病请描述：今天费医生在门诊被一名患者询问，怎么网上说甲状腺癌会有 “五年生存率”这么一个说法呢？其实这个5年生存率是指某种肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上患者占的比例，它是一个医学统计指标,是根据大规模的临床试验得出的。举个例子：从患者进入到这个研究时作为0时间点，经过治疗后，比如原来一共入组1000人，过1年时随访发现还有800人活着，那么1年生存率是80%，到5年时只有100人活着,那么5年生存率是10%，这个指标只能说明一个群体的情况，反映的是某个肿瘤的预后情况。用5年生存率表达有其一定的科学性。如果5年内不复发，复发率会大幅降低到一个比较安全的水平。不是说患者只能生存5年。那为什么是5年呢？这个问题的主要是由于大多数肿瘤经过综合治疗后，部分患者会出现复发转移或者耐药进展甚至死亡。对于可通过根治性手术切除的肿瘤，约80%的复发或转移事件发生在根治性手术后3年内，另有约10%左右发生在根治术后5年内，如果根治术后5年都没有出现复发转移，再次复发的风险和几率就很低了，可以认为是临床治愈（但不代表完全没有复发风险）。因此，常用5年生存率来评估肿瘤治疗的疗效，也便于比较不同国家地区之间治疗疗效差异。实际上，这里的5年生存率包括了5年内无论是否复发转移但生存期均超过5年的患者人群（无瘤生存或带瘤生存）。那如何可以安全顺利度过这5年呢？ 1.服用左甲状腺素钠制剂，把甲状腺功能指标控制在理想范围内 2.术后甲状旁腺功能减低的情况下，补充钙剂、维生素D治疗和甲状旁腺激素替代。 3.按医生医嘱执行术后相关治疗4.积极配合术后随访管理最后，日常的饮食、运动、情绪、休息也别忘记管理，积极健康的生活方式可以改善患者的生存质量。
费健 2022-06-04阅读量1.1万
病请描述：甲状腺未分化癌还有必要治疗吗？ 大家知道，甲状腺癌分四类： 其中，甲状腺未分化癌恶性程度极高，进展很快，局部和远处转移发生早，既往研究表明，确诊后中位生存时间为3-5个月左右，手术、放射或化疗等治疗方式并没有明显提高甲状腺未分化癌患者的生存率。通常认为，临床一旦确诊甲状腺未分化癌，手术的价值都不大。 最近，费医生学习了一位同行的分享，他总结了40多位甲状腺未分化癌的病人资料。结果发现：年龄＜65岁、肿瘤分级低、根治性手术、放疗可以改善患者预后，肿瘤大小、是否手术、化疗并不影响预后 5例甲状腺未分化癌生存病例临床分析：男性患者2例，女性患者3例；中位生存期为795-2647天 而且随着医学的进步，患者可以通过靶向治疗和免疫治疗，对病变的发展有所控制。
费健 2022-06-04阅读量9117
病请描述：甲状腺癌术后的病人到我门诊来复查，一般要带什么资料呢?通常有两样东西非常重要，一是出院小结，这个记录着你什么时候做的什么手术。二是病理报告，它记录着你生的什么肿瘤，到了什么程度。出院小结在出院的时候，床位医生会给到大家，但病理报告往往出院以后过段时间才能拿，往往被大家忽略，毕竟手术已经做好了，可以松口气了。但是，大家可能都听说过，病理是诊断的金标准，那么为什么病理报告如此重要呢？今天给大家讲三点。第一， 同样是甲状腺癌，病理报告会告诉你，你得的是哪一种甲状腺癌，有几个病灶，长到多大了。甲状腺癌的病理类型常见有四种，乳头状、滤泡状、髓样和未分化甲状腺癌。前两种相对常见。其中，甲状腺乳头状癌占所有甲状腺癌的80%到85%，甲状腺滤泡癌占10%到15%，这两种类型的预后较好，大部分患者可以长期生存。但是甲状腺癌可不都是这么好说话的哦，有一类比较凶悍的病理类型叫甲状腺髓样癌，髓样癌占比在1%到2%之间，比较容易出现远处转移。还有一类最凶悍的病理类型是甲状腺未分化癌。顾名思义，就是分化程度极差的甲状腺癌，前两天我还发了个视频就是专门说它的。占比小于1%。这种病理类型的预后最差，患者生存期往往不到一年。第二， 同样是甲状腺癌，病理报告会告诉你，你的甲状腺癌有没有周围的侵犯或转移。也就是说，甲状腺癌在脖子这一亩三分地做了什么坏事儿。甲状腺有一层包膜，周围有非常重要的气 管、血管、肌肉和淋巴结，癌细胞有没有侵犯到它们？有没有淋巴结转移？淋巴结转移的数目是多少？切缘是否为阴性？切缘如果是阳性，说明癌组织有可能没有切干净。以上这些病理报告的信息用处非常大，是后续随访和选择治疗方案的依据，比方说吃多少药？要不要碘131治疗？甚至有些病人要不要进行第二次手术，等等。第三， 同样是甲状腺癌，病理报告会告诉你，你是低危、中危还是高危？有些病友朋友懂一些，会问我这样的问题，但是他又提供不出病理报告，我就很为难，他又会误解我不告诉他真相。对于分化型甲状腺癌来说，甲状腺癌复发风险分层分为低危中危高危，需要临床医生根据病理报告中的情况，结合分子检查结果来评估，这里费医生给大家提供一个评估表格（视频中此处要插入图），大家可以对号入座，当然这个评估需要专业医生指导。
费健 2022-06-04阅读量1.6万
病请描述：根据甲状腺癌病理报告，你是术后复发的高危病人吗？甲状腺癌术后的病人到我门诊来复查，一般要带什么资料呢?通常有两样东西非常重要，一是出院小结，这个记录着你什么时候做的什么手术。二是病理报告，它记录着你生的什么肿瘤，到了什么程度。出院小结在出院的时候，床位医生会给到大家，但病理报告往往出院以后过段时间才能拿，往往被大家忽略，毕竟手术已经做好了，可以松口气了。但是，大家可能都听说过，病理是诊断的金标准，那么为什么病理报告如此重要呢？今天给大家讲三点。第一， 同样是甲状腺癌，病理报告会告诉你，你得的是哪一种甲状腺癌，有几个病灶，长到多大了。甲状腺癌的病理类型常见有四种，乳头状、滤泡状、髓样和未分化甲状腺癌。前两种相对常见。其中，甲状腺乳头状癌占所有甲状腺癌的80%到85%，甲状腺滤泡癌占10%到15%，这两种类型的预后较好，大部分患者可以长期生存。但是甲状腺癌可不都是这么好说话的哦，有一类比较凶悍的病理类型叫甲状腺髓样癌，髓样癌占比在1%到2%之间，比较容易出现远处转移。