病请描述：越来越多的甲状腺病人知道有微创消融这个技术，网上查一查，却又发现这个技术存在很多争议，甚至不同医生的说法也不一样，于是很多纠结万分的病人们来找我，问我：费医生，你作为既做手术又做消融的外科医生，怎么看待消融在甲状腺癌中的应用呢？ 斯隆-凯特琳癌症中心是世界上历史最悠久、规模最大的私立癌症中心，美国第二大肿瘤治疗中心。就在最近，来自该中心的一篇关于甲状腺癌射频消融治疗的综述性文章发表在了Endocrine-Related Cancer杂志上。这篇文章中就包含这一世界级肿瘤治疗中心关于甲状腺癌射频消融的治疗规范。费医生就带大家看看，这家顶级肿瘤治疗中心都建议哪些甲状腺癌病人进行消融治疗。最后再结合中国特色和自己的经验对照分析一下。 早在2015年，美国甲状腺协会就已经将 “动态观察随访”策略正式写入微小癌的治疗指南。简单的讲，对于那些排除了转移情况的微小癌，病人可以选择完全不去处理（动态随访），或者单侧腺叶切除（不包含淋巴结清扫）。因为研究发现这两种策略执行下来远期结果是等同的。但是实际情况到底怎么样呢？在美国，动态随访这一保守策略的依从性并不高。原因很简单，就是病人对肿瘤的心理焦虑。因此很多病人希望寻找既不会过度治疗、又能消灭肿瘤的微创手术方式。 在斯隆-凯特琳癌症中心，经评估除外转移等情况后医生会给病人如下三种建议：1、积极随访，2、热消融，3、腺叶切除。那么依照斯隆-凯特琳癌症中心的标准，哪些病人是适合做热消融的呢？简单概括为三种类型：1、完美类型，2、勉强类型，3、坚决不行。 编辑 1、完美类型，也就是最理想的情况： 单一病灶，超声提示肿瘤直径小于1cm，局限在甲状腺腺体内。肿瘤周围有≥2mm的正常腺体。不靠近甲状腺包膜。周围也没有淋巴结肿大表现。 同时这一类病人的情况：希望微创、简单的治疗方式。不希望动态随访。希望保留正常甲状腺功能的意愿强烈。希望降低手术并发症风险的意愿强烈。知到任何治疗方式都有复发风险，且没有显著差异。 2、虽然不完美，如果病人意愿坚定，也适合做消融的勉强类型：乳头状癌小于1厘米，但有多个病灶。或者单发病灶最大直径超过1厘米，但没有超过1.5cm。 这一类病人往往还有这些情况：有甲状腺癌家族史。既往有颈部放射史。身体条件差，常规开放手术风险较高，无法耐受。不符合上述理想条件，但是病人主观意愿不希望接受常规手术切除。 3、不适合做消融，属于坚决不行的情况：肿瘤直径>1.5cm。发现有淋巴结转移或远处转移表现。肿瘤距离喉返神经、气管等太近，消融时损伤风险较高。 从斯隆-凯特琳癌症中心的热消融治疗标准来看，目前临床上早期发现的微小癌中绝大多数都符合射频消融的理想条件。 编辑 这个图片就是2022年发表的中西医结合的2021版消融指南，费医生有幸参与了编写。跟中国的同行相比较，斯隆-凯特琳癌症中心的消融指征远远超过了我们的标准，因为他们将1.5cm以内的甲状腺癌都纳入到消融治疗的指征内。而我们谨慎多了，优先选择5毫米左右的病灶进行消融。 那么到底什么样的甲状腺癌更适合消融治疗，费医生在这里结合国内外的指南和自己的实践经验给大家总结一下，请看这张表格： 编辑 如果你的甲状腺癌灶小于1厘米（最好是5毫米左右），而且所有的特征符合表格左侧的表现，优先建议消融治疗，如果不巧你的病灶特点符合表格右侧的描写，优先推荐手术切除，当然大家都不用担心，不管是消融还是手术切除，只要是早期发现、早期治疗，总体效果还是很好的。 如果大家在甲状腺癌方面有任何的疑问，可以在微医网站上咨询我。
费健 2023-05-30阅读量5291
病请描述： 隋唐时期，社会繁荣，医学发展迅速。《诸病源候论》是隋唐时期作为我国第一部论述疾病病因、证候学的专著，在肿瘤的病因病机等方面也多有创见，以下是本书对几种常见肿瘤的病因病机的观点总结。 风为百病之长，寒主收引凝涩，均是造成肿瘤的外因。而正虚则是必不可少的内因。 1、肠癌，子宫肌瘤癌：相当积聚癥瘕。 《诸病源候论·积聚病诸候》明确指出“积聚痼结者，五脏六腑之气积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也，若久即成癥。”在癥瘕候也有类似描述：“癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气搏结所生也。”