病请描述：一、病例介绍 1、患者27岁，男性，“阵发性心悸15年，射频消融失败史10年”，拟再一次行射频消融术，入住复旦大学附属中山医院心内科。 2、患者于10年前，在当地医院诊断为“阵发性室上速（室上速）”，行心脏电生理检查+射频消融微创手术。据说，当时手术进行了大约1个小时后，主刀医生和患者以及患者的父母谈话沟通，具体情况不是很清楚，当时的出院小结和手术记录也均未保存，难以还原当时的情形。不过，大致的意思是，当时主刀医生说，患者心脏存在什么特别的情况，医生没有把握完成射频消融术，建议放弃。此后，患者仍间断反复发作心悸、心动过速，且变频繁，故此次来中山医院心内科就诊，拟行第二次射频消融术 3、患者本次入院后，中山医院的心脏彩超提示：存在“永存左上腔静脉”。 二、术前预判、分析 1、关于永存左上腔静脉及其合并的心律失常：永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏血管异常，可引起冠状窦（CS）扩张，可合并出现室上速、房性心动过速、心房颤动等各种快速心律失常，且其导管消融过程要难于常规病例。 本人在2021年曾总结发表一篇“合并永存左上腔静脉的室上性心动过速导管消融结果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔静脉（PLSVC），其中绝大多数为房室结折返性心动过速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例为左侧旁道（其中2例为双旁道），1例为右侧游离壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）经术前常规心脏彩超（心超）可被检出，但也有5例（约三分之一）术前心超未能检出，至术中操作过程中才被发现。这也提示，电生理术中，有可能会被这种术前未能检出的异常结构而带来操作上的难题。 2、术前根据心动过速的心电图，有时可对心动过速的类型，进行初步预先判断。但遗憾的是，该患者未在心动过速发作时，及时去进行心电图记录，也未保留好当年的心电图资料，故难以根据术前心电图进行初步判断。顺便在此提醒心动过速患者，务必保存至少一份清晰的心电图证据。 3、不过，本例患者术前心超已经提示存在永存左上腔静脉，根据之前总结的经验，推测其心动过速的类型，有较大概率是房室结折返性心动过速（AVNRT）。因冠状窦窦口较大，预判其消融的难点，可能是慢径区相对毗邻靠近快径区、以及消融导管的稳定性欠佳，为操作带来难度。 4、关于永存左上腔静脉合并房室结折返性心动过速（AVNRT）的射频消融，除了上述提到的2021年的文章外，我还于2021年6月，写过一篇科普gongzhong 号：“跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融”，具体可见：跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融(qq.com) 两年后，2023年的时候，一位v信好友，突然在凌晨发信息给我，原来他们的团队在射频消融手术过程中，遇到了类似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他们急中生智，在网上搜索，碰巧看到了我的gongzhong 号文章，于是现场向我询问建议。后来他们这个病例获得了成功（图1）。 其实，当时我写的这篇文章的浏览量是很少的。但没想到的是，在它发布2年后，却派上了一点用场。这说明，任何看似微不足道的知识传播，可能都有其潜在价值。 三、本例电生理检查和射频消融过程 1、本病例，在术中进行了冠状窦造影，提示冠状窦口极其粗大畸形（图2），与术前的心超结果一致，符合永存左上腔静脉的表现。 2、通过电生理检查，发现他的“室上速”并非是最常见的“房室结折返性心动过速（AVNRT）”，而是右侧前间隔希氏束（His）旁旁道。 这是一种难度系数相对更大、更难的类型，患者多数为18岁-35岁之间的青年人（正如本例），其难点就在于病灶的位置与心脏正常电流传导路径的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有导致引起完全性房室传导阻滞、心动过缓而被迫安装永久性心脏起搏器的风险和后果，而此类患者又恰恰以年轻人居多，因此，要成功完成此类病例，医生和患者要承担的心理压力特别大，对医生技术上的要求也高得多。很多室上速患者失败或复发的原因之一即在于此。 现在回想起来，患者当初在其他医院进行第一次消融手术时，之所以失败，不但是因为存在永存左上腔静脉的畸形，更可能就是因为这个His旁旁道的原因，使得当时的主刀医生被迫选择了放弃。 3、在此之前，我虽多次遇到合并永存左上腔静脉的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是这两种情况合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。 本次术中，联合三维建模（图3）、经验、勇气等多种因素，顺利完成了该病例的导管射频消融。
