推荐，例如，因低危人群经131碘治疗后无明确获益，故不推荐131碘治疗，而131碘治疗因降低了高危人群的复发及死亡风险而被强力推荐。备受争议的是131碘在中危人群的应用，支持131碘治疗者主要基于“清甲”或“辅助治疗”在一定程度上降低了该人群的复发及死亡风险并有助于其长期随访，而质疑者则认为目前缺乏设计良好的前瞻性实验设计研究及长期生存的获益，因此，其临床获益尚待进一步级别较高的循证证据。 此外，2015版ATA指南风险分层中细化的淋巴结特征对手术及术后病理报告提出了更高的要求，在我国暂时尚难以普及应用，但这将推动病理医师工作的深入，促进临床医师今后更加细致地把握DTC的术后风险分层，并制定个体化131碘的治疗及随诊方案。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)指南则在ATA指南的基础上进一步将血清学Tg水平细化至各个分层及131碘治疗推荐中(表1）。 术后动态评估 术后TNM分期及复发风险分层主要基于临床及术中病理特征资料而进行单时间点的静态评估，但患者复发及肿瘤相关死亡风险将随着治疗干预以及疾病自然转归等因素而不断发生变化，因此，建立连续动态危险度评估模式，根据随访过程中获得的最新数据实时修正DTC的分期及复发危险度分层，将更有助于及时修正131碘治疗决策及确定后续随访方案。2009版ATA指南创新性地提出了动态危险度随访方案。2009版ATA指南创新性地提出了动态危险度评估的概念，由于当时尚缺乏相关研究证据的支持，未能系统地制定动态评估的标准及方法。2010年，Tuttle等根据甲状腺全切术及首次131碘治疗后随访获得血清学Tg、甲状腺球蛋白抗体（Tg antibody，TgAb）、影像学（颈部超声、胸部CT及131碘全身显像等数据对患者疾病状态进行实时评估，并将其分为4种治疗反应：“疗效满意”(excellentresponse, ER)、疗效不确切(indeterminate response，IDR)、生化疗效不佳(biochemical incomplete response，BIR)、结构性疗效不佳（structural incomplete response,SIR)，且可用于描述初始治疗后任一时间点的临床转归情况(表2）。 2015版ATA指南将上述4种治疗反应纳入作为初始治疗后的动态危险度评估标准，用以实时监测疾病转归情况，及时调整DTC风险分层及后续的随访和治疗方案。 不同的治疗反应患者预后不同，其相应后续处置原则亦随之不同。基于ER患者的复发率仅1%~4%，肿瘤相关病死率不足1%，因此，可适当降低其随访强度及频率，放宽促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治疗目标。15%~20%的IDR患者在随访过程中会出现结构性病变，但病死率小于1%，应定期监测血清Tg水平，对可疑性病灶可行结构或功能性显像甚至病理活检以进一步明确。BIR患者出现结构性病变的风险达20%，但病死率仍小于1%，因此，对其中血清Tg水平稳定或呈下降趋势者可继续TSH抑制治疗并定期随访；而血清Tg或TgAb持续上升者则积极行相应检查及治疗。SIR中50%~85%的患者将呈疾病持续状态，局部转移者病死率为11%，远处转移者病死率高达50%，应根据病灶的部位、大小、生长速度、摄碘或氟脱氧葡萄糖（FDG）的能力及病理特征选择再次治疗或密切随访观察。实时动态评估可以及时了解患者对之前治疗的疗效反应及其对预后的干预作用，更有助于实时判断患者预后，及时修正后续治疗，如131碘治疗等的决策。例如，对于经手术已达到ER者，因131碘治疗无进一步改善其预后的意义，可直接过渡到TSH抑制治疗。部分术后病理特征界定的高危人群，如动态评估提示其已达到ER，提示手术已降低其风险分层，其后续131碘治疗策略亦宜调整。 注:来源Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg, January 2019, Vol. 54, No.1
费健 2022-05-01阅读量9225
病请描述：耶鲁大学最新研究：手机辐射与甲癌的发病率有关！ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-13 19:05 以下为译文（若有不妥，请见谅！） 来自耶鲁大学公共卫生学院(YaleSchool of Public Health)的一项最新研究表明，在具有特定基因突变的人群中，受手机辐射的影响，其甲状腺癌发生率将会更高。 研究人员检查了康涅狄格州的900多人，发现那些具有某种单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms，SPNs）发生基因突变的人更容易患上甲状腺癌。甲状腺是喉部的一个腺体，控制着新陈代谢。 研究人员共检测了176个基因，并确定了10个SPNs，这些SPNs似乎会增加手机用户患甲状腺癌的风险。