病请描述：甲状腺癌是颈部最常见的恶性肿瘤。按其恶性程度从低到高排序，依次为甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌和未分化癌。而其中的乳头状癌和滤泡癌统称为分化型甲状腺癌（DTC）。本文介绍的知识，只涉及乳头状癌和滤泡癌。分化型甲状腺癌约占甲状腺癌的90%以上，经规范化治疗后大多预后良好。但约有23%的分化型甲状腺癌患者可能发生远处转移。其中又有约1/3最终发展为碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC），其10年存活率仅为10%，病情进展迅速者其生存期仅为3-5年。这部分病人目前尚缺乏有效治疗手段，成为了临床诊治中的难点与热点。 2024年京师论坛（北京新侨饭店） 京师论坛会场 一.碘难治性分化型甲状腺的诊断： 1.详细了解病史及治疗过程。 （1）了解患者的病史、手术方式、病理类型，有无淋巴结转移，以及术后相关综合治疗情况。 （2）注意甲状腺乳头状癌的高侵袭亚型，如鞋钉型、高细胞型、柱状细胞亚型、弥漫浸润型等。这些乳头状癌亚型容易发生远处转移。但这些亚型并不等于碘难治性甲状腺癌。主要理由是，具有高侵袭的甲状腺乳头状癌亚型，手术后的病理诊断能够立即识别，确认诊断。而碘难治性甲状腺癌并不能在术后立即确认，而是在其自然病程或治疗过程中，肿瘤发生转移，肿瘤细胞形态和功能发生退行性改变，肿瘤浓聚碘的能力丧失，最终发展为碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC）。 （3）了解患者内分泌治疗情况，甲状腺功能，尤其是甲状腺球蛋白等血清学变化、 2. 注意碘131全身显像所见的病灶摄碘特征及其动态变化。2015版美国甲状腺学会（ATA）指南对于RAIR-DTC界定如下： （1）病灶在碘131治疗中完全丧失摄碘功能。 （2）病灶在碘131治疗中逐渐丧失摄碘功能。 （3）部分病灶摄碘，但部分病灶不摄碘。 （4）大剂量碘131治疗后转移灶进展。 3.影像学检查是判断RAIR-DTC的重要依据。包括以下两类： （1）形态影像学检查，如颈部超声、CT、MRI检查等。 （2）功能影像检查，如PET/CT、99m Tc-MIBI亲肿瘤显像等。二.碘难治性分化型甲状腺的治疗：已确诊为RAIR-DTC的患者，尤其病灶不摄碘或虽摄碘但病情仍进展的患者，可采取以下策略和治疗措施：（1）终止碘131治疗。 （2）严格TSH抑制治疗。 （3）局部治疗：包括转移病灶的手术切除、体外放疗、射频消融术、冷冻消融术和化疗药物栓塞等。（4）全身治疗。对于患者病情进展迅速、临床症状明显，甚至危及患者生命（但预期生存时间大于3个月）、无法采取适宜的局部治疗方案的患者可以采取全身治疗，如抑制肿瘤生长和（或）抗血管生成的靶向药物治疗、诱导分化治疗、化疗等。据不完全统计，目前用于治疗甲状腺癌的靶向药物大约有10余种。其中7种和碘难治性分化型甲状腺癌有关。其余和甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌有关，此文不作介绍。用于治疗碘难治性分化型甲状腺癌药物是: 索拉非尼（Sorafenib）； 仑伐替尼（Lenvatinib） 塞普替尼( Selpercatinib)； 阿帕替尼（Apatinib）； 卡博替尼（Cabozanix）； 安罗替尼(Anlotinib)； 多纳非尼Donafenib 等。 需要说明的是：这些药物是作用于多靶点，在应用治疗碘难治性甲状腺癌之前，可能还用于其它肿瘤。