“饮食大走，肠胃伤，久成癥瘕，时时结痛”也就是说，风邪是积聚的外因，正虚是积聚的内因。饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结就不仅是一般的积聚所能概括的了，而是相当于肿瘤的积聚痼结。积聚主要病位在胃肠，所以饮食不节在先，寒温不调其次。而癥瘕则范围更大，或者以小腹盆腔为主，所以皆由寒温不调，饮食不化，与脏气搏结所生。 2、食道癌：噎膈与食管癌相近。 《诸病源候论·痞噎病诸候》中除对五噎(气、忧、食、劳、思)候有总的病因病机概括：“虽有五名，皆由阴阳不和，三焦隔绝，津液不行，忧恚嗔怒所生”,还分别论述了气噎、食噎、久寒积冷、腹内结强的具体病因病机：“阴阳不和，脏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎”;“脏气冷而不理，津液涩少而不能转行饮食，故饮食入则噎塞不通，故谓之食噎”;“血气衰少，脏腑虚弱，故令风冷之气独盛于内，其冷气久积不散，所以谓之久寒积冷”;“荣卫虚弱，三焦不调，则令冷在内，蓄积而不散也。又饮食气与冷气相搏，结强而成块”。 3、甲状腺癌：瘿瘤相当于甲状腺恶性肿瘤。 《诸病源候论·瘿瘤等病诸候》中，提出：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入脉，搏项下而成之。”肿病诸候的肿核候中，提出：“凡肿，挟风冷则不消而结成核也。”而在恶肉候中提出：“恶风所伤，风入肌肉，结瘀血积而生”的观点，也说明了风邪致病的广泛性和严重性。 4、乳腺癌：石痈相当于恶性肿瘤，乳石痛相当于乳腺癌。 《诸病源候论·痈疽病诸候上》谓：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于血气，结聚所成。”《诸病源候论·妇人杂病诸候四》谓乳石痈“为风寒气客之，则血涩结成痈肿”,再次提示风寒不可轻视。 总之，《诸病源候论》对肿瘤的病因病机较为全面，外因强调风邪，内因强调正虚，不内不外因强调饮食不节，寒温不调。而且认识到邪气重沓，牢痼盘结，久即成癥。这与西医学关于肿瘤多因素多步骤发病机制的认识有异曲同工之妙。肿瘤的发病是涉及到多种因素多个步骤的病理过程，与一般的感染性疾病不同，肿瘤的恶性表型是多种因素相互作用导致正常细胞恶变的结果。与肿瘤发病相关的因素依其来源、性质与作用方式的差异，可分为外源性和内源性两大类。外源性因素来自外界环境，与自然环境和生活条件密切相关，包括化学因素、物理因素、致瘤性病毒、真菌毒素等；内源性因素则包括机体的免疫状态、遗传因素、激素水平以及DNA损伤修复能力等。
王贻江 2023-05-04阅读量2544
病请描述：1. 术后伤口管理注意事项： 1）出院3-5日后，纱布或敷料自行摘除； 2）颈部避免过伸和剧烈运动； 3）一般术后7日内切口保持干燥勿沾水，7日后可洗澡； 4）伤口美容方面请咨询经管医师。 2.术后康复锻炼注意事项： 功能锻炼应在术后1周开始并持续至术后3个月，练习如下： 1) 低头和抬头，低头时尽可能下颌贴近胸壁，抬头时头向后仰； 2) 转动颈部，左右转动接近90度角； 3) 左右屈颈，耳贴近肩膀； 连续上述动作，每次至少5遍，动作幅度由小及大，刚开始避免幅度过大。 3.术后用药及饮食注意事项： 1）若服用优甲乐，请早餐前半小时服用(注：牛奶、豆浆需与优甲乐间隔4小时)； 2）其他特殊药物（钙和维生素D3等）按医生要求服用，仅针对本次手术，服用完后咨询医生是否继续服用； 3）术后5日可正常饮食，宜食高热量、高蛋白质、高维生素的食物，避免进食过热过冷食物，避免进食辛辣刺激性食物； 4）少吃海鲜、含碘盐等含碘量高的食物； 5）煮熟后吃十字花科类食物； 6）少吃中医所说的“发”的食物。 4.服用优甲乐的注意事项： 1) 优甲乐应每天服用，如有遗漏，可第二天双倍剂量补齐； 2) 优甲乐的吸收受很多因素影响，故应早晨空腹服用，30分钟后进食早餐； 3) 某些食物会影响优甲乐的吸收，建议隔顿进食，如牛奶、豆浆、浓咖啡、黄豆类等； 4) 很多常用药物也会影响优甲乐的吸收，建议隔顿服用，如：钙片（如钙尔奇）、铁剂（如速力菲）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、胃粘膜保护剂（如达喜）等。 