在研究的四种基因中，有SPNs的手机用户患癌症的可能性是正常人的两倍多。 这项研究发表在《环境研究》杂志上，被认为是第一个遗传易感性和手机辐射与甲状腺癌之间的综合影响的研究。 耶鲁大学公共卫生学院环境健康科学系教授、医学博士张亚伟说： “我们的研究提供了证据，证明遗传易感性会影响手机辐射与甲状腺癌之间的关系。但是，还需要进行更多的研究以确定哪些人群属于手机辐射敏感人群(RFR)，并通过不同的手机使用模式来了解手机辐射敏感人群。” 他们的研究结果表明，遗传易感性在使用手机和罹患甲状腺癌的风险中起着重要作用，并有助于识别潜在的危险人群。还需要进一步的研究来证实这些发现，并更好地理解手机辐射和特定基因突变之间的相互作用。 张博士说：在美国和世界上许多其他地方，甲状腺癌的发病率一直在稳步上升。 根据美国癌症协会(AmericanCancer Society)的最新报告，美国新增近5.3万例甲状腺癌病例，导致2180人死亡。甲状腺癌在女性中的发病率是其他大多数癌症的三倍，而且确诊的年龄比其他大多数癌症都要小。 张博士指出，这项研究基于2010年至2011年智能手机首次进入市场期间收集的数据。当时，只有一小部分人拥有智能手机。因此，如果使用手机增加了患甲状腺癌的风险，这可能是由于使用较早的一代手机。 此外，向智能手机的过渡也见证了手机使用方式的重大变化(如，短信vs.电话)，张博士说。因此，目前的研究结果需要在未来的研究中进行进一步的评估。 耶鲁大学公共卫生学院的其他研究人员包括罗家军、李航、尼科尔·德泽尔、黄煌和马双歌，这些是来自中国和佛罗里达的研究人员共同参与了这项研究。
费健 2022-05-01阅读量8866
病请描述：甲癌术后，服用优甲乐期间多久复查甲功？ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-02-11 16:57 甲状腺患者手术，一般是甲状腺大部分全切或次全切，术后甲状腺功能或多或少会下降，导致体内甲状腺激素不足，机体代谢率减低。所以外源性补充甲状腺激素，现在推荐的是左甲状腺素钠片（优甲乐）。 左旋甲状腺素是人工合成的甲状腺素，摄入到体内后，在小肠内吸收利用，达到替代人体自身分泌甲状腺激素的效果。然而，优甲乐是目前最常用的外源性甲状腺激素。 优甲乐在体内的半衰期一般为7天左右，因此，服用优甲乐后一个月左右可以达到稳定血药浓度，所以： 平时不小心漏服一次优甲乐，不会引起明显的不舒服，也没必要刻意去补上； 如果服药疗程太短，则化验的甲功指标不准，一般建议4-6周左右复查一次； 复查甲功当天，抽血前吃不吃优甲乐，对甲功结果不会造成影响。 抽血：要求空腹查血。 复查频率：外源性补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。 对于分化型甲状腺癌患者，因需要做131-碘治疗，复查次数可能会比良性疾病要多。 当补充优甲乐一段时间后，甲功达到稳定状态时： 术后1年内，一般3-6个月复查一次； 手术1年后，可以6个月复查一次。 需要注意的是，优甲乐的剂量会受很多因素的影响，如季节变化，体重变化，妊娠情况以及饮食药物的干扰。每当复查的甲功指标出现波动，剂量都会重新调整，此时均需要4-6周复查。 服药剂量：服用多少优甲乐，一般根据甲功结果和患者症状相结合进行调整。对于分化型甲癌，TSH的控制尤为重要； 那么，TSH控制在多少才合适？ 对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。 对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（<0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。 对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平（<10ng/mL）的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察； 而对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察； 对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。 定期复查甲功： 在服用优甲乐期间，建议患者不要自行停药，因为每次复查时，医生都会根据甲功及临床症状来判断服用的优甲乐量够不够；如果期间有停药情况，医生就不好评估药量够不够。
费健 2022-05-01阅读量1.0万