还有一类最凶悍的病理类型是甲状腺未分化癌。顾名思义，就是分化程度极差的甲状腺癌，前两天我还发了个视频就是专门说它的。占比小于1%。这种病理类型的预后最差，患者生存期往往不到一年。第二， 同样是甲状腺癌，病理报告会告诉你，你的甲状腺癌有没有周围的侵犯或转移。也就是说，甲状腺癌在脖子这一亩三分地做了什么坏事儿。甲状腺有一层包膜，周围有非常重要的气管、血管、肌肉和淋巴结，癌细胞有没有侵犯到它们？有没有淋巴结转移？淋巴结转移的数目是多少？切缘是否为阴性？切缘如果是阳性，说明癌组织有可能没有切干净。以上这些病理报告的信息用处非常大，是后续随访和选择治疗方案的依据，比方说吃多少药？要不要碘131治疗？甚至有些病人要不要进行第二次手术，等等。第三， 同样是甲状腺癌，病理报告会告诉你，你是低危、中危还是高危？有些病友朋友懂一些，会问我这样的问题，但是他又提供不出病理报告，我就很为难，他又会误解我不告诉他真相。对于分化型甲状腺癌来说，甲状腺癌复发风险分层分为低危中危高危，需要临床医生根据病理报告中的情况，结合分子检查结果来评估，这里费医生给大家提供一个评估表格，大家可以对号入座，当然这个评估需要专业医生指导。 图片描述相当一部分甲状腺癌的病友，得病以后非常焦虑，一直会担心：我得了恶性肿瘤，还能活多久？我的孩子还那么小。但其实根据费医生的经验，我经手的上万的病例，绝大多数属于标准的甲状腺乳头状癌，大家看这张图就能明白，只要没有明显的周围组织侵犯，淋巴结转移个数没有超过5个，其实都属于低危人群。当然，评估分层以后，还是要找专业的医生对后续的治疗和随访来制定相应的方案，包括药怎么吃？指标好不好？要不要碘131？是不是要开第二刀？ 总而言之一句话，以科学的态度对待你的病理报告，你才能获得最佳的治疗效果。
费健 2022-06-01阅读量1.1万
病请描述：Minimal extrathyroid extension in papillary micro carcinoma of the thyroid is an independent risk factor for relapse through lymph node and distant metastases 甲状腺微小乳头状癌的甲状腺外微小侵犯是淋巴结和远处转移复发的独立危险因素 原创 滕晓春 李小毅 蝴蝶书院 2021-05-22 12:00 文章来源：J Nucl Med 影响因子：7.887 第一作者：Seifert R 作者单位：Department of Nuclear Medicine, University Hospital Münster, Münster, Germany 新的第8版AJCC/UICC分期系统将在组织学检查中发现的甲状腺外微小侵犯(mETE)从T3的定义中移除，导致先前分期为pT3期的甲状腺微小乳头状癌（存在mETE）现分期为pT1a，依指南要求这部分患者很可能无需接受放射性碘辅助治疗 。然而，目前尚不清楚mETE是否与甲状腺微小乳头状癌的高侵袭性相关。本研究旨在评估mETE与淋巴结和远处转移高风险的相关性。 研究纳入1983年5月至2012年8月期间在核医学科进行术后咨询的721例甲状腺微小乳头状癌患者(中位随访时间9.3年)。通过logic回归和Fine-Gray模型分析评估mETE对甲状腺切除术后淋巴结转移以及淋巴结和远处转移复发的影响。 结果显示10.7%(77例)的患者存在mETE。多变量分析结果显示，mETE是甲状腺切除术后淋巴结转移的独立危险因素(校正OR：4.33，95%CI：2.02-9.60，p<0.001)。与无mETE患者相比，存在mETE的患者术后淋巴结复发(5年累积复发比例：13.1% vs. 1.25%；p<0.001)和远处转移复发(5年累积复发比例：7.8% vs. 1.1%；p< 0.001)显著增高。多变量分析结果显示，mETE是患者淋巴结复发(OR：7.78, 95%CI：2.87-21.16，p<0.001)或远处转移复发(OR：4.09，95%CI：1.25-13.36，p=0.020)的独立危险因素。 综上所述，mETE是甲状腺微小乳头状癌淋巴结或远处转移复发的独立危险因素(有统计学意义)，未来研究可进一步探索有mETE的甲状腺微小乳头状癌患者能否从强化监测及治疗中获益。 专家点评 甲状腺乳头状癌的腺外微小侵犯(mETE)对患者的预后影响有多大一直是一个有争议的问题，尤其对于甲状腺微小乳头状癌来说其影响并不明确。本研究作者通过回顾性分析表明mETE是甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移或远处转移、复发的独立危险因素。虽然研究的样本量尚可，随诊时间也较长，但是由于研究存在明显的样本选择性偏倚（研究病例来自于核医学科，表明其存在较高的疾病转移、复发的风险，有mETE和无mETE组间疾病的严重程度、治疗方案上有明显差别），应谨慎对待这一结论。既往大样本的研究表明，甲状腺微小乳头状癌的远处转移率在1%左右，而本研究中mETE组5年累积远处转移复发比例达到7.8%，再次表明研究对象是一组“特殊”病例群体。2020年一项大样本的研究表明：肿瘤仅侵犯带状肌并不影响甲状腺乳头状癌的总生存率，也不是无复发生存率的独立影响因素（Li G, Li R, Song L, et al. Implications of Extrathyroidal Extension Invading Only the Strap Muscles in Papillary Thyroid Carcinomas. Thyroid 2020;30(1):57-64.）。对于mETE影响甲状腺微小乳头状癌预后的问题尚需设计更严格的临床研究来探讨。
费健 2022-05-31阅读量1523