5.术后补钙的注意事项： 1) 能帮助钙吸收的药物：维生素D3及其相关制剂如阿法骨化醇、骨化三醇等； 2) 与钙剂配伍禁忌的药物：洋地黄类药物如地高辛、西地兰，钙剂会增加其毒性；噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪会增加肾小管对钙的重吸收，容易导致高钙血症； 3) 影响钙吸收的药物：肾上腺糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等，抗癫痫药如苯妥英钠、苯巴比妥等，避孕药如炔雌烯醇等，抗结核药如异烟肼、利福平等，制酸剂如奥美拉唑、达喜等； 4) 影响钙吸收的食物：大量饮酒、高浓度咖啡以及吸烟都会影响钙的吸收，另外，大量进食富含纤维素的食物，富含草酸的果蔬，富含磷酸盐的海鲜，均会影响钙的吸收； 5) 选择合适的钙剂：普通人群可选含钙量高的无机钙如碳酸钙。缺乏胃酸者如老年人无机钙吸收差，建议服用有机酸钙如枸橼酸钙。慢性肾功能衰竭患者，常合并高磷血症，宜选用碳酸钙、枸橼酸钙、醋酸钙，既可补钙，也可作高磷血症的磷结合剂，以降低血磷浓度。 6.随访和复查注意事项： 1）出院后一周回院查询最终病理报告； 2）首次复诊时间为术后1个月，复查的项目包括甲状腺功能（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TG、TG-Ab、TR-Ab、TPO-Ab等），甲状旁腺素，血钙、磷； 3）排除甲旁减后每个月仅需复查甲状腺功能以调整优甲乐剂量，直至达到目标剂量，之后，1年内每2-3个月复查一次，2年内每3-6个月复查一次，5年后每6-12个月复查一次； 4）一般术后3个月左右可将优甲乐剂量调整到位，若未调整到位或出现波动，建议每个月复查甲状腺功能； 5）术后3月首次复查超声以评估残余甲状腺和颈部淋巴结情况，根据风险等级1年内每3-6个月复查一次，3年内每6-12个月复查一次，3年后每年复查一次； 6）甲状腺癌术后患者建议每年检查一次肝脏超声以及低剂量胸部CT以除外肝、肺转移，如有骨痛症状须检查骨扫描排除骨转移。 7.其他注意事项： 出现如下情况应及时就诊： 1) 术后一周内若出现突发的切口出血、颈部肿胀、疼痛、发热、呼吸困难，应紧急就诊； 2) 术后一月内若出现面部、手足麻木，甚至抽搐，应及时就诊； 3) 术后定期复查，如发现颈部结节、肿块，吞咽困难，声音嘶哑等，应尽快就诊。 注： 1. 检查报告出来后可通过网上诊室与医生进行问诊，避免来回奔波； 2. 网上问诊时，请向医生提供出院小结，病理报告，检验报告等，方便医生做出判断。
费健 2023-04-24阅读量4098
病请描述：甲状腺癌（ thyroid carcinoma ）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1 % ，近年来呈上升趋势。 甲状腺癌病理学上分为： 1. 乳头状癌2 . 滤泡状腺癌3 . 髓样癌4. 未分化癌 除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，同时辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。术中除了切除甲状腺外，根据患者分型分期的不同，常需要配合一些区域的颈部淋巴结清扫。 甲状腺淋巴管网丰富，颈部淋巴结分七区： 第Ⅰ区，劾下区和颌下区淋巴结，（下颌骨以下，二腹肌前腹以上） 第Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组，（二腹肌后腹以下，舌骨以上）， 第Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组，（舌骨以下，肩胛舌骨肌和颈内静脉三角区） 第Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组，（肩胛舌骨肌下，锁骨上） 第Ⅴ区，颈后三角淋巴结（胸锁乳突肌后至斜方肌前） 第Ⅵ区，气管周围淋巴结（包括咽后淋巴结） 第Ⅶ区，胸骨上凹至前上纵隔淋巴结 这也意味着，淋巴清扫涉及大量颈前区肌群及其骨性附着点，因此术后恢复期的水肿、粘连，颈前区痛后强迫姿态（多为颈椎前屈前伸）都会诱发颈椎曲度异常，加上颈前区肌群创伤/废用性挛缩，影响了颈椎原有的肌骨力学平衡，常诱发颈肩综合症的发生，患者常在术后1-6月，渐进性出现颈肩上背部疼痛，严重时肩关节受累，导致冻结肩。 （内容参考：《外科学》，人民卫生出版社，主编陈孝平，汪建平，赵继宗kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第9章 Axial Skeleton: Osteology and Arthrology。）
王华 2023-03-14阅读量3307
病请描述：一、心态要放平，避免过多焦虑。国家优化调整新冠肺炎疫情防控措施后，每个人都面临感染的可能性，可能亲朋好友、周边同事邻居已经感染了，要重视保护自己而不恐慌，科学防护，适度关注权威平台、官方信息，适时转移注意力，避免过多的焦虑情绪。 二、生活要规律，保持心情愉悦。保持自己的正常学习、工作和生活节奏，作息规律，戒烟戒酒，充分休息，不熬夜。居家期间，可以适当锻炼身体、听听音乐、看看娱乐节目，找到适合你兴趣的事情来做，保持乐观情绪和身心舒畅。 三、膳食要均衡，适当补充营养。健康饮食、膳食均衡对提高机体免疫力至关重要，食材要多样化，适当补充富含优质蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果，多采用蒸、煮、炖的方式加工食材，少油少盐少糖。另外，不同甲状腺疾病患者在饮食上应遵循个体化补碘原则，甲亢患者应限制碘的摄入，忌用富碘食物（海带、紫菜等）；碘缺乏所致甲减患者、甲状腺腺叶切除或甲状腺组织尚有残留的甲减患者应食用加碘食盐，接受甲状腺激素替代治疗的甲减患者可以食用加碘食盐或未加碘食盐，碘过量所致甲减患者（常见亚临床甲减）要限制碘的摄入；甲状腺功能正常的自身免疫性甲状腺炎患者适当限碘，可食用加碘食盐，但适当限制摄入富碘食物；甲状腺癌患者一般可正常碘饮食，若术后行放射性碘清甲或清灶治疗，则治疗前需低碘饮食；妊娠前有甲亢并低碘饮食的患者，在拟妊娠前至少3个月食用加碘食盐，妊娠期间患有甲状腺疾病的患者应食用加碘食盐。 四、吃药要按时，定期医院检查。如果平时担心自己忘记吃药、错过吃药时间，可以设置提醒闹钟，或者把药物放置在易见便于拿到的地方，并遵照医嘱，定期到医院进行检查。 五、接种要评估，结合病情现状。症状明显、身体不适、甲状腺功能异常等甲状腺疾病病情尚未得以控制的情况下，建议暂缓接种新冠病毒疫苗。 1.未控制的甲亢患者，应暂缓接种。建议在使用同一种抗甲状腺药物3个月后，且甲亢病情得以控制的情况下，再进行疫苗接种。甲亢突眼且使用糖皮质激素治疗的患者，在治疗期间应暂缓接种；应用利妥昔单抗治疗的患者，建议治疗后6个月内暂缓接种疫苗，再次用药前的4周内也不宜接种疫苗。 2.未控制的甲减患者，应暂缓接种。甲减并服用左甲状腺素(优甲乐)，甲状腺功能正常患者可以接种。 3.甲状腺功能正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的桥本甲状腺炎患者可以接种疫苗。 4.甲状腺功能正常，没有不适症状的甲状腺良性结节患者可以接种疫苗。如果甲状腺功能异常，病因查清前暂缓接种。 5.处于治疗阶段的甲状腺癌患者，包括手术治疗、放射性碘治疗、靶向治疗等，不可以接种疫苗。但如果甲状腺癌患者相关治疗已经结束，甲状腺功能正常，并且机体恢复良好，也不存在发热等现象，可考虑接种疫苗。 六、发病要治疗，遵照医嘱用药。甲状腺疾病患者感染新冠病毒并出现症状后，要及时进行治疗，结合病情严重程度、自身原有疾病等综合考虑选择居家治疗还是到医院住院治疗，并如实向医生说明甲状腺疾病病史和正在用药情况，让其在治疗新冠病毒感染时能科学研判、合理用药。
俞一飞 2023-01-08阅读量2263