这些药物的研制大多起源于国外，经过FDA，进入国内后需要通过NMPA（中国国家药品监督管理局）批准。这类药物价格大多比较昂贵，还有待进入医保。关于碘难治性甲状腺癌的具体用药指征和方法，需要在专科医师的指导下实施，避免用药错误或发生严重并发症。 三.治疗及随访注意事项：对于碘难治性甲状腺癌（ RAIR-DTC），不管怎么治疗，在随访中都要注意以下情况： 1.注意观察患者症状及体征的变化。就诊时不能忽略查体检查。特别提醒：复查就诊时要带齐原来的资料，凡是做过碘131治疗者，检查完后一定有一个碘131全身显像。就诊复查时一定要带来，供医生分析判断。 2.每隔3-6个月查血清甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体及颈部超声检查； 3.每年至少进行一次的CT或MRI等影像学检查。 4.动态观察，必要时调整随访间隔及治疗策略。（1）如多次随诊监测患者血清学及影像学检查结果提示病灶持续稳定，则可考虑适当延长随访间隔。（2）如随访中发现血清甲状腺球蛋白或甲状腺球蛋白抗体上升明显，或呈持续上升趋势，则应及时进行影像学检查。如综合评估结果证实疾病进展，则应调整治疗策略。 5.多学科协作，对患者的病情进行全面评估，采取合理的治疗方法，以期获得较好的治疗效果。 结语：}RAIR-DTC是甲状腺乳头状癌治疗的难点，但我们相信，随着医疗技术的逐渐发展，进行深入的基础和临床研究，RAIR-DTC的诊断、治疗、预后等，将会取得更大的进展。 参考文献： 1.甲状腺癌诊疗指南（2022年版），中国实用外科杂志 2022年12月 2.仑伐替尼在碘难治性分化型甲状腺癌中疗效的3期临床研究，Clinical cancer research，天津医科大学附属肿瘤医院，高明教授（通讯作者） 3. 2024年FDA新批准的抗肿瘤药物/方案及适应症黄志锋 指南解读 4.何谓碘难治性甲状腺癌？湖南省人民医院乳甲外科 吴润璋、张超杰 5.赛普替尼（RETEVMO）的说明书。郭米勒 2023年8月 6.安罗替尼治疗局部晚期或放射性碘治疗失败的分化型甲状腺癌的研究结果，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院依荷芭丽·迟（会议摘要号：265O） 2024年11月1日 北京
王石林 2024-11-04阅读量3546
病请描述： 2024年10月13日京师论坛在北京举行。 主办单位为北京慢性病防治与健康教育研究会 大会由刘紹严教授（中国医学科学院肿瘤医院）、房居高教授（北京同仁医院）、林岩松教授（北京协和医院）、廖泉教授（北京协和医院）共同主持。 报告题目为： 1. TSH抑制治疗循证之路70年（默克专题会）：中国医学科学院胂瘤医院倪松教授 2.甲状腺髓样癌诊疗过程中的思考：北京安贞医院贺建业教授 3.甲状腺癌病例分享：北京朝阳医院魏伯俊教授 4.甲状腺髓样癌精准诊断到精准治疗：中国医学科学院肿瘤医院 刘紹严教授。 此外，民航总医院徐先发教授与大家分享了一例疑难甲状腺髓样癌的手术治疗。 宣武医院康骅教授对手术进行了点评。讨论了同一病例甲状腺髓样癌与乳头状癌并存如何进行TNM分期的问题。 每个专题演讲后，与会代表进行了热烈的讨论。 会议最后，由刘紹严教授和林岩松教授进行了本次会议的总结。并确定了下一次京师论坛的主要讨论内容。 京师论坛（甲状腺）每年举办一次，并在会议现场同时在网上直播，取得了非常好的效果。 祝愿京师论坛越办越好，取得更大的成绩！
王石林 2024-10-28阅读量2528