病请描述：2022默克论坛| 晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论 原创 时倩 许崇文 甲状腺书院 2022-05-18 15:10 发表于北京 第四阶段1.临床资料 患者病例介绍： 全院多科病例讨论 胸外科、血管外科、麻醉科：协助术中大血管的处理 心内科、神经内科诊断患者合并症进行评估和降低风险 术后协助ICU监护 围手术期处理：签署高风险手术，术前备血，备ICU 拟全麻下行甲状腺全切术+部分气管切除术+气管造瘘术+改良根治性颈部淋巴结清扫术+备胸骨劈开、备颈总动脉血管重建 手术过程（2020年11月）： 切取部分肿瘤组织送冰冻：纤维结缔组织内可见肿瘤细胞浸润 切断甲状腺左叶上中下血管，见肿物包绕左侧迷走神经及颈内静脉，于肿物上下端切断结扎颈内静脉，切除受侵迷走神经，颈内静脉近心端切缘冰冻：未见肿瘤，完整分离并保护颈总动脉、颈内动脉、锁骨下静脉及颈外静脉。 彻底清扫左II-VI区淋巴结缔组织，保留副神经及胸锁乳突肌，切除甲状腺右叶清扫右VI区，原位保留右侧上下旁腺，见肿物侵犯部分气管及食道肌层，肿物及其侵犯部食道肌层及部分气管前壁及左侧壁整体切除，气管造瘘。 术后处理： 术后安返ICU，术后第一天回普通病房，予以补钙、补充白蛋白、及肝素抗凝治疗，术后恢复良好，术后第4天出院。 术后病理： 甲状腺及颈部肿物：甲状腺滤泡癌，6.5*4.3*4.6cm，脉管内可见瘤栓，迷走神经可见侵犯，气管壁软骨可见肿瘤侵犯，免疫组化：TG+、TTF-1+；降钙素-、CEA-；Syn-、CgA-等。 颈部淋巴结无转移：左II、III区：0/20，左IV、V区：0/9，左VI区：0/3，右VI区：0/2 甲状腺右叶：结甲伴腺瘤样增生 2.讨论 讨论问题5： 下一步治疗方案？ 林岩松教授：术后需行I131治疗前的评估，术前PETCT糖代谢明显增高，提示肿瘤分化比较差，也提示碘代谢是显著下降的，两者是负相关的。如果患者之前做过增强CT的情况下，先不要着急，等体内碘水平降下来之后再进行I131治疗，如果需要外放疗的话，可以先去外放射治疗后再做I131治疗。一般增强CT检查3月后，或患者血、尿碘的碘负荷下降，我们就可以进行碘治疗的评估了，在她TSH增高，尿碘水平下降的时候，先利用I131的诊断性显像，先预判是针对残余腺体还是射碘性的病灶，对于这个这么局晚期的患者来说，核医学可以起到辅助治疗的目的，不只是清甲，我们会把它升级为辅助治疗剂量，针对可能存在的残存病灶，剂量也要加大。 刘绍严教授：如果患者R1切除，镜下肿瘤切缘阳性的情况下，是可以选用小野的小剂量的外放射治疗。 房居高教授：这个病人术后病理切缘均为阴性，所以术后没有进行外放射。 第五阶段1.临床资料 患者病例介绍： 治疗过程：术后1月行I131治疗，TSH抑制治疗，可持续堵管，术后半年拔管，造瘘口未能自行愈合。 半年后日间手术（2021年6月） 局部瓣转移气管造瘘口修复术 气管侧翻转局部皮瓣修复内层 皮肤侧局部皮瓣推进修复外层 术后一年复查（2021年10月） 甲状腺功能：正常 PTH：24.5pg/ml （正常） TSH:<0.05mIU/L Tg:0.85ng/ml 林岩松教授：碘治疗可以降低局部复发率，依据术后复查的结果，可以看出碘治疗起到了很好的辅助治疗效果。 讨论结束！！！
费健 2022-05-20阅读量1.0万
病请描述：2022默克论坛| 晚期分化型甲状腺癌综合治疗的病例讨论 原创 时倩 许崇文 甲状腺书院 2022-05-18 15:10 发表于北京 第二阶段 1.临床资料 患者病例介绍： 患者予以盐酸安罗替尼 12mg/天，连用两周休息一周，共治疗2个疗程，评估疗效为PR。 靶向前 靶向后 2.讨论 讨论问题3 还需要进一步检查什么？ 下一步诊治方案？ 廖泉教授：患者肿物明显回缩，对气管、动静脉侵犯都有一定的回缩，最担心的锁骨下静脉也分开一部分，目前可以考虑手术。 刘绍严教授：可以做气管镜食道镜，看看腔内侵犯的情况，那么手术范围应该是按照靶向治疗前还是之后来处理呢？ 房居高教授：我们的原则是：如果不是切除特别重要的结构，一般按靶向前范围去切除。像气管，靶向后虽然回缩了，我们认为在气管环间还是会残留肿瘤的，在不严重影响气管喉功能的前提下，尽可能的按照靶向前的范围去切。而对于颈总动脉、锁骨下静脉等重要结构，进行肿瘤包膜外切除，大血管能保就保。也就是对于切除后严重影响功能的组织结构，按治疗后范围去切，其他一般结构按治疗前范围切除。 张少强教授：术前建议行PETCT看是否有其他部位的转移，如果有转移的话，可考虑把靶向药疗程再延长。 徐荣教授：建议术前做个增强CT加三维重建，这样颈总动脉、锁骨下静脉，椎动脉等与肿瘤的关系都看得比较清楚。气管甚至部分喉是都可以一并切除。 第三阶段1.临床资料 患者病例介绍： 复查甲状腺超声：甲状腺左叶实性结节伴钙化考虑恶性，可能侵犯气管左侧壁、左颈总动脉及颈内静脉，右叶多发结节，良性可能性大。 PETCT：甲状腺左叶体积明显增大，密度不均匀，SUVmax8.42,考虑恶性病变，甲状腺右叶下极低密度影，代谢增高，恶性不除外，其他器官脏器未见异常高代谢区。 术前准备： （1）DSA检查：左颈部富血管性肿物，介入栓塞左侧甲状腺上动脉。 Matas实验：大脑前后交通动脉开放良好，左侧颈内动脉回流压77/65mmHg，BOT试验(-)，造影过程血压波动在150-210/80-90mmHg,药物控制后平稳。 （2）其他检查：彩色多普勒超声血管检查，右侧大脑中动脉、左侧颈内动脉末端、右侧大脑前动脉不除外血管狭窄，基底-双侧静脉血流速度增高。 肾上腺超声：未见异常。 超声心动：升主动脉扩张，直径4.5cm，收缩压三尖瓣可见少量反流，射血分数63% 目前诊断： 甲状腺癌T4aNxM0? 髓样癌？ 滤泡状癌？ 乳头状癌？ 甲状腺双侧部分切除术后 靶向治疗后（PR） 主动脉扩张 颅脑血管狭窄 2.讨论 讨论问题4： 围手术期准备？ 