病请描述：日月如梭.时光荏苒，一晃我在医学道路上行走了38个春秋。回顾职业生涯，从医初始.在上海十院多位主任的关心指导下.1985～1989年在内科各亚专业组轮转.学习相关临床知识。在超声专家林周璋教授的鼎力支持下.1990～1991年有幸到中国超声发源地-上海市第六人民医院超声科培训.进修.学习，跟随国内超声诊断先驱、著名超声专家周永昌教授学习腹部.尤其是泌尿系及肾上腺疾病的超声诊断技能。 周主任常说超声诊断的奥妙就在于不是一种图像就对应一种疾病，常常会出现“同病异图”的表现.如同样是肝癌它的声像图可以完全不同，而“同图异病”就更复杂一些，需要超声医生把图像.病人的症状.病史三者结合起来,再根据自已的经验仔细寻找证据,才能作出准确的诊断。如果不仔细询问病史和症状.就匆忙检查,往往容易出错,即使你再仔细,花上一个小时查一个病人.也许都找不到要害。有了临床经验,一问病史,大体就知道检查的重点在哪里,有了目标,才能查准。周主任是我超声专业的启蒙者和引路人，周主任的教诲我永远铭记在心！ 1993年在周主任的引荐下又去红房子及一妇婴学习阴超的操作技巧及妇科疾病的超声诊断，使我从一名内科医生转型为具有一定经验的超声专业医生，1998年晋升为副主任医师并担任超声科主任。而后在岳阳医院的诚挚邀请下.于2000年加入岳阳团队，在严院长.张院长的关心支持下.科室由原来的3个诊室扩增至10余个诊室，科内人员从5名增加至20多名，检查项目在常规腹部.妇科.心超的基础上，拓展了超声在外周血管及腹部血管中的应用，在诊断动脉硬化.多发性大动脉炎.夹层动脉瘤.动静脉瘘.布-查氏综合症.肾动脉狭窄.胡桃夹征等疾病中提供了有效无创的检查手段。开展了小器官如乳腺.甲状腺.腮腺.淋巴结及体表包块的彩超检查，使不少乳腺癌、甲状腺癌的患得到了早诊断早治疗，提高了生存质量。持之以恒地学习专业知识.掌握学科发展前沿和动态，开展多个新项目。2006年率先在上海中医大系统开展超声造影检查、之后又开展了超声弹性成像及实时三维超声检查。在常规超声的基础上应用新技术进一步提升诊断水平和能力。近5年通过超声造影.评判颈动脉斑块的稳定性.预测脑卒中的发生概率；开展了盆底超声在尿失禁.子宫膀胱脱垂.直肠膨出中的应用；开展了胃窗超声显影在食道憩室.胃食管反流.胃癌等疾病中应用，为不能忍受胃镜检查的老年患者.孕妇及儿童提供了无创无痛苦的检查方法。从医38年.始终秉守医生的职责，工作中精益求精.踏实进取，以病人为中心.把病人的利益放在首位，不论其贫穷富贵.始终关爱每一位患者，认真仔细扫查每一个切面，结合病史及超声声像图中异常回声作出准确诊断。微医中患者如是评价：童主任是一位耐心.细致.专业经验非常丰富的好医生，检查中主动询问病史.认真分析病情.发现了一些专科医院未查出的问题，并提出了中肯的建议，使我感受到了医生的尊重和理解，得到了极大的心理安慰，每次童医生检查后我心里都特别踏实。患者的认可是我人生价值的体现，是对我的鼓励.也是对我的鞭策，更是我不断学习新知识新技能的动力。人生最大的幸运.就是选择了一件自己喜欢并适合的工作，我觉得我这一生很幸运！
童仙君 2023-01-05阅读量5163
病请描述：下图为侧面观的纵隔的分区图。 上图，纵隔的侧面观，水平横线上方为上纵隔。下方两个红线。红线最前方为前纵隔，两根红线之间为中纵隔，靠后红线的后方为后纵隔。 上纵隔好发肿瘤： 甲状腺肿瘤和甲状旁腺肿瘤。 前纵隔分为前上纵隔和前下纵隔。 前上纵隔好发肿瘤： 胸腺瘤和胸腺囊肿； 恶性淋巴瘤； 畸胎瘤，精原细胞肿瘤； 神经内分泌肿瘤； 脂肪瘤； 血管瘤； 淋巴管瘤。 前下纵隔好发肿瘤： 心包囊肿； 脂肪瘤。 中纵隔好发肿瘤： 恶性淋巴瘤； 心包囊肿； 支气管源性囊肿。 后纵隔好发肿瘤： 神经源性肿瘤； 消化道来源囊肿（食管囊肿）。 参见下面我的手绘图。 你可以点击参考下面的文章： 纵隔是什么？前纵隔是什么意思？纵隔的解剖分区图
陆欣欣 2022-11-30阅读量7977
病请描述：甲状腺癌，特别是乳头状癌很容易发生颈部淋巴结转移，对淋巴结的评估至关重要。细针穿刺活检（FNA）是术前诊断颈部淋巴结转移，和术后监测淋巴结复发的首选方法。不建议对超声可疑的侧颈淋巴结直接进行手术清扫，以避免误诊的情况发生，而且穿刺简单安全，也并不影响后续手术。当然，像甲状腺结节的细针穿刺一样，对淋巴结的穿刺也可能会有取材不满意的情况发生。比如细胞量少，或没有穿到淋巴结内的微小转移灶，特别是对于囊性变的淋巴结，里面充满液体，给细胞学诊断带来了困难。 于是，科学家想出了一个巧妙的办法，就是对淋巴结的穿刺液进行甲状腺球蛋白（Tg）检测。