病请描述：基于PTC合并桥本甲状腺炎术前临床特征 建立预测中央区淋巴结转移的列线图模型 题目：A nomogram model based on the preoperative clinical characteristics of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto's thyroiditis to predict central lymph node metastasis 文献来源：Clin Endocrinol (Oxf). 2021 Feb; 94(2): 310-321. 影响因子：3.38 第一作者：Zhao W 作者单位：Department of Thyroid Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, China. 摘译点评：张雅 背景： 有研究表明，12.1%-72.7%的PTC合并桥本甲状腺炎（HT）。同时，HT患者发生PTC的风险也高于非HT人群。但二者之间的因果关系尚不明确。既有观点表明，PTC合并HT似乎会降低肿瘤的侵袭性，但也有人认为二者并发会增加多灶或双灶淋巴结转移（LNM）的发生风险。目前，缺乏有效的方法来预测PTC合并HT患者发生中央区LNM的风险。因此，综合PTC合并HT患者的术前多个危险因素（人群特征、病史信息、甲状腺功能、甲状腺超声特征及BRAF V600E基因检测），建立相关预测模型，或可提高中央区LNM发生风险的判断能力，从而帮助确定不同的手术方式。 目的： 采用该中心的人群资料，构建PTC合并HT患者发生中央区LNM的风险预测模型并加以验证。 方法： 该项回顾性研究收集了自2008年1月至2017年12月在四川华西医院接受手术治疗的994例PTC合并HT的患者资料。其中，606名患者为训练队列，388名患者为验证队列。纳入标准包括： ①年龄18-70岁； ②经组织学证实为PTC合并HT； ③接受甲状腺切除术，并行同侧或双侧中央区淋巴结清扫及其他必要的侧区淋巴结清扫； ④术前除病史完整外，还有甲状腺功能、超声及细针穿刺活检（FNA）报告； ⑤术前超声显示无LNM； ⑥随访至少满一年。 排除标准包括： ①患有其他类型的甲状腺癌； ②其甲状腺结节病变的病理检查结果不确定； ③伴有其他恶性肿瘤； ④妊娠期妇女。收集患者各项信息后构建模型，并在训练队列、验证队列以及联合队列中，校准并验证模型的性能、区分度和标定度。 结果： （1）训练队列内有606名，验证队列有388名。除了甲状腺超声回声有不同外（P=0.018），两个队列之间人群无其他显著差异。训练和验证队列发生中央区LNM的比例分别为49.7%（301/606）和48.7%（193/388），无统计学差异（P=0.486）。 表4-1 PTC合并HT患者临床特征与淋巴结转移的多因素Logistic回归分析 注：L，左；R，右；“-”，阴性；“+”，阳性 （2）年龄较小、BMI正常、BRAF V600E突变阳性、肿瘤最大直径较大、癌灶位于左叶、纵横比>1、包膜侵犯和钙化这8个因素是PTC合并HT患者发生中央区LNM的重要危险因子。 （3）该模型图采用bootstrap法进行内部验证。将模型分别应用于三个队列，其C指数、校准曲线和ROC曲线均表明，该预测模型具有良好的区分度和标定度。 注：C指数：预测结果与实际结果相一致的概率；校准曲线：预测概率是否接近于真实概率；ROC曲线下面积：评估预测准确性，面积越大，准确率越高；区分度：用于描述风险模型是否可以正确区分个体发生某结局事件；校准度：评价风险模型预测未来某个个体发生结局事件概率准确性的重要指标，它反映了模型预测风险与实际发生风险的一致程度。 结论： 依据上述8个危险因素构建的预测模型可提高判断PTC合并HT的患者是否发生中央区LNM的能力。 点评 颈部淋巴结转移是判断甲状腺癌局部复发和病情预后的重要指标。但由于颈前复杂的解剖结构，超声对中央区LNM的检出率并不高。因此，综合术前多项临床信息，构建预测模型，精准判断PTC合并HT患者是否发生LNM尤为重要。越来越多的中心开始构建临床风险预测模型，旨在提高临床医师判断疾病进展和预后的能力，是未来研究趋势之一。但往往由于样本量有限，且多为单中心研究，导致模型的构建可能不具有普适性。此外，该模型中还缺乏淋巴结大小的数据，因此该模型并不能区分淋巴结的微小转移和大转移。模型的构建和验证还需在未来进行更大量的前瞻性队列研究作更多探索。
费健 2022-05-01阅读量9912
病请描述：PTC同侧颈侧区淋巴结转移的预测：双能CT联合甲功指标的研究 题目：Prediction of ipsilateral lateral cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma: a combined dual-energy CT and thyroid function indicators study 文献来源：BMC Cancer. 2021 Mar 4; 21(1): 221. 影响因子：3.15 第一作者：Zou Y 作者单位：Department of Radiology, First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, No. 314 Anshan West Road, Nan Kai District, Tianjin, 300193, China. 摘译点评：张雅 背景： PTC常易发生LNM，而这可能会增加PTC的复发风险并缩短患者的生存期。如何在术前精准预测PTC同侧是否发生侧区淋巴结转移（ipsi-LLNM）尤为关键，这将影响到术中是否需行预防性颈部淋巴结清扫（LLND）。虽然，超声是目前应用最广泛的影像学检查，但其探查侧区LNM的敏感性较低。而近年来有研究显示，双能CT（DECT）可提高PTC患者术前LNM的预测能力。同时，其他研究表明，促甲状腺激素（TSH）与PTC的发生发展密切相关。但甲状腺功能中其他指标与LLNM之间是否存在关联尚不可知。 目的： 联合DECT和甲状腺功能指标，评估预测发生ipsi-LLNM的独立危险因素，并探讨其预测的准确性。 方法： 该项研究回顾性分析了2016年1月至2019年12月经病理诊断为PTC的406例患者（男性84名；女性322名）。所有患者均行全甲状腺切除术或甲状腺腺叶切除术，并行颈部中央区淋巴结清扫（CLND）。2位年资较高的影像学专家分别记录PTC原发灶体积，以及在DECT上的各项参数，包括囊变、钙化、甲状腺外侵犯（ETE）、动脉期和静脉期的摄碘浓度（IC）等。单因素和多因素Logistic分析探讨ipsi-LLNM的独立危险因素，并采用ROC曲线评估各危险因素的切点值。 结果： （1）纳入的406例PTC患者中，128例（31.5%）存在ipsi-LLNM，其中112例合并颈部中央区淋巴结转移（CLNM）。278例（68.4%）没有ipsi-LLNM。两组之间在囊变、钙化和ETE之间均存在显著差异（均P＜0.05）。 （2）伴ipsi-LLNM患者的Tg、TgAb、TPOAb、原发灶体积、动脉期和静脉期IC均高于不伴ipsi-LLNM患者（P＜0.0001）。 