病请描述：优甲乐是抽血前吃，还是抽血后吃？要不要空腹？终于讲明白了 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-21 14:52 优甲乐作为治疗甲减最常用的药物，因为价格便宜、副作用小、药效稳定等优点，受广大甲减病友的青睐。然而，甲减在调整优甲乐计量期间，需要定期的复查，尤其是甲癌术后以及妊娠期甲减复查频率更高。 那么，很多病友比较纠结， 1、这优甲乐是在抽血前吃？还是在抽血后吃呢？要是在抽血前吃了会不会导致甲功结果一过性增高，高估了甲功的量而减少优甲乐剂量？ 2、肝功能、血脂都需要空腹抽血，那么复查甲功抽血要不要空腹？ 从科学的角度分析解答以上问题，首先，我们来看一下治疗甲减的优甲乐到底是什么？ 名称：优甲乐（Euthyrox）是左甲状腺素钠片（Levothyroxine Sodium）的商品名，也可简写为L-T4，主要成分为左甲状腺素钠，为片剂（最近有研究表明，有胶囊剂型，对于有胃肠道疾病的病友使用，效果更佳）；市面上，有两种规格：50微克（优甲乐），100微克（雷替斯），建议病友在服药的时候注意区别剂量大小，以免引起药物过量。 药理性质：在人体血液中T4占甲状腺素（T3、T4）90%，T3的量虽少，但生物活性强，L-T4（优甲乐）在体内转变成三碘甲腺氨酸（T3），对甲状腺功能减退症产生治疗作用。 药动学：优甲乐口服后胃肠道吸收不稳定。空腹时更易吸收，最大吸收率可达80%。吸收入血后，就与蛋白质广泛结合，主要与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，也有少量与甲状腺前白蛋白（TBPA）或白蛋白结合。左甲状腺素的血浆半衰期在甲状腺功能正常的受试者中为6-7天；而在甲减患者体内延长，在甲亢患者体内缩短。常规口服优甲乐可能需要几周后才能达到疗效高峰，对剂量的变化反应慢。同样，在停药后药物作用仍可能存在几周。优甲乐以钠盐的形式每日单次给予。其吸收不规律，空腹吸收最好，通常在早餐前1小时服用最佳。 问题一、优甲乐是抽血前吃还是抽血后吃？ 对于这个问题，有很大争议： 1、不建议抽血前服用优甲乐的观点： （1）口服优甲乐后，大部分药物均在小肠的上端被吸收。通过盖仑制剂，本品的吸收可达 80% 以上，达峰时间(tmax)大约为5-6个小时。对于服用左旋甲状腺素片（L-T4）的甲减患者的监测，应该在使用药物之前对FT4进行评估，因为在服用L-T4之后FT4会一过性上升20%左右。一项小型研究表明，TT4水平在用药后1h高于基线水平，2.5h后达峰；而FT4水平在3.5h后达峰，并且始终超过基线水平达9h。 （2）个别医生的经验：从理论上来分析，服药后血药浓度在一段时间内应该会有小幅度波动，从临床上来看，抽血前服药的患者很多都有FT3、TSH正常，但FT4轻度增高的现象，遇到这种病人，看到结果追问病史往往都在抽血前吃过优甲乐。但药量调整主要还是以TSH为主，遇到这种情况也不需要急于调整药量，叮嘱患者下次复查前不要吃优甲乐就可以了。 A+B⇆AB，从化学的角度，以结合态吸收的T4会在血液中发生部分游离。直接的影响就是FT4，而FT3的变化就需要时间，负反馈影响TSH就更需要时间。 （3）因此，结合以上观点，建议甲减病人在复查抽血前不要吃优甲乐，抽完血后再吃。 2、支持抽血前吃优甲乐的观点： （1）根据优甲乐的血浆半衰期平均7天计算（实际上，甲减患者或许更久），每7天服药一次，经过5个半衰期后，其药物浓度可以达到一个稳定状态。更何况是每天都在按时服药，故抽血检查前不吃优甲乐，对甲功结果不会造成任何影响。 （2）但是，抽血前还是需要服用优甲乐的。就像糖尿病患者复查血糖一样，也是要先吃降糖药，才去抽血复查血糖控制的怎么样。既然是来药的，一般病人按照医嘱服用了一段时间的优甲乐（至少4周了），体内的甲状腺激素处于疗效高峰且稳定的状态，在外面干活的、库存的以及供货的都比较稳定了，每天正常进货，自然干活的和库存的会处于正常，如果短时间内不进货，首先会消耗库存保证干活的，比如一个病人吃一片激素已经维持正常了，那就说明每天早上一片能保持他一天激素都处于稳定正常状态，不会说他早上吃了优甲乐，激素会出现突然增高再降低到正常，如果是这样的话，那不是病人每天服药后都有一段时间是药物性甲亢状态；如果本身药量不够，那么早上按原来剂量吃，它倾其所有还是纠正不了激素处于甲减状态。 （3）血清TSH的测定是诊断甲功异常最敏感的方法，在甲状腺功能异常早期，尤其在FT4还未检测出异常时，TSH首先出现变化。血清TSH值也是原发性甲减替代治疗最可靠的终点以及甲状腺癌抑制治疗的主要评估方式。TSH水平每日均会有所变化，通常会在均值50%左右上波动。而更多的报告显示，在对不同个体连续的观测中，一天中同一时段的变异率达40%。在一天中，傍晚的血清TSH水平趋于最低，而在睡眠期血清TSH水平趋于最高。鉴于这一点，在正常范围40%~50%波动的情况下，血清TSH的波动未必能反映出甲状腺变化的状态。因此，就算是在抽血前服用了优甲乐导致FT4升高20%，但是最终调药还是根据TSH的值来定，所以，抽血前是可以服用优甲乐的。（4）因此，根据此观点，甲减患者在抽血前可服用优甲乐，也可以不服用优甲乐，对甲功结果不会产生任何影响。 3、总结一下 以上是关于甲减患者在抽血前是否需要口服优甲乐的两种观点，都有一定的道理。但是，到底谁是真正的权威，最好是有大数据研究去支持。实际上，这疑问早就有人提出过，但是都觉得抽血前吃与不吃都没什么关系，所以就没有人愿意花时间和精力去做大数据的研究。 所以说，甲减病友不要纠结于在复查甲功时，是先吃药还是先抽血的问题了。你想怎么来就怎么来，怎么方便怎么吃。当然，实在不放心问问你主管医生。 问题二、要不要空腹？ 如果是仅复查甲功，可以不用空腹。但是，考虑到甲减对血脂的影响，需要复查肝功能、血脂、血糖等检查，建议就诊当天空腹。