程宽 2024-09-18阅读量6892
病请描述：如果发生心率慢，或者出现长间歇，那可能出现心衰或晕厥症状，甚至需要安装永久起搏器。而安装永久起搏器，有根电极导线需要经过三尖瓣口，进入右心室，这个导线在发挥正常起搏功能时，也可能对三尖瓣功能有一定影响。当患者发生重度三尖瓣反流需要手术时，其中的起搏电极导线无疑对手术操作有一定影响，那该怎么办呢？ 马女士，68岁，上海浦东新区人，1987年因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，行左胸切口的二尖瓣闭式扩张术，1997年因“二尖瓣再次狭窄”，行二尖瓣机械瓣置换术，2014年因“房颤伴长间歇”，行永久起搏器植入术。近2年，马女士逐渐出现双下肢水肿症状，检查心脏彩超发生三尖瓣明显反流，因为之前有多次心脏手术史，所以马女士及家人采取药物保守治疗。但之后心衰症状逐渐加重，利尿药物也逐渐加重，这样下去也不是办法，所以，马女士和家人找到了上海市胸科医院心外科张步升主任。张主任看过检查资料后，认为马女士存在三尖瓣重度反流，且右心房、右心室明显扩大，手术指征明确，如继续保守治疗，病情会继续加重，等以后再做手术，风险只会更高。 经过反复考虑后，马女士决定接受手术。完善术前准备后，手术在体外循环辅助下进行。打开右心房，见三尖瓣环扩大，瓣叶质量正常，右心室起搏电极经三尖瓣口进入右心室，对瓣叶启闭有影响。首先将起搏电极固定到后隔交界处，这样对瓣叶活动影响最小，然后用人工瓣环对三尖瓣环进行环缩重塑。手术及术后恢复顺利。术后3个月，马女士来门诊复查，临床症状明显改善，心超提示三尖瓣轻度反流，右心房、右心室大小恢复正常。
张步升 2024-09-13阅读量5372
病请描述：哪些人不能做冠状动脉造影？ 冠状动脉造影是一种用于诊断冠心病的检查方法，通过向冠状动脉内注入造影剂，并使用X光观察冠状动脉的形态和狭窄程度。然而，并不是所有人都适合做冠状动脉造影，以下是一些不适合做冠状动脉造影的人群： 1、碘过敏或造影剂过敏：由于冠状动脉造影需要使用含碘的造影剂，因此对碘或造影剂过敏的患者不能进行此项检查。 2、有严重的心肺功能不全：如果患者的心肺功能严重受损，可能无法耐受手术或造影剂对身体的负担，因此不适合进行冠状动脉造影。 3、未控制的严重心律失常：如室性心律失常、快速型心房颤动及室上性心动过速等，这些心律失常可能在造影过程中加重，甚至导致心脏猝死。 4、出血性疾病或凝血功能障碍：如血友病、血小板减少性紫癜等，这些疾病可能导致造影过程中出现严重的出血并发症。 5、严重肝肾功能不全：肝肾功能不全会影响造影剂的代谢和排泄，可能加重肝肾负担或导致造影剂在体内滞留，从而对身体造成损害。 6、有精神疾病或不能配合检查的患者：由于冠状动脉造影是一种有创检查，需要患者在检查过程中保持安静和配合，因此有精神疾病或不能配合检查的患者不适合进行此项检查。 7、发热及重度感染性疾病：这些疾病可能导致患者在检查过程中出现严重的并发症或加重病情。 8、其他禁忌症：如未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等，也可能影响冠状动脉造影的安全性和准确性。 需要注意的是，以上禁忌症并非绝对，医生会根据患者的具体情况和病情进行综合评估，并决定是否进行冠状动脉造影。同时，在检查前，医生会详细询问患者的病史和过敏史，并进行必要的检查和准备，以确保检查的安全性和准确性。
李明洲 2024-08-06阅读量3256
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治上海市第十人民医院心血管内科肿瘤心脏病负责人张献玲随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略：1、需要关注的心脏问题1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。怎么发现免疫相关心肌炎呢？常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。如何进行治疗？