图3-1 伴或不伴IPSI-LLNM患者的癌灶体积（A）、动脉期IC（B）、静脉期IC（C）、Tg（D）、TgAb（E）和TPOAb（F）比较 （3）多因素Logistic分析表明，Tg、TgAb、ETE和动脉期、静脉期IC是预测ipsi-LLNM的独立危险因素；而年龄、性别、TPOAb、桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺癌体积、囊变和钙化均与ipsi-LLNM无关。 （4）DECT联合甲功检测有助于提高ipsi-LLNM的预测能力（AUC： 0.834）。血清Tg > 100.01 ng/mL、TgAb > 89.43 IU/mL、动脉期IC > 3.4 mg/mL、静脉期IC > 3.1mg/mL分别是预测 ipsi-LLNM的最佳切点值。 图3-2 PTC患者DECT参数和甲状腺功能指标的ROC曲线 结论： DECT联合甲状腺功能指标可帮助临床医师准确预测ipsi-LLNM，从而辅助制定个体化的手术方案。 点评 本研究表明，DECT定量参数联合甲功指标，可提高预测PTC患者发生ipsi-LLNM的诊断性能。该研究特别指出，动脉期和静脉期的IC可辅助判断ipsi-LLNM。研究人员认为，碘摄取的差异性可能导致癌灶淋巴结转移能力的不同，因此IC越高，ipsi-LLNM风险越大。而在甲状腺功能中，Tg、TgAb作为ipsi-LLNM常见的独立危险因素之一，可能与PTC患者的肿瘤侵袭性和预后有关，对ipsi-LLNM有潜在的预测价值。但由于该研究是一项回顾性研究，不可避免地存在一定局限性。未来还可应用影像组学，以更先进的人工智能技术，更精准地预测PTC患者发生LLNM。
费健 2022-05-01阅读量9634
病请描述：甲状腺穿刺活检术，了解一下 爱甲乐 2021-03-19 19:55 来源：中南大学湘雅医院甲状腺外科 穿刺安全吗？ 哪些情况下需要穿刺？ 哪些情况下不能进行穿刺？ 穿刺前后需要了解的事？ 随着甲状腺结节的增多，在B超检查后，能有效协助医生判断结节良、恶性的重任就落在另一项外科技术上，它就是甲状腺穿刺活检术。 当对结节良、恶性判断不清时，医生会考虑通过穿刺活检来取得证据。不仅有助于减少不必要的甲状腺结节手术，也能帮助早期发现恶性肿瘤。 甲状腺穿刺活检术分为粗针和细针两种。 细针穿刺活检指的是医生使用细针，插到病变结节中以抽吸方式获得细胞或液体，而粗针穿刺活检则是获取较大量的组织细胞，最后都通过显微镜下观察得出结果。 因粗针的优点是获得组织量大，但对甲状腺正常组织的伤害也大，出血风险高，所以临床常用方法是细针穿刺后行细胞学检查。 医生可在触诊下进行，也可在超声引导下进行。指南指出后者更安全、方便，是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法，也是评估甲状腺良恶性敏感性和特异性最高的方法。 穿刺安全吗？ 甲状腺穿刺活检术作为一种有创性检查方式，多少会存在一定风险。 就拿输液举例，可能会出现穿刺部位疼痛和局部血肿、出血、感染等。 再者，由于甲状腺位置特殊，也可能造成周围的喉返神经麻痹、气管损伤等情况。 还有一种是存在扎取不到恶性组织的风险，取出的可能恰巧是良性组织。 这些都是属于小概率事件，因为有医生丰富的临床经验和娴熟的穿刺技术，加上B超引导的配合，使操作中对邻近器官及组织（气管、食管、血管等）清晰可辩别，造成损伤的几率极低，所以请不必过于担忧。 会不会导致肿瘤细胞扩散？ 目前细针穿刺检查已是一项成熟的技术，穿刺活检导致肿瘤细胞转移是微乎其微，这是多年来全球数据统计的结果。 因为细针穿刺采取的是负压抽吸取材的原理，吸取的组织都藏在针芯中，不会漏出而污染其他组织。至于本来结节是良性，穿刺后是否会变成恶性的担忧更是不必要。 所以你完全可以将对肿瘤细胞扩散的担忧暂搁脑后，及早发现与治疗疾病才是首要任务。 哪些情况下需要穿刺？ 不是每个患者都需要进行甲状腺穿刺活检，根据结节大小、超声检查（US）特征等，有自己的适用范围。 对于最大径为 0.5-1cm 的结节，有恶性的US特征，并有颈部淋巴结肿大和甲状腺外侵犯时，可考虑行 FNA。 如结节直径>1cm，US 为中度风险的甲状腺病变，不能确认性质为良性时，应行 FNA。 直径>1cm 的 US 高风险结节和直径>2cm 的 US 中等风险结节，应进行 FNA。 对于 US 显示为低度风险的甲状腺病变，例如结节呈海绵样改变、囊性成分>50%等，只有结节直径≥2cm 或进行性增大，有高危病史或有甲状腺手术史或微创的射频消融治疗史，才进行 FNA。 如甲状腺结节靠近甲状腺包膜或邻近气管、有可疑的淋巴结肿大、甲状腺结节存在甲状腺外侵犯、有甲状腺癌病史或家族史、有临床上怀疑可能是甲状腺癌的表现，例如声音嘶哑时，应行 FNA。 注：如果根据超声影像已高度怀疑结节为恶性，无需进行穿刺。 穿刺前后需要了解的事？ 为了穿刺安全，一般在穿刺术前，您需要先进行常规的血液检查，包括凝血功能和血小板计数等项目，了解有无异常。 在血液结果正常情况下,你需要和医生签署一份知情同意书，谈话内容包括穿刺必要性大致过程、可能存在风险等，同意后签字才能进行此操作。 穿刺时，需要穿低领衣服，平躺在治疗床上。为了充分暴露甲状腺，医生会用枕头垫高肩部，使颈部呈过伸位。女性朋友最好能避开月经期。 医生会使用局部麻醉，全程需要你保持平稳呼吸,放松心情,做到不说话、不咳嗽、不吞咽口水，保持躺好的姿势不动，尽可能减少甲状腺移动，避免穿刺造成其他损伤。 医生会进行多方向穿刺，保证能取得足够标本。 触诊下穿刺 超声探头会放在能看到结节的最佳位置，然后另一手进行穿刺。 超声引导下穿刺 拔出穿刺针，抽吸过程结束后，医生将针筒内组织进行涂片，然后送往实验室检查一般1~3个工作日能出结果。 穿刺部位需要按压至少 15 分钟半小时，没有不适再离开医院。 针眼 24 小时内不沾水。 适当减少颈部活动，不做剧烈颈部左右旋转运动。 检查结束后 1 小时再吃东西，同时避免太烫的食物或水。 穿刺当天不喝酒、不熬夜。 少数患者穿刺后会有轻度疼痛，部分还可能从穿刺部位一直疼到耳朵后。这种情况一般 不需要处理，两三天可自愈。 如疼痛明显请告知医生，在医生指导下使用止痛药物。若出现声音改变或声音嘶哑，一般为暂时性，半年内可自行恢复。 如离院后疼痛加剧、颈部肿胀和瘀斑、呼吸困难、发音困难、吞咽困难，则提示出血量多请迅速就医。
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：The Role of Nuclear Medicine in the Clinical Management of Benign Thyroid Disorders, Part 1: Hyperthyroidism 核医学在良性甲状腺疾病临床管理中的作用，第一部分：甲亢 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-04-20 12:00 文章来源：J Nucl Med 影响因子：7.887 第一作者：Mariani G 作者单位：Department of Translational Research and Advanced Technologies in Medicine and Surgery, Regional Center of Nuclear Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy 良性甲状腺疾病，特别是甲亢和甲减，是最常见的内分泌疾病。甲亢的常见病因有自身免疫性甲状腺功能亢进(Graves病，GD)、毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)和毒性甲状腺腺瘤(TA)；较不常见的病因包括破坏性甲状腺炎(如胺碘酮诱发的甲状腺功能异常)及人为因素导致甲亢。