费健 2022-05-01阅读量1.2万
病请描述：最新ATA指南：哪些甲状腺结节需要手术治疗？ 原创 Thyroid 甲状腺Doctor 2020-03-22 14:49 甲状腺癌是内分泌和头颈肿瘤中最为常见的恶性肿瘤，2007-2011 年间其发病率以每年4.5% 的速度逐年递增，使甲状腺癌成为近20年来发病率增长最快的实体肿瘤。 甲状腺结节是与正常的甲状腺实质在影像学表现不同的孤立病灶。对直径＞1cm 的结节应该给予进一步评估，因为较之小结节来说其恶性的几率大大增加。但总体来说，甲状腺结节的危险性极小，即使是甲状腺癌，也可以有效地治疗，并获得较好的效果。 1、细针穿刺(FNA) 不能明确的结节（1）对于初次细胞学不能明确的结节，建议超声引导下再次行细胞学检查，条件允许的话现场细胞学评价(指在用穿刺等方法收集细胞标本时有病理医师在场，并对所得细胞进行快速评价、分流及初步诊断。)。如果再次细胞学仍无法明确，但超声影像高度可疑恶性的结节建议密切随访或外科手术切除，病理学明确诊断。（2）对于超声高度可疑恶性而细胞学不能明确的结节，随访过程中直径增大20% 或伴有癌的高危因素者，建议手术切除以病理明确诊断。 如果细胞学明确为甲状腺癌，一般均建议接受手术治疗，但密切随访也适用于以下情形：低危肿瘤(微小乳头状癌无局部侵袭或转移表现，无细胞学或分子标记提示的侵袭性)； 因伴发疾病导致手术风险极大者； 患者预期存活时间较短( 如严重的心血管疾病、其它恶性肿瘤、高龄等)； 伴其他需要接受内科或外科手术的疾病，这些治疗需要在接受甲状腺手术前完成的患者。 2、可疑滤泡性肿瘤穿刺病检提示不能明确诊断/可疑滤泡性病变的情况，重复的细胞学或分子标记检测可作为补充手段，同时患者的意愿和可行性也应纳入临床考虑的内容。如果重复FNA和分子标记物检测没有进行或结果不确定，那么，临床危险因素、超声影像特征以及患者的意愿决定是否观察或手术。诊断性手术一直是细胞学考虑滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤的标准手段。但是，在临床和超声特征后，分子标记可作为补充手段来用来评估恶性风险，并有逐步替代外科手术的趋势。患者本人意愿和可行性也必须考虑在内。如果没有检测分子标记或结果不确定，此时应必须考虑外科切除，以明确诊断。 3、可疑乳头状癌（1）细胞学考虑为可疑乳头状癌者，与恶性者相似，手术取决于临床危险因素、超声特征、患者意愿和基因突变检测结果。在考虑临床和超声特征后建议行BＲAF 基因突变或BＲAF、ＲAS、ＲET /PTC，PAX8 /PPAＲγ 突变的检测，为手术提供决策依据。此外，有相关研究认为分化型甲状腺癌风险分层及预后判定还与女性体内雌激素及其受体密切相关。 （2）对于细胞学不能明确实性的甲状腺结节，推荐行甲状腺腺叶切除。该术式可根据临床、超声特征、患者意愿和/或分子标记结果作出适当调整。 （3）对于细胞学可疑恶性、突变阳性、超声可疑、体积大(直径＞4cm ) 、有甲状腺癌家族史、或射线暴露史的患者接受腺叶切除后经病理证实为恶性的患者，推荐行甲状腺全切。（4）对于双叶多发的可疑结节，如伴有其他疾病、患者要求行双侧腺叶切除以减少将来对侧接受再次手术的几率等情形者，一旦腺叶切除后病理证实为恶性肿瘤，推荐甲状腺全切或近全切除。 4、FNA结果为良性结节 （1）对于直径＞4cm的结节，经再次FNA证实为良性者，如果引起压迫症状，则建议手术治疗。 （2）对于FNA证实为良性的增长性的结节，建议密切随访。 （3）对于大多非对称性的生长性结节建议随访，不急于干预。 （4）对于良性复发性甲状腺结节可以考虑手术或经皮乙醇注射。 （5）对于非对称性结节建议密切随访。 5、妊娠期的甲状腺结节 早孕期细胞学证实的乳头状癌可以超声密切监测。 （1）如果出现在孕24-26周前肿瘤生长迅速，或者超声发现颈部淋巴可疑转移这两种情况，应该在孕期进行手术。 （3）如果肿瘤在孕中期保持稳定，或在孕后期发现肿瘤，则应在产后接受手术。 （3）FNA可疑或证实的甲状腺乳头状癌的孕妇，建议TSH控制目标为0.1~1.0mIU/L。 参考：朱桂全, 何雨歆, 兰小娇, et al. 外科视角解读2015 ATA 甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊疗指南[J]. 肿瘤预防与治疗, 2016, 029(002):72-75.