它的原理很简单，正常的甲状腺滤泡细胞可以产生Tg，而分化型甲状腺癌的肿瘤细胞也同样可以产生Tg；穿刺到正常的淋巴结是检测不到Tg的，但如果肿瘤细胞转移到了淋巴结里，这个淋巴结的穿刺液中Tg的浓度就会很高，由此来判断这是一个转移的淋巴结。检测的方法也并不复杂，和普通的淋巴结FNA基本一样，不同的是，把穿刺针内的液体挤出之后，将空的穿刺针放在生理盐水中冲洗，再将冲洗液送到检验科，就可以检测到针道中残留的少量Tg。不要小看了这个简单的步骤，它可以使检测的准确率明显提高。有学者总结了以往文献中报道过的2786例淋巴结穿刺病例，发现FNA-Tg加上细胞学诊断淋巴结转移的灵敏度可以达到96.8%，而只靠细胞学诊断的话只有81.3%。 对淋巴结穿刺液Tg结果的解读还需要注意一些问题。首先，FNA-Tg达到多少才是转移，目前还没有统一标准，多数研究认为可以用1 ng/mL来作为诊断标准。也就是说，FNA-Tg高于1 ng/mL很可能就是转移的，而低于这个数值就比较安全。我们自己的研究采用了更客观的评价方法，也得出了类似的结论。需要注意的是，穿刺液Tg水平的高低受各种因素的影响比较大，有时比1 ng/mL高一点甚至高到几十的水平也不一定就是转移，要结合临床来判断。FNA-Tg的数值和病情严重程度没有关系，高到几百和高到几万临床意义是一样的，都只是说明穿刺的这个淋巴结有问题，不是数值越高转移越多。另外，很多研究都证实，甲状腺在与不在，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）高与不高对FNA-Tg的诊断准确率都没有太大影响。但是，我们最近的研究发现，在对中央区淋巴结，也就是甲状腺周围的淋巴结进行穿刺时，FNA-Tg的作用就没有那么明显，还是要以细胞学诊断为准。 总之，在分化型甲状腺癌的术前评估和术后随访中，侧颈部淋巴结穿刺洗脱液的Tg检测，应与常规细胞学诊断同时进行，特别时对于囊性变或者超声特征不典型的淋巴结，可以进一步提高诊断的准确率。 参考文献 1. Xu Y, Wu D, Wu W, et al. Diagnostic value of cytology, thyroglobulin, and combination of them in fine-needle aspiration of metastatic lymph nodes in patients with differentiated thyroid cancer: A systematic review and network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(45):e17859. 2. Song Y, Xu G, Wang T, Zhang B. Lateral neck multilevel fine-needle aspiration cytology and thyroglobulin estimation in papillary thyroid carcinoma. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021;6(3):570-575. 3. Duval M, Zanella A, Cristo A, et al. Impact of serum TSH and anti-thyroglobulin antibody levels on lymph node fine-needle aspiration thyroglobulin measurements in differentiated thyroid cancer patients. Eur Thyroid J 2017;6:292–297. 4. Song Y, Wang J, Zhu Y, et al. Is thyroglobulin detection in fine-needle aspirates useful for the diagnosis of central neck metastatic papillary thyroid cancer? Endocr Connect. 2022:EC-22-0353.