手术方案？ 廖泉教授：这个病例比较复杂，术前还是需要多科讨论一下，包括患者合并症的充分评估，我们不但要安全的完成手术，同时也要保证术后患者没有心、脑等重要脏器的损伤，这个病人还可以进一步进行律师见证，充分的评估和交代病情。 刘绍严教授：怎样评估颈总动脉结扎后患者是否会出现严重的脑水肿、偏瘫，如何避免这些严重的并发症？ 房居高教授：术前我们完善了DSA检查，并做了颈内动脉阻断实验是阴性的，一般颈内动脉回流压>70mmHg，结扎颈总动脉不出现脑梗塞，是比较安全的，颈内动脉回流压在50-70mmHg之间是相对安全的，而回流压<50mmHg是脑梗塞风险很大的。一般术中要把颈总动脉上下端先游离出来，准备好动脉转流管，术中一旦出血，靠近瘤体阻断钳阻断颈总动脉，在肿瘤上下端用动脉转流管进行颈动脉转流，保证大脑血供。 刘绍严教授：颈总动脉重建，是选择自身的大隐静脉还是人工血管？怎么选择？ 房居高教授：原则上一级切口手术，我们倾向用人工血管，但人工血管缝合后可能会有一些漏血，局部血性积液有可能会引起感染，所以如果是需要气管切开等的II级切口手术，我们更倾向用大隐静脉，血管缝合后吻合口更严密，不渗血，抗感染能力也比较强。 张少强教授：手术尽量保证大的结构大个功能不受损伤，如果并发症太多，手术就没有意义了，颈内静脉建议切除，动脉、神经、气管视情况尽量保留。 林岩松教授：患者术前进行了PETCT检查，因为滤泡癌还是比较容易全身转移的，而这个病人局部病变高代谢并且巨大，却全身没有转移，除了怀疑滤泡癌外，乳头状癌滤泡亚型的可能也是需要考虑的。
费健 2022-05-20阅读量1.1万
病请描述：美国局限性甲状腺乳头状癌的治疗趋势（2000-2018年） 原创 谢磊 于晓会 甲状腺书院 2022-05-05 14:18 文章来源：Thyroid 影响因子：6.568 对甲状腺乳头状癌（PTC）过度诊断和治疗证据的回应，2009及2015年的美国甲状腺协会（ATA）成人指南建议缩小手术范围 （腺叶切除与甲状腺全切除），更加严格地限制了复发风险低危的甲状腺乳头状癌患者术后放射性碘治疗（RAI）的使用。2015年，ATA建议对于一些小于1cm的PTC患者（微小乳头状癌），可以选择主动监测。同年，ATA的儿童指南也更严格地限制了低风险PTC儿童患者的放射性碘治疗，但这些建议对低风险成人和儿童PTC患者治疗的影响，尤其是在2015年以后，尚不清楚。 方法：利用18个SEER美国注册中心（2000-2018）的数据，我们描述了105483例确诊为原发性局限性PTC（无淋巴结/远处转移）患者的首次治疗（单独全甲状腺切除术、全甲状腺切除术+RAI、腺叶切除术、非手术、其他/未知）的时间趋势，以及人口统计学和肿瘤特征。 结果：减少RAI的使用代表了<4 cm PTC治疗方面最显著的变化（2006-2018年间从38%至18%），其中包括了微小癌（2007-2018年间从26%至6%）。与此同时，单独全甲状腺切除的比例在上升（2000-2018年间从35%至54%），而腺叶切除术的变化更为细微（2000-2006年间从23%下降至17%，稳定了一段时间，然后在2015-2018年间从17%上升至24%）。非手术治疗并没有随着时间的推移而发生有意义的改变，在2000-2018年间，每年影响微小癌的比例小于1%。在性别、年龄、种族/民族、大都会居民与非大都会居民以及保险状况方面也观察到了类似的治疗趋势。对于儿童患者（<20岁），RAI的使用在2009年达到峰值（60%），然后显著下降到11%（2018年），而单独使用甲状腺全切除术，以及在较小程度上的腺叶切除是增加的。对于≥4厘米PTC，未观察到治疗趋势的变化。 结论：RAI在低风险成人和儿童PTC治疗中的使用减少与ATA实践指南中不断变化的建议一致。2015年后，低风险PTC（尤其是微小癌）的腺叶切除术和非手术治疗的使用趋势比预期更加微妙；然而，当有关其安全性证据进一步出现，这些趋势可能会改变。 专家点评 在美国，甲状腺癌中最常见的组织学类型是甲状腺乳头状癌（PTC），其发病率从20世纪80年代到21世纪10年代中期急剧上升。相比之下，对应的死亡率保持相当稳定。从而引起了人们对“低风险”PTC的过度诊断和过度治疗的担忧，这些PTC通常是偶然发现的，没有转移或局部浸润或其他侵袭性病理特征的证据。2015年，美国甲状腺协会（ATA）提出了“非常低风险”这一概念，专门指小于1厘米的局限性PTC（称为微小癌）；这些肿瘤通常是惰性的，预后良好。针对这些担忧， 2009版ATA不再建议对非常低风险的PTC进行术后放射性碘治疗（RAI），甲状腺全切术成为首选治疗方法，单侧腺叶切除某些情况下也可以选择。2015版ATA对于肿瘤更大（1-4厘米）的低风险PTC也建议避免RAI。腺叶切除术被认为是极低风险PTC的首选治疗方法，对于较大肿块（1-4厘米）的低风险PTC，腺叶切除术是与甲状腺全切除术被视为同等的选择。同时，主动监测也被认为是非常低风险PTC患者的一种选择。2015版ATA儿科指南建议，对于大多数儿童，无论PTC大小，甲状腺全切除术都是首选的手术选择，而RAI仅适用于部分病例（局部浸润或淋巴结/转移性疾病）。 2015版指南变化所带来的影响目前还知之甚少，所以本文通过对肿瘤大小和患者人口信息的统计，包括年龄、性别、种族/民族、城市与非城市居住以及保险状况，全面评估美国在局部PTC治疗方面的趋势（2000-2018年）。另外，文中定义的“局限性PTC”是指原发灶位于甲状腺内，无腺外侵犯、淋巴结和远处转移。主要研究结果如下： 1、98%（98880/105483）的局限性PTC患者的肿瘤小于4厘米，50%（49131/105483）小于1厘米。接受全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者中，83%为女性，1%年龄小于20岁，62%位于20-54岁的区间，37%不小于55岁，90%居住于城市区域。 