GD的病因为血清中存在针对甲状腺细胞促甲状腺激素(TSH)受体的自身抗体，而TMNG和TA则是由体细胞激活获得性突变所致。GD甲亢患者的典型实验室检查结果为TSH降低、游离甲状腺素及三碘甲状腺原氨酸水平升高、TSH受体抗体阳性。超声成像可确定甲状腺大小、血管分布以及甲状腺结节的位置、大小、数量和特征。实验室检查联合超声检查是鉴别不同类型甲亢的一线诊断方法。放射性碘及放射性核素99mTC显像可用于不同类型甲亢的鉴别并为放射性治疗提供信息。GD、TMNG、TA及破坏性甲状腺炎均有其有特定的显像模式，胺碘酮诱发的甲亢的分型(1型/2型) 可通过放射性核素99mTC显像进行鉴别，放射性碘摄取试验可为甲亢的放射性碘治疗的计划制定提供参考。甲亢可通过口服抗甲状腺药物、131I或手术进行治疗，通常在抗甲状腺药物治疗失败或存在手术禁忌症/拒绝手术时启用放射性碘治疗。对于TMNG和TA的患者来说，放射性碘治疗的目标是使其甲状腺功能恢复正常；对于GD的患者来说，放射性碘治疗的目标是诱导甲减，进而进行甲状腺素替代治疗。通过甲状腺体积及甲状腺摄碘剂量估计放射性碘治疗的131I放射性活度。放射性碘治疗的早期副作用(典型副作用为轻微甲状腺疼痛)，可通过非甾体抗炎药治疗缓解，其迟发性副作用为甲减，辐射诱发癌症的风险很小。 专家点评 该项涵盖多国的甲状腺癌发病情况的流行病学研究再次表明：近年甲状腺癌的发病率明显增加，甲状腺乳头状癌的迅速增加是引起这一变化的最主要甲状腺癌癌种；而恶性程度极高的甲状腺未分化癌的发病率略下降，恶性程度相对较高的甲状腺髓样癌的发病率也未表现出一致性地增高。这也再次提醒专业医生：如何避免过度诊断、合理治疗显著增加的甲状腺乳头状癌患者是需要认真思考、研究的，因为这类显著增加的甲状腺癌癌种通常是经检查、以亚临床形式被发现的，而这类亚临床癌的恶性程度往往较低。
费健 2022-05-01阅读量1.1万
病请描述：甲状腺癌的分型和诊断 了解一下 黄火文 优医迈 2022-04-06 21:00 甲状腺癌是常见的恶性肿瘤之一，正确诊断和分型甲状腺癌，对选择最佳治疗方案，具有重要临床意义。 一、甲状腺癌的病理分型 甲状腺癌的病理分为分化型，未分化型和髓样型。分化型甲状腺癌又分为乳头状癌和滤泡状癌。分化型癌约占90%，预后良好，术后10年生存率高。未分化型预后差，髓样癌居两者之间。 1、乳头状腺癌 在甲状腺癌中最常见，占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块到就诊时间，5年以上者占31.6%，病程最长者可达20年以上，肿瘤多在一侧，少数在双侧或峡部发生。多为单发，少数为多发。颈淋巴结转移具有发生率高，出现早，范围广，发展慢等特点。瘤体较大者常伴有囊性改变，穿刺可吸出浅棕黄色液体，每易误诊为囊肿，血行较移少见。 2、滤泡性腺癌 占甲状腺癌的15%～20%，可见于任何年龄，多发于中老年女性。一般病程较长，生长缓慢，属中度恶性。原发瘤一般较大，一般为数厘米或更大，多为单发，少数为多发或双侧、实性、硬靭、边界不清。易发生远处转移，以血行转移为主，伴随远处转移率可达33%，常见转移到肺和骨骼。较少发生淋巴结转移，发生淋巴结转移多为较晚期表现。 3、髓样癌 占甲状腺癌的5%～10%，本病于1959年Hazard正式命名为甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，简称MTC）。临床上，MTC可分为散发性和家族性，后者为一特殊的常染色体显性遗传性内分泌综合征，属多发性内分泌腺瘤，往同时患甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺瘤、神经节瘤。 二、诊断与鉴别诊断 （一）临床表现 1、甲状腺肿大或结节 为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬的结节，可随吞咽上下移动。 2、压迫症状 当肿瘤增大至一定程度时，常压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状，当肿瘤侵犯气管时，可引起吞咽障碍，当肿瘤侵犯喉返神经时，可出现声嘶哑。 3、颈淋巴结肿大 当肿瘤发生颈淋巴结转移时，常见颈上、中、下淋巴结可触及肿大。 甲状腺癌由于其病理类型不同，临床表现也有不同。 甲状腺髓样癌多见于30～40岁，男女发病无明显差别；大多数以甲状腺肿块而就诊，病程较长，可10天至20年不等，肿块质地较硬，可有轻度压痛，家族性MTC多累及双侧，而散发性MTC常仅累及一叶甲状腺。 MTC恶性程度高，转移率常发生颈淋巴结转移，也可血行转移至肺、肝和骨骼。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等，故患者可有顽固性腹泻，每日数次到十余次不等，便前可伴有腹痛和急迫感，多于饭后和夜晚加重，癌灶切除后，腹泻消失，复发或转移时腹泻又出现，可伴有面部潮红和多汗等颇似类癌综合征或其他内分泌失调的表现。 4、未分化癌 又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8%。未分化癌由一系列分化不良的癌细胞所组成，包括梭形细胞癌、巨细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌最多见。其发病以老年人居多，一般在60岁以上。未分化癌可由良性肿瘤及分化好的乳头状腺癌、滤泡状腺癌间变而来，因此病者常有多年甲状腺瘤或甲状腺肿大的病史，近期突然增大，病情进展迅速为其最重要的临床特征。肿块很快累及邻近器官而出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见双侧甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块、质硬、固定、边界不清，广泛侵犯邻近组织。 颈部淋巴结转移率高，通常淋巴结可被甲状腺原发癌所累及包绕，故临床上多不易触及。易发生血行转移，具有转移快，死亡率高的特点。 Larry将未分癌的临床特征概括为：老年起病，生长迅速，巨大肿块致颈部严重畸形，咽喉、气管、食管受侵引起堵塞，对任何治疗方式反应均差。 （二）诊断要点 1、临床诊断 甲状腺癌患者，初诊时多以甲状腺结节为主诉，要判断为良恶性并不容易。因此，当临床触及甲状腺肿大结节时，需要详细了解病史、症状和体征。对甲状腺肿块，应注意形态、大小、肿块为单发或多发、肿物质地、表面是否光滑、有无触痛、活动程度，是否随吞咽上下移动，还应注意颈部淋巴结有无肿大等，此外，还需结合实验室、超声及CT、MRI检查等各方面资料进行综合分析，必要时可行穿刺活检、手术探查、颈淋巴结活检等进行病理检查，以明确诊断。 临床上，除未分化癌有明显的恶性体征易于诊断外，其他三型，有下列情况者，应考虑为甲状腺癌：①男性与儿童患者，癌的可能性大，儿童期甲状腺结节50%为癌，应高度警惕；②在非地方性甲状腺肿病区，青年尤其女性，曾在幼儿期接受过颈或上胸部放射治疗者；③有甲状腺髓样癌家族史，伴有腹泻、类癌综合征或阵发性高血压；④颈前肿块大小不论，质硬、凹凸不平、活动受限或固定；⑤肿块短期内突然增大为实性结节，或产生压延症状，如呼吸不畅或声哑，但应排除良性甲状腺囊腺瘤等合并囊内出血的情况；⑥肿物较大，外形不规则，活动度差，囊性，穿刺吸出棕黄色液体（甲状腺肿多为胶样物），X线片见肿物散在不整形较小的钙化；⑦颈淋巴结肿大。 