宋韫韬 2022-10-30阅读量1.8万
病请描述：邱伟华医生没有医德、乱开检查、不让病人做手术、不告知病情！ 邱伟华 当我以沉重的心情，写下上面这段文字时，一直在反省，是不是我真的错了，是不是我做得不好，或者我做得不够好，甚至更加严重一点，我是不是真的没有医德？ 当在手术室门口，刚结束前面一台手术，后面一台手术即将开始的时候，被某位自媒体工作者，拿着最新款iphone手机全程录音录像“质问”了25分钟的时候，当被威胁“要放上微博，放上知乎，放上……”的时候，我一直在反思，我是不是真的错了？我是不是真的没有医德?我是不是真的乱开检查，还不让病人做手术？我是不是真的没有告知病情，我是不是真的不管病人了? 直到我看到下面这段话：“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的”。这段来自于烧伤超人阿宝的话，说出了很多医生面临的困境，说出了很多医生被一张看不见的网所束缚手脚的事实，说出了很多医生除了面对疾病压力外，必须面临来自患者的压力，更加说出了当今“小作文”、“自媒体”时代，医生的无奈、苍白和软弱！ 从医快二十年了，始终记得实习时，一位老师说的话“医生时刻要牢记，时刻要提醒自己，看病要如临深渊，如履薄冰！”老师的话，一直记在心里，伴随着我从实习医生，到主治医生，直到今天的“老医生”。然而，今天突然发现，这句话是错误的，而且是很错误的，因为这句话只是对疾病的谨慎，对病情变化的高度敏感，对病人每个可能隐藏因素的仔细考量！然而这句话没有告诉我，人性是多么复杂，你是多么单纯，你的仔细和谨慎，在某些人眼里，是“没有医德”，是“乱做检查”，是“做了检查，赚了钱，但是不让病人做手术”！ 如果有这样一个病人，白细胞11.3*10^9/L（正常值3.5-9.5），空腹血糖10.6mmol/L（正常值3.8-6.1），ALT 130u/l（正常值5-60），GGT 170 u/l（正常值2-54），血沉50mm/h（正常值0-20），轻度阻塞为主的混合性通气功能障碍，这些指标单个来看，似乎没有什么大不了的，但是混合在一起，混合在一个只有25岁的病人身上，混合在一个需要接受全麻手术的甲状腺癌根治术的病人身上，作为医生是不是应该谨慎小心，是不是应该根据教科书，调整好全身状态，才能最大限度地保证手安全性，才能最大限度地“如临深渊，如履薄冰”，因为压死骆驼的不是最后一根稻草，而是每一根稻草！然而病人却认为“住院前和你邱医生说过血糖高、肝功能不好，你认可了，现在不给我开刀，就是不对”，“我不知道床位医生是谁，问我病史的那个医生不算”，“周一出报告，周一为什么不说”？这样看来，我确实错了。 想到这里，我不禁再次翻开《外科学》厚厚的教科书，由于每年我都会给大学生上《围手术期处理》这个章节，这个章节的内容，我早已烂熟于心，近二十年的临床工作，也早已把内容刻在心里了。然后我发现，从医学上，我没有错，但是在某些人的眼里，我错了，不仅没有医德、乱作检查，而且做了检查，不让病人手术！ 我多么希望，我不仅是外科医生，同时也是内分泌科医生、肝脏内科医生、感染科医生、呼吸科医生，而且必须是专家，这样的话，我就能把这个病人所有的问题，同时看好，一副药用上，几天就好，然后立马继续手术!可惜我不是，我只是一个学识有限的、小心谨慎的普通医生，只是一个每天工作10多小时、每周工作6天的普通医生。我能做的就是耐心解释好病情，哦对了，是在摄像机全程录音录像下，耐心解释好病情，请病人理解:我不会治疗，我只是一个需要请其他专业医生治疗的 “没有医德，不负责任”的医生!虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。 还有一个病人，甲状腺癌伴有颈侧区淋巴结转移，需要做甲状腺癌扩大根治术颈清手术，这是一个可能需要做4-5个小时的大手术，甚至可能比一个胃癌根治术和直肠癌根治术还精细、手术时间还长。这个病人术前血沉70 mm/h，还有凝血指标异常等。血沉升高，除了需要考虑甲状腺的特殊性炎症外，有些病人休息调整好状态，血沉就能恢复正常，当然也可以使用激素治疗。因此我让病人回家先休养1周，再监测一下异常指标的变化趋势，尽量不要轻易使用激素。然而我错了，我成了“没有医德”、“做了3000元检查，不让病人手术”、“把病情说得很重”、“没有充分告知，把一个手术说成2个手术”、“收治入院后未做手术，就让出院回家休息，看病时间短，不给解释病情，语气不耐烦”、“没有医德”的无良医生。