病请描述： 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 男，9个半月，湿疹反反复复7个月，4月6日到你那就诊，开了外涂和内服的药，回去后身上有所好转，但是最近两天身上以前没有的位置出现很多小红点，面部时好时坏，夜间吵闹，吵闹时吃点母乳稍微好点，流水部分经常被抓碎，哪怕戴了手套也会用脑袋在床上蹭，看上去很痛苦。做了过敏原测试，鸡蛋牛奶过敏，正在做鱼、肉、鸡肉、花生、大豆是否过敏报告还没出来。牛奶鸡蛋已经不给他吃了为什么症状还是没有好转。母亲已经不吃任何可能引起过敏的食物，母乳会过敏吗？如果断奶吃什么样的奶粉比较安全，听朋友讲的畅敏益生菌可以抗过敏，请问婴儿提倡使用吗？谢谢，盼复！上海市儿童医院皮肤科杨芸 上海市儿童医院小儿皮肤科杨芸： 家长你好 抱歉现在才回复 首先湿疹确实是容易反复的，好一阵坏一阵的。但是需要排除新的情况，比如最近是否感冒，是否接种疫苗，是否太热，是否加了新的辅食。口服和外用药物继续用吧。宝宝如果牛奶和鸡蛋都过敏的话，如果是母乳喂养，妈妈也不可以吃牛奶和鸡蛋的。 过敏源只是参考而已，如果阴性其实也不能完全排除，需要家长平时观察，一次加一样食物，观察皮疹有无加重，如果有加重，证明也是过敏的。这种过敏体质的情况一般随宝宝的长大会有所改善的。 如果过敏很严重，建议人工喂养，这样比较容易控制过敏源。 推荐纽康特奶粉，纯氨基酸配方。 益生菌有帮助的，可以辅助治疗，合生元益生菌也可以的。 患者：杨医生你好 4月23日到你那复诊，当日脸上已经好得差不多了，就是额头上还有一点，但是回来后不知道为什么又加重了（没有感冒）两个腮上面红红的一片，最近口水流的很多，下巴那边也起了很多小疹子，宝宝很痒，老是用手挠，好不容易不流水了，又被他挠碎了。给他吃了纽康特，宝宝一点都不爱吃，放了葡萄糖也不吃，该怎么办呀？请问尤卓尔最长能用多久？会不会形成激素依赖性？谢谢！盼复 患者：杨医生，还有一点，每次我给他吃完仙特明后就给他喝点白开水这样会不会冲淡药性呀，还有第一次开的仙特明药房上面写的是4滴/次，一天2次，第二次又开了几瓶你写的是3滴/次，一天2次，最好是吃几滴每次？ 上海市儿童医院小儿皮肤科杨芸： 宝宝家长你好 仙特明本来就可以放在牛奶或温水中给宝宝服用的，所以喝白开水不会冲淡药性的。 宝宝过了九个月吧？那就可以每次3滴，每天2次了。 尤卓尔连续使用不要超过两周，但间断使用，问题不大的。 纽康特实在不能吃的话，还可以换吃多美滋或雀巢的深度水解奶粉。 患者："尤卓尔连续使用不要超过两周，但间断使用，问题不大的" 但是由于宝宝湿疹面积太大，所以从4月6日一直和尿素混合一起擦，直到现在都没停过，没停药都不见好转，再间断停药会不会更严重呀？还有如果真的要停停擦擦的话，停尤卓尔的期间给他涂尿素吗？中间停多长时间？ 上海市儿童医院小儿皮肤科杨芸： 宝宝家长你好 我不知道你是怎么用药的，其实如果按医生的用法用药的话，应该是有效果的。如果一直没有效果，可能要换比尤卓尔跟厉害的激素了。 和尿素混合用时，如果好转了，尿素多用点，尤卓尔少放点混合用。尿素没有副作用，尽量多用。湿疹宝宝大多皮肤干燥，需要多用尿素，保持皮肤滋润很重要，皮肤护理也很重要。
杨芸 2020-05-07阅读量8506
病请描述： 上海市儿童医院小儿皮肤科杨芸： 异位性皮炎是湿疹的一种，与普通湿疹不同的是，异位性皮炎有着遗传体质，因此容易反复复发，宝宝大了还可以伴有哮喘、过敏性鼻炎和结膜炎等。通常异位性皮炎可以分为婴儿期、儿童期、成人期。上海市儿童医院皮肤科杨芸 婴儿期临床表现与普通湿疹相同，只是容易在某些部位多发，比如面部及四肢伸曲侧。 异位性皮炎的治疗原则与湿疹相同，适当的激素治疗是有效的。值得一提的是，异位性皮炎强调皮肤的护理，外用保湿和润肤剂非常重要。 首先，宝宝的爸爸妈妈有没有过敏体质呢？比如过敏性鼻炎、哮喘、皮肤湿疹、荨麻疹等，如果有的话，可能宝宝就有遗传性过敏体质。 治疗方面我认为可以适当外用激素，比如尤卓尔，破溃有渗出的地方可以外用抗炎药物如夫西地酸或百多帮，同时口服抗过敏药物，如非那根糖浆。 激素虽然有副作用，但短期使用问题不大，激素控制病情后可以使用非激素药物维持治疗。 皮肤护理至关重要，尽量少用肥皂和沐浴露，洗澡次数不要太多，水温不要太高，洗完澡全身皮肤可以使用滋润霜比如尿素霜或凡士林等，保持皮肤滋润。 反复复发的患儿可以查查过敏源，找找原因，方便以后添加辅食时避免添加过敏食物，对接种疫苗也有指导作用，以减少复发。
杨芸 2020-05-07阅读量8561
病请描述： 与华法林相比，直接口服抗凝剂治疗左心室血栓的应用。 Robinson AA等JAMA Cardiol 2020年4月22日 更多 摘要 缺血性和非缺血性心肌病患者可出现重要的左室血栓。抗凝被认为可以降低中风或系统性栓塞（SSE）的风险，但目前还没有关于直接口服抗凝剂（DOACs）治疗该病有效性的高质量数据。 目的比较DOAC与华法林治疗左室血栓的疗效。 设计、设置和参与者2013年10月1日至2019年3月31日期间，在3个三级护理学术医疗中心对514名超声心动图诊断为左室血栓的合格患者进行了队列研究。随访至研究期结束。 抗凝剂使用的暴露类型和持续时间。 主要结果和临床上明显的SSE测量。 结果514例（男性379例，平均年龄58.4（14.8）岁）合并左室血栓，其中华法林组300例，DOAC组185例（64例在两组间转换治疗）。患者队列的中位随访时间为351天（四分位间距，51-866天）。