2、穿刺细胞学检查 原发灶或颈淋巴结的穿刺活检常可得到确诊。有学者报道其确诊率可达95%，但诊断滤泡状癌有困难。 3、X线检查 颈部正侧位片可显示肿瘤内的钙化影响为云雾状或砂粒状，边界不规则，如气管左右径狭窄，前后径正常，提示甲状腺癌浸润气管壁。吞钡检查，有助于了解食管是否受累。胸部及骨骼片，了解有无肺及骨转移。 4、放射性核扫描 应用放射性核素R1I或Te等的甲状腺扫描，正常甲状腺最高30%，而甲状腺癌一般在10%以下，有助于协助判断甲状腺肿块的性质。甲状腺癌的扫描图像大多为冷、凉结节。但功能亢进的滤胞状腺癌，有较强的摄碘功能而显示温或热的结节。 5、B超 可探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，并确定其为囊性还是液性，实性或囊实性。内部回声不均匀，边界不清楚和不规则肿块，点状强回声常提示为恶性。B超对鉴别良、恶性肿瘤，特别对甲状腺癌的筛选有一定的特异性。 6、CT和MRI扫描 可清楚显示甲状腺肿块的形态、大小以及周围组织、器官的关系；提示癌肿浸润范围，转移部，为确定手术方案提供依据。甲状腺癌典型CT表现为边界模糊，形态不规则、病灶密度不均匀，增强扫描呈明显不均匀强化，病灶与邻近结构间脂肪间隙消失。 7、实验室检查 较有特异性的是用放射免疫法测是血清降钙素诊断髓样癌，正常人血清降钙素为0.02～0.04mg/ml，而髓癌患者可达1～540mg/ml，具有特异性和敏感性，也可作为术后复发或转移的指标而提示预后。 甲状腺球蛋白的测定来源于滤泡上皮的甲状腺癌、血中甲状腺球蛋白（Tg）的含量可异常增高。通过免疫法测定Tg，对甲状腺癌的诊断有一定帮助，但缺乏特异性。一般认为Tg值在1000mg/ml以上对诊断恶性肿瘤有意义（髓样癌除外）。同时Tg对判断疗效有意义，肿瘤治愈Tg可恢复正常，有残留时，Tg值不下降，而复发或远处转移时则又增高。 （三）鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤 病理分为滤泡性腺瘤和乳头状腺瘤两类，多见于20～30岁的年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，当瘤内出血时结节突然增大，局部腹痛，无颈淋巴结转移和远处转移，约10%会癌变。治疗原则应早期切除。 2、结节性甲状腺肿 多见于地方性甲状腺肿地区，沿海地区较少。一般在缺碘性甲状腺肿的基础上发展而来，多见于中年以上的妇女，病程很长可达数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。可有囊性变、钙化区。一般不出现压迫症状，可有局部重坠感。部分患者可合并甲状腺功能亢进。少数可发生癌变，肿块迅速增大，并可出现向周围组织浸润现象。治疗：除恶性病变及产生并发症外，一般保守治疗。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 本病多发生在45岁以上的妇女，35岁以下少见，为慢性进行性双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，扪诊时整个腺叶轮廓坚实，临床上与癌难鉴别。一般无症状，基础代谢常偏低，扫描甲状腺内碘分而普遍稀疏。颈部软组织X线照片无钙化灶，测定甲状腺自身抗体滴度升高，可帮助确诊。 本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服泼尼松5mg，每日3次，不宜过多，避免术后发生黏液水肿。用少量X线（800～1000Gy）照射，效果好。 来源：《常见恶性肿瘤综合治疗学》
费健 2022-04-29阅读量1.5万
病请描述：相对其他慢性疾病，甲状腺在日常生活中存在感比较低，然而现在甲状腺异常成为我们身边的高发疾病，很多人在体检时候发现甲状腺出现问题，但大多数人对甲状腺知之甚少。甲状腺可以分泌甲状腺激素等多种激素，是人体重要内分泌器官，当甲状腺出问题时，激素可能会分泌过多或过少，身体都会出现各种症状。甲状腺疾病有哪些呢？甲状腺出问题时会有哪些异常信号呢？一、为啥要重视甲状腺？常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、 甲状腺结节、甲状腺肿瘤等。由于甲状腺是人体重要内分泌器官，关系到人体生长发育和各系统机能的稳定。比如甲亢的患者可能出现心悸、呼吸困难、或阵发性房颤，严重可致命。甲减的患者出现粘液水肿性昏迷，容易发生感染、生长发育迟缓、性功能障碍等。而近些年甲状腺结节发病率升高，特别是单发结节甲状腺癌的发生率较高。二、哪些人要重点检查甲状腺？1、 碘摄入过多的人群；2、中年女性，甲状腺结节多发于女性，尤其中年女性要特别注意甲状腺检查；3、生活不规律和节奏紧张人群；4、 强脑力劳动者。5、 有家族甲状腺病史。三、出现下列症状要注意出现下列症状同时出现几个，要考虑是否甲状腺功能紊乱。1、情绪异常，睡眠异常甲状腺激素过少，会导致情绪低落或抑郁。倘若每天都很想睡觉，怎么睡也睡不够，就要警惕是不是甲状腺激素分泌不足。甲状腺激素过多，则会导致易怒、烦躁或焦虑。容易导致睡不着或睡眠时间变短。2、异常出汗甲状腺激素减少会导致汗液、皮脂分泌减少，从而导致皮肤干燥、粗糙。同时指甲也会变得很脆，头发枯黄干燥。甲状腺激素增多，则会让皮肤变得潮湿、多汗。3、食欲异常，体重异常甲状腺激素过少，会影响味觉和嗅觉，觉得食物都尝起来怪怪的。甲状腺激素过多，会导致食欲大增，但吃得多还长不胖。部分甲亢患者体重会明显减轻。4、大便异常甲状腺激素过少，会导致便秘，因为肠蠕动减慢了。甲状腺激素过多，则会导致一天解好几次大便的情况。5、性欲异常甲状腺激素分泌减少，会让性欲下降。同时，体重增加、皮肤干燥等则会进一步降低性欲。四、妊娠期何时检查甲状腺功能？此前也有准妈妈咨询妊娠期甲状腺检查，一般来说，胎儿的甲状腺要到妊娠18-20周后，才能完全发挥生理功能。在此之前，胎儿生长发育所必需的甲状腺激素，基本都依赖母体的供给。如果母体缺乏甲状腺激素（“甲减”状态），就会影响胎儿的生长发育，尤其是神经系统的发育。此外，母体甲减，还会增加流产、早产等妊娠不良结局的风险。而如果母体内甲状腺激素过多，也就是“甲亢”状态时，可能引起流产、早产、胎儿发育异常等问题。因此，准妈妈们最好是在孕早期，比如刚刚得知怀孕或第一次去医院产检时，就检查甲状腺功能。为判断结果是否正常，或可能的干预留出时机。到孕中期或快要分娩时才去检查甲功，就显得为时已晚意义不大了。育龄期女性，如果有相关甲状腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反复流产史、高龄等），最好是在妊娠前，就检查甲功，确保结果正常后再怀孕。五、记得定期检查甲状腺这里建议在35岁后，尤其女性，最好定期做甲状腺功能检查和甲状腺彩超；妊娠女性必须进行甲状腺功能检查；备孕前，推荐女性筛查促甲状腺激素(TSH)等相关指标。此外，生活中要尽量避开重金属、农药等环境“毒素”；避免雌激素滥用，警惕含雌激素类化妆品、保健品；积极锻炼身体，提高机体免疫力。
健康资讯 2022-01-21阅读量1.3万