2、对于肿瘤大小＜4厘米的患者，全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者比例从35%（2000年）增加至38%（2006年），然后显著下降，2018年时为18%。单独使用全甲状腺切除术的比例则显著增加，从35%（2000年）增加至54%（2018年）。2015-2018年期间，接受甲状腺叶切除术的患者比例从17%增加至24%。2010年前，放射性碘治疗的使用呈现年龄差异，年轻患者高于老年患者，儿科患者（确诊年龄小于20岁）在2009年时达到60%，但在2018年时，所有年龄组接受放射性碘治疗的患者比例均小于20%，其中儿科组小于11%。 3、对于肿瘤大小≥4厘米的患者，2000-2018年期间，治疗方式没有发现明显变化，27%的患者接受了全甲状腺切除术，55%的患者接受了全甲状腺切除术+放射性碘治疗。 4、对于肿瘤大小＜1厘米的患者，采取全甲状腺切除术+放射性碘治疗的患者比例变化趋势为22%（2000年）—26%（2007年）—6%（2018年）。仅采取全甲状腺切除术的患者比例变化趋势为42%（2000年）—48%（2007年）—63%（2013至2018年）。甲状腺叶切除术的变化趋势为32%（2000年）—23%（2009年）—稳定至2014年—30%（2018年）。2000-2018年期间，非手术治疗患者比例不到1%。肿瘤大小1-4厘米患者的情况与＜1厘米的患者类似，但放射性碘治疗的下降要更显著。 从这些数据中我们可以发现：（1）根据ATA指南，对于超声影像高度怀疑恶性的结节，大于1cm才建议行细针穿刺，然而在美国50%的PTC是小于1cm的，并且绝大部分还是行外科手术切除。（2）对于低危的微小癌，尽管甲状腺全切加RAI的比例降至18%，但单独甲状腺全切的比例仍高达63%；甲状腺腺叶切除比例在稳定在30%，而积极观察随访的比例只有1%。（3）尽管2015ATA指南提及对于低危PTC不常规推荐RAI治疗，但仍有18%的患者行RAI治疗。
费健 2022-05-05阅读量1.0万
病请描述：分化型甲状腺癌的主动监测与甲状腺手术：一项系统评价 文章来源：Thyroid 影响因子：6.568 图片描述 超过95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）。该病标准的治疗方式为甲状腺全切术或甲状腺叶切除术，然而手术会导致一些潜在疾病的发病率升高，包括甲状旁腺功能减退、喉返神经受损等。考虑到该病的预后常较好，2015年美国甲状腺协会指南提出，对于低风险DTC患者、高手术风险患者等，主动监测是手术的替代选择之一。目前，随着新证据增多，美国甲状腺协会委托我们进行系统评价从而为新指南提供信息。 目的：1、评估主动监测（包括主动监测后手术）和即时手术对成人DTC患者复发率、远处转移、生活质量等问题的影响；2、评估不手术和手术对成人DTC患者复发、死亡率等结果的影响。 方法：检索Cochrane对照实验中心登记册、Elsevier Embase、Ovid MEDLINE数据库，根据美国预防服务工作组提出的研究设计标准对研究质量进行评价，根据GRADE证据分级方法对研究证据质量进行判断，共纳入18项研究，其中14项有关于目的1，4项关于目的2，均缺乏随机对照试验。分别对关于目的1和目的2的研究进行系统评价。 结果： 目的1：报告了全因死亡率的3项研究中，只有其中1项报告了少量死亡病例，在47个月后，主动监测和即时手术的全因死亡率没有差异(0.3% [3/1179] vs. 0.5% [5/974]）。报告了甲状腺癌相关死亡率的4项研究中，只有1项报告了病例情况，中位生存期76月后，主动监测和即时手术的死亡率没有差异（0% [0/340] VS 0.2% [2/1055]）。接受主动监测后又选择手术的患者中，相较于肿瘤进展，患者自己倾向于进行手术和疾病焦虑是更为常见的理由。3项研究显示了相近的主动监测后手术与即时手术的局部复发率（0% VS 3.0%，1.1% VS 0.5%，0% VS 2.4%）。有3项研究关注患者生活质量的问题，其中2项质量较差的研究发现，主动监测患者的生活质量更好，但与即时手术患者的差异很小。远处转移上，只有1项研究报告了1例远处转移病例（T1b期），主动监测患者没有远处转移的报告。1项纳入1179名患者的研究显示，手术与一些潜在疾病的风险增加有关，包括甲状旁腺功能减退、暂时性声带麻痹等，还与接受甲状腺激素替代治疗的可能性增加有关。 目的2：1项中等质量的队列研究（患者肿瘤大小≤1cm，甲状腺乳头状癌，65岁以上）显示，相比不手术患者，手术患者的全因死亡率有所下降（调整后的风险比（AHR） 0.11，95%CI：0.09-0.13）。另一项中等质量研究（患者肿瘤大小≤10cm，甲状腺乳头状癌，非手术组平均年龄55.4岁，手术组50.3岁）显示，手术与甲状腺癌10年死亡率改善有关，且75岁以上患者展现出更高的甲状腺癌10生存率，无论肿瘤大小，但在14-55岁间的患者，手术与非手术组没有甲状腺癌相关死亡率差异。 结论：在低风险DTC患者中，主动监测和即时手术可能具有相似的死亡率、复发风险等，但方法学上的局限限制了强有力结论的提出。目前仍需要更进一步的研究，以阐明接受主动监测患者的获益与危害以及能够采取该措施的适宜人群。 专家点评 局限性分化型甲状腺癌(DTC)具有良好的预后，其中乳头状癌（PTC）的5年生存率接近100%，滤泡状癌（FTC）的5年生存率为98%。DTC的主要治疗方法是手术，包括全甲状腺切除术或一侧腺叶切除术。然而，手术可能导致部分并发症，如需要甲状腺激素维持治疗、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤等。