病请描述：感谢信任、共同战“癌” ——来自越洋信息和卫生热线的鼓励 刚刚过去的2024年的国庆节，我过得很开心，一方面是祖国的75华诞，另一方面是因为就在过节前，收到了两份大“礼包”。 先来看看第一份大礼包！这可是来自于万里之外的大洋彼岸。 这是一位从美国回沪找我手术的年轻女性患者，两周前体检发现甲状腺结节，当时就怀疑淋巴结转移，非常果断地回国就医。 根据她的疾病情况，我们选择了甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫+右侧颈侧区淋巴结清扫。手术后的病理报告显示了多个淋巴结存在转移。 对一名外科医生而言，来自患者的满意和同行的认可，就是最好的回报！ 第二份大礼包来自上海的12320卫生热线，门诊办公室的领导转发给我的时候，我的第一反应是：有投诉？ 我再仔细看看内容，其实是我的一位消融病人对于消融效果满意的一个反馈。这是一位中年女性，2022年底体检发现了甲状腺小结节，穿刺细胞学证实甲状腺乳头状癌，基因也有突变。 我仔细分析了患者的超声图像，病灶非常小，直径只有5毫米左右，位置也非常合适，距离气管、血管、喉返神经都有一定的安全距离，所以我建议她首选微创消融治疗。 现在患者随访了1年多，超声显示：病灶已经完全消失了，所以患者拨打了12320热线表达了她的感谢，这是费医生除了感谢信、锦旗以外，收到的第三种感谢方式。 其实，不管是手术切除还是微创消融，关键是医生要对患者的病情做出精准的判断。作为一名既开刀又做消融的外科医生，我相信我从医30年的经验可以给到您一个放心的选择。
费健 2024-10-08阅读量4188
病请描述：前段时间，有一位年轻的女士在我这里做的肺磨玻璃结节手术。手术后，她恢复很顺利，很快就出院回家休息了。我答应她，等病理结果出来后，会主动告诉她。 过了几天，我看到了病理报告，这是一个很早期的肺腺癌，里面有腺泡型和乳头型的成分。当我把这个病理结果告诉她家属之后，她家属问我，这个肺磨玻璃结节里面有乳头癌，是不是甲状腺乳头癌转移过来的？ 有些朋友可能听说过乳头状甲状腺癌，正好我们肺腺癌里也有一种亚型，叫做乳头型的，大家可能就认为这二者是有联系的。要不会认为是甲状腺转移到肺里成为肺磨玻璃结节，要不就认为是肺磨玻璃结节转移到了甲状腺。 其实二者没有任何的联系，也不是一谈到乳头状癌就是一种癌，磨玻璃结节型肺癌很少发生转移，其他部位的转移瘤也很少长成肺磨玻璃结节。
刘懿 2024-10-08阅读量1369
病请描述： 尊敬的唐都医院普外科三病区赵华栋主任、杨小周医生、杨小军医生以及全体医护人员: 我是贵科7床住院病人家属，2024年6月，孩子确诊甲状腺乳头状癌且多发淋巴转移，我们焦虑万分。 感恩遇到了赵华栋主任，在给孩子做了各项检查后，赵主任对孩子的病情做了详细分析，孩子病情非常复杂，手术难度大，最后确定用传统手术开刀。历经六个小时的手术，赵华栋主任亲自操刀，成功切除病灶且没留后遗症，让孩子重获了健康。赵华栋主任精湛的医术和高尚的医德，深深折服着我们，也温暖着我们的心。 感谢杨小周医生，他认真负责，细心缜密，为我们讲解手术方案，术前术后注意事项等，耐心细心解答病人问题，为我们打消了各种顾虑和担忧。同时也和赵主任一起手术至晚上十一二点钟，敬业，专业，深深感动。 感谢杨小军医生，在门诊接诊时对孩子病情的关怀和关爱。仔细查看之前的各项检查报告，并根据孩子病情为我们办理了预住院。详细向我介绍了检查顺序，并跟踪后续的检查结果，认真，负责的态度，无不体现专业性。 此外，还要感谢全体医护团队，是你们专业的护理技术和无微不至的关怀，让我们在治疗期间备感温暖。 此次的求医过程，让我们感受到唐都医院果然名不虚传医护人员的专业和敬业，以及高尚的医德，令我们由衷的感激和深深的敬意。是你们用精湛的医术、无私的精神和崇高的职业道德，给予患者信心和健康，也给予了一个家庭希望和未来。你们精湛的医术和严谨的工作态度，让我们深深地感受到了医者的伟大和崇高。 现在孩子已经出院了，身体恢复不错，投入了正常的生活和学习中。这一切都离不开你们的辛勤付出和无私奉献。 再次感谢唐都医院普外三科全体医护人员!祝愿你们身体健康、工作顺利、家庭幸福! 此致 敬礼! 感谢人:司**及家属 二0二四年九月