病请描述：分男女进行。首先考虑抽血化验肿瘤标志物。男女通用肿瘤标志物：AFP（肝癌），CA199（胰腺癌）、CEA（腺癌，广谱肿瘤标志物，胃肠道癌和肺癌乳腺癌等）、鳞状细胞癌抗原（多种部位的鳞癌会升高，如食管癌）、细胞角蛋白19 片段（多种部位的鳞癌会升高，如肺癌食管癌）、NSE(多种部位的小细胞癌或神经内分泌癌会升高，如小细胞肺癌)除了常规的肿瘤标志物以外，女性增加CA153（乳腺癌）、CA125（卵巢癌），男性增加PSA（前列腺癌）。胃镜检查发现食管癌，贲门癌，胃癌，以及良性肿瘤如食管平滑肌瘤。可以无痛胃镜检查。一次胃镜检查未见肿瘤，可以基本上保证5年内无食管癌，贲门癌，胃癌。肠镜检查排除结肠癌，直肠癌。可以无痛肠镜镜检查。一次肠镜检查未见肿瘤，可以基本上保证5年内无肠癌。身体素质良好，无重大疾病的人，无痛胃镜肠镜可以一次做好。身体差一些的人，无痛胃镜和无痛肠镜可以分两次时间检查，不要同时检查。胸部CT检查有无肺结节、肺磨玻璃结节、肺癌。腹部CT检查有无肝癌，胰腺癌，胃癌，结肠癌。乳腺B超或钼靶检查乳腺结节或肿瘤。头部磁共振检查有无头颅肿瘤。颈部CT检查有无颈部肿瘤。甲状腺肿瘤超声检查有优势。影像学检查下来以后，可能还会发现有良性疾病或炎性疾病，甚至发现有先天畸形或解剖变异存在。比方说发现全内脏反位等存在。下图为各种常见肿瘤的肿瘤标志物选择。1：首选指标。2：补充指标，即第二选择指标。3、次补充指标：第三选择指标。
陆欣欣 2021-08-01阅读量1.2万
病请描述： 临床上常常遇到患者提出这样的问题：医生，超声检查已经怀疑甲状腺癌了，为什么还要做穿刺，能不能不做穿刺，直接手术好了？遇到这样的问题，我们可以从以下几个方面来说明为什么术前要做甲状腺穿刺。1.影像学检查（包括超声检查和CT检查等），并不是百分之百准确：以超声检查为例：甲状腺超声检查有个TI-RADS 分级，总共分为6级。其中4级又分为4a、4b和4c。4a 是指有2～3 项提示恶性的超声表现，其恶性风险为5%～45%，这个数据的跨度非常大。4b 是指超过4 项提示恶性的超声表现，恶性风险＞45%～75 %。4c 是指5～6 项提示恶性的超声表现，恶性风险＞75%～94%。从以上情况来看，即使是恶性可能性最高的4c，也有少部分人不是甲状腺癌。2.和制定治疗计划有关：甲状腺手术是非常精细、并具有一定风险的手术，手术等级非常高。甲状腺癌手术方式有甲状腺腺叶切除和甲状腺全切。淋巴结清扫分为中央区（VI区）和侧方多区淋巴结清扫（II-V区）。甲状腺全切并颈淋巴结清扫在手术等级上属于IV级（有的医院称为“特级手术”，需要经验丰富的医生带领一组人员来完成手术。如果术前连是不是甲状腺癌都不知道，病理类型是哪一种、淋巴结是否有转移也不知道，术前怎么确定手术计划？说到这里，还会有人问，我能不能不做穿刺，直接做手术，术中做冰冻切片难道不行吗？3.术中快速冰冻切片有局限性：甲状腺手术如果仅仅依靠术中冰冻切片来明确诊断，不说等待冰冻切片的时间（即使是较快的，也需要等待45分钟-1个小时），而且冰冻切片有一定的局限性。有的术中冰冻切片根本定不下来。冰冻切片报告常常描述为：考虑某某疾病，待石蜡切片定，或待免疫组化进一步明确，石蜡切片加免疫组化需要很长时间，如果冰冻切片报告模棱两可，手术未按规范的甲状腺癌手术方式做，术后又报告是甲状腺癌，怎么办？再做一次手术吗？如果遇到这种情况，下一步如何处理很难决定。还有，从经济角度来看，因术中等待冰冻病理，麻醉和手术延长时间，导致住院费用增加，对病人的康复也不利。4. 甲状腺癌的指南或共识建议：无论是国内或国际上有关甲状腺癌的指南或共识，都建议在术前行甲状腺细针穿刺（必要时粗针穿刺）。穿刺对于指导甲状腺癌的诊断治疗，具有重要意义。至于甲状腺穿刺的细节，如穿刺的适应证、禁忌证等，具体如何操作，相关指南和共识都有具体要求。总之，可疑甲状腺癌，术前行超声引导下甲状腺细针穿刺，是非常必要的。如果患者对穿刺顾虑重重，最好还是和家属协商，达成一致意见。以免延误诊断和治疗。
王石林 2021-07-09阅读量9813
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。裘法祖对青年外科医生的几点期望：做人、做事、做学问——(一) 青年外科医生的成长青年外科医生的年龄一般在30岁左右。按正常情况，他们已有5～10年的临床实践经验，但其中有一部分人由于种种原因缺少临床锻炼机会或者没有受到较系统的训练。还有少部分的人毕业后立即攻读研究生3～6年，获得了硕士或博士学位，在这个时期中没有或很少有机会接触临床实践，也就是成为所谓“眼高手低”的外科医生。尽管这些研究生在某一个专题上有很深入的研究，但要胜任一个外科医生的工作，需要掌握的知识和技术远远超出在研究一个专题中所需要的。所以研究生在取得学位后进入临床仍然要从零开始学习，这是我近年来的深刻体会。外科学是一门科学、技术和艺术的综合，也就是外科医生不但要有科学的思维，还需要掌握熟练的操作，并且要操作得很精巧，犹如一个雕刻家雕刻出一个精美的艺术品一样。所以，一个外科医生必须具有将手和脑的工作高度结合的能力，用精湛的操作技术来完成各种手术，以达到最佳的效果。鉴于这个高度的要求，我们老一辈的外科医生究竟应该用什么态度对待上述两种青年外科医生的实际情况呢?是放之任之，还是要关心他们，我看，应该是满腔热情地去鼓励他们、指点他们、帮助他们，让他们很快地补上所缺的课，从而很好地挑起承上启下的艰巨担子。那么，如何能够使他们补上所缺的课呢?坦率地说，还是要靠他们自己的刻苦努力，抓紧时间做到多听、多看、多做，从而掌握会做、会讲、会写三项过硬的本领。1．多听是要利用各种不同的场合，听老一辈医生的讲述。在查房、手术、会诊，病例讨论时，有不少知识是可以从讲述中学到的。要知道，有不少临床经验没有写在书本上，或者，尽管写在书本上，并没有引起读者的重视，而正是这种讲述常常是提醒大家重视的最好方法。我们老一辈的外科医生也应该多讲自己的临床经验。不但要讲成功的，更重要的要讲一些失败的教训，从而使青年外科医生不重犯我们的错误，这才是真心的帮助。另外，要争取多参加各种不同的学术讨论会、学术报告会。我的老师曾经说过：听一个报告，只要报告中有一句话对自己有帮助、有启发，那就已经值得去听这个报告了。当然，听报告也受时间、交通、经费等问题的限制，这些应该要求各医院的领导、组织来很好地解决。但我也看到，有的医生连就近在本单位的报告也推托种种原因不去参加，坐失了这种良机，实在可惜。2．多看包括多方面的，如观察每个病人的病情经过，手术时注意术者的方法、步骤和操作等。但更重要的是要多阅读书籍和文献。我们不强调要阅读外文文献，但至少应该阅读国内文献。目前，国内外科刊物中除了《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》以外，还有各种专科杂志，这些刊物的内容相当丰富，也具有较高的水平。可惜在青年外科医生中还有人不习惯于多阅读专业刊物，不经常注意国外的新技术、新进展，而满足于现状，这必须引起重视！3．多做多做，决不意味着去抢做手术，也不是要争做大手术的术者，而是在有机会时多做各种手术，不论是大的或是小的。一例乳房脓肿切开引流也会获得新的体会，做第一或者第二助手拉好钩同样会学到不少经验。我曾经遇到这样的事：一个晚上要一位实习医生参加阑尾手术，当这位实习医生进手术室后知道是要拉创钩，就转身扬长而去，并说什么“阑尾切除我做够了”。这种不良现象是十分有害的。可以断言，如不改正，这个实习医生也决不会成为一个好的外科医生。当然，在多做这一点上老一辈的外科医生负有重大责任，必须做到大胆放手。手术在外科工作中毕竟是一个重要手段，也是治疗成败的重要关键，不放手又怎么能使他们学到手呢?