在未经调整的分析中，DOAC治疗与华法林使用（危险比[HR]，2.71；95%可信区间，1.31-5.57；P = .01）和既往SSE（HR，2.13；95%可信区间，1.22-3.72；P = .01）与SSE相关。在多变量分析中，DOAC与华法林抗凝（HR，2.64；95%CI，1.28-5.43；P = .01）和既往SSE抗凝（HR，2.07；95%CI，1.17-3.66；P = .01）仍与SSE显著相关。 结论在这项多中心队列研究中，DOAC治疗左室血栓的抗凝策略与使用华法林相比，即使在调整了其他因素后，发生SSE的风险也更高。这些结果挑战了左室血栓DOAC与华法林等效性的假设，并强调需要进行前瞻性随机临床试验，以确定最有效的左室血栓治疗策略。 Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. Robinson AA,et al JAMA Cardiol 2020 Apr 22MOREAbstract 翻译 Importance Left ventricular (LV) thrombi can arise in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathies. Anticoagulation is thought to reduce the risk of stroke or systemic embolism (SSE), but there are no high-quality data on the effectiveness of direct oral anticoagulants (DOACs) for this indication.Objective To compare the outcomes associated with DOAC use and warfarin use for the treatment of LV thrombi.Design, Setting, and Participants A cohort study was performed at 3 tertiary care academic medical centers among 514 eligible patients with echocardiographically diagnosed LV thrombi between October 1, 2013, and March 31, 2019. Follow-up was performed through the end of the study period.Exposures Type and duration of anticoagulant use.Main Outcomes and Measures Clinically apparent SSE.Results A total of 514 patients (379 men; mean [SD] age, 58.4 [14.8] years) with LV thrombi were identified, including 300 who received warfarin and 185 who received a DOAC (64 patients switched treatment between these groups). The median follow-up across the patient cohort was 351 days (interquartile range, 51-866 days). On unadjusted analysis, DOAC treatment vs warfarin use (hazard ratio [HR], 2.71; 95% CI, 1.31-5.57; P = .01) and prior SSE (HR, 2.13; 95% CI, 1.22-3.72; P = .01) were associated with SSE. On multivariable analysis, anticoagulation with DOAC vs warfarin (HR, 2.64; 95% CI, 1.28-5.43; P = .01) and prior SSE (HR, 2.07; 95% CI, 1.17-3.66; P = .01) remained significantly associated with SSE.Conclusions and Relevance In this multicenter cohort study of anticoagulation strategies for LV thrombi, DOAC treatment was associated with a higher risk of SSE compared with warfarin use, even after adjustment for other factors. These results challenge the assumption of DOAC equivalence with warfarin for LV thrombi and highlight the need for prospective randomized clinical trials to determine the most effective treatment strategies for LV thrombi.