赵华栋 2024-09-25阅读量2460
病请描述：现在的人们不再像几十年以前那样谈癌色变了，对于癌症，大家也可以有正确的认识。 大家知道在男性人群中最常见的癌症，那就是肺癌了。原因呢，大家能想到的那就是男性朋友吸烟比较多，和吸烟有关的肺癌也就多了起来。 如果问您，女性第一常见的癌种是什么？您能正确的回答出来吗？有朋友可能会说是乳腺癌，毕竟这是女性特有的癌症。还有朋友可能会回答是甲状腺癌，因为女性朋友爱生气，情绪不好，所以甲状腺容易出问题。 实际上，就目前统计的数据来看，女性最常见的第一大癌种也是肺癌，它已经超越了乳腺癌排名第一了。 我刚毕业的时候，病房里边的肺癌患者基本上都是男同胞，女性很少，但现在感觉女性患者也很多。尤其是我专业治疗的磨玻璃结节型肺癌，感觉女性患者真的是不少。
刘懿 2024-09-18阅读量1457
病请描述：2024国际肥胖代谢外科联盟（IFSO）世界大会在澳大利亚墨尔本举行，今年会议主题为“综合”，意在汇聚多领域智慧，共同推进肥胖症治疗的多元化发展。暨南大学附属第一医院的减重中心主任董志勇参加了此次会议。 董主任在会议中参与了四个专场讨论。在YoungIFSO环节中，他与专家们探讨了药物治疗和手术干预在治疗复胖时的比较和选择。他还关注了减重手术后贫血的管理，这对患者的术后恢复至关重要。在IFSO2024CSMBS中国专场，董主任与大家讨论如何为重度肥胖患者提供精确和个性化的治疗方案，尤其是针对胃肠癌、肝癌、乳腺癌和甲状腺癌等病症。此外，董主任还代表中山市小榄人民医院的赵象文主任，汇报了SG+JJB手术的五年研究成果。 通过这些汇报，董主任向与会者展示了宝贵的临床经验和研究成果，引起了国内外专家对肥胖症及其有效治疗方法的关注。 这次会议的成功，将会推动肥胖症治疗技术的创新和完善，为全球患者带来希望。
董志勇 2024-09-18阅读量2425
病请描述： 王石林 | 主任医师 乌镇互联网医院 甲状腺乳腺外科专业 关于就诊须知，分为两个方面： 一.线上就诊： 通过微医网（乌镇互联网医院）咨询问诊。王石林大夫从注册微医网以来，个人点击浏览量超过20余万人次，其中有的病人通过微医网，获得了就诊的绿色通道，节约了时间和精力，手术病人取得了良好效果，复查病人避免了为了复查而来回奔波。 线上问诊有以下注意事项： 1.用真实姓名，留常用的电话号码。 2.不要重复在微医网注册，只要以前有注册，注册长期有效。 3.不要在一个注册名下咨询多个患者的问题，以避免混淆出错。 4.建议咨询时尽可能把需要问的问题整理好，以免多次咨询，误时误事。 5.线上咨询和线下就诊一样，也需要提供病史，检查资料。检查报告除发图片外，最好是通过图片转换成文字，删除没有用的套话，精简后传上来。 6.其余注意事项同线下就诊。 二.线下就诊： 线下就诊时请注意以下事项： 1.提供病史。无论是初诊或复诊，均需提供病史。尤其外院手术者，需要提供手术记录、术后病理报告。 2.如果曾在外院就诊，尚未手术，尤其是做过甲状腺、乳腺穿刺，一定要把穿刺病理报告带来，穿刺病理片也带来，以便我院病理科复诊。 3.甲状腺癌术后曾做过 碘131治疗者，要将碘治疗的报告带来。