但在放手的同时一定要加以具体指导；仅仅在旁边站着看他们做手术还是不够的，应该要自己洗手上台直接帮助他们。在帮助做手术的时候又一定要严格，一丝不苟地要求他们进行操作。这就叫大胆放手，具体指导，严格要求。经过多听、多看、多做这些手段，就可以逐渐掌握会做、会讲、会写的为病人服务的过硬本领。4．会做就是要能够自己独立地做好每一例手术，特别是做好常见手术。会做的内容当然要包括术前准备、术后处理等重要环节。要做到：做一例手术，好一例病人；让病人很快痊愈，很快出院。这才叫会做。一位搞普通外科的医生，如果能很好地掌握胃大部切除术，包括其适应证、术前准备和术后处理，而效果很好，他就是一位很好的外科医生。5．会讲这是需要锻炼的，要讲出自己的意见、论点，既要概括，不拖泥带水，又要达意。当然，每一个人的口才是不同的，但仍然是可以锻炼出来的。要讲给学生听，讲给实习医生听，在学术讨论会中要发言讲给大家听。这样，才能起到相互交流、共同提高的作用。6．会写就是要学会总结经验，将它记录下来，这就更需要刻苦学习了。先应从写好病史开始，再可写病案分析，进一步再写出自己在临床工作中的点滴体会。要写得重点突出，深入浅出，层次清楚，标点准确。要使他人阅读后懂得你所写的内容及用意。老一辈的外科医生一般都有写作经验，要督促青年外科医生去写、多写和写好。要给他们出题目，审修他们写好的文章，不但要求他们写的内容具有科学性、逻辑性，即使错用的标点符号，也要认真给予改正，这就要求我们老一辈的耐心和细心了。(二)外科医生如何才能做好工作1.做人如何做人?这个问题很难回答，只能靠自己去感悟、去思考。有两篇文章很值得一读：一篇是周恩来总理的外交秘书李慎之先生写的——做学问首先要做人；另一篇是北京积水潭医院已故的手外科韦加宁医生的讲稿——最重要的是做人。这两篇文章读后感受甚深，思考了好久，更感到要做一个医生，一个好医生，首先应该做一个好人。什么是好人，就是要诚实、正直，要谦虚、本分，要关心别人胜于关心自己，要成为一个胸襟开阔的人。第一，要做诚实的人。不久前，我遇到两件事情，使我很不平静。一件是我院的一位硕士研究生，带着一封倍加称赞的推荐信去我的母校上海同济大学同济医院就职。但他工作甚差，表现不好，一查询那封推荐信是假的，是他自己写的。当然，他也就此被辞退。另一件是某院的一位医生，在德国进修后写了一篇论文，2002年在我院院刊(英文版)发表。论文的第一作者是他本人，另两位是德国人(导师及一位医生)。由于投稿时附有这两位德国人同意发表的两封信件，当然，我院院刊编辑部就刊出了。2003年，被这两位德国作者发现，不同意他发表此论文，因为研究工作不是他一个人做的。我们再查询，发现这两封德国作者的信是假的，是他自己写的并代其签名。德国两位作者坚持要他以英文、德文两种文字在我院院刊（英文版）公开道歉，并要求取消此论文。中国有句老话：要想人不知，除非己莫为。做了不诚实的事，迟早会出问题的。我一直认为：最老实、最诚实的人，是最聪明的人。第二，做谦虚的人。有的人从国外回来，或获得了博士学位，我相信他在某个专业的某个领域做了很多有成效的工作。但他在其他方面缺少知识，还需要多多请教别人，比如说临床处理病人。孔夫子有句话：三人行，必有我师：还有句话：不耻下问。我已92岁，对新技术、新理论如计算机、纳米技术、细胞因子、基因等都不太懂了，我总是请教我的研究生，我并没有因此掉面子，相反，他们更加尊重我。现在，有的年轻人学成回国，有点不愉快或目的未达到，就拿架子，甚至扬言要走人，这是极不可取的。做了一个外科医生，或获得了一个博士学位，不要以为高人一等。想一想，一个司机，一个电工，如果他们有机遇学医，也会成为一个很好的外科医生。第三，要尊重他人，尊敬老师。尊重人是相互的，要想别人尊重你，你就必须先尊重别人。要尊敬老师，理由很简单，因为每一个人都要老的。你不尊敬你的老师，等你老了，你的学生也不会尊敬你的。韦加宁医生在他写的《最重要的是做人》文中说：每一个医生都有他光辉灿烂的事业顶峰，也都会有他衰老退休的时期。如何对待退休的老师?他们已无力和你争什么，至少在你的心底，应该给他留一块尊重的领地。这句话是何等深刻!何等高尚！第四，要做能容人的人。要团结人，要能原谅别人不足的地方。要胸襟开阔，与人为善，特别是做为一个科室领导或上级医生，更要注意做到这一点。2、做事这里说的做事，就是应该如何做医生，特别是做外科医生。1939年，我在德国慕尼黑大学医院开始了我的外科生涯。在我做外科工作1年以后，我的导师才允许我做第1个阑尾炎手术。记得我做第3个阑尾切除手术时，病人是一位中年妇女。手术后第5天这位女病人忽然死去。尽管尸体解剖没有发现手术方面有什么问题，但我的导师盯住我的目光严肃而冷峻。他对我说：“她（死者）是一个4个孩子的妈妈”！60多年前的这一句话深深地印在我的记忆中，始终在教育我，并影响我60年外科生涯中的作风和态度。1947年，我远渡重洋回国从医。在上海工作时，一位女教师来就诊。10年前她有过一次剖腹产手术，从此常发生消化不良、便秘，还经常腹痛。我反复检查她的腹部(当时还没有超声检查)，摸到一个成人拳头大的包块，决定为她做手术。术中看到的景象使我大吃一惊，原来是一条手术用的布巾，缩成一团，被肠襻牢牢包裹着。这异物在腹腔留置竟达10年之久！这位女教师在恢复健康后亲笔书写了一张横幅：“生枯起朽”，非常高兴地送给我。当然，这样的事件虽属罕见，但也说明了一个问题，那就是医生在工作中只要有一点疏忽，就会造成病人多年的痛苦，甚至终身残疾。我想，如果这位病人是主刀医生的亲人，手术完毕时他一定会非常仔细地反复检查腹腔，惟恐遗留异物。要知道，一个病人愿意在全身麻醉失去知觉的状态下，让医生在他(她)的肉体上动刀，这是对医生寄予多么大的信任呀！病人对医生的高度信任，理应赢得医生以亲人的态度相待！医生的态度，即使只是片言只字，都会严重影响病人的情绪和生活。记得20年前，一位银行女职员哭着来找我，说她患了不治之症—“甲状腺癌”。这是某医院门诊一位外科医生草率作出的诊断。当天，她全家四人相抱大哭，通宵达旦。我仔细询问她的病史，又检查了她的颈部，认为她患的是一种病毒感染所致的“亚急性甲状腺炎”。经过药物治疗，3周后甲状腺肿消退了，症状也消失了。病人全家自然庆幸不已。这件事说明：如果医生不假思索地、轻率地下了一个“误诊”，会引起病人和他(她)全家人的悲痛。医生的一言一语应该何等谨慎呀!医生要做到“急病人之所急”已经很不容易，再要做到“想病人之所想”则更困难。记得在“***”期间，我被安排到门诊工作。有一次，一位老妇人来门诊就诊，说她肚子不适好久了。我询问了病史，再让她躺下，又仔细按摸检查她的腹部。检查后她紧紧握住我的手，久久不放，说：“你真是一位好医生。我去了六七家医院，从来没有一个医生按摸检查过我的肚子。你是第一个为我做检查的医生”。这几句话给我的印象极深。我想，像这样一项每一个医生都应该做的简单的常规检查，竟会对病人产生这样巨大的安慰。这说明我们很多医生没有去想：病人在想什么?又有一次，一位儿科老医生患了十二指肠溃疡，来找我会诊。我看到X线片上十二指肠球部有一龛影，诊断已经很明确，就不再给他作腹部检查。这位老医生回去后说：“我很失望，裘医生虽然说了治疗意见，但没有摸一下我的肚子”。这又使我想到，一个医生生了病会有这种想法，那么，一个普通病人有这种想法就更能理解了。30多年前的一个星期天，我到汉口中山大道一家很大的国营钟表店去修理手表。我问一位值班的女同志：“这只手表摇起来有响声，请你看一看。好吗?”她将手表摇了一摇，立刻就还给我，说：“无法修理，没有零件”。