刘建仁 2020-04-23阅读量9086
病请描述：隆鼻术基本常识 西风东渐数百年，造成国人普遍不满意自己的鼻外形，一直以来，隆鼻术都是蔚然成风，并将成普及之势。关于隆鼻的基本常识有必要广而告之，让求美者心中有数，不要轻易被不良宣传所误导，造成不好的后果，则本文的初衷就达到了。 隆鼻适应症 (1) 隆鼻术只适于鼻骨发育缺陷、外伤等原因造成的鼻梁低平凹陷，同时有鼻部其他缺损的病人不能仅通过此手术解决。 (2) 隆鼻术用固体医用硅胶或自身的骨或软骨经修整后植入鼻背部，矫正鼻梁的低平凹陷，从而增加鼻背部乃至整个鼻部的立体感，让人神采飞扬，见之忘俗。 (3) 隆鼻术后，如果没有出现植入假体的排斥反应和植入骨或软骨支架的吸收，美容效果将维持终生。 (4) 外鼻的发育完成在16~ 18岁，因此，隆鼻术应在18岁以后进行。由外伤造成的鼻梁严重凹陷病人，如果年龄小于18岁，可先行鼻骨的复位，18岁以后再根据鼻部畸形的程度采取相应的治疗措施。 (5)鼻部及周围的感染性炎症（如鼻炎、皮肤疖肿等）使切口感染的机会增加，感染可造成植入假体的排出和骨或软骨支架的吸收而导致手术的失败，因此，手术应在感染病灶的彻底治愈后进行。 术前准备 患感冒、鼻炎、鼻窦炎病人应在完全治愈后才能进行手术，在治疗过程中服用丹参、阿司匹林等活血药物的，应在最后一次服药1周后再考虑进行手术。鼻部疖肿等感染性疾病也须在完全治愈后才能手术。术前请五官科医生检查鼻中隔及鼻甲也很必要。 康复护理 (1) 疼痛处理：术后24小时内，病人会感到鼻部的刺痛。如果疼痛难以忍受，病人可服用布洛芬、扑热息痛等。 (2) 愈合过程：术后术区皮肤可出现青紫或肿胀。青紫多在24小时内消退，有的可持续数周。术后肿胀在2-6周时即基本消退。肿胀消退前，鼻部要比最终高度高。术后第2天受术者可随诊一次，医生将取出鼻孔内消毒棉球。骨或软骨取材处在拆线前每隔一天随诊一次或按医生的要求检查切口愈合情况，并对局部进行消毒处理。 (3) 包扎：仅用硅胶假体隆鼻，一般不用包扎固定，用自体骨或软骨做支架，术后除鼻孔内塞入碘仿纱布外，外部还要用胶布或牙印模胶固定，包扎绷带去除后，可用保鲜膜包裹温热湿毛巾覆盖于鼻部，以减轻鼻部的不适感，同时可轻微用鼻呼吸，使鼻孔内保持湿润。 (4) 鼻孔护理：不挖鼻孔，严防鼻部受伤，以免使假体或骨支架移位。打喷嚏可能会把塞在鼻孔内的棉球、油纱或橡胶管喷出。出现这种情况时，及时告知手术医生。术后2-4周内不要擤鼻涕，因为擤鼻涕造成鼻腔内压力增高，可能引起鼻出血，也会使气体由鼻内切口进入鼻部皮下，造成暂时性鼻部皮下气肿。如果有鼻涕，可轻轻吸入口内吐出。可向鼻孔内喷雾生理性海水，促使鼻内干痂吸水而变成凝胶状，坚持数天或数周。鼻内黏膜常出现干燥，夜间休息时室内可使用加湿器。如果鼻内出现松动的血痂，应有医生帮助去除。 (5) 口唇护理：术后早期张口呼吸造成口唇干燥，可在口唇上涂用唇膏或凡士林预防。 (6) 拆线：鼻孔内切口的缝线在术后5-7天拆除，取材部位的缝线在术后10天左右拆除。 (7) 瘢痕：切口位于鼻孔内，较为隐蔽，如果鼻小柱有附加切口，可适当涂抹消瘢痕药膏进一步淡化切口痕迹。 生活中的注意事项 (1) 化妆：眼部太浓的化妆会使人的注意力集中到面部中央，因此，术后3周内，应避免太浓或色彩鲜艳的眼影。 (2) 眼镜：戴眼镜可使人的注意力远离鼻部，手术1周后可佩戴浅色镜片眼镜。眼镜架下垫一些泡沫材料或贴一贴创可贴可避免眼镜久压造成的不适。 (3) 饮食：应避免饮酒和进食辣椒等刺激性食物，直至拆线后恢复正常口味的饮食。 (4) 恢复工作：硅胶假体隆鼻的病人如果没有鼻部青紫，术后第2天即可参加工作。用自体骨或软骨做支架的病人，最早要到取材部位切口愈合才能参加工作，20天后参加工作较为适宜。 (5) 社交活动：3-6周内，喝酒及熬夜均可使鼻部出现疼痛、肿胀及发红。但3-4周内参加短时的晚会等活动不会造成太大的不适。 (6) 体育运动：术后2周甚至6周内，弯腰抬举奔跑等剧烈活动都会使鼻部感到疼痛。鼻部受到打击后会导致假体或骨或软骨的偏位甚至脱出，因此，6周内应尽量避免各种剧烈体育运动，6个月内避免任何球类运动。硅胶假体隆鼻术病人甚至终生都要避免篮球、足球等球类运动和双方接触竞争性比赛项目，如足球赛、拳击等。 (7) 性生活：性冲动造成的面部充血可能造成鼻部刺痛、肿胀甚至出血，性伙伴不慎碰到鼻部，可能造成肿胀复现而且需数月才能消退，严重的可造成植入假体的移位。因此，性生活应推迟到术后10-14天，最好是3周后恢复正常性生活。 手术并发症 隆鼻术尽管是一种安全性较大的美容手术，但是，由于植入假体是异物，自体骨或软骨又必须从身体其他部位取材，因此，该手术仍有一定的手术并发症。 (1) 异物反应：主要表现为手术后水肿不消退，切口不愈合，并有黄色液体从切口流出，这是机体的一种排斥反应，取出假体改用自体组织支架即可治愈。 (2) 假体偏位：隆鼻术后鼻梁不直由假体安放位置不正造成，是隆鼻术后的常见并发症。但是，手术后即出现的偏位可能由肿胀或局部的少量血肿造成，这种假性偏位不需要处理。严重偏位需重新手术调整。 (3) 感染和局部皮肤溃烂：这是隆鼻术最为严重的术后并发症，表现为鼻部的红肿，皮肤的坏死，假体的露出等。发生这种情况后，如果用抗生素不能控制感染，应及时取出假体。 (4) 骨或软骨支架的吸收：用自身骨或软骨支架的病人，由于后期会出现移植组织的吸收，鼻外形会发生一定的改变从而影响美容效果。
