病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 03、甲状腺结节的超声特征及危险分层系统 结节的超声成像模式是FNA决策的基础。某些结节的超声特征与良性有关，而其他特征则具有更高的ROM。风险分层系统（RSS）被用来将甲状腺结节的不同超声表现，分类为具有相应ROM的类别，然后用于超声引导下FNA和监视策略的决策。世界范围内的几个专业协会都制定了这样的系统。在美国，临床实践中最常见的两个系统，是大多数放射科医生用于报告的美国放射学会甲状腺成像报告和数据系统（ACR TI-RADS），以及许多内分泌学医生使用的美国甲状腺协会（ATA）指南。每个RSS都有相似但不相同的方法，将结节分组为分级风险类别，并建议FNA的分界值，对较高风险的结节以较小的体积进行活组织检查。ACR TI-RADS遵循一个积分系统，为五种超声特征中的每一种都分配分数（图1），其总和确定了从TR1（良性）到TR5（高度可疑）的TI-RADS（TR）风险类别，而ATA使用超声图谱将结节分为五类（良性、极低、低、中度和高度可疑）。 图1 ACR TI-RADS RSS显示了五类特征，指定了分值来确定TI-RADS（TR）风险级别，并提供了细针穿刺或超声随访的大小标准 RSS使用甲状腺结节的五个主要灰阶超声特征来确定风险分类。这些包括结节的质地、回声、形状、边缘以及有无回声灶或钙化。结节的质地可以是实性、混合囊实性或完全囊性。结节实质部分的回声特征是相对于周围甲状腺：低回声结节看起来比周围甲状腺实质颜色深（显著低回声时，比周围带状肌肉颜色深），等回声结节回声相似，高回声结节比周围甲状腺实质亮。相比之下，囊性液体是无回声的。一般来说，与囊实性混合结节相比，实性结节有更多的ROM，特别是当它们是低回声或显著低回声时。边缘光滑的实性低回声结节（图2）无其他可疑特征（TR4/ATA中度可疑类型），ROM值为10-20%。实性等回声和高回声、光滑边缘的结节ROM值较低，为5-10%（TR3/ATA低度可疑类型）。 图2 甲状腺结节的超声图像模式 (a)具有不规则边缘和点状回声病灶的实性低回声结节(TR5/ATA高度可疑)。 (b)边缘光滑的实性低回声非钙化结节(TR4/ATA中度可疑)。 (c)边缘光滑的实性等回声非钙化结节(TR3/ATA低度可疑)。 (d)混合性囊实性非钙化结节(TR2/ATA极低度可疑)。 (e)海绵状结节(TR1/ATA极低度可疑)。 (f)良性胶质囊肿(TR1/ATA疑似良性)。 无其他可疑特征的囊实性混合结节ROM较低（TR2/ATA极低度可疑类型）。但如实性成分是偏心的，并有点状回声灶，该结节处于较高风险级别（TR3甚至TR4）。海绵状结构定义为等回声结节中微小囊性区域总共>50%，是囊实性混合结节的亚类，其恶性风险非常低<3%（TR1/ATA极低度可疑类型）。纯囊性结节通常是良性的，不需FNA评估恶性风险，但囊液抽吸后乙醇硬化可能会被推荐用于有症状的囊肿。 如有反映了形状、边缘和回声灶或钙化等其他高危特征，实性低回声结节的ROM值可增加到>55%或更高（TR4或TR5，ATA高度可疑类型）。不规则的边缘，有时被描述为微分叶或浸润性，可能提示肿瘤浸润到周围的甲状腺，也可能检测到结节的甲状腺外侵犯。横断面图像上测量纵横比大于1的结节形状，反映了结节相对于正常组织平面的生长。点状回声灶——有时可能代表微小钙化，即甲状腺乳头状癌中的砂粒体样钙化——也与低回声实性结节的恶性程度密切相关（图2）。环形钙化中断，伴软组织成分突破，提示肿瘤包膜外生长。然而，其他大钙化灶，包括粗大钙化、中央和外周线状和曲线状钙化，以及不间断的环形钙化，与恶性相关性更多变，通常存在其他中度到高度危险的灰阶特征。在ACR TI-RADS中，这些钙化分配额外的1-2个风险评分。在过去，甲状腺结节内的血流丰富被认为是恶性的危险因素，但最近的数据表明，血流单独或结合可疑的灰阶特征对预测恶性并无用处。