我小心地重复了一句：“请你打开来看一看”，她很不耐烦地白了我一眼，说：“能走就行了，没有零件”。我再问，她再也不理我了。我只得到对面的另一家大的钟表店去试一试，遇到了一位男同志，但得到的是类似的答复、类似的态度。这时，我偶然发现了这家店的另一角落里，坐着老胡同志，他是我的病人，也是这家店的职工。我立刻走了过去，请他查一查这只手表摇起来有响声的原因。他打开手表背面的盖子，发现一个螺丝松脱了。他将螺丝旋到原位上，手表就这样修好了。我很高兴，但又很生气，用手指着说：“那位同志说无法修理，连看一看也不愿意，我要去责问他”。老胡同志忽然大笑起来，说：“裘医生，算了，算了!还不是和你们医生看病一样吗?”我听了这句话，禁不住有点面红耳赤，打个哈哈，道谢而别。几十年来，我一直记住了这句话：“还不是和你们医生看病一样吗?”这句话深深地启发了我，使我的心情久久平静不下来。我从事外科工作已经60多年了，在这60多年中看到了、听到了不少在医疗工作中发生的差错，甚至事故。我姑且不谈这些差错或事故，愿意先谈谈上面提起的几件小事，因为这些小事是在城市或乡镇的每个医院、每个门诊、每日都会发生的。可能有的医护人员听了这些“小事”会付之一笑，认为不值一谈，但我却觉得不应等闲视之。扪心自问，我在工作中有没有“无法修理，没有零件”的态度和作风呢?我的答复是“肯定有的”。当然，医护人员的工作十分辛苦，绝大多数是在很好地为病人服务。但也应该承认，少数医护人员对病人态度生硬，没有耐心，不愿倾听病人的诉说。在医院门诊部，看到不少病人不远千里而来，他们抱着很大的希望，希望得到帮助，作出诊断，获得治疗。但是捱到就诊时，有的医生却是三言两语，不作任何解释：有的甚至冷脸相待，训斥病人。让我们设身处地想一想，您去商场买一件日用品，售货员态度生硬，爱理不理，这时将心比心，你会有什么感受呢!何况，对待人的健康问题怎能与买一件日用品相比。我想，我们医护工作者在给病人看病治病的时候，在思想上应该形成这样一个概念，这就是——假如坐在或躺在你面前的病人是你的亲人的话，你当如何?3.做学问做学问，就是怎样多为人民做出点贡献来。第一，要勤奋。一个人在一生中要有些成就，需要三个条件：①智商；②机遇；③勤奋。其中，勤奋完全掌握在你自己手中。最近，我在报纸上读到一篇短文，文中说：要想知道一分钟的价值，可以去问误了火车的旅客；要想了解一秒钟的价值，可以去问差一点出事故的人；要想知道千分之一秒的价值，获得奥运会银牌的运动员可以给你很好的答案。这就是我们一定要珍惜度过每一分钟!记得8年前在湖北省某市召开全国外科学术会议期间，我们进行了一个半天的义诊。我检查了一位甲状腺肿的女病人，需要手术。这位女病人请求我，要求手术安排在周二、周三、周四。当时我很不理解，就问她为什么。她说，星期日这里的外科医生通宵打麻将，星期一没有精神了，而星期五又要打麻将，又开始不专心了。我听了大吃一惊，尽管这种现象是少数的，但有其普遍性。如何爱惜时间多读点书，对自己对病人都是有益的。第二，要打好基础．扩大知识面。我一直提倡年轻医生轮转制度，不要马上定专科；专科是需要的，但太专不好。也是在某市召开外科学术会议期间，听说骨科中有的医生专门搞脊柱，有的在脊柱外科中专门搞颈柱，甚至只管上面三个颈椎，这样显然不利于年轻医生的成长。要知道基础是根基，根深才能叶茂。只有在宽广坚实的基础上才能学好扎实的专业知识，并进一步形成创造的能力。第三，要勤于思考，善于探索。吴阶平教授曾在“外科医生的成长”中，谈到在阑尾炎手术前，应该考虑一下：急性?阑尾的位置?尖端指向哪里?现在先进的设备很多，如CT、MRI、B型超声等等，不少年轻医生诊断疾病太依赖这些先进的检查了，而忘记了进行最必要的体检。我的老师曾经说：阅读x线片就能分辨出三种医生：不好的医生，只看报告，不看片子；较好的医生先看报告，再看片子；最好的医生是先看片子，再看报告。微生物学奠基人法国的Pasteur曾经说过：在观察事物之际．机遇偏爱有准备的头脑。这个头脑就是善于思考的头脑，准备随时接受新事物的头脑。(三)创新是外科医生成才的关键临床外科医生的工作非常繁重，一般没有时间到实验室去进行研究工作，如何在科研方面有所建树、有所创新，是令许多临床外科医生感到困惑的问题。实际上，临床外科医生完全可以在科研方面有所创新，甚至有所突破。在医学发展的历史上，有许多在外科临床工作中取得突破性成果、取得杰出成就的例子。比如，行甲状腺大部切除术治疗甲状腺功能亢进的瑞士外科医生Kocher于1909年获得了诺贝尔医学奖；法国外科医生Carrel由于创造缝合血管技术而于1912年获得诺贝尔医学奖。临床外科医生要有所创新必须具备二个条件：其一是要全面掌握外科学的基本知识，其二是在专业方面必须具有丰富的实践经验。临床外科医生全面掌握外科学基本知识非常重要。人体各部分是不可分割的，任何一种疾病，或多或少地涉及整体，完全局限于一个系统或一个器官的疾病很少，因此不能孤立地考虑临床问题。我国医学界的老前辈，如吴英恺、张孝骞教授，特别强调一个医学生毕业后不要立即进入一个专业，必须先轮转学习。以普通外科专业为例，至少要有1年时间去轮转。例如：创伤外科3个月，泌尿外科2个月，影像学科2个月，麻醉科及加强治疗科(ICU)2个月，胸心外科2个月，妇科1个月。然后要担任普通外科总住院医生1年，这样才能了解和熟悉外科的全貌。即使是外科研究生，我也主张是临床型的，就是一面做研究，同时参加临床工作。“临床研究生”是我在20年前提出来的，事实证明，临床研究生较实验型研究生能更好地解决临床实际问题。努力丰富实践经验是开展创新性工作的前提和基础。我再次强调前面讲过的几句话，也就是在专业临床工作中要努力做到“多听、多看、多做、多想”。多听，就是要争取参加各种不同的专业学术报告会或病例讨论会。著名的内科学家张孝骞教授曾经说过一句名言：“一个病例就是一本书”，也就是讨论一个病例可以获得不少在书本上没有的知识。我的德国老师曾经对我说过一句话：听一个报告，只要报告中有一句话对自己有帮助、有启发，那么听这个报告就是值得的。多看，就是要多阅读书刊。我们不强调一定要阅读外文书刊，但至少应该阅读国内书刊，目前国内书刊的内容相当丰富，也具有较高的水平，可惜有些青年外科医生还不习惯于阅读书刊。多做，就是要亲自检查病人，多做各种手术，做第一或第二助手拉好拉钩同样会学到不少技术。只有不断磨练，才能学到扎实的专业临床技能。多想，就是要习惯于向自己提出问题，来培养自己的独立思考能力和善于探索的精神。举例来说，面对一个闭合性腹部外伤的病人，如何通过详细了解受伤史和腹部的触诊、叩诊、听诊以及几项简而易行的辅助检查(如B型超声和腹部X线平片检查)做出诊断，而手术又证实了诊断的正确性，这样经过几年的实践锻炼就能积累丰富的专业临床经验。所以，“多听、多看、多做、多想”实际上就是在贯彻“学习是基础，实践是根本、思考是关键”这个基本原则。我之所以要强调上面两个必须具备的条件，因为“机遇只偏爱有准备的头脑”。这是法国学者Pasteur的一句名言。人人都有机遇，如果是没有准备的头脑，则视而不见、听而不闻。有准备的头脑也就是上面讲的两个必备的条件。英国细菌学家 Fleming于1929年发现青霉素就是一个最好的说明“机遇只偏爱有准备的头脑”的例子。当他在进行葡萄球菌平皿培养时．观察到培养皿中靠近霉菌的一些葡萄球菌落都死了，他意识到这种现象可能具有重大意义，就进行了深入研究，终于发现了青霉素，Fleming因此于1945年荣获诺贝尔医学奖。著名俄国诗人普希金说过“灵感是在人们不断的工作中产生的”。什么是灵感?简单地说就是“直觉”。在科学思维中，直觉的例子不胜枚举，但“灵感”或“直觉”只有在丰富的实践经验中才能感悟出来。