还有碘治疗后的全身显像报告一定要带来（极其重要）。 4.患者如有其它疾病，如糖尿病、高 血压病、冠心病以及过敏史等，请在就诊时告知。所服用药物的药盒或药瓶也带来。 5.就诊时无论是外院还是本院的超声检查报告、CT片、乳腺钼靶片、 心电图检查报告都带来。 6.甲状腺方面的影像学检查主要有：影像学检查：甲状腺超声检查、甲状腺CT检查（平扫三维成像或增强扫描），其余检查酌情安排。 7.甲状旁腺的影像学检查主要是核医学科甲状旁腺显像。 8.甲状腺功能检查主要有：甲状腺素（T3、T4）、促甲状腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺球蛋白等。甲状腺及甲状旁腺其它化验检查包括：降钙素（不是降钙素原）、癌胚抗原和促甲状腺激素受体抗体、血钙磷、全段甲状旁腺激素等。 9.如周一下午就诊，不必禁食。如周二上午就诊，建议禁食。如要复查甲功，检查当日晨应该口服优甲乐。如果早晨未口服优甲乐，建议当日晚上睡前补服同等剂量的优甲乐。 10.乳腺方面的检查主要有：乳腺超声检查、乳腺钼靶拍片、乳腺核磁检查等。具体做什么检查，根据病人情况酌情决定。 11.查体检查：查体是非常重要的项目。包括甲状腺、颈部淋巴结和乳腺查体。女性病人在就诊时，建议穿着适合查体的衣服，以方便检查（包括查体、超声检查、乳腺钼靶等）。 12.由于每个人的情况不同。为了保护个人的隐私，关于病情的咨询回答，不建议在某些群内咨询，可以单个联系。或在微医网和王石林大夫联系。最好的方式，是在就诊面诊时当面咨询。 2029年9月4日整理修改。 @本文版权归王石林所有，任何形式转载请联系作者
王石林 2024-09-04阅读量3001
病请描述：最近和一位同道聊及甲状腺结节的事，聊到食管憩室与甲状腺结节的鉴别诊断问题。尽管食管憩室相对比较少见，但在众多就诊病例中，食管憩室可能与你擦肩而过。为什么说是“擦肩而过”，因为你稍不注意，就可能入坑，摊上大事。 近些年我遇到过两例病例。第一个病例是一男性病人，左甲状腺囊肿在外地医院手术，术后不能进食，喝水都吐。当参加手术的医生在办公室找到我商讨怎么办时，我立马意识到，这个”甲状腺囊性结节“可能是食管憩室，果然，经钡餐透视，证实的确是将食管憩室误认为是甲状腺囊性结节，而做了一个意想不到的手术。另一个病例是青年女性，左甲状腺结节，超声检查诊断“甲状腺癌不除外”，由于以前有这方面的经验，我想到了食管憩室的可能性，后来在北京协和医院，再次行甲状腺超声专科检查确诊食管憩室，并经钡餐透视确诊。值得庆幸的是，这个病例没有手术，避免了误诊误治。 卡通图示：咽食管憩室 食管憩室分为三种，咽食管憩室、食管中段憩室和隔上憩室，需要和甲状腺结节鉴别的主要是位于食管上段的咽食管憩室。咽食管憩室（Zenker diverticulum）是一种良性疾病。是由于咽食管壁的黏膜和黏膜下层组织，局部穿过肌肉、膨出食管壁外，形成与食管腔相通的，具有完整上皮覆盖的盲袋状结构，类似于我们常见的“疝气”。咽食管憩室是食管的一部分，不是甲状腺结节更不是甲状腺癌。 咽食管憩室疾病发现的历史非常悠久，可以追溯到300多年前。1704年意大利解剖学家Antonio Valsalva首先详细描述了咽食管交界处的解剖结构。1769年英国外科医生Ludlow首次报道了咽食管憩室。1874年德国病理学家Zenker首次对咽食管憩室进行系统阐述，因此被命名为Zenker憩室。 咽食管憩室多为后天性疾病，发病年龄以50～80岁的病人为主年轻患者很罕见，男性比女性常见，多发在食管左侧。 对咽食管憩室的诊断和鉴别诊断，说难也不难，说容易也不容易。一旦误诊误治，后果严重。 