丁志 2020-04-20阅读量9468
病请描述： 痔疮治疗效果好，术后护理不可少 术后护理不当，即便切除手术很完美，但也大大影响术后康复和远期治疗效果。 一般情况：术后2周内需要每天便后及时换药，2周后根据伤口恢复情况改为两三天换一次（一周至少三次），但每次便后同样要注意肛周清洁。 因切除痔疮伤口处于肛门口周围，各类细菌极多，易引发病菌感染，进而减缓切口愈合时间，打折手术效果，造成肛门功能紊乱。而大便后及时换药不仅观察伤口恢复情况而且医生可及时检查肛门功能，从而评判手术效果，指导患者康复。
张振国 2020-04-18阅读量8711
病请描述：作者：中心静脉血管通路装置安全管理专家组 文章来源：中华外科杂志,2020,58(04) 摘要 为推动我国静脉治疗事业的发展，为患者提供安全、合理、有效的中心静脉血管通路装置，促进该领域的科学研究，国内相关领域专家按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照问题和推荐强度分级系统，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员中广泛征求意见，达成本共识。本共识旨在制定中心静脉血管通路装置安全管理的解决方案，并为临床决策提供依据。 当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）。为推动我国静脉治疗事业的发展，促进中心静脉血管通路装置领域的科学研究，为患者提供安全、合理、有效的中心静脉血管通路装置，国内相关领域专家按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范的方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员中广泛征求意见并达成共识，旨在为临床医师、护理工作者制定中心静脉血管通路装置安全管理的解决方案，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 一、相关名词定义 静脉治疗（infusiontherapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。 中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 输液港（implantablevenousaccessport）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。 无菌技术（aseptictechnique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。 导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）：携带血管内导管或拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热（体温>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。实验室微生物检查示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出药敏结果相同的同种致病菌。 药物渗出（infiltrationofdrug）：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 药物外渗（extravasationofdrug）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 药物外溢（spillofdrug）：在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中。 