费健 2022-05-01阅读量1.0万
病请描述：甲减怎么治？除了优甲乐，你还应该知道另外两种药...... 原创 Dr.Thyroid 甲状腺Doctor 2019-12-01 12:42 甲减治疗的目的是维持人体正常代谢状态，改善生活质量，预防可能的并发症。最主要的是对症治疗、甲状腺激素替代治疗，以及针对病因的治疗。 甲减尤其是临床型甲减，使用甲状腺激素的替代治疗目的有以下3个： ①保证人体所需甲状腺素； ②宁可抑制血清TSH浓度也要使血清甲状腺素正常； ③通过长期用药观察、随访甲状腺功能，妥善安排和及时调整剂量。 主要的甲状腺激素补充药物有以下几种。 1、干甲状腺片（甲状腺素片） 目前在临床上较少应用，因为甲状腺素片中的甲状腺素含量不稳定，疗效波动，不利于稳定甲状腺功能。一般开始用量较少，重症或伴心血管疾病者及年老患者尤其要注意从低剂量开始，逐渐加量。定期复查甲状腺功能（1~3个月/次），调整剂量直到甲状腺功能正常为止。 2、左旋甲状腺素钠片(L-T4) 是临床上最常用的甲状腺素补充制剂，比较稳定。该药服用方便，每天口服1次，不必分次服；作用较慢而持久，服药后1个月疗效开始显现。 3、L-T3 临床应用很少。该药发挥作用快，持续时间短，最适用于黏液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的患者，需要定期停药扫描检查的患者用L-T3替代比较方便。一般不用于甲减患者的常规补充。 临床上在补充甲状腺激素的时候，都应该从小剂量开始，定期复查甲状腺功能，以便对甲状腺激素的补充进行调整。对于不同种类的患者，治疗的目的有所不同。对于有心脏疾病的患者，应注意从小剂量开始，逐步增量，并注意观察其心率，以及有无心悸、胸闷等不适情况。对于不同年龄的患者，甲状腺功能要求也有所不同。对于年轻、无心血管疾病的患者，应严格将TSH控制在2.5以下。临床上由于各种原因，如过敏、药品断货等原因，有时候需要在3种补充制剂中进行更换。 一般可按照下表中的剂量进行替换，但更换以后还是应该对甲状腺功能进行检测，调整用量。 一些特殊情况下甲减的治疗。 （1）呆小症的治疗：如果刚出生的婴儿一旦确诊，必须立即开始治疗。治疗越早，疗效越好。初生期呆小症最初口服碘剂碘赛罗宁5ug，每8h一次和L-T4 25ug/d；3d后，左旋甲状腺素增加至37.5ug/d；6d后碘赛罗宁改为2.5ug，每8h一次。在治疗过程中，L-T4逐渐增至50ug/d，而碘赛罗宁逐渐减量至停用。亦可单用L-T4治疗，首量25ug/d，以后每周增加25ug，3~4周后增至100ugd，使血清TT4保持在9~12 ug/dl范围内。如临床疗效不满意，剂量可略加大。 年龄为9个月~2岁的婴幼儿每天需要50~150ug L-T4。如果其骨骼生长和成熟没有加快，L-T4用量应再增加。虽然TSH有助于监测疗效，但是，从临床症状改善来了解甲减的情况比测定血清L-T4更为重要，治疗应持续终身。 由于脑的发育在出生后数周内至关重要，因此现在多数人主张更积极的治疗。Bongers-Schokking等比较27例重症和34例轻型先天性甲减婴儿在不同时期用不同L-T4替代治疗的疗效，发现理想的替代治疗应该在出生后3周内使甲状腺功能恢复正常，最好是在出生后2周内用>9.5ug/(kg·d)的L-T4使血清FT4维持在正常值上限水平，并维持一年。这些小患者可在10~30个月内神经发育达到正常状态。 （2）对于所有的甲状腺功能减退者，首要的治疗都是甲状腺激素替代，其次是针对病因进行治疗。最常见的引起甲减的疾病是桥本甲状腺炎。 桥本甲状腺炎的病因复杂，其中遗传因素中的免疫因素是重要的一方面，另外一方面饮食中碘缺乏或者碘过量都可能导致桥本甲状腺炎的发生和发展。所以在预防桥本甲状腺炎时，应注意适当的碘摄入，避免低碘、高碘。近年来，越来越多的研究还发现硒制剂可以用于桥本甲状腺炎的辅助作用。一般来说，硒制剂有助于降低桥本甲状腺炎的抗体水平，缩小肿大的甲状腺，但对于甲状腺功能没有影响，所以可以作为桥本甲状腺炎的辅助治疗。 对于碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿，及其引起的甲状腺功能减退，其治疗主要是补充碘剂。 对于病情较严重的黏液性水肿昏迷，除了立即补充甲状腺素，还要注意对症治疗，如维持生命体征，维持机体水、电解质平衡等。 治疗方案如下： (1)补充甲状腺激素：对于黏液性水肿昏迷，补充甲状腺激素的类型应该是L-T3。对于严重的患者，应立即静脉注射L-T3，首次40~120ug，以后每6小时5~15mg，至患者清醒改为口服。或首次静脉注射L-T4 100~300ug，以后每天注射50ug，待患者苏醒后改为口服；如无注射剂，可以给碘赛罗宁片剂（20~30/次，每4~6小时一次）或L-T4片剂（量同前）或干甲状腺片(30~60m/次，每4~6小时一次），经胃管给药，清醒后改为口服。有心脏病者起始量为一般用量的1/5~1/4。 （2）对症支持治疗：吸氧、保温、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等措施。 （3）使用糖皮质激素治疗：每6小时给予50~100mg氢化可的松静脉滴注，待患者清醒及血压稳定后减量。 （4）补液：5%~10%葡萄糖生理盐水每天500~1000ml/d，缓慢静脉滴注。必要时输血。入水量不宜过多，并监测心肺功能、水与电解质、血T3、T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。 （5）控制感染，可酌情选用抗生素防治肺部、泌尿系统感染。 （6）抢救休克、昏迷，并加强护理。