为了避免小型、低风险的DTC的手术并发症和潜在的过度治疗，主动监测已被提议作为立即手术的替代方案。本综述作者接受美国甲状腺协会（ATA）的委托，对DTC的主动监测进行了以下几个方面研究的总结： （1）对于主动监测和立即接受手术，在平均年龄50岁到60岁的、患有直径≤1厘米、低风险乳头状甲状腺癌的成年人中，癌症特异性死亡、远处转移和术后复发没有显著差异；生活质量的改变或功能的影响没有显著差异，或者差异很小；主动监测的成本比手术低，然而这可能会根据主动监测的时间延长而发生改变。在接受主动监测的患者中，肿瘤生长率很低。这些患者最终选择手术的原因主要是个人的喜好而不是肿瘤的进展。 （2）对于不选择手术和接受手术，癌症特异性死亡率在接受手术的患者中显著降低，但是主要集中在平均年龄大于70岁的老年患者。然而，DTC进展的风险随着年龄的增加而降低，这表明主动监测可能是更适合老年患者的策略。在这类研究中，无法确定未接受手术的患者是潜在的手术对象，还是因为风险因素使他们面临手术或甲状腺癌相关不良结果。由于缺少关于如何选择患者进行手术或非手术治疗的信息、接受手术的患者受到积极监测的程度以及关于DTC的手术时间，所以这类对主动监测的适用性很低，无法评估主动监测的效用。 本综述的局限性在于纳入分析的研究中没有随机试验，也没有被评为质量良好观察性研究，并且所有研究的方法学都存在一定的缺陷，包括未能控制混杂因素、选择患者的方法不明确、对消耗和丢失数据的报告不佳以及没有严格定义接受根治性手术的标准等；尽管本研究纳入了额外的主动监测研究和非手术与手术的研究，扩大了证据基础，但给读者容易造成“主动监测”等同于“非手术治疗”的错误印象，因此该部分的结果不能用于主动监测与手术治疗的研究中。
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病请描述：第5版WHO甲状腺肿瘤分类重磅出炉，病理特征和分子分型成为分类基石 甲状腺书院 2022-05-03 12:00 近日，世界卫生组织（WHO）公布第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类，在2017年第4版WHO分类基础上，甲状腺肿瘤做出重大调整，以突出甲状腺癌各亚型独特的病理特征、分子分型。新版WHO甲状腺肿瘤分型有哪些更新要点？最常见的乳头状癌（PTC）有什么新的诊断标准和临床意义？强调分子分型带来了哪些临床启示？【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属第六人民医院刘志艳教授对新版WHO分类更新要点和临床意义做出解读。 第5版WHO分类引入新分型，强调病理分子特征 为了更好地理解肿瘤细胞来源，在病理特征（包括细胞病理和组织病理）、分子分类和生物学行为方面，第5版WHO的内分泌与神经内分泌肿瘤分类中[1]对甲状腺肿瘤进行了新的命名与更新。甲状腺肿瘤主要起源于甲状腺滤泡上皮细胞，在新版WHO分类中将甲状腺滤泡上皮细胞起源的肿瘤分为良性，低风险和恶性肿瘤。新分类强调了生物标记物在辅助诊断和判定预后方面的作用。 1良性肿瘤 良性肿瘤不仅包括滤泡腺瘤，还包括几种具有诊断和临床意义的其他腺瘤，包括常伴有功能亢进的乳头状腺瘤、嗜酸性腺瘤等。分类首次新增了对多结节性甲状腺肿中的多灶性增生性/肿瘤性病变（甲状腺滤泡结节性疾病）的详细描述。 2低风险肿瘤 新版分类将第4版中的交界性肿瘤修订为低风险甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP），恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。 3恶性肿瘤 新版WHO分类更加凸显分子特征的作用，根据分子特征和侵袭性将甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤进行分类。具有多种组织亚型的PTC代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润性包裹性滤泡亚型PTC和甲状腺滤泡癌代表RAS样恶性肿瘤。 在滤泡细胞起源的恶性肿瘤中，新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1 cm肿瘤相同的亚分型。修订了高细胞亚型PTC的分类标准，筛状桑葚型甲状腺癌不再作为PTC亚型，不再提倡使用“许特尔氏细胞”术语。嗜酸性细胞癌作为独立类型，特指嗜酸细胞成分＞75%的嗜酸性滤泡细胞起源并缺乏PTC核特征（诊断为嗜酸细胞性PTC）和高级别特征（坏死和核分裂像≥5/2 mm2）的肿瘤。新增“高级别甲状腺滤泡上皮细胞起源的恶性肿瘤”分类，包括传统甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。甲状腺未分化癌是分化程度最差的肿瘤类型，甲状腺鳞状细胞癌不再作为独立类型，而是归类为未分化癌的一种亚型。 1流行病学 PTC是成人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的恶性肿瘤。PTC通常为散发性，目前家族性肿瘤日益受到重视。在2017年WHO分类制定前，PTC的诊断完全基于细胞核特征，而不考虑其生长方式和浸润特征。随着诊断术语“NIFTP”的引入，这种情况逐步发生了变化，第5版WHO分类中在PTC的定义中加入乳头状生长或浸润。分子研究表明，PTC是一组BRAF样恶性肿瘤，而包裹性纯滤泡型PTC为RAS样恶性肿瘤，更类似于甲状腺滤泡癌，因此与PTC不归入同一组。 同时在世界范围内，PTC发病率在逐年增加，这可能是由于目前筛查和诊断实践趋势所致。尽管多数确诊的PTC≤1.0 cm，但同时大的PTC数量有所增加，这可能是基于核特征诊断PTC发展趋势的结果。 