二、指南制定方法学 一、文献检索策略 本共识使用的文献检索策略包括： （1）检索时限为1997年1月1日—2019年1月30日； （2）语种为英语和汉语； （3）二级数据库包括GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch，一级数据库包括MEDLINE、EMBASE、WebofScience、中国生物医学文献数据库、中国知网； （4）文献出版类型，有效性包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、观察研究、病例报告、共识意见，安全性包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、不良反应报告、共识意见； （5）主要检索词包括centralvenouscatheter、totallyimplanteddevices、PORT、peripherallyinsertedcentralcatheter、PICC、CVC、中心静脉导管、经外周静脉置入的中心静脉导管、经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管，各章节小组进一步确定相关领域内的检索词。 二、编撰结构 参考2015版指南和2016年美国肠外与肠内营养学会和美国重症医学协会成人危重症营养支持治疗指南。按照"患者-干预-对照-结局"模式构成临床问题，对相关临床问题进行证据合成，并充分考虑卫生经济学后给出推荐意见和证据阐述。推荐意见后附证据级别和推荐强度。 三、证据级别与推荐意见分级标准 结合既往使用牛津循证医学中心分级系统的经验，并借鉴美国肠外与肠内营养学会和美国重症医学协会于2016年推出的成人危重症营养支持治疗指南，本共识中采用GradingofRecommen-dationsAssessment,DevelopmentandEvaluation（GRADE）工作组提供的证据级别和推荐强度分级系统。证据级别分为4级。 高（A）：非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度； 中（B）：对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度； 低（C）：对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度； 极低（D）：对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不同，对效应值的任何估计都很不确定。推荐强度分为2级：强推荐为证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，弱推荐为利弊不确定或各种质量的证据均显示利弊相当。 四、编写流程 通过系统的文献检索，确定临床问题；收集证据并确定证据级别和推荐强度，形成推荐意见初稿。编写支持小组与各专业领域的专家们共同讨论形成共识初稿。邀请涵盖护理、血管外科、危重病学、麻醉科、放射介入科等学科的226名专家及部分二级医院代表，按照Delphi法则，对每一条推荐意见按照"有些重要；重要但不是非常；非常重要"三个级别进行投票，对于"非常重要"和"重要但不是非常"两项合计占比≥80%的推荐意见，视为专家取得高度共识，予以推荐。 三、适应证和禁忌证 适应证：需要短、中、长期输液治疗，但是外周静脉条件差的患者，以及符合中心静脉血管通路装置适应证的临床状况。 禁忌证：置入部位处感染；对导管材质过敏。慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全患者。 四、推荐意见 一、人员资质 问题1：中心静脉血管通路装置相关操作应由哪些人员负责？ 推荐意见1：中心静脉血管通路装置的置入和维护应由经过培训并取得相应资质的专业人员负责（证据级别：A；强推荐）。 中心静脉血管通路装置在置入和维护过程中可能发生导管相关并发症，如何减少甚至避免导管相关并发症非常重要。2014年Alexandrou等开展的一项为期13年的观察性研究结果显示，由取得资质的专业人员进行中心静脉血管通路装置置入可明显提高穿刺成功率、降低并发症发生率，并提高医护人员工作效率。国内研究结果显示，开展PICC、CVC专科护士认证，可提高静脉置入导管的维护质量，从根本上提高护理质量，保障患者安全。 原国家卫生和计划生育委员会在2013年发布的卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中要求，实施静脉治疗护理技术操作的相关人员应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训；PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。 