一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。2.肿瘤治疗相关心功能不全是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。3.肿瘤相关高血压肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。4.冠状动脉疾病是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。5.静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。6.血脂异常化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。2、防治策略1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。3、总结：肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量4493
病请描述：尹先生，56岁，江苏苏州人，因“活动后胸闷、气急1年余，加重1个月”，为行进一步治疗，而来上海市胸科医院心外科就诊。 入院后，心脏彩超提示：左房、右房及右室增大，左右心室收缩功能均减弱，二尖瓣重度反流，三尖瓣中重度反流。动态心电图提示：持续性心房颤动，最快心率208次/分，最慢心率50次/分，平均心率110次/分。冠脉造影提示：冠脉前降支近中段狭窄90%。我们经常把心脏的结构比喻成一个小房子，通过这些术前检查，可以发现这个小房子不仅是电路、水管、房门出现了严重问题，连墙壁的承受力也严重下降，这在临床上表现为心衰、心律失常等。那么，治疗方案怎么选择呢？ 对于尹先生的病情，我们团队进行了讨论和会诊。方案1，开胸手术，二尖瓣修复、三尖瓣修复、房颤消融、冠脉搭桥术，优点是一次手术解决全部问题，缺点是手术时间长，创伤及风险相对大。方案2，开胸手术，二尖瓣修复、三尖瓣修复、冠脉搭桥术，不做房颤消融，优点是一次手术解决大部分问题，缩短了手术时间，缺点是遗留了房颤的问题。方案3，微创手术，先进行冠脉支架植入术，再择期行微创切口下二尖瓣修复、三尖瓣修复术，以后再择期做经导管的房颤消融术，优点是切口小，但需要分期手术，住院周期长，花费大。 经过与尹先生及家属仔细沟通后，决定选择方案1。手术进行的很顺利，在体外循环辅助下，二尖瓣修复、三尖瓣修复、房颤消融、冠脉搭桥术，四个手术一气呵成。术后恢复很快，2-3天就下地活动，到了1周左右，尹先生有了主动要去爬楼梯的冲动，可见这时候体力已经恢复。复查心脏彩超提示：心脏各房室大小恢复正常，轻微二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。 这时，再次想到一位外国专家的话，患者来到外科医生这里，不是为了更小的切口，不是为了更短的手术时间，不是为了避免体外循环，而是为了安全、彻底和持久的治愈。而我们选择的方案1，恰恰符合这个原则，这也是尹先生术后恢复这么好的原因。
张步升 2024-08-06阅读量2152
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治 上海市第十人民医院心血管内科 肿瘤心脏病负责人张献玲 随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略： 1、需要关注的心脏问题 1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎 免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。 怎么发现免疫相关心肌炎呢？ 常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。 如何进行治疗？ 一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。 2.肿瘤治疗相关心功能不全 是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。 3.肿瘤相关高血压 肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。 4.冠状动脉疾病 是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。 5.静脉血栓栓塞性疾病 静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。 