2微小PTC不再作为独立亚型 偶发性微小PTC大多数预后极好，然而有一组肿瘤表现出侵袭性病理特征和临床行为，可发生局部和远处转移及术后复发。因此，在第5版WHO分类中，不推荐将“甲状腺微小乳头状癌”视为一个独立亚型，和临床管理指南一致，均推荐根据病理特征而非肿瘤大小为PTC患者制定个性化风险分层方案，提倡对微小癌根据其他PTC亚型进行分型。 3新版WHO中PTC分子特征 根据分子数据，与滤泡癌或包裹性滤泡亚型乳头状癌相比，PTC分化较差。PTC的主要分子事件是点突变或涉及MAPK通路的基因重排。BRAF V600E是经典型PTC及具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见的分子改变。这些BRAF样肿瘤表现为局灶性至弥漫性乳头状生长，具有特征性细胞核特征，多为浸润性，但可局限膨胀性生长或呈推挤性边界，或位于囊肿中。端粒逆转录酶（TERT）启动子突变作为继发性致病事件可发生于10%的PTC中，通常与侵袭性临床病程相关。经典PTC和其他亚型中均发现RET基因重排（CCDC6:RET和NCOA4:RET）。RET重排与辐射诱导PTC之间存在强相关性。此外，PTC中其他不常见的分子变异包括NTRK等基因融合、突变、拷贝数变化、基因表达异常和mRNA表达异常等。 4PTC亚型（表1） 经典型PTC由具有特征性细胞核的肿瘤细胞形成典型乳头，肿瘤细胞核特征为：细胞核增大，染色质边集，染色质透明，核膜不规则形成核沟或核内假包涵体。淋巴管浸润是PTC区域淋巴结转移率高的原因，而血管侵犯少见。 包裹型被一层厚纤维膜完全包裹，包膜完整、部分或全层被肿瘤浸润。缺乏浸润特征的包裹型经典PTC临床预后良好。 浸润性滤泡亚型PTC是一种BRAF样病变，具有经典PTC的浸润性生长方式，但缺乏明显乳头，以滤泡结构为主、核异型性明显、有明显的砂粒体和间质纤维化，仔细检查通常可发现局灶性微乳头结构。 高细胞型（TC）、柱状细胞型（CC）、鞋钉型（HN）PTC较经典型PTC更具有侵袭性临床病理特征。美国甲状腺协会（ATA）制定的风险分层方案将这些患者的复发风险定为中度。侵袭性PTC组织亚型也可具有完整包膜和/或临床分期较低，缺乏甲状腺腺外侵犯、淋巴管和血管浸润以及淋巴结转移等病理特征。与其他亚型相比，BRAF V600E突变在TC-PTC中最为常见（约占90%），TERT启动子突变在某些病例中也有报道。TC-PTC的其他分子事件包括1号染色体杂合性丢失和TP53突变。CC-PTC也和BRAF V600E突变相关，而BRAF融合、RAS突变、TERT启动子突变、CDKN2A缺失和TP53突变较为少见。大多数HN-PTC病例存在BRAF V600E突变，通常和TP53、TERT启动子和PIK3CA突变相关。 弥漫硬化型（DS）-PTC的特点是甲状腺弥漫性单侧或双侧受累，广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体和相关慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 实性/梁状亚型具有实性、梁状或巢状生长模式，类似于低分化癌，但缺乏坏死和明显核分裂像。DS-PTC和实性亚型PTC也可具有侵袭性临床病程。 其他对预后无已知影响的亚型包括：嗜酸性经典PTC，乳头明显，瘤细胞有嗜酸性胞质（>75%）和PTC核特征；Warthin样PTC本质上是一种嗜酸性PTC，乳头状生长，间质有大量淋巴浆细胞浸润，形态与涎腺Warthin瘤相似；罕见的透明细胞亚型。 其他不太常见的PTC亚型包括：梭形细胞PTC和伴有纤维瘤病/筋膜炎样/硬化性纤维样间质的PTC。前者可能难以诊断，后者是一种罕见肿瘤，包括伴BRAF突变的PTC和具有CTNNB1突变及β-catenin核表达的纤维瘤病2种成分。 表1 PTC亚型的主要组织病理学标准和分子概况 *罕见分子改变；NA：无数据。 高级别甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤包括传统甲状腺低分化癌（PDTC）和高级别分化型甲状腺癌（DHGTC），二者都具有核分裂像增多和肿瘤坏死，而不伴有间变性组织学特征和临床行为，为高级别非间变性滤泡细胞起源的癌。其中DHGTC为浸润性、高级别滤泡细胞起源的癌，保留了高分化滤泡细胞起源的癌相应组织类型的独特结构和/或细胞学特性，如PTC核特征和/或结构、滤泡癌的滤泡生长模式。两种肿瘤免疫组化染色阳性表达TTF1、PAX8、CK（通常为CK7）和甲状腺球蛋白（TG）。TG多为局灶、点状弱阳性。Ki67增殖指数高，通常在10%到30%之间。 从分子生物学特征来看，PDTC和DHGTC存在BRAF（BRAF V600E）、RAS突变或少数基因融合（常为RET或NTRK3）。此外，还携带继发侵袭性突变，最常见的是TERT启动子和少数PIK3CA和TP53基因突变。PDTC多见RAS突变，这是其定义中严格要求无PTC核特征的结果。相反，绝大多数DHGTC由BRAF V600E驱动，因为大多数DHGTC都表现出PTC细胞核特征。 因型而施，精准诊疗开启晚期PTC、PDTC、DHGTC和未分 化癌治疗新格局 对肿瘤分子生物学的深入理解和驱动基因的发现引领了甲状腺癌精准治疗的飞速发展。如新版WHO分类所强调，驱动基因是PTC发生发展的根本驱动因素，BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准治疗的指导提供了依据。因此《中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南》也将分子检测写入病理诊断的Ⅱ级推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对于晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。