美国静脉输液护理学会（InfusionNursesSociety，INS）于2016年、美国疾病预防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）于2011年分别要求，只允许接受过培训且取得资质的人员进行外周和中心静脉通路装置的置入和维护。 问题2：如何提高培训质量以减少导管相关并发症？ 推荐意见2：设定医护人员使用和维护中心静脉血管通路装置的核心能力评价指标，进行程序化模拟训练来提高培训质量（证据级别：B；强推荐）。 设定评价指标可为医护人员的培训和认证、能力的评价提供量化依据，并帮助设置培训课程。资质培训课程应包括与中心静脉血管通路装置相关的理论课程、结合超声技术的模拟训练，并且在临床实践中不断对各项相关技能进行观察与考核，才能更有效地提高操作者的技能。 2010年Evans等对中心静脉血管通路装置培训方式进行了前瞻性随机、对照、单盲研究，结果显示，相较于床旁带教式的传统培训，涵盖全面的理论课程、逐步练习的标准操作流程和严谨的考核评估的程序化模拟训练培训更有助于提高CVC操作者的技能，提高穿刺成功率、降低并发症发生率。 问题3：如何建立体系性解决方案以减少导管相关并发症？ 推荐意见3：建立质量控制体系可减少导管相关并发症（证据级别：A；强推荐）。 姚晖和朱建英报告，通过设立静脉输液安全管理委员会，制定完善的输液管理制度，在全院范围内建立静脉输液传报网络体系，将静脉炎发生率由2005年的24.0%降至2009年的2.1%，静脉输液外渗发生率从20.0%降至7.3%。在医疗机构建立静脉输液质量控制体系能有效减少导管相关并发症。 二、置管方式 问题4：哪种方式置入CVC对患者更有利？ 推荐意见4：建议在超声引导下行CVC置管，以提高穿刺成功率、降低并发症发生率（证据级别：A；强推荐）。 在超声引导下行CVC置管，可明显提高成功率，减少穿刺次数，降低置管并发症发生率。对于肥胖、婴幼儿和儿童等特殊患者，超声引导法提高穿刺成功率、减少穿刺出血的优势更明显。 问题5：超声引导下行CVC置管是否适用于急、重症患者？ 推荐意见5：急、重症患者可在超声引导下进行CVC置管（证据级别：A；强推荐）。 急、重症患者需要快速、低创伤地进行CVC置入，并且安全留置。超声引导法比传统置管法用时更少，可以为需要快速置管的急、重症患者争取抢救时间。2006年Leung等对130例急、重症患者CVC置入方法进行前瞻性随机对照研究发现，超声引导组置管成功率高于传统置入组（93.9%比78.5%，P=0.009），并发症发生率降低了12.3%（95%CI：1.9%~22.8%）。2011年Fragou等对401例急、重症患者CVC置管方式进行前瞻性随机对照研究发现，相比传统置入法，超声引导置入不仅可以减少置入时间[（26.8±12.5）min比（44.8±54.9）min]、提高穿刺成功率（100%比87.5%）、降低并发症发生率（P值均<0.05），还可提高急、重症患者的生活质量和治疗质量。 2009年Froehlich等对212例儿科急、重症患者CVC置入方法进行前瞻性队列研究，93例采用传统盲穿置入，119例采用超声引导置入，超声引导置入组（119例）相比盲穿置入组（93例）尝试穿刺次数更少（1次比3次，P<0.001），动脉误伤率更低（8.5%比19.4%，P=0.03），穿刺时间更短（405s比919s，P=0.02），超声引导置入CVC的优势在儿科急、重症患者中也非常明显。 三、PICC 问题6：中长期输液患者更适合选用哪种PICC？ 推荐意见6：瓣膜式PICC较非瓣膜式PICC更适用于需要中长期输液的患者（证据级别：C；弱推荐）。 中长期输液患者，PICC易发生堵塞，增加患者治疗费用及出血风险，减少PICC应用过程中堵塞和感染发生率尤为重要。
张振国 2020-04-17阅读量1.0万
病请描述：?举凡食物调理、糕饼制作、环境清洁、除垢、除臭、医药等，都用得到小苏打，几乎是种万能的物品。?那么该如何更好的发挥它的妙用呢？快来了解一下～
陈斌 2020-04-07阅读量7828
病请描述：问:昝医生，剖腹产手术生完宝宝2个多月，芭克，疤痕贴都用了，还是有一条很长的红色疤痕，它还会变得更难看吗？ 答:根据您的描述和提供的图片看来，临床我们一般称其为增生性疤痕，大多由手术或外伤引起。它会经历三个时期，增生期，减退期，成熟期。您目前所处的正是增生期，一般半年或一年后会慢慢变软变淡。 问:这种疤痕有时候我觉得很痒，这是正常的吗？ 答:增生性疤痕早期会存在灼痛，痒，颜色鲜红，质硬的情况。 问:那这种增生性疤痕，医生我想让它变好，可以通过哪些手段解决？ 答:非手术方式:周期性打疤痕针加穿弹力套。对增生性疤痕疗效佳。手术方式就是直接将疤痕切掉，配合好后期护理，效果显著，时间短，效果好。 问:那我该如何预约到您？ 答:直接在微医上预约，或者来门诊，地址:上海市第九人民医院新门诊大楼九楼整复外科专家门诊。时间:周二下午，周四上午。