6.血脂异常 化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。 2、防治策略 1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。 2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。 3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。 4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。 5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。 3、总结： 肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。 十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量4610
病请描述：肿瘤患者需关注的心脏问题及防治上海市第十人民医院心血管内科肿瘤心脏病负责人张献玲随着抗肿瘤治疗技术的不断发展，越来越多的肿瘤患者进入慢病管理阶段。然而，抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，在带来显著疗效的同时，也会引发一系列心脏问题。这些问题不仅影响患者的生活质量，还可能威胁生命。以下将为您详细介绍肿瘤患者治疗过程中，患者需要关注的心脏问题，以及防治策略：1、需要关注的心脏问题1.免疫检查点抑制剂相关心肌炎免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICIs）是近年来肿瘤治疗领域的重要进展，是通过激活机体的免疫系统来对抗肿瘤细胞。然而，肿瘤免疫治疗在带来显著临床获益的同时，也引发了一系列不良反应，其中免疫检查点抑制剂相关心肌炎是一种罕见但致命的并发症，发病率约为0.04％至1.14％，死亡率可达39.7%-66%。主要表现为心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、乏力等，也有一些患者没有任何不适，只是在常规检查时发现。怎么发现免疫相关心肌炎呢？常用的辅助检查包括：心肌标记物检测，提示肌钙蛋白、肌酸激酶、脑利钠肽等指标升高；心电图上可以有心律不齐、早搏、T波改变，心房颤动等；心脏超声表现为心脏扩大、心肌活动异常、心功能下降、心包积液等。必要时需要进行心脏磁共振检查，甚至心肌活检，以明确诊断。如何进行治疗？一旦明确诊断为免疫相关性心肌炎，要暂停使用免疫检查点抑制剂，给予糖皮质激素、免疫球蛋白和其他免疫抑制剂。2.肿瘤治疗相关心功能不全是指由于肿瘤治疗（如化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等）导致的心脏结构或功能异常。包括：①化疗药物：已知蒽环类药物（如多柔比星）、曲妥珠单抗、紫杉烷类等具有心脏毒性药物；②放疗：胸部放疗可导致心肌病变、瓣膜病变和冠状动脉疾病；③靶向治疗：例如针对HER2的抗体药物和某些小分子酪氨酸激酶抑制剂；④免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能导致心功能不全。表现为心悸、胸闷、呼吸困难、下肢肿胀、活动耐力下降等。诊断包括：脑利钠肽水平明显升高、心超提示心脏扩大、左室射血分数（LVEF）较基线时下降等。治疗包括应用利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔或比索洛尔、SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）等，右雷佐生可用于预防蒽环类药物引起的心功能不全。具体治疗方案建议到专门的肿瘤心脏病联合门诊就诊。3.肿瘤相关高血压肿瘤相关高血压是指由于肿瘤本身或肿瘤治疗引起的高血压（诊室血压≥140/90mmHg），对患者的治疗和预后会产生影响。常见于：①肿瘤细胞产生和分泌激素或激素样物质，如肾素、血管紧张素、抗利尿激素等，这些物质可以导致血压升高；肿瘤直接压迫血管或神经，以及肿瘤引起的肾动脉狭窄或肾实质损害。②一些化疗药物、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂、激素治疗等都可导致血压升高。患者可能无症状或症状不明显，或在体检时发现血压升高。部分患者可有头晕、头痛、泡沫尿、视力模糊等症状。