此外，因存在囊性成分、血流增加或点状回声灶，超声检查可能会检测到可疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。 多项研究已经评估了所有RSS的诊断性能，包括ACR TI-RADS和ATA。虽然这些系统各不相同，但它们都有效地将结节进行癌症危险分层，一般不推荐对海绵状结节进行FNA。这些指南之间的主要区别是推荐使用FNA的体积切点。与ATA相比，ACR TI-RADS建议需FNA的各类结节大小都更大，除TR5外，因这两个指南都建议FNA的切点为1厘米。这导致ACR TI-RADS的特异性高于ATA，但敏感性低于ATA。并不意外的是，如果ATA体积切点增加到ACR TI-RADS体积切点，ATA性能可被改进，在保持灵敏度时降低不必要FNA的比率。 ACR TI-RADS和ATA还为不符合FNA标准的结节监控提供了建议，并加强了对更高关注结节的检查。这些RSS也一致反对在无局部浸润、颈部淋巴结转移或高危个人病史时对1厘米以下结节进行FNA，即使高度可疑。该推荐基于这样一种理解：微小乳头状癌是常见的，可以在不立即干预的情况下通过超声进行随访。可预计的是这些RSS正在被修订，并计划在各专业协会之间建立共识指南。 无论使用哪种RSS，与超声读片医生技能和经验相关的超声解读的主观性仍将存在。人工智能是一种正在被研究的可能手段，以减少观察者之间和观察者内部读片变异性，可提高恶性肿瘤的预测和特异性。 在转诊患者接受超声引导下的FNA之前，告知患者该过程本身几乎无并发症是适宜的，尽管可能会出现轻微的不适，包括下颌或耳朵的放射性疼痛，通常不超过24-48小时。使用细针的FNA是安全的，无需中断传统或新型的口服抗凝治疗（NOAC），尽管如医学上合适时一些操作者会在术前24小时不进行NOAC。如果INR（国际标准化比率）<2.5，可能可以继续使用华法林并进行FNA。 04、穿刺结节的细胞学结果 甲状腺结节细胞学分析，是基于经典甲状腺乳头状癌中所见的独特核和结构改变，包括核假包涵体和沟槽、染色质清除、核延长和滤泡细胞的乳头形成。细胞学上的缺陷，正是由于滤泡型甲状腺癌在细胞学上缺乏这些特征；如滤泡性或Hürthle细胞癌这些甲状腺癌，需对包膜或血管侵犯进行组织病理学鉴定，以鉴别良性腺瘤和癌症。此外，低级别包裹性非侵袭性滤泡亚型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为非恶性，并被称为具有乳头状核特征（NIFTP）的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤，需手术明确诊断。 世界范围内使用的Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统，将细胞学结果分类为六类（表1）。该系统使细胞学检查结果的报告标准化，并帮助临床医生理解结节的ROM以指导治疗。第一类，Bethesda I（无法诊断/不满意），考虑到细胞学标本必须符合标本足够的标准，定义为6组良性滤泡细胞，每组至少10个细胞。一般建议对这些结节进行重复的FNA检查，因为如果缺乏被认为是TR5/ATA高度可疑的超声特征，大多数结节的细胞学检查是良性。Bethesda II（良性）包括良性滤泡性结节和甲状腺炎，假阴性率很低<3%，在经验丰富的中心假阴性率更低（<1.5%）。在超声引导下而不是通过触诊进行FNA，可降低细胞学结果的无法诊断率和假阴性率。 表1 Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统和推荐的管理方案 Bethesda III[意义不明确的细胞非典型病变（AUS）或意义不明确的滤泡性病变（FLU）]和IV（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）被称为不确定的类别。Bethesda III的分类是基于更多细胞不典型（AUS）或更多结构不典型（FLU）。Bethesda IV包括有轻度或局灶性核改变的甲状腺细胞的微滤泡排列。