昝涛 2020-04-01阅读量9199
病请描述：一、疫情状况简介 联邦总统西蒙奈特·索马鲁嘎表示，情况很严重，但是我们在医疗和财政上有能力控制局面。这些措施的确比较严厉，但是我们必须这样做，只有所有人都积极配合的情况下，这些措施才真正有意义。二、当地官方疫情防控措施 3月16日万瑞士启动最高级别的紧急状态，全瑞士除超市、药房、加油站以及邮局和银行柜台外，其他所有场所均关闭。要求公民尽量不使用现金。并且禁止超过5人以上的聚会。3月20日，瑞士联邦委员会再次宣布新的防疫举措，包括呼吁民众遵守联邦政府规定、号召所有接受过医疗护理培训的公民向州政府报到、禁止公共场合5人以上集会、人与人之间至少保持2米距离，以及投入320亿瑞郎（约合人民币2308亿元）作为援助资金，帮助有需要的行业及群体等。但瑞士并不实行强制出行禁令，日常生活保障类场所和设施照常运营。疫情最严重的提契诺州禁止65岁及以上年龄段居民出门，包括购买食品的外出。3月25日开始瑞士封国，仅允许瑞士公民以及持有居留证或跨境通勤证的人入境。在瑞士，瑞士政府已经决定将封锁时间延长至4月26日，并关闭学校、咖啡店、餐厅和商店，仅保留药房、超市等生活必需品店，禁止所有集体活动。并明令禁止5人以上的会议。瑞士联邦政府针对人口，组织和机构的措施1.待在家里现在待在家里，仅在绝对必要时（购买生活用品、看医生或买药、上班、救助他人）才离开房子；如果年龄超过65岁，或者患有疾病，也被强烈建议不要外出，除非需要去看医生。2．禁止5人以上的集会禁止在公共场所举行5人以上的会议。公共场所、人行道或公园，如果少于5个人见面，他们必须保持两米以上的距离。任何不遵守此规定的人将被处以罚款。该禁令适用于2020年4月19日。3.禁止所有教育机构进行面对面的教学禁止在学校，大学和其他培训机构中进行课堂教学。该禁令适用于2020年4月19日。各州必须提供不能私下照顾的育儿设施。抵抗力较低的人群一定不能参与其中。4．禁止公开活动联邦委员会禁止公开和私人活动。这也包括体育赛事和俱乐部活动。所有公共可用设施也将关闭，如：商店和超市餐厅酒吧、KTV、夜总会和成人娱乐场所娱乐和休闲业务，即博物馆、图书馆、电影院、音乐厅、剧院、体育中心、健身中心、游泳池、健康中心和滑雪场、植物园和动物园以及动物公园提供身体接触类的个人服务的店铺，例如美发师、按摩、纹身工作室和化妆品该禁令不适用于以下设施和活动：杂货店和其他商店，只要它们提供日常所需的杂货和物品（例如报亭、加油站商店）小吃店（外卖店），公司食堂、酒店住客的餐点和餐厅送餐服务药房、药店和医疗辅助用品商店（例如眼镜，助听器）邮局和邮政机构电信提供商的销售点银行业务加油站火车站和其他公共交通设施运输工具讲习班公共行政单位社会机构（例如联络点）殡葬场所联邦、州法律规定的卫生保健设施，例如医院、诊所和医疗机构，以及针对卫生专业人员的手术和设施饭店这些设施必须符合卫生和行为规则。例如，这可能意味着必须限制在场的人数，以便可以保持所需的距离。在某些情况下，各州可以限制对该禁令的豁免。此类例外要求压倒一切的公共利益（例如，对于教育机构和供应问题），必须遵守广泛的预防措施。该规定适用于2020年4月19日。5．为人民提供食物送货服务可以每周7天在网上预定杂货和日常用品。6.医疗保健各州可以强制私人医院和诊所接纳患者。医院，诊所，医生诊所和牙科诊所不再被允许进行非紧急干预和治疗。三、当地官方个人疫情防控建议 易感人群可能会因此患上重病，所以，他们必须受到保护。这个人群中包括 65 岁以上的老人以及疾病患者，这里所指的疾病包括高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病、癌症以及会削 弱免疫系统的疾病和疗法。如果我们都遵守这些规则，将有助于更好地保护这类人群，并让我们的医疗机构能够继续为重疾患者提供良好的治疗条件，因为急救中心的床位和呼吸机的数量是有限的。 疫情之下，应该采取以下卫生防护措施：人与人之间保持距离(两米)勤洗手打招呼時避免握手咳嗽和打喷嚏用手帕或用手肘遮挡用过的纸巾扔进有盖子的垃圾桶如果发烧或咳嗽，请待在家里急诊就医前必须先登記通勤者要注意：避免在公共交通工具中与他人距离过近等车时与他人保持距离回避高峰时间出行出现呼吸道问题，不要使用公共交通工具如果您生病了，请进行自我隔离；如果您与患有急性呼吸道疾病和/或发烧，发烧，肌肉疼痛的人密切接触，则要进行自我隔离。如果10天后您仍然没有症状，可以解除隔离。四、瑞士救助信息热线 新冠24小时救助热线：+41 58 463 00 00新冠咨询热线：+41 (0) 5846444 88 医疗急救电话：144驻瑞士使馆领事保护与协助电话：076 495 9218驻苏黎世总领馆领事保护与协助电话：079 307 0937针对与您的旅行相关的医学问题，参见 www.safetravel.ch 出行前请向目的国的大使馆或领事馆了解现行政策 (Webseite EDA > Ausländische Vertretungen in der Schweiz)。更多信息请参见： www.bag-coronavirus.ch www.bag.admin.ch/neues-coronavirus 文中当前信息均来自官方公示信息，如有调整，请以最新信息为准