我在这里举四个例子：(1)浙江大学医学院彭淑牖教授在多年的临床实践中发明了捆绑式小肠胰腺吻合术式，减少了胰漏，提高了手术成功率，已在国内外近100家医院推广应用，并因此而获得美国外科学院荣誉院士称号。(2) 20世纪50～60年代期间，长江流域血吸虫病十分严重，当时我任全国血吸虫病防治协作组外科组长，组织了小分队深入农村为病人切除巨脾，效果非常显著，但切除巨脾时由于严重粘连常引起大出血，而在广大农村缺少血源。我忽然想起，巨大的脾脏里积蓄着大量的病人自己的血液，为什么不利用而白白地丢去呢?于是在将巨大脾脏切除下来后，立刻将脾血经过过滤，溶入枸橼酸钠溶液，然后再重新输给病人，这样就解决了当时农村缺乏血液的难题。当然，这只是一个小小的改进，只能说是在实践中的“直觉”，算不上创新。但这是在长期下农村，在简陋条件下悟出来的。(3)从20世纪50年代起，我就开始研究门静脉高压症引起上消化道大出血的手术治疗，曾做过几百例各种不同的分流手术，但效果不满意，术后再出血率较高，肝性脑病的发生率也高。一直到70年代初在农村巡回医疗时，遇到一位血吸虫病性肝硬化的农民病人发生大出血，他已经历了两次不同分流手术，仍然无效。当时我决定给他行Phemister手术，也就是食管下段胃底切除术。当我将胃底及食管下段周围的血管完全离断后，由于没有血源，只好停止手术，不能按原计划切除食管下段和胃底。出乎我意料之外的是，术后病人恢复良好，从此也不再大出血。这使我感悟到，是否只要彻底离断贲门周围的血管就可以达到止血效果?带着这个问题，我进一步做了解剖学研究，发现了胃冠状静脉分出的显著扩张的高位食管支和异位高位食管支，我从而提出了“贲门周围血管离断术”这一术式，这是一种损伤较小，易于操作而效果满意的断流手术。当然，这也是一个小小的技术改进，算不了创新，但这个手术是在积累的临床实践中产生了“直觉”而创建的。(4)华中科技大学同济医学院***教授发现截瘫的病人仍有膝反射，通过长年深入的动物实验，将脊髓损伤平面以下的废用体神经与支配膀胱的内脏神经接联起来，创建了一个人工体神经-内脏神经反射弧，在手术后8～9个月病人就恢复了膀胱功能，解决了截瘫病人尿潴留的问题，这是一项突破性创新。现在己将这种手术治疗扩大到腰骶部脊髓膨出的儿童，也成功地解决了这类病儿的尿失禁问题。这项发明也是在丰富的临床实践中悟出来的。加拿大外科医生Osler曾经说过：在临床实践中，如果没有理论，犹如在海上航行没有海图的指引，但如果只有理论没有实践，则根本没有行驶在海上。所以理论必须联系实际，在实践中发现问题，从而去研究问题，再回到临床来解决问题。临床外科医生就能在这种情况下产生灵感，从而有所创新。这就是我要说的外科医生在丰富的实践中是可以出成果的。现在是知识经济时代，知识经济时代就是要创新，而创新的希望寄托在年轻的一代。我们需要创新人才，但必须是德才兼备的人才。我愿意送给青年外科医生两句话共勉：(1)勤于学习，善于实践，勇于探索，敢于创新；(2)做人要知足，做事要知不足，做学问要不知足。
施宝民 2021-06-18阅读量1.4万
病请描述：随着体检的频繁，甲状腺问题被发现的越来越“及时”，发现其出现了问题，大家不免慌张起来，想要知道它到底是个好东东呢？还是个坏东东呢？ 来自苏州的杨女士，今年36岁，一年前体检时无意间发现甲状腺有多个结节，期间杨女士很注意，除了积极调整工作、生活方式以外，还定期每3个月去医院复查甲状腺B超，一直建议其密切随访。今年2月份偶然一个机会来到上海，到瑞金康复医院做甲状腺B超检查，其中提示右侧叶中极、下极，左侧叶中极结节性病灶，拟TI-RADS 4A类，建议其穿刺和基因检测。 颈部CT提示：两侧甲状腺见多发的直径约2-3mm低密度灶，与周围甲状腺正常组织界限尚清晰。 杨女士和家人商量之后，决定留在上海继续检查，随即入院接受了多点穿刺和基因检测。细针穿刺结果很快出来了，几个点位的病理都没有支持肿瘤的证据；但是基因检测报告却提示BRAF V600E（T1799A）突变。咨询了专家过后，杨女士决定还是手术切除病变的甲状腺，免除自己的一块心病。手术过程中，杨女士的两侧甲状腺组织都送了术中冰冻，其中左侧甲状腺乳头状微小癌，术中还给清扫了了颈部淋巴结；几天后最终石蜡病理也提示：左侧甲状腺乳头状微小癌（两灶，长径分别为0.3cm和0.2cm），右侧甲状腺多灶性甲状腺乳头状癌（三灶，长径0.1-0.2cm）。并且左侧颈部中央区淋巴结也有1枚淋巴结转移。经过此次手术经历，杨女士感觉自己非常幸运，首先是积极的随访甲状腺B超，当B超分级不好时，能够果断接受细针穿刺和基因检测；当细针穿刺不明确肿瘤，只有基因突变的时候，果敢的决定做手术，并且术中冰冻提示左侧甲状腺乳头状微小癌，医生也相应帮助她做了淋巴结清扫，避免了二次手术。杨女士经历的就是2+1 >3的方法，即判断甲状腺结节良恶性的方法。 其中“2”是彩超和细针穿刺活检，“1”就是基因检测了。这样说，是不是很好理解呢？注：多项研究表明，双侧甲状腺多发乳头状癌，即使癌结节直径较小，仍然具有淋巴结转移的风险。如果你的甲状腺是双侧多发的结节更应该重视了。 1.甲状腺基因检测是什么?基因检测是一种新的基于分子生物学的诊断方法，只需从细针穿刺时得到几个细胞，然后提取这些细胞的DNA，通过一定的方法，检测是否存在基因突变，从而得出良恶性的诊断。基因检测还能帮助甲状腺癌患者了解甲状腺癌的预后、局部复发和远处转移的可能性。据最新研究发现，当同时存在BRAF基因和TERT启动子基因突变时，往往表示预后不良，容易发生局部转移和远处转移。随着分子检测技术发展，对于一些诊断比较困难的穿刺或手术切除组织，综合BRAF，RET和PPARG基因的检查结果，可区分甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌。在研究中所开发使用的甲状腺癌易感性基因测序技术，为今后临床患者的早期诊治和家系成员的筛查提供了便利的检测手段。2.会不会癌变可通过基因预测有医生可能会建议甲状腺癌患者检测BRAF-V600E基因，BRAFV600E是一个突出的甲状腺乳头状癌基因，占BRAF基因突变的80%，BRAF基因突变对甲状腺乳头状癌具有较好的特异性，BRAF突变阳性,几乎就可以确诊为甲状腺乳头状癌。因此，BRAFV600E对于乳头状甲状腺癌来说是一种重要的诊断标记物，可以指导医师为细胞学诊断不能确诊的患者选择最佳的治疗方案。 3.甲状腺癌患者基因检测的意义细针穿刺是诊断甲状腺癌最好的手段之一，创伤小，准确率也比较高。但是仍然有20-30%的患者不能完全确诊。如果联合检测BRAF-V600E基因，如果检测到基因突变，那么就基本可能诊断为甲状腺乳头状癌，特异性几乎可以达到100%。随着分子生物学的发展，基因检测在甲状腺癌诊断中的地位愈显突出，为甲状腺癌的早期诊断、术前诊疗及预后判断提供重要帮助。特别是多个基因的联合检测，与甲状腺癌的诊断、治疗和判断预后都有重要联系。甲状腺癌基因检测能提供最适合临床医生的参考方案，将患者靶向治疗、放化疗、预后评估及耐药基因综合一起，做出个性化的诊疗建议。检测越全面，方案越完善。基因检测不仅可以从本质上对甲状腺活检中不确定的结果进行重新划定，还可以大幅减少不必要的手术。除了单基因遗传的癌症，经过长期研究，其他许多癌症的易感基因也都已被找到，携带某种癌症易感基因的患者，患癌症的几率要比普通人高。并非人人有必要做全套，一般建议有家族史的患者，可以根据亲属所患癌症，单检测某一项癌症基因即可。
费健 2021-04-27阅读量1.8万