对于Bethesda III和IV细胞学诊断，预计ROM分别为10-30%和25-40%。 Bethesda V（可疑恶性肿瘤）具有高度可疑但不能诊断甲状腺癌的特征，如果NIFTP不被认为是癌症，其ROM较低（45-60%比50-75%），而Bethesda VI（恶性肿瘤）对恶性有很高的阳性预测价值，即使NIFTP不被认为是癌症（94-96%比97-99%）；建议对这些结节进行手术。手术的范围，是甲状腺腺叶切除术还是双侧近全甲状腺切除术，取决于患者特定的临床因素和患者的选择。如果超声未证明结节甲状腺外侵犯或转移性颈部淋巴结病变，一般甲状腺内结节<4 cm就行甲状腺腺叶切除术。然而，如果最终病理诊断显示血管侵犯等侵袭性特征，多达20%的患者可能需要全切手术。腺叶切除术的优点是，如果患者甲状腺功能正常，可能不需要左旋甲状腺素治疗。然而，如果患者已经是甲状腺功能减退，有对侧结节较大，或考虑手术风险很高，通常会进行双侧切除。
费健 2022-05-03阅读量1.1万
病请描述：甲状腺结节的现代管理 原创 任虞洁 甲状腺蓝地 2022-03-21 07:00 【导语】 甲状腺结节在普通人群中很常见，女性患病率较高，且随着年龄的增长而增加。大约5%的甲状腺结节是恶性的，其中大部分是乳头状甲状腺癌。本期我们摘译了2022年1月由Susan J Mandel教授等在Annual Review of Medicine杂志上发表的《甲状腺结节的现代管理》。在本文中，Mandel教授通过建立一个评估甲状腺结节的框架，指导临床医生选择合适的患者进行FNA，并帮助临床医生了解细胞学结果和后续随访，确定未手术结节的监测策略提供建议。 01、引言和流行病学 甲状腺结节在普通人群中很常见。虽然触诊时甲状腺结节的患病率可能低至4-5%，但超声检查和尸检显示高达50-67%的个体患病率。结节发生的危险因素包括女性、高龄、缺碘以及18岁之前头部和颈部的放射史或电离辐射史。大约5%的甲状腺结节是恶性的；其余的是胶质结节、囊肿和甲状腺炎（80%），良性滤泡性肿瘤（10-15%）。超过90%的甲状腺癌是分化的滤泡细胞来源的肿瘤，包括乳头状癌和滤泡癌。其余的包括甲状腺髓样癌，更罕见的是甲状腺未分化癌、淋巴瘤，以及乳腺癌、肺癌、肾癌和黑色素瘤等原发肿瘤的转移。 随着MRI和CT等横断面成像方法的兴起，越来越多偶然发现的甲状腺结节被检出。因此，美国每年进行的甲状腺结节细针穿刺活检（FNA：通常在超声引导下，通过细口径针头提取细胞物质的方法）超过60万例。相应地，甲状腺癌的诊断率也出现了显著的上升，预计美国每年将有超过52,000例甲状腺癌病例。这一增长是由甲状腺微小乳头癌的检出率上升和可能的过度诊断推动的；在高收入和中等收入国家，全球都观察到了类似的发现。大多数分化型甲状腺癌预后良好，5年相对生存率为98.3%。自20世纪70年代中期以来，甲状腺癌死亡人数一直相对稳定在每年约2000例，占所有癌症死亡人数的0.4%。 选择甲状腺结节进行FNA的挑战，是避免在不遗漏更严重疾病的情况下诊断出临床上微不足道的小癌症。甲状腺FNA细胞学结果可能包括不确定的结果，其结果可能是需要诊断性手术而不是治疗性手术。通过建立一个评估疑似甲状腺结节患者的框架，临床医生可以明智地选择患者进行FNA，了解细胞学结果和后续随访，并确定未手术结节的监测策略。 02、可疑甲状腺结节的分析 所有患者有甲状腺触诊异常或因其他指征而在影像学上发现的偶发甲状腺结节，应进一步检查，包括病史和检查、生化检查和甲状腺超声检查。体格检查应评估甲状腺是否有肿大、不对称或可触及的结节，以及是否有固定肿块或颈部淋巴结病变。梗阻症状如吞咽困难、结节快速生长和声音嘶哑应予以明确。应评估甲状腺癌的危险因素。 这些病史包括： (1) 18岁之前的头颈部辐射暴露史，通常是由于恶性肿瘤的治疗性辐射（包括骨髓移植放射）或暴露于辐射辐射（例如切尔诺贝利）； (2) 甲状腺乳头状癌的家族史（定义为三个或三个以上一级亲属）； (3) 或与甲状腺癌相关的综合征的家族史，如多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、PTEN错构瘤肿瘤综合征（Cowden综合征）、家族性腺瘤性 息肉病、粘液瘤综合征或Wermer综合征。 