指南推荐对于不能切除的复发性/持续性病变及发生转移的患者，应常规行基因组检测以发现RET融合等具有治疗指导意义的基因异常[2]。2021版《甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识》则将RET重排作为有明确临床意义的Ⅰ类基因变异，推荐所有转移性或不可手术切除分化型甲状腺癌（DTC）患者进行检测，以指导靶向治疗[3]。 RET融合是PTC最常见的基因变异类型之一，发生率约为10%~20%，在辐射诱发的PTC患者和儿童PTC患者中发生率更高[4]，同时也可发生于DHGTC、起源于PTC的PDTC和未分化癌，也是甲状腺癌诊疗指南推荐检测的靶点之一[2,3]。RET最常见的融合伴侣是CCDC6和NCOA4，其他还包括KIF5B，ACBD5，DLG5等。荧光原位杂交（FISH）、二代测序（NGS）和实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）是目前临床最常用的检测融合的方法。 在新版WHO分类中对分子分型的强调是甲状腺癌的治疗现状和诊疗发展的必然趋势。尽管大多数PTC患者预后良好，但是约1~4%的PTC患者初诊时即存在远处转移，且高达30%患者在术后复发转移，发生复发转移的患者预后显著恶化[5]。基于都灵方案标准诊断的PDTC 10年总生存率为46%，疾病特异生存率为60%。高级别非间变性滤泡细胞起源的癌具有大致相似的疾病特异生存率（10年56%）[6]，与PDTC相比，高级别PTC的无病存活率可能更差[7]。碘摄取患者可行放射碘治疗，但部分肿瘤无碘摄取，或复发转移后发生去分化而摄碘能力下降、导致碘难治。此外，甲状腺癌对放化疗不敏感，因而此类患者缺乏有效治疗方式[8]。 曾经索拉非尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂（MKI）是放射性碘难治晚期PTC患者的首选治疗方法，这些MKIs可同时抑制VEGF1-3、PDGF、c-Kit等多个靶点，进而抑制肿瘤生长。然而由于缺乏靶点选择性，这些MKIs疗效有限，且皮肤黏膜反应、腹泻、高血压、疲劳等不良反应发生率高，造成患者耐受性较差，减量和停药率高，因而无法持续用药，获益受限[9,10]。 特异性RET抑制剂普拉替尼的问世证实了RET靶点的价值。全球Ⅰ/Ⅱ期ARROW研究纳入RET突变MTC和RET融合DTC患者接受普拉替尼治疗，结果显示RET融合甲状腺癌患者的ORR达到89%，疗效数据卓越。中国患者疗效数据和全球人群一致。在不良反应方面，普拉替尼最常见的不良事件为肝酶升高、生化异常和骨髓抑制，可控可耐受[11]。因此，普拉替尼于2020年12月1日和2022年3月8日先后获得美国食品药品监督管理局（FDA）和中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗晚期RET突变MTC和放射性碘难治晚期RET融合甲状腺癌成人和12岁及以上儿童的治疗。 因此，驱动基因的发现和特异性单靶点抑制剂的研发成为真正的破局之道。普拉替尼作为晚期甲状腺癌精准治疗的领军者，开启了甲状腺癌靶向治疗的新时代，具有重要的里程碑意义。我们也期待更多的有针对性单靶点药物的不断成熟，为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。 NPM-CN-TC-062-20230331 参考文献 [1] Baloch ZW, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Thyroid Neoplasms. Endocr Pathol. 2022;33(1):27-63. [2] 中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南（2021版）. [3] 广东省医学教育协会甲状腺专委会, 等. 甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识（2021版）. 中华普通外科学文献（电子版）. 2022.16(1):1-8. [4] Salvatore D, et al. The importance of the RET gene in thyroid cancer and therapeutic implications. Nat Rev Endocrinol. 2021;17(5):296-306. [5] Omry-Orbach G. Risk Stratification in Differentiated Thyroid Cancer: An Ongoing Process. Rambam Maimonides Med J. 2016;7(1):e0003. [6] Xu B, et al. Primary high-grade non-anaplastic thyroid carcinoma: a retrospective study of 364 cases. Histopathology. 2022;80(2):322-337. [7] Wong KS, et al. Papillary Thyroid Carcinoma with High-Grade Features Versus Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma: An Analysis of Clinicopathologic and Molecular Features and Outcome. Thyroid. 2021;31(6):933-940. 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