费健 2022-05-01阅读量1.2万
病请描述：长期服用优甲乐的两大副作用及防治策略！ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-02-13 15:30 一、骨质疏松： 长期超生理剂量甲状腺激素治疗，可能会影响患友体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加：由于需要将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，故属于超生理剂量的甲状腺激素，可造成亚临床甲亢（FT3和FT4正常，TSH减低）。 特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1 mU/L)时，影响患友体内钙代谢，可能加大绝经后妇女骨质疏松症(OP)的发生率，并可能导致骨折风险增加。在进行甲状腺激素抑制治疗时，我们需要关注这类患友出现的上述并发症，做好预防与治疗，改善他们的生活质量。对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患友(特别是绝经后妇女)，应评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。根据医疗条件酌情选用血清钙或磷，24 h尿钙、磷，骨转换生化标志物和骨密度测定。 对临床上有低钙血症的患友，应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等适当补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性OP的危险因素，因此绝经后DTC患友在TSH抑制治疗期间，建议接受OP初级预防：确保钙摄人1 000 mg/d，补充维生素D 400～800 U(10～20ug)／d。 对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女，TSH抑制治疗前或治疗期间达到OP诊断标准者，维生素D可增至800~1200 U(20—30ug)／d，并酌情联合其他治疗药物(如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等)。 二、心血管疾病： 特别是TSH需长期维持在很低水平(<0.1 mU/L)时，会加重心脏负荷，引发或加重心肌缺血和心律失常，特别是心房颤动。因此，对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者。应评估治疗前基础心脏情况并定期监测：定期监测心电图，选择性进行相关检查。TSH抑制治疗期间，可选择性应用B受体阻滞剂，预防心血管系统不良反应：使用肾上腺素受体阻滞剂(β受体阻滞剂)3～4个月后，外源性亚临床甲亢带来的心脏舒张功能和运动耐力受损可以得到明显改善，并能控制心血管事件(尤其是心房颤动)的相关死亡率。 因此，如无β受体阻滞剂禁忌证（1. 支气管哮喘；2. 严重心动过缓、房室传导阻滞；3. 重度心力衰竭、急性肺水肿），DTC患友TSH抑制治疗期间，TSH<0.1 mU/L情况下，患友年龄≥65岁，或<65岁但有心脏病、有心血管疾病危险因素和甲亢症状者，宜给予β受体阻滞剂治疗；TSH在0.1～0.5 mU/L，在上述相同情况下也宜考虑β受体阻滞剂治疗，以预防心血管系统不良反应。 TSH抑制前或治疗期间发生心房颤动者，应给予规范化治疗。有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者，应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。 近年来，TSH抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾DTC患友肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗不良反应风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。根据双风险评估，在DTC患友初治期和随访期中，设立相应TSH抑制治疗目标。 根据患友的综合因素将TSH抑制治疗的不良反应风险分为3个等级： 符合下述所有条件者为低危：(1)中青年；(2)无不适症状；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无OP的危险因素。 符合下述条件之一者为中危：(1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少；(8)存在OP的危险因素。 符合下述条件之一者为高危：(1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病。 对于清甲成功，复发危险度分层较低的患友，在给予TSH抑制治疗时，考虑到亚临床甲亢状态对患友心血管系统和骨骼系统等的影响，抑制治疗的时限不宜超过5～10年。5～10年后逐步减低TSH抑制治疗的程度，如无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（也就是说只要将TSH控制在正常范围内就行，需要将其控制在低限以下、甚至检测不到的程度）。 注：内容参考于131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)。