实验室评估包括血清促甲状腺激素（TSH）水平。不推荐常规测定血清甲状腺球蛋白。如果血清TSH浓度低于正常，做甲状腺放射性核素扫描（最好是用123I）来评估功能性甲状腺结节。功能性结节表现出相对于周围甲状腺的示踪剂摄取增加，且因为恶性风险（ROM）非常低不需要FNA。这些患者可能需要治疗亚临床或显性甲状腺功能亢进症，这超出了本综述的范围。如果TSH正常或升高，则不需要进行放射性核素显像。 超声检查是评估甲状腺结节的首选影像检查方法。随着高频、高分辨率探头的出现，超声可以非常有效地描述腺体及潜在结节，超声特征被用来对单个结节进行风险分层，以指导FNA对结节的选择。超声确定甲状腺内结节的解剖位置，并提供对确定结节生长很重要的结节的三维测量。超声还可评估甲状腺质地，在自身免疫性甲状腺疾病或潜在甲状腺炎患者中可能质地不均匀。此外，所有甲状腺超声检查都应包括对颈部淋巴结的评估，因为甲状腺癌最常转移到局部区域淋巴结，可疑淋巴结的存在将改变活检建议及癌症时的手术计划范围。在18F-FDG正电子发射断层扫描中发现有局灶性摄取的甲状腺结节中，约有三分之一是恶性的，并可进行FNA。
费健 2022-05-03阅读量9966
病请描述：儿童甲状腺癌的手术治疗： 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 SEER数据库中，大约1.8%的甲状腺癌发生在20岁以下的儿童[15],甲状腺癌也是儿童癌症存活者中最常见的继发性恶性肿瘤。与成人相比，儿童甲状腺癌有很大的不同： a.儿童甲状腺结节恶性风险比例远高于成人，恶性率可高达26%； b.分化型甲状腺癌（PTC）所占比例最高(90%以上)，而滤泡状癌（FTC）并不常见，PTC中弥漫硬化型占比比成人高； c.儿童和青少年PTC存在多灶性、侵袭性强等特点，极易向甲状腺包膜外侵犯，直接累及喉返神经、气管、血管及食道等；而且在诊断时存在淋巴结转移和远处转移的概率更高，可达40-80%，术后复发率也更高，但FTC主要表现为单灶病变，其血行转移至肺组织及骨组织常见，而局部淋巴结转移较为少见； d.儿童甲状腺癌的基因重排发生率较高[18]。 在2015年美国发布的《儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌管理指南》中明确指出成人甲状腺癌指南不适用于儿童，之前国内的专家共识都是针对成人，直至2020年我国首次发布了《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》，明确指出： 1、推荐甲状腺全切除术作为DTC首选治疗，对于部分局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移的肿瘤可选择行腺叶/腺叶加峡部切除； 2、中央区淋巴结：推荐对无明显淋巴结转移证据患儿行同侧预防性中央区淋巴结清扫术，根据术中情况决定是否再行对侧中央区清扫；对于存在明显腺体外侵犯，或发现存在中央区淋巴结转移的患儿，常规行中央区淋巴结清扫；清扫应基于淋巴结分区的彻底清扫，而非“摘草莓”式的切除； 3、侧颈区淋巴结：只有当影像学或穿刺活检提供明确转移证据时，才应进行颈侧区淋巴结清扫，且其清扫范围不应小于2、3、4、5b区。
费健 2022-05-02阅读量9550