长期未控制的高血压可能导致冠心病、脑梗塞、肾功能衰竭等后果。治疗方案需结合患者具体情况，选择个体化的降压方案，比如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β受体抑制剂等，具体方案建议由专业的肿瘤心脏病团队管理。4.冠状动脉疾病是指肿瘤患者在治疗期间或治疗后出现的冠状动脉粥样硬化性心脏病，包括心绞痛、心肌梗死等。比如：胸部放疗可能直接损害冠状动脉，导致冠状动脉狭窄或阻塞。某些化疗药物、靶向治疗和免疫治疗都可能对心脏和血管造成损害，肿瘤患者多为老年人，可能存在高血压、糖尿病、高脂血症等心血管疾病风险因素，这些因素都可能诱发冠状动脉疾病，心肌梗死发作等。我们科室最近成功抢救了2例应用免疫抑制剂之后，心肌梗死发作的患者。患者可表现为活动后胸闷、胸痛、出冷汗，心跳骤停等，查心电图异常、心肌标志物升高，进一步做冠状动脉造影可明确冠心病诊断，必要时需植入心脏支架，同时建议长期服用阿司匹林等抗血小板药物、他汀类药物等。5.静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病（VTE），包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是肿瘤患者非常常见的并发症。因肿瘤细胞释放促凝因子，加上化疗、手术、卧床等都会增加血栓形成的风险，下肢的静脉血栓脱落进入肺部，阻塞肺血管，导致肺栓塞。肿瘤患者的肺栓塞发病非常急，患者突发胸痛、呼吸困难，甚至晕厥、猝死，威及生命。下肢静脉超声、肺动脉CTA、血D二聚体等有助于明确诊断。治疗上主要是抗凝甚至溶栓治疗等，但需评估出血风险。6.血脂异常化疗药物、内分泌治疗、靶向药物、免疫治疗、放疗等都可能引起血脂升高。患者一般没有明显症状，但长期血脂异常会增加心血管疾病的风险，如冠心病、中风等。血化验：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯、脂蛋白a水平即可诊断。建议增加体力活动，保持健康体重，低脂、低糖饮食，适当应用他汀类、贝特类及PCSK9抑制剂，以降低心血管疾病风险。2、防治策略1.严密监测：在肿瘤治疗过程中，患者应定期进行心电图、心肌标志物、心脏超声等检查，以监测心脏问题。一旦发现异常，应及时调整治疗方案。2.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、心血管病史、肿瘤类型等因素，制定个体化的治疗方案。对于心脏风险较高的患者，选择心脏毒性较小的药物和放疗方式。3.药物干预：对于可能出现心脏毒性的患者，提前使用心脏保护药物，在治疗过程中，密切关注药物剂量和疗程，以降低心脏毒性风险。4.多学科合作：成立专门的肿瘤心脏病MDT联合门诊，加强心内科、肿瘤科、放疗科、影像科等科室之间的沟通与协作，共同为患者制定最佳治疗方案。对于出现心脏问题的患者，及时进行多学科会诊，制定针对性的治疗方案。5.健康教育：向患者普及肿瘤治疗中的心脏问题及防治知识，提高患者的自我保护意识。教育患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等，以降低心血管疾病风险。3、总结：肿瘤治疗中的心脏问题不容忽视，严重影响患者的生活质量和预后。通过严密监测、个体化治疗、药物干预、多学科合作和健康教育等防治策略，有望降低肿瘤治疗过程中的心脏问题发生率，提高患者的生存率和生活质量。十院肿瘤心脏病亚专科主任张献玲
张献玲 2024-08-06阅读量4321
病请描述： 心房颤动的病因解析 心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是一种常见的心律失常，其病因复杂多样，包括心脏结构的改变、心脏病和其他健康问题。本文将深入探讨心房颤动的主要病因及其影响。 1. 心脏结构的改变 心脏结构的改变是导致心房颤动的重要因素之一。这些改变可能包括： 心脏肥大：由于高血压、心脏病或其他原因引起的心脏肥大可以增加心房颤动的风险。心脏肥大使得心房的电气活动不规律，从而容易发生心房颤动。 心脏瓣膜病变：如二尖瓣狭窄或二尖瓣反流等瓣膜病变，会导致心脏结构不正常，增加心房颤动的发生率。 2. 心脏病和其他疾病 冠心病：冠心病引起的心肌缺血或心肌梗死，可以损害心脏组织，增加心房颤动的风险。 高血压：长期不受控制的高血压使得心脏承受过大的负荷，增加了心房颤动的发生概率。 心肌病：包括扩张型心肌病和肥厚型心肌病，这些心肌病变会改变心脏结构和功能，增加心房颤动的危险。 甲状腺功能异常：甲亢（甲状腺功能亢进）或甲减（甲状腺功能减退）可以直接影响心脏的节律，增加心房颤动的风险。 