费健 2022-05-01阅读量1.2万
病请描述：80%的人吃优甲乐，都吃错了？！ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-08-10 10:08 如何正确服用优甲乐困扰了很多患友，网络上关于优甲乐服用方法五花八门，甚至有些不一致，相信也有不少患友因为不能完全按照那些很严格的服用方法而苦恼，忧心忡忡。 下面就以日常工作中遇到最多的几个问题谈一谈到底如何服用优甲乐，为患友们答疑解惑，解除你们的顾虑。 1、到底我这种情况需不需要吃优甲乐？ 适应症：优甲乐广泛用于各种原因的甲状腺功能减退症的替代治疗、甲状腺癌术后的抑制治疗、抗甲状腺药物治疗甲亢的辅助治疗、治疗甲状腺功能正常的良性甲状腺肿等。禁忌症：对本品的辅料过敏的患者，未经治疗的肾上腺功能减退、垂体功能不全和甲状腺功能亢进。急性心肌梗死、急性心肌炎。 2、优甲乐什么时间吃最好？ 最好的服用时间依次是早餐前 60 分钟、晚餐后3-4小时（睡前）、早餐前30 分钟。三种服用时间均可选取，效果依次降低、吸收效率依次降低。一般选择早上服药，空腹将一天的剂量一次性用清水送服。早上吃药能让患者养吃药的习惯，避免漏服、忘服导致甲功波动。但早饭前半小时或60分钟可能较难把握且易忘，因此建议早上起床后马上服药，然后再洗漱等等，等到吃早饭时间起码在半个小时以上了。还有，现在很多年轻患者起床较晚，又需要在上班前完成进餐，建议临睡前服药。但是晚上吃对于一部分甲癌全切术后的患者可能有一定影响。因为这部分患友服用的甲状腺激素剂量偏大，TSH处于抑制水平，即处于轻微甲亢状态，这时可能影响睡眠质量，出现如失眠，或睡眠质量差等情况，甚至影响第二天的工作与生活。因此，如果发现晚上吃药影响睡眠，那就改到早上吃，患友们可以根据自己的实际情况选择合适的服药时间，不必一味追求最好的方式，只要不忘记服用就好。 3、优甲乐能不能和其他食物同吃？忌口有哪些？ 与食物同服可能会影响优甲乐的吸收，研究表明与食物同服其吸收率仅约64%，而空腹状态下可达到 80%。因此，建议空腹服药。服用优甲乐时最好与下列食物错开1-2小时。豆类包括黄豆、黑豆及豆制品如豆浆、豆腐、豆渣等。另外就是高纤维食物、葡萄柚、油脂性物质、浓咖啡、小麦麸皮。如果迫于时间紧急，或不小心吃了豆制品也没有关系。它只是对药物发挥作用有一点阻碍，不会让药物完全无效化，更不会产生有毒有害物质，偶尔遇到一两次这种情况完全无伤大雅，患友们不用过于紧张。 4、优甲乐能不能和其他药物同吃？ 许多患者需要同时服用多种药物，很多药物会与左甲状腺素钠片形成不可溶性或者不可吸收性复合物，改变左甲状腺素钠片的生物等效性，影响其吸收，影响优甲乐的药效，又可能造成其他药物体内吸收的变化。因此，应尽可能的避免与之同服。 （1）钙片：目前虽然没有明确的研究证据来证明，但有一部分学者认为最好不要和钙同吃，所以医生通常会建议患者将甲状腺激素和钙片稍微错开时间吃，只需要前后错开半小时即可。 （2）降脂药：炭和胆汁酸螯合剂，比如考来烯胺、考来替泊，用药应间隔4小时以上，可有助于减少两药的相互作用。 （3）胃药：甲状腺素一般在小肠吸收，所以胃内的PH影响其吸收。胃黏膜保护药硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、质子泵抑制剂、补铁补钙的药物（比如铁剂、钙剂）等可妨碍优甲乐的吸收，应至少 2 小时后再服用这些药物。硫糖铝及氢氧化铝等需每日服用 3-4 次，且要求餐前口服，为避免相互作用可将优甲乐安排在睡前服用。若与治疗胃病的质子泵抑制剂同服，应尽可能间隔 4 小时以上。钙剂及铁剂通常只需每日服用 1 次，与优甲乐同服时可在清晨空腹口服优甲乐，钙剂、铁剂安排在睡前服用。 （4）降糖药物：优甲乐可能降低降糖效果，导致糖尿病患者血糖升高。因此，糖尿病患者在开始进行优甲乐治疗时，应监测血糖，及时调整治疗。 （5）抗凝药物：甲状腺素能增加抗凝药物的作用，从而导致出血事件的风险增加。因此，应该定期监测凝血指标，必要时调整抗凝药的剂量。 （6）服用避孕药的妇女或采用激素替代疗法的绝经妇女对甲状腺素的需求量可能会增加。总之：尽量避免优甲乐和其他药物同时服用。如果需要服用多种药物，尽量间隔几个小时再服用。还有，定期复查，检查优甲乐的效果，个体化调整药量。5、有哪些疾病会影响优甲乐的吸收？ 乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合征；吸收不良的原因还有炎性肠病、溃疡性疾病、乳糖不耐症、幽门螺杆菌感染等。 6、服用优甲乐后多长时间复查？ 一般在手术后或碘131治疗后第4周左右复查甲功。在术后或碘131治疗后一年内一般3-6个月复查一次，手术或碘131治疗后一年后可每6个月复查一次。需要注意的是，只要服药剂量发生变动，均需4周左右后复查甲功。复查的时间是从开始服用优甲乐计算的，待甲功指标稳定后再延长复查时间。7、吃优甲乐会有哪些副作用（不良反应）？ 在医师指导下，服用优甲乐绝大多数情况下是安全的。只有服用过量的优甲乐后才会出现副作用，过量优甲乐会引起药物性甲亢症状，如：心律失常、心动过速、心悸、头痛、肌肉无力、皮肤潮红、腹泻、呕吐、月经紊乱、坐立不安、失眠、体重下降。出现上述症状，及时就诊，减少优甲乐剂量，症状即可完全消失，所以要遵医嘱服用适当的剂量。 8、优甲乐忘记吃了怎么办？要不要补服？ 对于很多刚开始吃优甲乐的患友来说，还没有养成习惯，忘记吃是常事。