病请描述：髓样癌的外科治疗： 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 手术是目前首选且惟一被证明可以治愈MTC的方法，传统的放化疗和放射性碘治疗对髓样癌疗效不佳。《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020 版）》规范了髓样癌的手术治疗方式： 1、对于基因检测已明确或有明确家族史的遗传性MTC，无论肿瘤大小，单侧还是双侧病灶，均应行全甲状腺切除术； 2、对于基因检测已明确的散发性MTC，可行全甲状腺切除术；此类病人若病灶局限于单侧甲状腺，且无其他危险因素时可行腺叶切除术或全甲状腺切除术； 3、对于未行基因检测、无明确家族史的MTC，建议行全甲状腺切除术； 4、cN0 的MTC 病人建议行预防性中央区淋巴结清扫； 5、大多数cN0 的MTC 病人无须行预防性侧颈淋巴结清扫，但仍须结合中央区淋巴结转移情况、血清降钙素水平和原发灶负荷等因素综合考虑； 6、对于术前淋巴结分期为cN1a 的MTC 病人，应行中央区淋巴结清扫。对于术前淋巴结分期为cN1b 的MTC 病人，应行侧颈区和中央区淋巴结清扫。 7、初次手术后3 个月应检测Ctn 及CEA 水平，评估手术疗效，肿瘤标记物低于检测水平以下的病人，可随访观察，随访间隔可设为6～12 个月。 8、对于术后Ctn 及CEA 水平持续升高，或降至正常后再次升高的病人，应计算Ctn 倍增时间，应至少连续检测4 次，每次间隔至少6 个月，病人随访间隔为3~6 个月。
费健 2022-05-02阅读量8790
病请描述：甲状腺癌腔镜手术和甲状腺癌机器人手术： 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 美国耶鲁大学Jacobs D[11]等人对美国机器人和内窥镜甲状腺切除术的国家利用率、趋势和结果进行了全国性回顾性分析，虽然随着时间的推移，内镜甲状腺手术的使用量相对增加(2010年和2016年分别为0.93%和2.34%)，但机器人甲状腺手术从2013年到2016年开始相对其他方法下降(分别为0.39%到0.25%)。自2004年以来，内窥镜甲状腺手术的使用率有所增加，但与开放手术相比，其并发症发病率和死亡率更差。对美国国家癌症数据库(NCDB) 217,938名患者配对分析显示：机器人甲状腺手术与阳性切缘的风险增加相关(P=0.046)，而内窥镜甲状腺手术与更高的计划外再住院率(代表手术相关的后续并发症，如手术部位感染)、更长的住院时间(代表术后即时并发症，包括与喉返神经损伤、血肿形成或低钙血症相关的呼吸功能不全)和更高的术后90天死亡率相关。与开腹手术相比，接受内镜甲状腺手术的患者有更多的并发症。 四川大学华西口腔医院[12]对比较机器人手术与开放手术治疗甲状腺肿瘤的有效性和安全性进行了一项Meta分析，共纳入59项研究：2项随机对照试验、15项非随机对照试验、40项队列研究和两项横断面研究。与开放手术相比，机器人手术具有手术时间长、淋巴结回收少、术后甲状腺球蛋白高、并发症发生率相似、但出血量少、功能恢复好、美容满意度高。机器人手术在减小术中损伤、提高患者生活质量方面具有显着优势，但该术式还存在手术时间长、颈淋巴结清扫不足等问题，需要慎重考虑。 纽约西奈山伊坎医学院Fernandez Ranvier G[13]等人对五个不同的国际机构中149名患者进行了前瞻性研究，111例(73.0%)行甲状腺叶切除术，38例(25.0%)行甲状腺全切除术，3例(2.0%)行残留甲状腺全切除术。平均手术时间:腺叶切除术161.8 (83-304)分钟，甲状腺全切213.4 (120-430)分钟，甲状腺全切136.7 (64-263)分钟。最终病理报告显示107(70.4%)良性结节，44(28.9%)结节为甲状腺乳头状癌，1(0.7%)为Hurthle细胞癌。术后7例(4.7%)出现暂时性甲状旁腺功能低下。5例(3.3%)患者发生短暂性喉返神经损伤，3例(2.0%)患者发生喉返神经持续性损伤。51例(33.6%)患者出现暂时性下唇麻木，1例(0.7%)患者出现持续性下唇麻木。57例(38.5%)患者出现暂时性下巴麻木，9例(5.9%)患者皮肤损伤，2例(1.3%)患者出现气管穿孔。 浙江医科大学附属第二医院王甜甜教授团队[14]筛选出2015年6月至2016年9月甲状腺乳头状癌行甲状腺切除前庭入路-中央区淋巴结清扫术的患者共80例。在同一时期，匹配80例患者接受了开放性甲状腺切除术并常规进行了同侧中央区淋巴结清扫(开放腔室淋巴结清扫)，结果显示腔镜组手术时间较长(193vs102min，P<0.001)，两组平均最大肿瘤大小和淋巴结清扫数、暂时性喉返神经麻痹发生率，一过性低钙血症发生率均无统计学无差异。但是甲状腺癌腔镜手术后隧道转移的概率尚未有文献报道。