首先是对这种憩室要有警惕和认识。 其次借助于辅助检查可能有助于诊断和鉴别诊断。 1.超声检查：看起来位于甲状腺内，而实际上不是。这个所谓的结节和食管相联通，憩室局部挤压甲状腺。病灶周边低回声和食管壁近似，病灶可以随吞咽饮水改变，喝一口水病灶可以增大。对患者颈部加压“结节”的容积会变小，嘱患者吞咽“结节”会随着空气进入形状发生变化。 2. 钡餐检查：可见明确憩室，并判断憩室的形状大小等，还可以发现甲状腺被挤压前移。 钡餐透视所见咽食管憩室（注意剪头所示） 3.CT检查：CT对咽食管憩室也有一定的鉴别价值。在CT之下咽食管憩室呈混合密度，可见不规则的气体影。甲状腺密度较高可见甲状腺被挤压前移。 CT是咽食管憩室（注意剪头所示） 4.穿刺检查：由于憩室里面是食管壁细胞混合着食物残渣，可穿刺到鳞状细胞、植物细胞等。 提醒和建议：当你遇到一个年龄50+的患者，特别是男性，主诉左侧甲状腺结节（右侧少见），超声下提示“被膜侵犯”，周边还有低回声的完整“声晕”。要想到咽食管憩室的可能性。一旦有这种诊断意识，余下的诊断检查手段，一步一步完成就行了。 尽管咽食管憩室是良性疾病，并不是癌，但也是有明确的治疗方案和手术指征，需要根据实际情况，采用个体化方针处理。 参考文献： 1.Jeff卸甲而行，咽食管憩室（Zenker diverticulum）与甲状腺癌的鉴别 2.国家癌症中心2022版甲状腺癌指南
王石林 2024-09-02阅读量3563
病请描述： 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤， 根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌分为：1.甲状腺乳头状癌（PTC）；2.滤泡状甲状腺癌（FTC）；3.甲状腺髓样癌（MTC）；4.甲状腺低分化癌（PDTC）以及甲状腺未分化癌（ATC），其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90%。 FTC约占全部甲状腺癌的6%～10%。其发病率比PTC低， 其恶性程度较PTC稍高，预后则略差。和PTC相比较，FTC淋巴结转移相对较少，而易发生远处转移。FTC的病理特点是：缺乏乳头状癌核型特征，通常有包膜，呈浸润性生长方式。 甲状腺滤泡癌镜下所见 FTC的亚型包括：1.滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）。2.滤泡癌，包膜内血管浸润型。3.滤泡癌，广泛浸润型。FTC常见的基因突变包括RAS点突变，PAX8-PPARG融合、TERT启动子突变等。BRAF突变和RET融合不常见。 4.Hürthle细胞肿瘤。这种源于甲状腺滤泡细胞，具有75%以上嗜酸细胞。通常有包膜，可归入FTC或独立成为一种类型，临床较为少见。良恶性诊断标准与FTC相同。Hürthle细胞肿瘤可分为（1）Hürthle细胞腺瘤（嗜酸细胞腺瘤）。（2）Hürthle细胞癌（嗜酸性细胞癌）。 甲状腺滤泡癌的治疗原则：1.外科手术切除：是治疗首选，手术方式根据肿瘤大小、是否有腺外浸润，是否有淋巴结转移，是否有远处转移等多种因素决定。2.内分泌治疗（TSH抑制治疗）。3.碘131治疗：根据手术及病理等多因素决定。4.其它治疗：某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。5.甲状腺滤泡癌对化疗不敏感，一般不需要进行化疗。 参考文献： 甲状腺癌诊疗指南（2022年版）中国实用外科杂志
王石林 2024-08-30阅读量2676