需要注意的是，偶尔忘记了一天没有吃，不必补服，更不要在第二天把药加成两倍剂量想把昨天份的补回来，这种做法是不靠谱的。因为甲状腺激素在身体里的半衰期是7天，偶尔一天没有吃，对甲状腺功能影响不大。当然，不能三天打渔两天晒网，否则吃药也几乎无法达到补充甲状腺激素的效果。9、优甲乐每天吃1次还是2次、3次？为什么说法不一。 由于左甲状腺素钠片半衰期约7天，故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。有些临床医生通过每日多次的服药频率试图获得更平稳的血药浓度，这是没有必要的，同时也会造成患者较差的依从性。 10、优甲乐到底要不要放冰箱？ 优甲乐的储存和多数家庭用药没有区别。通常建议放在干燥、通风、阴凉避免太阳暴晒的地方储存。即使到了夏天，室内的温度都会低于室外温度，即使不用空调室内温度也不会高到让优甲乐失效的程度，因此通常不建议将优甲乐放在冰箱储存。冰箱属于潮湿环境，还有其他杂物放置，容易滋生细菌，且药片容易受潮，影响药效。当然特别高温的天气，优甲乐需要在密封下放置冷藏。 11、市面上买不到优甲乐怎么办？甲状腺激素是不是只能吃优甲乐？ 左甲状腺素钠片有几个产家生产，几种品牌，优甲乐只是众多品牌之一，并不是唯一选择。除了优甲乐以外，市场上还有雷替斯、加衡等品牌，优甲乐和雷替斯是进口的，加衡是国产的，差别并不大。特别需要注意的是：并非所有的品牌产品剂量都是50ug/ 片，有的产品剂量为25ug，或100ug/ 片。患友们在接受医嘱时，最好具体问清楚医生：处方剂量具体指多少微克？买到药物时，也要认真看药物说明书，尤其是看清楚每一片的含量。比如一个医生开的医嘱是每日口服甲状腺激素1片（25ug），而患友经常买到的是50ug的，这时候需吃半片即可，吃多了会引起药物性甲亢哦。另外，更换不同品牌时，虽然所用剂量一样，但也需要在换药后4周复查甲功，及时调整药量。优甲乐和雷替斯的成分有一点不同，对乳糖不耐受的病人推荐使用雷替斯更好。 12、优甲乐可以用于减肥么？ 优甲乐不适用于减肥！甲状腺功能正常的朋友服用生理剂量不会引起体重减轻，服用超生理剂量则会引起严重的甚至危及生命的不良反应。同样，也不用于治疗男性和女性的不育症，除非不育症是甲状腺功能减低引起的。
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病请描述：不是所有甲癌都是“懒癌”！甲癌的发生与这5点有关 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2021-03-02 17:59 甲状腺是外形就像一个小蝴蝶，位于颈前。甲状腺是一个控制人体新陈代谢的腺体，合成分泌的甲状腺激素控制身体的许多功能，包括能量代谢、产热以及生长发育。 当甲状腺滤泡细胞发生变化或突变时，就会发生甲状腺癌。这些异常细胞开始在甲状腺内快速增殖，一旦数量足够多，它们就会形成肿瘤。 如果发现得早，甲状腺癌是最容易治疗的癌症之一。 甲状腺癌有哪些病理类型？ 根据不同病理类型，分为以下几种：1、乳头状甲状腺癌。 如果你有甲状腺癌，最可能的是这种类型。在80%的甲状腺癌病例中为乳头状癌。它生长缓慢，但易扩散到颈部淋巴结。即便如此，但乳头状癌的治愈率是最高的，10年生存率可达90%以上。 2、滤泡性甲状腺癌。 滤泡癌和乳头状癌均属于分化型癌，也就是说分化程度很高，恶性程度低。滤泡状癌占所有甲状腺癌的10%到15%。可扩散到淋巴结，也更有可能扩散到血管，发生远处转移。3、髓样癌。 甲状腺髓样癌约占甲状腺癌病例的4%。可在早期发现，因为髓样癌可产生一种叫做降钙素的激素，在早期可通过血清检查降钙素来排查该类肿瘤，但恶性程度比较高。4、间变性甲状腺癌。 间变性甲状腺癌即未分化型甲癌。该类肿瘤分化程度很低，恶性程度很高，侵袭性很强，在早期即可发生多器官转移，预后很差，也是最难治疗的一类。不过，未分化型甲癌的发生率很低。 甲癌有什么症状? 大多数甲癌在早期没有任何症状，一般在体检的时候，甲状腺彩超发现结节。但是，随着甲状腺结节的增长，可能会出现以下症状：如，颈部疼痛、颈部肿块、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、咳嗽等。 导致甲癌的因素有哪些？ 大多数甲状腺癌的发病原因尚不清楚。不过，有些因素会提高患这种病的几率。 1、遗传综合征。有些疾病，包括癌症，来自于你从父母那里得到的DNA。例如，10例甲状腺髓样癌中有2例是由遗传的异常基因引起的。2、碘缺乏。如果长期饮食中缺乏碘元素，患某些类型甲状腺癌的风险就会更高。但现在因碘缺乏所致的甲癌很少见，因为很多国家的食盐中均加了碘。 3、辐射暴露。如果在儿童时期，头部或颈部受到过辐射治疗发生甲癌的几率比其他人更高。 4、性别因素。研究表明，甲状腺癌在女性中比男性更常见。女性通常在四五十岁患甲状腺癌，而男性通常在六七十岁患甲状腺癌。甲状腺滤泡癌多发于白人，女性多于男性。5、年龄因素。甲状腺乳头状癌最常发生在30至50岁之间的人群中。研究表明，发现甲癌时的年龄越低，预后将会越好。 甲癌可以治愈吗？ 前面提到过，不同的病理类型预后也大相径庭。乳头状癌和滤泡状癌的分化程度高，恶性程度低，被称为“懒癌”，发展比较慢，如果经过规范治疗后，大多数是可以达到治愈的。甚至可以带瘤生存很多年。 对于髓样癌和未分化癌，在早期就会发生转移，预后会很差。 因此，对于甲癌，建议早发现、早治疗。
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