费健 2022-05-02阅读量1.3万
病请描述：甲状腺癌术后生活质量： 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 甲状腺癌患者往往被认为在治疗后没有生活质量(QOL)损害，因为甲状腺癌预后良好。然而，术式不同、手术并发症对生活质量的影响以及终生服药的必要性很少被评估。中山大学附属第一医院吕伟明教授团队[9]对2018年10月至2019年3月确诊的369例中低复发风险的DTC患者进行一项前瞻性观察队列研究，结果证实对于中低风险复发的DTC患者，行全甲状腺切除术的患者在短期内的健康相关生活质量（HRQOL）比接受腺叶切除术的患者差，接受腺叶切除术的患者在术后一个月社会功能障碍、疤痕困扰、疲劳、抑郁、神经肌肉症状、声嘶和交感症状较少。 术后3个月，两种术式的HRQL差异逐渐减小，但交感和疲劳症状差异仍有统计学意义。德国美因茨大学医学中心Büttner M[10]等人对75名术后立即低钙或甲状旁腺激素水平低于参考值的患者进行长达3.8年(1.2~6.7年)的随访。结果显示持续/长期摄入钙或维生素D的患者在身心健康、身体功能、角色功能、情绪功能和失眠方面的生活质量比没有摄入的患者更差，具体原因是疲劳、疼痛、呼吸困难和失眠、担心其他重要的人，温度耐受性改变及关节疼痛；钙和维生素D的摄入量、是否接受高等教育、是否与伴侣同居和年龄对生活质量有影响。
费健 2022-05-02阅读量1.0万
病请描述：甲状腺峡部癌的手术方式： 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 目前对于峡部分化型甲状腺癌的治疗标准尚无全国性或全球性共识，ATA的最新指南也未对手术范围给出明确建议。峡部甲状腺癌手术方式的选择和预防性中心淋巴结清扫的范围一直是国内外争论的焦点。峡部肿瘤易穿透腺被膜，侵犯颈前肌和气管，并表现出高淋巴结转移性和多灶性的特点[4]。甲状腺全切除术应作为峡部分化型甲状腺癌外科治疗的标准[5]。然而，一些学者认为峡部切除术可能也适用于峡部低危分化型甲状腺癌。对于低危甲状腺峡部癌，峡部切除术有效地避免了对喉返神经和甲状旁腺的损伤，保留了更多的腺体组织，具有术后恢复好、术后并发症少、RFS率高等优点[6]。Seok J[7]等人对122例峡部PTC与腺叶PTC在年龄、性别和结节大小上以1：3的比例匹配的回顾性分析显示峡部PTC占所有PTC的4.6%，与腺叶型PTC相比，峡部PTC有更多的淋巴浸润(22.1%比13.4%，p=0.021)，甲状腺外浸润ETE(73.0%比57.1%，p=0.002)，甲状腺周围和喉前淋巴结转移(18.0%比9.0%，p=0.006)。但两组的中央和侧颈区淋巴结转移率无显著性差异(P>0.05)。ETE不是峡部PTC发生中央和侧颈区淋巴结转移的危险因素，而腺叶PTC中ETE是显著的危险因素。虽然峡部PTC的手术范围仍有待研究，但对于峡部PTC，仔细清扫甲状腺周围和喉前淋巴结可能是必要的。中国医科大学附属第一医院王志宏教授团队[8]对70例甲状腺峡部PTC患者进行中位41.5个月(7-94个月)的随访，回顾性研究显示70例甲状腺癌患者甲状腺峡部PTMC 29例(41.4%)，甲状腺峡部乳头状癌>10 mm 41例(58.6%)。甲状腺峡部PTMC的淋巴结转移率(10.3% vs. 34.1%)和甲状腺外转移率(0% vs. 14.6%)均明显低于>10 mm的峡部乳头状癌，其5年无复发生存率(RFS)为97.1%。生存分析显示，接受峡部切除术、单侧腺叶切除术和全甲状腺切除术的甲状腺峡部PTMC患者的RFS没有显著差异。