微医健康 2020-03-30阅读量8830
病请描述：一.经皮肾镜碎石术 适应证： 经皮肾镜取石术适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。 禁忌症： 1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6.糖尿病或高血压未纠正者。 术前准备： （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 术后处理： 1.术中应用抗生素，术后继续应用3~5d，根据情况可以使用1~3d止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后卧床3d，做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。 并发症和处理： 1.术中出血术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10~20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30~60min，待二期再行PCN。 2.肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。 3.术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。 4.术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须行开放手术。 5.术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。 6.肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。 二.体外冲击波碎石术 适应证： 1.肾和输尿管的单一和多发性结石； 2.部分性或完全性鹿角形结石； 4.孤立肾肾结石； 5.儿童原发性膀胱结石； 6.不透X线结石。 禁忌证 1.全身出血性疾病者。 2.妊娠妇女。 2.结石以下尿路梗阻。 3.严重感染控制不佳（发热）患者。 4.肾功能严重不全，肾萎缩。 5.全身情况不能耐受，如心肺功能严重障碍、传染性疾病活动期、糖尿病未控制者等。 6.带有心脏起搏器者。 术前准备： 1.辅助检查 B超检查、泌尿系X线平片及CT等，以了解结石部位、大小、数量。尿常规检查以了解有无泌尿系感染等。 2.肠道准备 治疗前清淡饮食，减少肠道积气；手术清晨禁食，术前20分钟开始饮水1000ml，增加尿量，以便排出结石。 3.皮肤准备 术前清洁局部皮肤，减少表面油脂以利冲击波传入。 4.并发尿路感染治疗 对感染结石、尿常规白细胞较多者，碎石前至少抗感染治疗3天。 并发症： 1.血尿 血尿是冲击波对肾脏损伤的直接结果，损伤主要发生于小静脉和毛细血管，表现为内皮破坏脱落及基底膜断裂，以叶间静脉和弓形静脉最常见，是体外冲击破碎石损伤的特征。 2.泌尿系感染 碎石时对尿路黏膜屏障的损伤，易诱发尿路感染及尿路梗阻，细菌经损伤组织间隙进入血液引起尿源性菌血症和败血症。 3.肾、输尿管绞痛 （1）碎石后排石过程中结石在肾盂出口及输尿管任何部位停留都可引起肾盂引流尿液不畅，导致肾盂压力升高，引起疼痛。 （2）碎石颗粒在输尿管内急性梗阻，可机械性刺激输尿管，致输尿管平滑肌痉挛，引起输尿管绞痛。 注意事项： 1.对治疗前尿中有白细胞增多、有明显感染史，结石大、治疗后有引起尿路梗阻可能或感染性结石患者，术后给予抗生素，以预防尿路感染的发生与加重。 2.治疗1～2周后复查B超或腹部X线平片，了解排石情况及残石的数量与部位，决定是否继续碎石或手术治疗。 3.需再次碎石者，肾结石相隔时间不小于2周；输尿管、膀胱结石不小于1周。 术后护理： 1.饮水 术后多饮水可以增加尿量，促使结石排出。一般饮水量为2500～3000ml。 2.运动 （1）肾结石患者术后卧床休息2～3天，少活动，多饮水。 （2）输尿管结石术后，宜多做垂直活动，如跳绳、跑步等活动。运动宜在喝排石中药或饮水后20～30分钟后进行。
吴玉伟 2020-03-27阅读量1.1万