甚至由于疫情政策规定，家属不能陪护情况下，只能和病人本人沟通病情，变成“把病情说的非常严重，增加病人心理负担”、“应该把恶性说成良性”。不禁长叹一声，我何时说过一个手术拆成2个手术做？是的，我错了，因为在我去手术室的路上，被病人家属拉住问病情时，没有耐心、详细地回答，虽然在前一天，我已经和病人沟通了一个多小时。 从医近二十年，我曾经面对很多挑战，挑战了很多“硬骨头”，挑战了很多高难度、高风险手术，我从来没有害怕过！ 记得曾经面对一个90岁的老人，糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、坏疽性胆囊炎、白细胞超过30*10^9/L，我没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有一个在ICU透析、抢救的病人，严重甲状旁腺功能亢进、高钙性胰腺炎、昏迷、多处骨折、深静脉血栓的病人，我也没有丝毫犹豫，就上了手术台。还有很多这样的病人，从ICU直接到手术室，做完手术再回ICU….. 现在想来，我真的害怕了，我知道我并不是水平高，我只是运气好，因为这些病人都化险为夷，所以最后才能“皆大欢喜”，但凡有一丝严重的后果，现在的我，要么被打得“鼻青脸肿”，要么赔得工资都不够扣，要么已经被无数血海深仇的“小作文”和“自媒体”讨伐揭露得必须自绝于人民才能解恨。 请原谅我的拙劣文笔，只能斗胆再次借用烧伤超人阿宝的话:“当面对一个固执、情绪激动的患者时，任何试图讲道理的行为都是无用的。无论解释的到底有多全面，他们都不会对此感到释怀。因为归根到底，大家站在了不同的立场上。对于患者来说，没有必要去了解医学的系统性，不会考虑一个症状可能引起的连锁反应”，“沟通是一门艺术，医患沟通更是医患关系的重中之重。然而，虽然沟通是双相的，但遗憾的是，我们没有办法让每一名患者都掌握针对患者的沟通技巧，医患双方的认知差异也无法立即消除”。 写到这里，看着2个平台上还有28+32个病人在咨询病情，看着明天的工作安排，叹一口气，继续如临深渊、如履薄冰去了。
邱伟华 2022-10-19阅读量3.4万
病请描述： 复旦大学附属肿瘤医院头颈外科手术治疗甲状腺癌共有开放手术、腔镜手术、机器人手术。哪种术式适合患者？每个前来治疗的患者，都会有一份兼具最佳预后及美观的个体化方案。 “治疗规范是首位，疗效和预后是根本。”临床中，对腔镜甲状腺手术、机器人手术的适应症需严格把握。肿瘤医院头颈外科已开展开展机器人手术两年，完成250余例，并成为全国开展机器人甲状腺手术最大中心之一。机器人甲状腺癌手术在喉返神经保护、甲状旁腺保护、喉上神经保护等功能保护方面具有很大优势，喉返神经损伤、低钙血症及呛咳发生与传统开放手术接近具有很大优势。机器人手术的入路选择可以避开颈部，相对于传统的开放手术更具美观。“但对于原发肿瘤大、侵犯周围组织、肿瘤广泛转移的患者不适合行机器人手术”王宇教授指出，甲状腺癌新技术在临床应用的前提是充分、完善的个体化评估，包括各项术前检查，结合甲状腺癌性质、病理类型、病期、性别、年龄、既往疾病、个人需求等综合评判下对患者制定个体化的治疗方案。 此外，头颈外科作为国家级肿瘤微创介入进修与培训基地，常规开展良性甲状腺结节的B超定位下消融手术。这一技术的开展为甲状腺良性结节患者提供了又一个体化的治疗手段。“临床中，我们接诊了不规范消融治疗后导致肿瘤残留、复发、转移等情况的病例，经总结分析相关病例，“复旦肿瘤”甲状腺肿瘤消融经验和做法成果也发表于《Thyroid》杂志，并于2021年被《射频消融及相关超声引导下消融技术治疗良恶性甲状腺疾病：国际多学科共识》收录。 目前，复旦大学附属肿瘤医院甲状腺癌5年生存率98.5%、10年生存率94.9%，齐肩国际先进发达国家水平。 与其他恶性肿瘤相比，甲状腺癌是一种进展较慢的实体肿瘤，被称为“懒癌”，是目前所有恶性肿瘤中生存率和治愈率较高的癌症，早期5年相对生存率可达95%以上，但仍有5%的局部晚期甲状腺癌患者面临无法手术、局部复发率高等问题，成为甲状腺癌死亡率呈现上升的主要原因。 为此，复旦大学附属肿瘤医院建立了晚期甲状腺癌的综合诊治流程，从2019年10月至今，共接诊晚期、难治性甲状腺癌患者共300余人，来到我们这里门诊的许多复杂难治性甲状腺癌患者，很多跑遍全国各大医院，我们作为全国顶尖肿瘤专科医院，我们不能成为他们生命的“最后一站”，而是“新生”的起点。
屈国伦 2022-09-01阅读量5996