3. 其他因素 饮食和生活习惯：饮酒过多、摄入过多的咖啡因和不健康的饮食习惯可能增加心房颤动的风险。 遗传因素：家族中有心房颤动的人群，其风险会相应增加，表明遗传因素在病因中也扮演了一定角色。 总结 心房颤动的病因是一个复杂而多因素的过程，涉及到心脏结构的变化、心脏病、健康问题以及生活方式等因素的综合作用。理解这些病因有助于我们更好地预防和管理心房颤动，降低其对心脏健康带来的负面影响。 通过控制基础疾病、调整生活方式、定期医学检查以及必要时的药物治疗或手术干预，我们可以有效地减少心房颤动的发生率，提高患者的生活质量和长期预后。 希望这篇文章能帮助你更好地理解心房颤动的病因及其相关问题。如果还有其他问题或需要进一步了解，随时告诉我！
王亮 2024-07-25阅读量5241
病请描述：心房颤动与心脏健康的关系 心房颤动是一种常见的心律失常，它不仅会影响心脏的正常功能，还可能对整体健康产生重要影响。理解心房颤动与心脏健康之间的关系对于预防和管理这一疾病至关重要。 心房颤动与心脏健康的关系 增加中风风险：心房颤动使心房内的血液容易凝结成血栓。如果这些血栓脱落并进入血液循环系统，它们可能会到达大脑并引发中风。因此，心房颤动患者中风的风险明显增加。 心脏功能受损：持续的心房颤动会影响心脏的泵血功能，尤其是心房与心室之间的协调。长期存在的心房颤动可能导致心脏扩大和心力衰竭。 心血管系统的负担：心房颤动不仅影响心脏本身，还可能增加全身血管系统的负担。这可能导致高血压的恶化和其他心血管并发症的发生。 生活质量下降：心房颤动的症状如心悸、气短和疲劳，可能显著影响患者的生活质量和日常活动能力。 如何预防和管理心房颤动？ 预防和有效管理心房颤动的关键在于： 控制基础疾病：如高血压、糖尿病和甲状腺功能异常。 避免诱发因素：如过度饮酒、咖啡因摄入过多和不健康的饮食习惯。 定期医学检查：包括心脏健康评估和心电图监测。 药物治疗：如抗心律失常药物和抗凝血药物以预防血栓形成。 手术和介入治疗：对于需要的患者可能进行心脏手术或介入治疗，如迷宫消融术。 结语 心房颤动是一种常见但严重的心脏问题，对患者的健康和生活质量有显著影响。通过了解其与心脏健康的关系，并采取合适的预防和治疗措施，可以有效减少并发症的风险，提高患者的生活质量和长期预后。如果您有心房颤动相关的症状或担忧，建议及时咨询心脏科专家以获取个性化的诊断和治疗建议。
王亮 2024-07-25阅读量9032
病请描述： 心房颤动的射频消融手术 心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是一种常见的心律失常，它会导致心脏的上腔房（心脏的一个房室）无规律地跳动或颤动，而不是正常的有序收缩。这种不规则的心率可能会增加血栓形成和中风的风险，严重影响患者的生活质量和健康状况。 射频消融手术是一种有效治疗心房颤动的方法之一，下面我们来详细了解这一过程。 什么是射频消融手术？ 射频消融手术是通过导管在心脏内进行的一种微创手术，旨在恢复心脏的正常节律。这项手术的主要目标是通过热能摧毁或隔离引发心房颤动的异常电信号来源，从而恢复心脏的正常电活动。 手术步骤： 导管引入： 首先，医生会在患者的腹股沟或颈部插入导管，然后将导管沿血管逐步引入心脏。 电生理学检查： 一旦导管到达心脏，医生会利用导管上的电极检测心脏的电活动。这有助于确定心房颤动的来源和类型。 射频消融： 一旦确定了心房颤动的起源，医生会使用导管上的射频能量发射器，对心房内的特定区域进行射频消融。这种能量可以通过导管的尖端释放到心脏组织中，产生热量烧灼或隔离异常的心脏组织，从而阻断导致心房颤动的异常电信号传导。 确认效果： 消融完成后，医生通常会再次进行电生理学测试，以确认心脏的电活动已经恢复正常。 收尾工作： 手术完成后，导管会被小心地拔出，通常患者需要在监护室接受观察和治疗。 优势与风险： 射频消融手术相比传统的药物治疗有以下优势： 更持久的效果： 射频消融可以永久性地修复心脏的节律，相比药物治疗，不需要长期依赖药物维持。 改善生活质量： 恢复正常心律可以显著改善患者的生活质量，减少心房颤动可能导致的中风风险。 然而，射频消融手术也有一定的风险，如心脏穿孔或出血，需要在医生的指导下仔细评估治疗的适用性和风险。 结语： 射频消融手术作为治疗心房颤动的一种先进方法，已经在临床实践中得到广泛应用。通过这一微创手术，患者可以更快地恢复正常的心脏功能和生活质量。然而，治疗选择需基于个体情况，应在心脏专科医生的指导下进行决策。 如果您或您身边的人有心房颤动的症状或需求，建议及时咨询专业医生，以获取最合适的治疗方案。
王亮 2024-07-25阅读量3835