费健 2022-05-02阅读量9109
病请描述：淋巴结阴性的单侧甲状腺癌是否需要行预防性中央区淋巴结清扫（PCND）？ 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 ATA最新指南建议对晚期原发性cN0 PTC患者实施PCND ，2020年美国内分泌外科协会指南建议对于已知的临床淋巴结阴性MTC，建议在初次手术时行双侧预防性中央室淋巴结清扫术。但目前对于低危PTC的预防性CND是有争议的，没有确凿的数据表明积极预防性切除显微PTC淋巴结转移病灶可以改善特定疾病的预后。首次甲状腺切除术中是否对PTC进行预防性CND治疗应根据肿瘤和患者的特点以及外科医生的专业知识而定。Yazıcı[3]等对358例PTC患者的回顾性队列分析显示TT+PCND组有7例(2.7%)复发，TT组有19例(19.0%)复发(P<0.0001)，两组5年后的DFS相似；TT+PCND组提取淋巴结（LN）总数为8.1±6.9个。平均转移淋巴结数为(2.2±1.9)个，术后tg水平更低，术后需要碘131治疗的比例更低；在并发症中，TT+PCND组仅有一过性甲状旁腺功能减退的发生率高于TT组(26.7%比10%，P<0.0001)，余术后并发症两组无统计学差异。其认为TT+PCND可减少术后淋巴结转移和复发。
费健 2022-05-02阅读量9195
病请描述：淋巴结阴性的单侧甲状腺癌选择甲状腺全切除术还是腺叶切除术？ 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 最新的AAES（American Association of Endocrine Surgeons）指南给出了建议：以下情况强烈建议甲状腺全切除术： 大于4 cm病变并穿刺活检为恶性； B超声或手术中观察到ETE（甲状腺外侵犯）； 临床或US等检查有CLNM（中央区淋巴结转移）证据； 已知的远处转移； 不利的遗传学检查结果(例如，BRAF V600E和TERT启动子突变阳性)； MTC（甲状腺髓样癌）； 双侧甲状腺疾病，包括：a.甲状腺功能正常的或毒性结节性甲状腺肿b.Graves病c.对侧恶性结节d.放射线接触病史e.家族史f.需同时行对侧甲状旁腺切除术。 以下情况强烈建议甲状腺腺叶和峡部切除术： 1)单叶微小乳头状癌且在US表示为风险较低； 2)单叶病变且病灶显示惰性遗传结果。 而对于直径1-4厘米在超声上显示为低风险的已知或可疑的单叶DTC，手术切除范围尚无定论，建议可根据实际情况行甲状腺全切除术，而ATA和NCCN最新指南建议对于1-4 cm分化良好的PTC患者可进行腺叶切除治疗。Rodriguez[2]等对高分化T1-2N0甲状腺癌甲状腺腺叶切除术（HT）与全甲状腺切除术（TT）进行了Meta分析，TT和HT组的复发率分别为2⋅3和2⋅8%， 20年总生存率分别为96⋅8%和97⋅4%。但TT组并发症发生率较高，主要并发症为术后出血、暂时性或永久性喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能低下。
费健 2022-05-02阅读量9183
病请描述：微小甲状腺乳头癌是否可以监测？ 原创 吕伟明，李杰 蝴蝶书院 2021-07-28 12:00 甲状腺癌发病率在过去30年中的急剧上升在很大程度上归因于微小甲状腺乳头状癌(MPTCs)诊断的增加。虽然最新ATA指南建议对可疑的<1 cm甲状腺结节可进行常规的FNAC（穿刺活检）评估，但是现在越来越多甲状腺外科医生支持在适当的微小癌病例中可采用观察性管理方法。2014年意大利比萨大学对185名MPTC患者进行主动监测的前瞻性观察研究[1]，50.3%(93/185)参加了观察性管理方案，而其他人选择了手术；入选患者每隔6-12个月进行颈部超声随访；在中位随访19个月(6-54月)期间，只有3%的MPTC显示出疾病进展，重要的是，在短期随访中，手术干预后显示出良好的预后结果。
费健 2022-05-02阅读量8917